PELAJARAN : 9121.100.16.220/webtjbtb/wp-content/uploads/perpustakaan... · Web viewKorban mengalami luka bakar 90 % dan akhirnya meninggal dunia setelah mengalami perawatan selama

PT PLN ( Persero )PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Studi Kasus Kecelakaan Kerja

MATERI PELAJARAN NO. 7

STUDI KASUS KECELAKAAN KERJA

Berbagi dan menyebarkan ilmu pengetahuan serta nilai-nilai perusahaan-Hal -133/218


7.1. Pendahuluan7.1.1. Pengertian Kecelakaan DinasKecelakaan dinas adalah kecelakaan yang terjadi berkaitan dengan hubungan

kerja, baik yang terjadi di tempat kerja maupun luar tempat kerja.

7.1.2. Kriteria Kecelakaan Dinasa. Kecelakaan Dinas Pada Waktu Kerja Kecelakaan yang terjadi dalam perjalanan dari rumah menuju tempat kerja,

dan pulang ke rumah melalui ruas jalan yang biasa dan wajar untuk dilalui.

Kecelakaan dalam melakukan pekerjaan sesuai dengan tugas kewajiban

dan tanggung jawab sehari-hari baik di tempat kerja maupun luar tempat

kerja.

Kecelakaan dalam melakukan perjalanan dinas di dalam negeri maupun di

luar negeri yang harus dibuktikan dengan Surat Perintah Perjalanan Dinas,

kecuali perjalanan pengobatan dan perjalanan pensiun.

Meninggal dunia secara mendadak di tempat kerja, termasuk perjalanan di

tempat kerja sampai tiba di rumah sakit tetapi belum sempat mendapatkan

pertolongan dari Dokter dengan cacatan bahwa yang bersangkutan

berangkat ke rumah dalam keadaan sehat.

Perkelahian di tempat kerja yang disebabkan pegawai yang bersangkutan

mendapat serangan dari pihak lain yang tidak terpikirkan sebelumnya atau

melakukan reaksi dari aksi yang dilakukan dari pihak lain.

Kecelakaan yang terjadi pada waktu istirahat antara jam-jam kerja di

lingkungan kerja.

b. Kecelakaan Dinas di Luar Waktu Kerja. Kegiatan olah raga yang merupakan tugas dari Perseroan / Perusahaan.

Mengikuti pendidikan yang merupakan tugas dari Perusahaan / Perseroan.

Kecelakaan dalam hal kerja lembur atau shift yang harus dibuktikan dengan

surat perintah lembur atau daftar shift.

Kecelakaan yang terjadi di sebuah perkemahan yang berada di lokasi

tempat kerja di luar jam kerja (di luar istirahat)



KASUS - KASUS KECELAKAAN DINAS /KECELAKAAN KERJA YANG PERNAH TERJADI.

7.2. Kecelakaan Kerja Yang Terjadi Tanggal 31 Juli 1996 di Gardu Induk Bogor Baru

a. Pekerjaan yang direncanakan :Pekerjaan yang direncanakan adalah pekerjaan pemeliharaan PMT 150 KV

kopel Bus 1 dan 2.

7.2.1. Kronologis terjadinya kecelakaan kerja adalah sebagai berikut : Manuver Sistem :

Jam 07.50 WIB PMT 150 KV kopel dilepas , di remote dari panel kontrol.

Jam 07.51 WIB PMS 150 kV kopel Bus 1 dan Bus 2 dilepas secara

manual dan dikunci

Jam 07.52 WIB KSO (Kepala Seksi Operasi) menyerahkan kondisi hasil

manuver ke Seksi Pemeliharaan, selanjutnya Kepala

Seksi Pemeliharaan memberikan pengarahan kepada

petugas pemeliharaan dengan kondisi daerah kerja

sebagai berikut :



Bus 2 150 KV Bus 1 150 KV

Pelaksanaan Pekerjaan :

Jam 08.00 WIB Petugas pemeliharaan memasang kawat pentanahan

pada posisi bebas tegangan pada konduktor di ujung

bushing PMT 150 KV kopel Bus

Jam 08.45 WIB Pemeliharaan di PMT 150 KV kopel selesai, kemudian

dilanjutkan pemeliharaan PMS 150 KV kopel Bus 1 pada

Phasa S dan R selesai dengan baik dan petugas turun

dari PMS 150 KV kopel yang dipelihara. Sedang di

Phasa T yang dikerjakan oleh salah seorang dari regu

pemeliharaan belum selesai.

Dua orang yang telah selesai melaksanakan pekerjaan

tersebut diatas, pindah melaksanakan pekerjaan

pemeliharaan di PMS 150 KV kopel bus 2 yang bebas

tegangan dengan diikuti pengawas pekerjaan.

Jam 08.48 WIB Terjadi ledakan yang bersumber dari PMS 150 KV Bus 1

Phasa T yang ternyata salah seorang petugas

pemeliharaan tersebut tersengat arus listrik 150 KV.

Kondisi korban masih sadar dan tergantung di serandang

PMS 150 KV kopel Bus 1.



7.2.2. Kerugian akibat kecelakaan.Dengan terjadinya peristiwa tersebut berakibat :

Korban mengalami luka bakar 90 % dan akhirnya meninggal dunia setelah

mengalami perawatan selama 10 jam di Rumah Sakit.

Beban Psikhologis yang teramat berat pada keluarga yang ditinggalkan.

Perusahaan mengalami kerugian berupa :

Biaya yang dikeluarkan dalam rangka mempersiapkan yang bersangkutan

menjadi pegawai pemeliharaan yang handal dan biaya melatih pegawai

penggantinya.

Biaya perawatan yang bersangkutan selama perawatan di rumah sakit dan

biaya perawatan lainnya serta biaya tunjangan tewas.

Biaya perbaikan / penggantian peralatan.

Hilangnya waktu kerja bagi pegawai yang memberikan pertolongan

(kehilangan jam kerja).

Energi tidak terjual (Pemadaman listrik).

Dapat menurunkan citra perusahaan.

Disamping kerugian yang diderita pihak korban maupun keluarga serta pihak

perusahaan, kerugian juga diderita oleh masyarakat konsumen PLN antara lain:

Adanya pemadaman di daerah tertentu.

Usaha masyarakat yang menggunakan energi listrik akan mengalami

penghentian produksi.

Proyek-proyek vital serta rumah sakit mengalami gangguan pelayanan.

7.2.3. Analisa penyebab terjadinya kecelakaanDengan memperhatikan mulai dari perencanaan pekerjaan pemeliharaan

sampai dengan kronologis terjadinya kecelakaan, analisa penyebab terjadinya

kecelakaan diantaranya sebagai berikut :

Program perencanaan pemeliharaan yang dituangkan dalam buku dokumen

keselamatan kerja kurang sesuai dengan ketentuan (kurang rinci/tajam, dan

prosedur kerja tidak jelas).



Pola pembebasan tegangan yang tidak benar, apabila direncanakan

melaksanakan pekerjaan pemeliharaan termasuk PMS 150 KV Kopel Bus 1

dan 2, maka pekerjaan tersebut merupakan satu kesatuan peralatan yang

secara keseluruhan harus dibebaskan dari tegangan.

Para pelaksana pekerjaan bukan “Team Work” yang baik, terlihat bahwa

rasa kebersamaan antara satu dengan yang lainnya masih kurang dan perlu

ditingkatkan, terbukti bahwa salah seorang yang masih melaksanakan

pekerjaan di PMS 150 KV kopel Bus 1 phasa T belum turun dari serandang

PMS 150 KV telah ditinggalkan begitu saja oleh anggota regu yang lain

bersama pengawas pekerjaan.

Para pengawas belum menjiwai dan belum melaksanakan fungsinya

sebagai pengawas, baik pengawas menuver, pengawas pekerjaan maupun

pengawas K3.

Pada kasus diatas terlihat bahwa pengawas K3 belum berperan

sebagaimana mestinya. Oleh sebab itu dalam rangka mencapai sasaran

“kecelakaan nihil”, semua unsur terkait dalam penyelesaian suatu pekerjaan

hendaknya selalu bersikap mengutamakan keselamatan, baik untuk pribadi

masing-masing maupun untuk keselamatan orang lain.

Pelaksana (korban) tidak memakai APD yang sudah disiapkan.

7.2.4. KesimpulanTerjadinya kecelakaan dinas 31 Juli 1996 di GI Bogor Baru disebabkan oleh:

Adanya kesalahan prosedur pelaksanaan pekerjaan (tidak sesuai dengan

prosedur K3).

Pola pembebasan tegangan yang tidak benar.

Lemahnya pengawasan (Pengawas Pekerjaan dan Pengawas K3 hampir

tidak berfungsi).

Adanya kecerobohan dari pelaksana pekerjaan (Unsafe Act)



7.3. Kecelakaan Kerja Yang Terjadi Tanggal 4 Desember 1996, Di Gardu Induk Lamajan

a. Pekerjaan pemeliharaan yang direncanakanAdalah pemeliharaan 6 bulanan transformator III 70/30/6 KV 10 MVA

7.3.1. Kronologis terjadinya kecelakaan :

Jam 09.40 WIB Instalasi yang direncanakan untuk dipelihara telah bebas

dari tegangan (lihat gambar)

Gambar :

Pelaksanaan Pekerjaan :

Jam 04.45 WIB Pekerjaan pemeliharaan 6 bulanan trafo 70/30/6/6 KV 10

MVA dilaksanakan dengan tenaga 9 orang termasuk

pengawas.

Lingkup pekerjaan yang dilaksanakan adalah :

- Membersihkan radiator trafo

- Membersihkan bushing trafo sisi 70, 30 dan 6 KV

- Pemeriksaan pengawatan pengaman trafo

- Pemeriksaan motor pendingin berikut kipas pendingin

trafo



- Pemeriksaan pentanahan peralatan

Pada saat pelaksanaan pekerjaan pemeliharaan trafo, salah

seorang petugas pemeliharaan melihat konduktor dari

bushing 70 KV trafo kearah PMT 70 KV Phasa S rusak

(vong), dan hal demikian disampaikan kepada pengawas

pekerjaan dan penanggung jawab pekerjaan.

Selanjutnya konduktor yang rusak tersebut rencananya akan

diganti dan untuk penggantian tersebut diperlukan alat-alat

kerja yang mesti diambil di tempat lain diantaranya :

- Takel rantai

- Tambang

- Montase rol

- Kawat ACSR

- Kamelong

- Sabuk pengaman

Jam 12.00 WIB Peralatan kerja tersebut diatas telah diambil dan disimpan di

bengkel, sementara semua anggota regu pemeliharaan

istirahat untuk makan siang.

Jam 12.12 WIB Tanpa sepengetahuan petugas yang lain salah seorang

petugas pemeliharaan tersebut naik ke Gelagar PMT 70 KV

trafo III melalui tiang gelagar, dan saat itu pula terdengar

ledakan di lokasi pekerjaan dan terlihat korban jatuh dari

ketinggian 5 (lima) meter. Diperkirakan pada saat korban

berada diatas serandang belum sempat mengikatkan sabuk

pengaman ke gelagar, dan pada saat yang bersamaan

korban tersengat tegangan listrik 70 KV.

7.3.2. Akibat kecelakaan



Akibat dari kecelakaan tersebut :

Korban mengalami luka bakar ± 30 % dan dirawat di rumah sakit.

Sampai saat ini yang bersangkutan tidak bisa bekerja secara optimnal seperti

sediakala dan mengalami cacat.

Penderitaan secara psychologis yang sangat berat pada keluarga korban.

Dengan terjadinya kecelakaan tersebut perusahaan mengalami kerugian

berupa :

Biaya perawatan penderita / korban.

Hilangnya waktu kerja.

Kerugian energi tidak terjual (KWH hilang).

Menurunkan citra perusahaan.

dll.

7.3.3. Analisa penyebab terjadinya kecelakaan :Dengan memperhatikan kronologis kejadian, analisa terjadinya kecelakaan

diantaranya sebagai berikut :

Prosedur kerja tidak dipenuhi

Pekerjaan yang dilaksanakan tidak termasuk dalam rencana kerja yang

dituangkan dalam dokumen keselamatan kerja, disamping itu pekerjaan

dilaksanakan tanpa/belum mendapat pengarahan dari penanggung jawab

pekerjaan/pengawas pekerjaan.

Terjadi Unsafe Action (kelalaian pelaksana).

Pada saat regu pemeliharan istirahat makan siang, korban justru

melaksanakan pekerjaan seorang diri yang kemungkinan besar yang

bersangkutan terlalu percaya diri dan punya dedikasi yang tinggi terhadap

pekerjaan maupun terhadap perusahaan.

Yang bersangkutan melaksanakan pekerjaan tanpa melapor terlebih dahulu

ke pengawas pekerjaan / pengawas K3, disamping itu yang bersangkutan

kurang tanggap terhadap kondisi instalasi, mana yang bebas tegangan dan

bagian mana yang masih bertegangan, dimana kondisi ini dapat diketahui

dengan menggunakan alat deteksi tegangan ( Voltage Detector).

Yang bersangkutan tidak tercatat / terencana sebagai tenaga yang

melaksanakan pemeliharaan trafo tersebut.



Para pengawas belum menjiwai dan belum melaksanakan tugasnya sebagai

pengawas.

Pengawas tidak mengetahui bahwa ada tenaga kerja yang tidak tercatat

dalam dokumen keselamatan kerja sebagai pelaksana pekerjaan pada hari

itu, dan pada saat istirahat pengawas kurang memperhatikan kondisi tenaga

kerja terutama dari sisi jumlah anggota. Disamping tenaga kerja yang lain

juga kurang peduli terhadap keselamatan kerja yang lainnya (didalam hal ini

perlu saling mengigatkan sebagai Team Work yang solid).

7.3.4. Kesimpulan Terjadinya kecelakaan dinas pada 4 Desember 1996 di GI Lamajan disebabkan

oleh :

Adanya kesalahan prosedur kerja.

Terjadinya “Unsafe Act” dari korban.

Kurangnya rasa kepedulian tentang keselamatan diri maupun keselamatan

orang lain (teman sekerja).

Lemahnya pengawasan, dalam arti para pengawas belum melaksanakan

tugas-tugasnya dengan benar.

7.4. Kecelakaan Kerja Yang Terjadi Tanggal 13 Februari 1997, di Gardu Induk Sukolilo

a. Pekerjaan pemeliharaan yang direncanakanPerbaikan konduktor jamperan sisi 150 KV trafo II 150/20/ KV 60 MVA Fasa R

7.4.1. Kronologis terjadinya kecelakaan (lihat gambar)



Gambar :

Manuver Sistem :

Jam 08.17 WIB PMT 20 KV semua penyulang pada trafo II 150/20 KV

60 MVA sel Alsthom dilepas.

Jam 08.20 WIB PMT 20 KV incoming trafo II 150/20 KV 60 MVA

dilepas.

Jam 08.24 WIB PMS 20 KV kopel sel 20 KV Fuji-Alsthom masuk.

Jam 08.26 WIB PMT 20 KV penyulang-penyulang sel Alsthom masuk

( // ).

Keterangan :

Dalam keadaan normal beban penyulang 20 KV sel

Meidensha dan Fuji dipasok dari trafo I 150/20 KV 60

MVA, sedang beban penyulang 20 KV sel Alsthom

dipasok dari trafo II 150/20 KV 60 MVA.

Jam 08.29 WIB PMT 150 KV trafo II 150/20 KV 60 MVA dilepas ( // ).

Pelaksanaan Pekerjaan:



Perbaikan jamperan konduktor sisi 150 KV trafo II dilaksanakan dan selesai dengan

baik.

Penormalan :

Jam 09.40 WIB PMT 150 KV trafo II 150/20 KV 60 MVA masuk

(//)untuk penormalan beban penyulang 20 KV sel

Alsthom ke trafo II 150/20 KV 60 MVA menunggu

persetujuan piket UPD dan dalam hal penormalan ini

menjadi tugas operator dan pengawas menuver.

Jam 12.07 WIB PMT 20 KV semua penyulang di sel Alsthom dilepas

secara remote dari UPD, kecuali salah satu PMT 20 KV

penyulang dilepas dari lokal, karena secara remote

mengalami gangguan.

Jam 12.11 WIB PMS 20 KV kopel Fuji-Alsthom dilepas.

Pada saat pelepasan yang dilaksanakan oleh satu

orang pelaksana manuver dan satu orang pengawas

manuver terjadilah flash-over yang disertai semburan

api dan suara ledakan.

7.4.2. Kerugian akibat kecelakaan :Akibat dari kecelakaan tersebut adalah :

Korban mengalami luka bakar ± 25 % dan dirawat di Rumah Sakit.

Korban dan keluarga menderita beban psychologis.

Sampai saat ini korban tidak dapat bekerja sebagaimana sediakala secara

optimal.


berupa :

Pengeluaran biaya perawatan yang bersangkutan.

Hilangnya waktu kerja bagi penolong.

Pengeluaran biaya perbaikan peralatan.

Kerugian energi yang tidak terjual.

Menurunnya citra perusahaan.



7.4.3. Analisa penyebab terjadinya kecelakaan : PMS digunakan untuk melepas suatu rangkaian listrik tanpa beban , namun

pada pelaksanaan tersebut beban PS belum dilepas.

Pengawas manuver menggunakan peralatan keselamatan kerja (APD) lebih

lengkap daripada yang dipergunakan oleh petugas manuver.

Pola pembebasan beban yang tidak dipenuhi.

Kurang konsentrasi dalam melaksanakan pekerjaan tersebut.

7.4.4. Kesimpulan Terjadinya kecelakaan dinas tanggal 13 Februari 1997 di Gardu Induk Sukolilo

disebabkan oleh :


Adanya Unsafe Act dari pelaksana pekerjaan

Pengawas yang kurang berfungsi dengan baik.

7.5. Kecelakaan Kerja Yang Terjadi Tanggal 7 Mei 1997 Di Gardu Induk Petukangan

a. Pekerjaan pemeliharaan yang direncanakan :Pemeliharaan PMT dan CT 150 KV kopel

7.5.1. Kronologis terjadinya kecelakaan dinas : Pekerjaan pemeliharaan PMT 150 KV kopel dilaksanakan oleh beberapa

petugas pemeliharaan dan selesai dengan baik. Pekerjaan selanjutnya

adalah pekerjaan pemeliharaan CT 50 KV kopel diantaranya pengecekan

bagian atasnya.



Pada jam 12.00 WIB pada saat beberapa tenaga pemeliharaan dan

pengawas pergi ke bengkel (meninggalkan tempat pekerjaan) salah

seorang mengambil inisiatif untuk melaksanakan pekerjaan pengecatan CT

150 KV dengan menggunakan tangga yang disandarkan di bushing isolator

CT 150 KV tanpa diikatkan dan tanpa dipegangi oleh pihak lain (tanpa

pengawas).

Dalam kondisi kerja seperti itu terjadilah kecelakaan dimana tangga yang

dipergunakan tergelincir / meleset dan berakibat petugas yang

bersangkutan jatuh terduduk.

7.5.2. Akibat-akibat kecelakaan : Korban mengalami kelumpuhan.

Beban moril terhadap yang bersangkutan dan keluarga (dampak psychologis)

Dengan terjadinya kecelakaan tersebut perusahaan mengalami kerugian :

Pengeluaran biaya perawatan korban.

Kehilangan waktu kerja bagi yang menolong korban.

Kehilangan / kekurangan tenaga pemeliharaan yang handal.

Kerugian energi tidak terjual.


7.5.3. Analisa penyebab terjadinya kecelakaan : Pekerjaan dilaksanakan siang hari saat petugas yang lainnya sedang istirahat

dan makan siang.

Melaksanakan pekerjaan sendiri tanpa pengawas.

Tangga yang digunakan untuk memanjat yang disandarkan pada isolator CT

tidak diikat dan yang bersangkutan tidak menggunakan sabuk pengaman.

Yang bersangkutan terkesan terburu-buru untuk menyelesaikan pekerjaan

sehingga tidak mengindahkan kaidah-kaidah K3 termasuk melaksanakan

pekerjaan pada jam istirahat.

Para pekerja satu sama lainnya kurang memperhatikan kebersaman atau

saling kontrol akan keselamatan sesama (Team Work kurang solid).



7.5.4. KesimpulanTerjadinya kecelakaan dinas tanggal 9 Mei 1997 di Gardu Induk Petukangan

disebabkan oleh :

Terjadinya “Unsafe Act” dari korban (melanggar prosedur).

Peralatan keselamatan kerja (APD) tidak digunakan.

Faktor pengawasan belum efektif (pengawas kurang berfungsi).

7.6. Kecelakaan Kerja Yang Terjadi Tanggal 5 Juni 1997 Di Joint Box 12 SKTT 150 KV M. Karang – B. Kemulyaan

a. Pekerjaan pemeliharaan yang direncanakan :Pemeriksaan / pemeliharaan kabel pilot SKTT 150 KV Muara karang – Budi

Kemulyaan di joint box No. 12.

7.6.1. Kronologis terjadinya kecelakaan .Pada tanggal 5 Juni 1997 setelah SKTT 150 KV Muara karang – Budi

Kemulyaan dibebaskan dari tegangan dan ditanahkan di kedua ujungnya, maka

pada jam 15.00 WIB dilaksanakan pembukaan tutup / Man hole joint box SKTT

150 KV Muara Karang – Budi Kemulyaan No. 12 dalam rangka untuk

pemeriksaan / pemeliharaan kabel pilot yang dilaksanakan oleh 3 orang regu

pemeliharaan dengan urutan-urutan sebagai berikut :

Air dalam dalam joint box tersebut dipompa keluar sampai habis.

Gambar :



Berpedoman dengan SOP yang telah disusun, salah seorang petugas

pemeliharaan memasuki lubang joint box untuk memastikan apakah ada

gas beracun atau tidak dengan menyalakan korek api didalamnya.

Pada saat korek api dinyalakan terjadilah ledakan dengan kobaran api yang

menunjukan ada indikasi di dalam joint box terdapat gas yang mudah

dibakar.

Pada waktu yang bersamaan, petugas yang masuk ke dalam lubang joint box

terbakar api ledakan gas tersebut dan mengalami luka bakar, kaki kanan kiri

lengan kanan kiri, pantat muka dan perut.

Dua orang teman yang berada di luar berkesempatan menahan korban yang

akan jatuh ke dasar joint box tersebut dan sempat mengalami sengatan

panasnya api pada bagian telapak tangan dan lengan sebagian.

7.6.2. Kerugian akibat kecelakaan.Akibat dari kecelakaan tersebut adalah :

Korban mengalami luka bakar ± 30 %, kemudian meninggal dunia setelah

mendapat perawatan di Runah Sakit.

Keluarga korban menderita secara moril.


sebagai berikut:

Pengeluaran biaya untuk perawatan selama di rumah sakit dan biaya

tunjangan tewas.

Pengeluaran biaya dalam rangka mempersiapkan yang bersangkutan menjadi

pegawai / petugas yang pemeliharaan yang handal.

Kehilangan waktu kerja bagi pegawai lain yang menolong yang bersangkutan

Kehilangan / kekurangan tenaga pemeliharaan yang handal.

Kerugian energi tidak terjual.

Menurunnya citra perusahaan.Berbagi dan menyebarkan ilmu pengetahuan serta nilai-nilai perusahaan-Hal -148/218


7.6.3. Analisa penyebab terjadinya kecelakaan. Yang bersangkutan dalam melaksanakan pekerjaan menggunakan

peralatan keselamatan kerja yang memadai.

Melaksanakan pekerjaan menggunakan / berpedoman pada SOP yang

telah disusun dengan tidak mempertimbangkan kemungkinan adanya gas

yang mudah meledak / terbakar.

Lubang dari joint box No. 12 tersebut berdekatan dengan tempat

pemeraman pisang dengan menggunakan karbit.

Cara pengetesan kemungkinan adanya gas beracun yang diterapkan

selama ini, dengan menggunakan korek api di dalam lubang yang sedang

dideteksi.

7.6.4. Kesimpulan :Terjadinya kecelakaan dinas pada tanggal 5 Juni 1997 di joint box No. 12 SKTT

150 KV Muara karang – Budi Kemulyaan disebabkan oleh :

Kurang lengkapnya SOP yang telah dibuat.

Pelaksana kurang memperhitungkan kemungkinan lain selain adanya gas

beracun (Unsafe Act).

Faktor pengawasan belum efektif (pengawas belum melaksanakan fungsi

pengawasannya dengan baik).

7.7. Kecelakaan Kerja Yang Terjadi Tanggal 17 Juli 1997 Di Gardu Induk Tanggerang

a. Pekerjaan pemeliharaan yang direncanakan :Pekerjaan pemeliharaan peralatan listrik penyulang 20 KV.

7.7.1. Kronologis terjadinya kecelakaan : Pada tanggal 17 Juli 1997 bertepatan dengan hari libur nasional, setelah

dikoordinasi dengan pihak terkait dilaksanakan pekerjaan pemeliharaan

peralatan listrik penyulang 20 KV (sebanyak 5 penyulang)

Pekerjaan dilaksanakan dengan diberi waktu jam 08.00 s/d 16.00 WIB



Semua pelaksana pekerjaan tidak menggunakan peralatan kerja yang

memadai.

3 (tiga) penyulang telah dilaksanakan dengan baik.

Penyulang ke 4 (empat) dilaksanakan mulai jam 10.25 s/d 10.30 dengan

urutan-urutan sebagai berikut :

(Gambar 6)

- PMT 20 KV dilepas.

- PMS A1 dilepas.

- PMS B1 dilepas.

- PMS Tanah // (masuk).

- Rel A1 dan B1 masih bertegangan.

Pada saat pengawas manuver melaporkan ke pihak Unit Pengatur Distribusi

tentang pelaksanaan pembebasan tegangan 2 (dua) orang tenaga

pemeliharaan masuk ke ruang sel 20 KV untuk persiapan memulai

pekerjaan.

Sambil menunggu penyerahan pekerjaan dari pihak pengawas manuver ke

pengawas K3 salah satu petugas pemeliharaan yang masuk ke ruang sel 20

KV tadi melepas bushing handel PMS Rel B1 yang menempel di dinding

panel cubicle dengan dibantu tenaga pemeliharaan yang lain dari luar sel

untuk mengganti bushing handel tersebut karena rusak (retak).

Pada saat bushing handel PMS B1 lepas, terjadi perubahan posisi PMS Rel

B1 yang melewati batas penyekat tegangan menembus minimum yang



diizinkan, sehingga antara ujung-ujung Rel BI dan PMT tersebut terjadi

Flash Over melewati pisau-pisau PMS Rel B1 yang pada akhirnya pisau-

pisau tersebut meleleh.

Karena di bagian dalam sel 20 KV tersebut ada 2 (dua) orang tenaga

pemeliharaan yang sangat dekat dengan Rel 20 KV yang menuju ke PMT

20 KV, maka kedua orang tersebut langsung terkena sengatan tegangan 20

KV dan badan mereka berfungsi sebagai pentanahan.

Sebagai akibat dari kejadian tersebut diatas, timbul suara ledakan sehingga

ke petugas tersebut mengalami kecelakaan luka bakar masing-masing 78%

Para petugas pemeliharaan tersebut belum melengkapi dirinya dengan

peralatan keselamatan kerja yang baku sesuai

7.7.2. Kerugian akibat kecelakaan.Akibat dari kecelakaan tersebut :

Korban mengalami luka bakar 78 %, dirawat di Rumah Sakit dan akhirnya

meninggal dunia.

Pihak keluarga yang ditinggalkan mengalami beban moril.




sebagai berikut :


menjadi pegawai pemeliharaan yang handal.

Pengeluaran berupa biaya perawatan yang bersangkutan selama di Rumah

Sakit dan biaya tunjangan tewas.

Biaya perbaikan / penggantian peralatan.

Hilangnya waktu kerja bagi karyawan yang menolong yang bersangkutan.

Energi listrik tidak terjual (pemadaman bebas untuk beberapa saat).

Citra perusahaan menurun.

Demikian pula dari pihak masyarakat mengalami kerugian berupa:

Masyarakat pengguna listrik mengalami pemadaman sehingga aktifitas

terganggu.

Produktifitas usaha masyarakat yang tergantung dengan energi listrik sempat

terhenti.

7.7.3. Analisa penyebab terjadinya kecelakaan.Dengan memperhatikan dari perencanaan pekerjaan pemeliharaan sampai

dengan kronologis terjadinya kecelakaan diataranya disebabkan hal-hal

sebagai berikut :

Dalam satu hari pada hari libur nasional melaksanakan pekerjaan

pemeliharaan cukup banyak (beban kerja cukup tinggi) sehingga dalam

melaksanakan pekerjaan dirasakan kurang perhatian penuh karena dikejar-

kejar waktu yang terbatas.

Petugas pemeliharaan tersebut tidak menggunakan peralatan keselamatan

kerja yang memadai.

Dokumen keselamatan kerja belum diberlakukan sebagaimana mestinya,

sehingga pekerjaan-pekerjaan yang dilaksanakan tidak tercermin dalam

dokumen tersebut.

Prosedur melaksanakan pekerjaan di penyulang 4 (empat) tersebut tidak

didiskusikan/ dibicarakan terlebih dahulu antara pelaksana yang mengalami



kesulitan, kemungkinan-kemungkinan timbul gangguan dan cara-cara

pencegahan / mengatasinya.

Sebagai pengawas pekerjaan dan pengawas K3 serta sebagai penaggung

jawab pekerjaan ikut melaksanakan pemeliharaan, sehingga orang yang

mengingatkan mereka-mereka yang bekerja tidak ada lagi.

Cara pembebasan tegangan Bus 20 KV yang kurang benar, mestinya 20 KV

yang berhubungan dengan PMS 20 KV yang dioperasikan dengan sistem

mekanik rotari yang dikerjakan tersebut dibebaskan dari tegangan.

Apabila Bus 20 KV yang berhubungan dengan PMS 20 KV yang

operasinya dilaksanakan sistem rotari tidak dapat dibebaskan dari

tegangan, batang pemutar bevel gear seharusnya diikat jangan sampai

bergerak sebelum bushing handel yang dikerjakan (dilepas).

7.7.4. KesimpulanTerjadinya kecelakaan dinas tanggal 17 Juli 1997 di Gardu Induk Tanggerang

disebabkan karena :

Dokumen keselamatan kerja belum diberlakukan sebagaimana mestinya.


Pelaksana kurang hati-hati (Unsafe Act)

Beban kerja terlalu tinggi.

Kurangnya rasa peduli tentang keselamatan diri sendiri maupun orang lain

(Team Work belum efektif)

Faktor pengawasan belum berjalansecara efektif.

7.8. Kecelakaan Kerja Yang Terjadi Tanggal 21 Agustus 1997, Di Gardu Induk Segoromadu

a. Pekerjaan pemeliharaan yang direncanakan :Pemeliharaan tahunan peralatan listrik Bay 150 KV Lamongan I yang meliputi :

Pemutus tenaga (PMT) 150 KV.

Pemisah line (PMS) 150 KV.

Trafo arus / tegangan (CVT) 150 KV

Lightning Arrester (LA) 150 KV.

Jamperan Blok coil arah pemisah line Fasa R.



7.8.1. Kronologis terjadinya kecelakaan .Pekerjaan pemeliharaan tahunan peralatan listrik Bay 150 KV Lamongan I

tersebut dilaksanakan pelepasan sistem mulai jam 08.25 s/d 08.50 sehingga

kondisi peralatan listrik sebagai berikut:

PMT 150 KV lamongan 1 dilepas.

PMS 150 KV Bus B dilepas.

PMS 150 Kv line Lamongan 1 dilepas.

PMS Tanah // (dimasukan).

Pentanahan lokal pada sisi PMT 150 KV // (dipasang).

Petugas pelaksana sebanyak 3 (tiga) orang, ditunjuk lengkap dengan

adanya pengawas pekerjaan, pengawas manuver dan pengawas K3 namun

demikian pada saat demikian pada saat pekerjaan dilaksanakan semua

pengawas belum ada yang berada di tempat pekerjaan.

2 (dua) orang yang melaksanakan pekerjaan perbaikan terminal bloking coil

yang terletak diatas CVT karena memang terjadi kontak yang kurang

sempurna dengan posisi tenaga kerja seperti gambar.



Pada saat pelaksana No. 2 melepas jamperan dengan posisi satu tangan

berpegangan pada klem yang ada di bloking coil sementara tangan yang

satunya lagi berpegangan pada penghantar yang menuju PMS line, begitu

penghantar lepas dari klem, maka pelaksana No. 2 merasakan sengatan

tegangan induksi.

Melihat kejadian tersebut pelaksana No 1 berusaha membantu melepaskan

pegangan tangan pelaksana No. 2 dengan dorongan kaki tetapi tidak

berhasil.

Pegangan tangan No. 2 dapat terlepas setelah ada pentanahan lokal.

7.8.2. Kerugian akibat Kecelakaan.Akibat dari kecelakaan tersebut :

Korban 1 (satu) orang mengalami trauma (depresi mental) sedangkan yang

seorang lagi meninggal dunia.



Keluarga yang ditinggalkan menderita beban moril (dampak psychologis).

Dengan adanya kecelakaan tersebut perusahaan mengalami kerugian sebagai

berikut :


menjadi pegawai pemeliharaan yang handal.

Biaya perawatan yang bersangkutan selama di rumah sakit dan biaya

tunjangan tewas.

Biaya perbaikan peralatan

Kehilangan waktu kerja bagi pegawai yang memberikan pertolongan.

Energi listrik tidak terjual.

Citra perusahaan menurun.

Disamping itu kerugian di pihak masyarakat juga tidak dapat diperhitungkan

akibat terhentinya pasokan daya listrik.

7.8.3. Analisa penyebab terjadinya kecelakaan.Dengan memperhatikan kronologis terjadinya kecelakaan tersebut, analisa

penyebab terjadinya kecelakaan diantaranya sebagai berikut :

Pada saat pekerjaan dilaksanakan oleh 2 (dua) orang pelaksana, tidak ada

seorangpun pengawas yang berada dilapangan.

Pekerjaan yang hendak dilaksanakan tidak dibicarakan/didiskusikan terlebih

dahulu kepada pelaksana, pengawas serta penanggung jawab pekerjaan.

Pelaksana pekerjaan mestinya memulai pekerjaan setelah pegawai-

pegawai yang bertanggung jawab berada di tempat kerja.

Pelaksana pekerjaan kurang memperhatikan penggunaan peralatan

keselamatan kerja yang dibakukan.

Pentanahan lokal (stick grounding) saat pekerjaan berlangsung tidak

dipasang di penghantar yang masuk ke bloking coil.

7.8.4. Kesimpulan dari terjadinya kecelakaan dinas 21 Agustus 1997 di Gardu Induk Segoromadu disebabkan oleh :

Prosedur kerja tidak dipenuhi.

Pelaksana pekerjaan ceroboh (Unsafe Act)



Faktor pengawasan belum efektif (pengawas tidak berfungsi sebagaimana

mestinya).

7.9. Kecelakaan Kerja Yang Terjadi Tanggal 23 Februari 1998, Di Gardu Induk Probolinggo.

a. Pekerjaan pemeliharaan yang direncanakan :Pemeliharaan setengah tahunan Phasa Trafo 1 150/20 KV – 35 MVA beserta

peralatannya dan penggantian LA 150 KV O, R, S, T Probolinggo – Gd Wetan II

7.9.1. Kronologis terjadinya kecelakaan.Pekerjaan yang direncanakan tersebut dimulai jam 12.17 WIB dan selesai jam

15.00 WIB, saat itu pula semua regu pemeliharaan telah ditarik dari lokasi

pekerjaan beserta seluruh peralatan pendukung pekerjaan dan disimpan di

bengkel.

Pengawas pekerjaan dan pengawas K3 menyatakan bahwa pekerjaan

pemeliharaan trafo telah selesai.

Jam 15.20 WIB dilakukan koordinasi antara pengawas manuver, operator, dan

dispatcher Area IV (UPB Waru) dengan langkah-langkah sebagai berikut :

Pengawas manuver minta izin petugas dispatcher UPB Waru untuk

penormalan, dan atas persetujuan UPB Waru PMS 150 KV Trafo I Bus A

dimasukan oleh Operator (lokal scada/remote dari panel control).

Pengawas manuver berpesan kepada operator agar PMT 150 KV trafo 1

150/20 KV – 35 MVA jangan dimasukan terlebih dahulu karena PMS Bus A

150 KV trafo I perlu diperiksa apakah posisi masuknya sudah baik atau

belum.

Berdasarkan pengamatan pengawas manuver, posisi utama PMS 150 KV

kurang sempurna. Selanjutnya pengawas manuver memanggil salah

seorang personil pemeliharaan untuk menyaksikan kondisi tersebut.

Jam 15.24 WIB, saat transisi kondisi aman menjadi kondisi tidak aman.



PMS 150 KV trafo I dilepas dan dimasukan lagi dari lokal (switch-yard) oleh

pengawas manuver dengan harapan langkah tersebut dapat memperbaiki

posisi PMS, namun usaha tersebut gagal.

Bersamaan proses butir tersebut diatas terjadi gangguan trafo mobil 150/20

KV – 20 MVA di Gardu Induk Kraksaan trip dengan indikasi rele T 87

(diferensial), padahal trafo tersebut baru operasi satu hari sebelumnya.

Atas perintah K. Utragi pengawas K3 dan pengawas pekerjaan beserta 2

(dua) orang personil pemeliharaan berangkat ke Gardu Induk Kraksaan

termasuk petugas yang menemani pengawas menuver di switch-yard.

Dengan kondisi demikian pengawas hanya seorang diri berada di lokasi

PMS 150 KV Bus A tersebut.

Berdasarkan data yang tercatat di logger sheet scada antara jam 15.27 s/d

15.36 WIB terjadi kegiatan masuk lepas PMS tersebut sebanyak 2 kali dan

kegiatan lain (apa saja) yang dilakukan oleh pengawas manuver tidak ada

yang mengetahui.

Jam 15.38 WIB saat kecelakaan kerja.

Tejadi ledakan dari arah switch-yard, tepatnya sekitar PMS 150 KV Bus A

trafo I 150/20 KV – 35 MVA.

Setelah dilihat K. Utragi, ternyata pengawas manuver tadi tergeletak di

sebelah PMS 150 KV dengan kondisi luka bakar ± 80 % kecuali kepala dan

kedua kaki bagian bawah sebatas sepatu yang dipakai.

Ditempat kejadian ditemukan tongkat pentanahan dengan bagian ujung

terdapat cacat bekas busur api dan kabel fleksibel pentanahan masih terlilit

di bagian bawah tongkat.

Tudung kontak pertama PMS 150 KV Phasa R pada bagian bertegangan

(tersambung busbar) terdapat cacat bekas busur api listrik.


Korban mengalami luka bakar ± 80 %,dirawat di Rumah Sakit, akhirnya

meninggal dunia.

Keluarga yang ditinggalkan menderita beban moril yang sangat berat.




berupa :


sampai menjadi tenaga kerja pemeliharaaan yang handal.

Biaya perawatan yang bersangkutan selama di rumah sakit dan sebagainya

(tunjangan tewas).

Biaya yang dikeluarkan untuk perbaikan / penggantian peralatan.

Kehilangan waktu kerja karyawan lain yang memberikan pertolongan.


Aktivitas terganggu.

Dari sisi masyarakan umum juga mengalami kerugian sebagai berikut :

Usaha masyarakat yang ketergantungan terhadap energi listrik mengalami

hambatan dalam proses produksi.

Dapat berdampak kerawanan sosial maupun Kamtibmas.

Aktifitas terganggu.

7.9.3. Analisa penyebab terjadinya kecelakaan.Dengan memperhatikan kronologis terjadinya kecelakaan, faktor penyebab

terjadinya kecelakaan antara lain sebagai berikut :

Pada tanggal 21-22 Februari 1998 melaksanakan pekerjaan mengatasi

ganggguan trafo 150/20 KV – 20 MVA di Gardu Induk Kraksaan.

Dalam satu hari (tanggal 23 Februari 1998) melaksanakan dua pekerjaan

yang berbeda yaitu penggantian Arrester 150 KV arah Gondang Wetan II

dan pemeliharaan ½ tahunan trafo 150/20 KV – 35 MVA beserta

perlengkapannya.

Dengan adanya pekerjaan tersebut diatas, kemungkinan adanya kelelahan

fisik sehingga mereka melaksanakan pekerjaan yang kurang prima.

Kesinambungan informasi perkembangan pekerjaan antara pelaksana, para

pengawas dan penanggung jawab pekerjaan belum terjalin dengan baik.

Kesadaran akan tugas dan tanggung jawab pekerjaan semua pengawas

masih rendah.



Pengalihan tugas pengawas tidak serempak diikuti dengan menunjuk

pengganti personil yang lain, sehingga petugas bekerja seorang diri dan

tidak ada pengawasan.

7.9.4. KesimpulanTerjadinya kecelakan dinas tanggal 23 Februari 1998 di Gardu Induk

Probolinggo disebabkan oleh :

Beban kerja yang cukup tinggi, sehingga petugas pelaksana menjalankan

tugas pekerjaannya dalam kondisi yang kurang prima.

Kepala Unit Tragi tidak segera mengambil alih fungsi pengawas K3 setelah

personil pengawas K3 yang terkait diperintahkan mengatasi gangguan trafo

di Gardu Induk Kraksaan.

Kecelakaan kerja dapat terjadi dan merupakan suatu objek dari kesalahan

prosedur.

7.10. Kecelakaan Kerja yang Terjadi Tanggal 17 April 1998, Di Gardu Induk Lagadar.

a. Pekerjaan yang dilaksanakan :Mengatasi gangguan yang terjadi pada tanggal 17 Aril 1998 yang

mengakibatkan kerusakan Conector Busbar 20 KV di sel incoming trafo I.

7.10.1. Kronologis terjadinya kecelakaan . Pekerjaan perbaikan busbar 20 KV penyambung antara incoming trafo I

dengan penyulang pembersihan sel 20 KV dilaksanakan sesudah jam

21.15 dimana saat itu penerangan Gardu Induk telah normal kembali.

Saat berlangsungnya pekerjaan perbaikan dimana seorang petugas

pemeliharaan dengan menggunakan peralatan keselamatan kerja

yang memadai memasuki HV sel 20 KV untuk membersihkan dan

memasang ground lokal tambahan, pada saat bersamaan



dilakukannya pula komunikasi antara petugas UPD Bandung melalui

JWOT dengan isi komunikasi :

- Agar mengurangi beban GIS Cibabat.

- Merencanakan hendak menolong beban penyulingan SLCU.

- Menanyakan posisi SP Nanjung dan SP Melong, namun belum

sempat dijawab oleh pihak UPD, komunikasi dilanjutkan oleh orang

lain isi komunikasi sebagai berikut :

Yang mengirim berita :Minta SP Melong di Nanjung dikeluarkan dan SP Nanjung di Melong

dimasukan.

Yang menerima berita :

SP Melong di Nanjung dimasukan tanpa menerima instruksi lain.

Sementara petugas PLN Cabang Cimahi menghubungi penanggung jawab

pekerjaan menanyakan apakah penyulang yang dibersihkan dapat diisi

tegangan dari luar, dan dijawab tidak boleh karena sel 20 KV itu akan

dikerjakan pemeliharaan.

Pada saat petugas PLN Cabang akan kembali ke ruang panel control, baru

sampai di depan pintu terjadilah ledakan yang mengakibatkan salah

seorang petugas pemeliharaan sektor / tragi mengalami kecelakaan kerja

dengan luka bakar di sebagian kedua pergelangan tangannya.

Gambar konfigurasi sistem 20 KV GI Lagadar terlampir.


Korban mengalami luka bakar.

Keluarga menderita beban moril.


berupa :

Biaya perawatan yang bersangkutan selama di rumah sakit.

Biaya yang dikeluarkan untuk perbaikan peralatan.

Kehilangan waktu kerja bagi karyawan yang membantu pertolongan.





7.10.3. Analisa penyebab terjadinya kecelakaan.Dengan memperhatikan kronologis penyebab terjadinya kecelakaan tersebut

diatas maka faktor-faktor penyebab terjadinya kecelakaan diantaranya :

Komunikasi dengan satu permasalahan dilaksanakan oleh 1 orang dari UPD

Bandung, sementara di pihak PLN Cabang Cimahi diterima 2 (dua) orang

petugas dan masing-masing petugas tidak mengetahui persis kondisi di

lapangan.

Akibat dari kondisi diatas terjadi miss komunikasi antara petugas PLN

Cabang Cimahi dengan petugas UPD Bandung.

Petugas UPD Bandung terlalu percaya atas permintaan dari petugas PLN

Cabang Cimahi tentang permintaannya tanpa cross check dengan

penanggung jawab pekerjaan di GI Lagadar.

Akibat dari butir-butir diatas, diujung salah satu kabel 20 KV di Gi Lagadar

terisi tegangan dari luar yang saat itu masih dalam pekerjaan mengatasi

gangguan.

7.10.4. Kesimpulan.Terjadinya kecelakaan dinas pada tanggal 17 April 1998 di Gardu Induk

Lagadar disebabkan oleh :

Terjadi miss komunikasi antara petugas PLN Cabang Cimahi dengan

petugas UPD Bandung yang mengakibatkan salah mengambil tindakan.

Miss komunikasi juga terjadi akibat komunikasi yang dilakukan lebih dari 2

(dua ) orang.

Adanya kesalahan prosedur antara petugas lapangan PLN Cabang Cimahi

dengan UPD Bandung.




Documents

PELAJARAN : 9121.100.16.220/webtjbtb/wp-content/uploads/perpustakaan... · Web viewKorban mengalami luka bakar 90 % dan akhirnya meninggal dunia setelah mengalami perawatan selama