PENATAITKSANMN TRAUMA T,ARING

tluhta,,um Y1r.d

DeptEMF Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan LeherFK Unair - RSIJD Dr. Soetomo

PEI'IOAHULUAN

Trauma laring t€rmasuk kasus yang jarang karena laring terproteksi denganbalk, superlor dllindungl mandibula, lnfertor oieh eternum Jan iateral oleh ototstenokleldomastoldlur, lnrldon terjadl .l darl 3O.OOO kunjungan dl unlt gawatdarurat dan 30 - 70% traurna laring barupa trauma peneiasileher khusisnyapadazona ll (Gambar 1). Kasus trauma larlng bervariasl dan mempunyai problemspesifik yang berbBda-beda, tetapi dapat digunakan prctokot (auidelines)penanganan khusus. Penanganan yang cepat dan tepat akan menyelamatkankehidupan pasien, jalan napas dan vokal. Mencegah komplikasijangka panjangmisalnya stenosis laring. Tingkat kerusakan dan lambatnyi penangananberhubungan dengan hasil terapi yang buruk. Tujuan penulisan ini untukmenjelaskan tatalaksana pada trauma laring.

nO. ?rd tli .0trd.ct&.!d. tbr,r.ariiri.bt.!.ckffi?S$1ffji*rfi i b a,r - ulii,.a r-. tlo".

Gambar 1. Pembagian zona ltorlsontrl lghgr pada trauma laring

1. Mekanisme Trauma1.1 Trauma f umpul

Trauma tumpul laring terutama tlisebabkan oleh motor vehicle accidents,meliputi semua kendaraan angkutan, misal mobil, motor, kereta dan lainnya.

PKB Xlll - llmu f.etehoton Telingo HtdungTenggorok - Bedoh Kep)olo Don Leher

182

)emtalaksana6n Traurna Ladng

Penyebab yang lainnya adalah kekerasan, olah raga dan bunuh diri (Gambar 2)'

Lariig secara'normai terproteksi oleh mandibula dan stenum, akan tetapi saat

G6aaitrauma tener bisa dalam posisi hiperekstensiyang menyebabkan kerangka

laring hancur tertrimpit antara obyek dan kolumna vertebra servikalis' Trauma

iefu-atan sedang pada laring akan nrengakibatkan efek terbagi.antara muskulus

vokalis dan periiondrium, alibatnya teriadi robokan mukosa laring, udim atau

hematom. Pada trauma yang lebih berat akan mengaklbatkan fraktur kartilago

laring dan putusnya ligamen laring.

Gambar 2. jenls trauma tumpul. A,g Mofo r vehicld accidents C Bunuh diri

Subluksasi atau dislokasi kartilago aritenoid dapat mengakibatkan plika

vokalis terfiksasi. Trauma unilateral nervus laringikus rekuren (NLR) sering kali

dikaitkan dengan trauma pada persendian krlkoaritelod, pada tempat ini nervus

berada dekat iengan kartiiago arltenoid. Fraktur kartllago aritenoid monyebabkan

gangguan pada patensl ialan napas.

Trauma ,€ratan (ctothestlne) tarjadl bllaman! l.Fer pada lndlvldu yang

mengendaral motor ateu alat t|€nsportasl yang laln momb€ntur obyek yang dlam'

Sumb6ya, 18 - 20April 2015183

A

C，

，

，

　

ア

　

　

・

」１

‐

一■　曹

一，‐

Muhtorum rfusul

sepertiranting pohon atau pagar besi. Transfer sejumlah besar energi pada arcarelatif kecil pada leher yang menyebabkan hancurnya kartilago laring danumumnya separasi krikotrakeal. Trauma NLR bilateral sering kali berhubungan

. dongan soparssi krikotrakeal. Bsborapa struktur dikaitkan paat trauma tumpultorjadl, Espcrtl fraktur tul.ng hyold dtkattkan dongsn trauma pada eplgloflr yingdapat menysbabkan obstruksl jalan napas.

Trauma tumpul cenderung memberi efek laring yang berbeda pada anakdan dewasa. Laring pada anak posisi di leher lebih tinggi dan terproteksi lebihbaik pada anak dari pada dBwasa. Fraktur laring pada anak jarang dan tidakseberat pada devrasa karena kerangka kartilago pada anak lebih lentur, akantetapijaringan ikat penyangga kurang dan lebih kendor pada anak. Struktur inimenyebabkan meningkatnya kerusakan jaringan dan prognosis lebih buruk padatrauma yang berat.

Trauma pencekikan atau gantung diri memberikan gambaran yang berbedapada laring. Hal ini karena t€naga trauma rolatif menotap dan kecepatan rendah.Treumr lnl dapst mcnyabrbkan fraktur kar lago mullpol tanpa korusakan s€gerapade lasorasl mukosa, hematom Bubmuko8a.1.2 Trauma Tembus

. Luka pisau dan senapan penyebab utama luka tembus. Terdapat berbagaibentuk luka, mulai dari laserasi kecil sampai robeknya berat kartilago, mukoia,jaringan lunak, saraf, dan strukturyang berdekatan. Luka senapan agak berbedadibanding luka pisau. Luka senapan dengan kecepatan proyektil tinggimenyebabkan kerusakan jaringan lebih berat dan kontaminasi luka dari padakecepatan rendah. Luka pisau menyebabkan luka Jaringan perifer sedikit danluka lebih bersih dibanding luka senapan. Pada luka senapan akan sulit untukmenentukan kedalaman luka (Gambar 3). Kerusakan strukturyang dalam sepertiduktuo thorallkur, aaraf rervlkrl, pombuluh dsrEh b€Bar, organ l8i perut dapatterjadlJauh darl luks ma!uk. K6matlan pada luka tembus dl8obabkan otah rob6ktolal laring, udim jaringan lunak masiv atau traurna pada neurovaskuler.

PKB XII - llmu Kesehoton Telihgo HidulgTenggotok - Bedoh Kepolo Don Leher184

Penatalaksanaan Trauma Laring

fio. r,.1 mdts.{rtCcw,b s{l@

Gambar 3. Mekanisme trauma tembus pada senapan'

1.3 Luka lnltalasl dan'felanfrauma inhalasi panas mengenai langsung mengenaisaluran napas. Sering

mengenai saluran napas bagian atas jarang mengenai bagian bawah karena

sebe'ium mencapai trachea secara reflek terjadi penutupan plica dan penghentian

spaemolaring. Edema mukosa akan tlmbul peda ttluran nlpas baglan atas yang

menyebabka-n obctrukal lumon, 8 Jam pasca ccdcra. Kompllkacl trauma lnl

merupakan penyebab kematian terbanyak, Penyebab trauma inhalasi antaralain : udara panas, asapatau uap. Kelainan yang terjadi diawali eritema dan

sputum karbon, diikuti edem berat. Pada keadaan ini kontrol dini jalan napas

sebelum resusitasi cairan. Bentuk luka inhalasi adalalah Luka bakar mukosa.

Pada anak tertelan barang rumah tangga, Sedangkan pada dewasa berupa

deterjen atau hidrokarbon. Kerusakan langsung saat menelan atauu regurgitasi,

basa lebih berbahaya daripada asam.

1.4 Luka latrogenikPemasangan tabung endotrakeal (endotncheal tubelETf) harus dilakukan oleh

seorang dengan ketrampilan tinggi agar tldak terJadi komplikasi pada pasien.

Kompllliasl bisa terJadleaat prcaedur pom6Eangan ETT, &lama ETT terpasang dan

setelah ekstubasi (Gambar 4). Pemantauan dan tatalaksana pasien secara lntenslf

akan mencegah berbagai komplikasiyang mungkin terjadi. Akibat intubasi timbul

komplikasi laserasiatau abrasi laring atau faring, dislokasiarytenoid, neuropraksia

lingualis, hipoglosal, nervus laringikus rekuren. lntubasi lama juga menimbulkan

komplikasi stenosis akibat penekanan pada mukosa laring. Biasanya diganti

trakeotomi dalam 7-10 hari dan lebih dini pada kasus trauma inhalasi. Tindakan

trakeotomibisa mengakibatkan trauma pada laring karena kerusakan krikoid.

Surabeye, 18 - 20Aprll 2015185

MuhtarwnYusul

Gambar 4. llustrasi intubasi dengan endotrakel tube

1. DiagnosisPada pasien dengan trauma leher perlu dipertimbangkan adanya trauma

.lalan napas- Gejala klasik meliputi hemoptysis, perubahan suara, parau, sulit

menelan, nyeri leher dan sesak. Beberapa tanda pada pemeriksaan fisil( antara

lain : stridor, smfisema subkutan, kekakuan laring, kehilangan prominensia

kartilago tlrold, hematom, udlrn, laeerasi dan l<onda vokalis terflksasi (Tabel 1)'

Gambar 5, Bentuk luka A, Memar', Abrasi. B, Emflsema eubkutla' hematom

Pada pasien yang stabil dapat dilakukan pemeriksaan cf scan, fiberoptic

taryngoscipy (FO'L),|sofagoskopi, bronkoskopi. Pada pasien yang tidak stahil

Oi6fukan iraf'eotomt dan eksplorasi leher (Gambar 5). Derajat trauma laring

clapat digolongkan menjadigrup I sampaiV (Tabel2)

186PKB XII| - llmu KecehatanTellngo Hldung

Tenggorok 'Bedoh Ktzpala Don Leher

A.

Ponahlaklam& T6umt Ladng

Tabel 1. Diagnosis trauma laring

SymptomsHoarsenessPain

DyspneaDysphagia

Sign:StridorHcmoptysisSubcutaneous emPhYsema

Laryngeal tendernessLoss of thyroid cartilage prominenceVocal{old immobilitYLarytgeal hematomaLaryngealedemaLaryngoal lacerutiont

RadlologyComputed tomograPhYArteriographyCervical spine radiograPhYContrast esoPhagoEraPhY

Tabel 2. La ry ngotrach eal i ni u ry cla ssifi c atio n

Group Dcrcrlpton *I Mlnor rndolerYngml hrmrbmtll Mlnor muoorel dirruptlm or nondlrplaood

frecturr on CT

lll Masslro odema' large tears' or axpcad cartlhge

lv Maeslvs trauma wlth multlple frac{urcs

V Comfl*e lsryngdreheol eoparatlon

{. Tatalaksana

Dua tujuan utama managemen trauma laring akUt yaitu menyelamatkan jiwa

dengan cara mengamankanialan napas dan mengemballkan fuh.gsi dan kualitas

vokit tanpa tergantung trakeotoml. Metode untuk mencapal tujuan inl kadang

mehlml,ulkah kontrovcr!|, merklpun tuluan umumnyr ltml,

Surabaya, 18 - 20April 201 5187

MuhtarumYusuf

鰤`中 :血

聯̈―¨

二_師口伽い

Gambar 6. Alogaritma Managemen Suspek frauma Laring

Pada kondisi emergensi evaluasiawal dan terapi berdasarkan prinsipATLS(Advanoed Traumatlo Llle Support), mellputl mengamankan Jalan napas,pernapasan, olrkulaelJantung, kontrol perdarahen, etablllsaeal neural dan splnaldan penyelidikan secara sistematik untuk trauma gada crgan lainnya (1'abel 3,Gambar 6 ). Kontroversi terjadi parJa saat menentukan cara terbaik untuk

PKB Xfr‐ ■mu RLseヵdon ll″ngc Hidung■nggoroた ‐3edah Kepalc Dan Leher

鵠 躙 _ニS鶴蒔J

Irrondile Aiwry6fidht

IIndrdmy

iprs<ltrryrygqrrrldttplqacopy

腱口山躁H`″romOtAJ暉

―■H‖螂LrEd巾口 疇

|

い

…o「鳴 職 op

綺 J―抽劇●.r蔵噛

-7

出 田 md岬

国"

―麟隣

山椰摯a“ Ml“

rrinrry$rUt

Ilfkrilrhitemptic

tly,ptropr

器 ‐T晴揃 血

“

‖

t晰肌

|

輸 缶

問 い前 麟

|

甲彎:∵山

一 躙…

鐵

躙刷 画 ↓

輻Co― lema

l

●RIFF―.“hnlt3-

OmFFru喘

188

' ・

' ' |, i l ・ ' '

Poialnlaklaaean TlaUft ladig

mengamankan jalan napas. Pemasangan pipa ETT cara terbaik adalah dikeriakan

dengan visualisasi langsung oleh tenaga !'ang berpengalaman. Kondisi ini tentu

tidai cocok pada saat teriad! trauma laring. Usaha pemasangan ETT dapat

menyebabkan iatrogenik dan membahayakan jalan napas. Berdasarkan alasan

tersebut sebagai alternatif, beberapa penulis menganjurkan dilakukan trakeotomi

dengan lokal anestesi. Pada pasien anak termasuk kasus spesial karena biasanya

sulit dilakukan hakeotomi dengan lokal anestesi. Pada kondisi ini anatesi inhalasi

digunakan untuk mempermudah intubasl bronkoskopi )iang diikuti trakeolomi'

Tabel 3. Emergencl Care Laryrrgeal Trauma

Multlrydam tr.um.Establbh airwaYCardlac reruscltationControl of hemorrhageStabilization of spinal iniuries

Adult alrw.yTracheotomy under local anesthegia or rigid b'ronchoscopicinurbationAltemqtively. endotracheal inorbation only with:

Experlencod personnelsmsll-diamet.r endotrachcal tlba

Podlatrlc elrvrayRigld bronchoacopic intubatlon lollowcd by tracheotomy

4, TerapiTerapi dibaoi menjadi medikal atau surglkal tergantung luasnya trauma

b€rdasarkan pem6rlksaan fislk dan CT scan. Keputusan torapl medlkal dengenp€rtlmbangan bahwa kondisl trauma blsa sembuh tenpa bedah dengan tidakmenimbulkan skuele (Tabel 4).

sur6b6ys, 18 . 2oApdl 2015189

Muhtotun Yusul

Tabel4. Treafinont Latyngeal Tnuma

MedicalVoice r€stSyitemic at€roidsElevgte headHtmidlfrd rirAntibiotlcrAntire{ux maasures

SurglcrlTrrchaotomyEndoscop,yExplorationThyrotomyClosure of lacerationslnsertion of stents for disrupted ant€rior commisturgGrafting for sovere mucosal loss onlyFixatioh of fr'ctures

Tujuan terapi ini adalah untuk mengelimlnasi 6fek trauma lebih iauh danmempercepat penyombuhan. Perjalanan kiinis trauma tumpul tidak tentu, olehkarena itu pasien harus opname untuk monitorlng, minimal 24 jam. Monitoringbertuiuan untuk mengawasi tanda progresifitas obstruksijalan napas karena udimlaring dan disiapkan untuk trakeotomi. Perawatan medis meliputi, be d rest, vocalrest, kepala elevasi, nebulizer, antibiotika, steroid sistemik dan obat antirefluk(Tabel 5). Bedresfdengan kepala elevasi selama beberapa hari bertujuan untukmenyembuhkan udim laring. yocal resl membantu mengurangiudim, progresifitras

hematom dan emfisema kutis. Nebulizer mencegah terbentuknya krusta pada

robekan mukosa. Keadaan berikut ini bisa sembuh spontan tanpa skuele, yaitu

udlm, homatom kecil dengan mukosa intak, laselasl kooll pada glotik dan subglotiktanpa kartllago terbuka, fraktur kartllago tlrold stabll,

4.2 SurgikalTuiuan surgikaladalah untuk mengembalikan anatomi dan fungsi laring menjadi

normal kembali. Waktu yang optimal untul( evaiuasi endoskopi dan surgikal Inasih

kontroversi, sebagian menunggu beberapa hari 6etalah trauma agar udirn minimal

sehingga identifikasi lesi menjadi lebih baik. Sebagian besar menganjurkaneksplorasi lebih dini sehingga mempunyai kesempatan evaluasi luka secara

sempurna dan mencegah infeksi pasca operasi, sikatrik,granulasi dan luka cepat

sembuh. Pilihan tindakan surgikal antara lain, trakeotomi, endoskopi, eksplorasi,

tirotomi, penjahitan luka, insersi stent, graft dirn fiksasifraKur (Tabel4).

PKB )gll . lltnu Ketelotan Telingo HldungTenggorok - Bedoh Kepolo Don Leher190

P€nBl laksaman T€uma Larng

5. KomptlkaslKeberhasilan tatalaksana trauma laring diukur dengan pengembalian fungsi

vokal, jalan napas, dan menelan. Pengenalan secara dini dan penerapan prinsip

manag"men trauma laring secara konsisten, dapat menurukan morbiditas dan

mortalitas yang terjadi (Tabel 5).

label 5. Complications Laryngeal Treuma

Granulation tiE!uePrevent by covering all exposed cartilageAvoid stents when possibleCareful excision

Laryrgeal tt€nosi6Excision with mucolal covorageStenting eel6cted c!r€3LaryngotrachcoplaltYTrrchral reredtlon whh ,.oinartoit6tlr

Vocal fold immobllltyObserveVocal fold injectionThyroplasty-t1pe vocal fold medializationArytenoideaomy and vocal fold lateralization for bilateralparalysis

Masalah yang pallng umum serlng teriadl segera setelah operasi adalahtorb.ntuknya qranul.rl, hal hl trrjldl karone edlnya k.rtllago y.ng t llnlang'Melalah lnl sorlng kall morangrseng tarbontuknta flbrcllr dan ltanorl!' Carapallng efektlf untuk mengatasl masalah lnl adaleh dengan menutup semuakartilago yang terbuka dengan secara telltl dan hati-hati pada saat penutupanprimer laserasi laring. Mengontrol refluk esofagus dengan penggunaan obatantirefluk, Penggunaan ste/.rt intraluminal pada kasus secara selektif,mempertahankan stent dcngan waktu yang seminimal mungkin. Rehabilitasistenosis laring tergantung pada luas dan letak stenosls. Prosedur eksisi, dilatasl,penggunaaan stent dapat menjadi alt€rnatlf. Penggunaan mltomycin.C topikaldapat mencegah terbentuknya sikatrlk berulang. Fiksesl korda vokalls terJadl

kar€na trauma pada NLR kanan atau khl.

Sulebeye. 18. 20&rll 2015191

Muhtorum Yusul

R:NGKASAN

ШiII‖|::記

ξ:品il需も「I記:1:配l‖‖品:「暦:旨:rT]卜Iζ当『』』吊ti墨:」i

DAFTAR PUSTAKA

l 」ordan JR,Nords BK,Stlnger SP Laryngealtrauma in:Johnson JT and Rosen CA.eds

昭絆l漁鵠鵠:1&鵠‖i卍場ほ♀刑:Wd°gy 5m ed Pmaddp‖ a New b“ ,

2継嘱u滑鵬IⅧサ誌劉∫

漱“劇ほWngea呵面

“Ach Odav∞d∞y

3器砒‰y朋:::wl』l躍:出首T翻 iauma Thelournd d ttngdogy and

・‐‐oOo・‐・

Prc xII_Irmu Kmara● TFlln"Hu“"T99● l●k.Bahx.ab D"L● b192