Pelatihan Dokter dan Perawat di Puskesmas tentang Kesehatan Jiwa

Jadwal Kegiatan

WaktuProgram09.00 09.15Ice breaking09.15 09.30Pre test09.30 10.30Materi I: Mengenal dan Mendiagnosis Demensia10.30 10.45Rehat kopi10.45 11.45Diskusi kasus kertas11.45 12.45Istirahat, makan siang, dan sholat12.45 13.45Materi II: Penatalaksanaan Demensia13.45 14.30Demontrasi intervensi psikososial14.30 14.45Rehat kopi14.45 15.30Bermain peran15.30 15.45Post test dan umpan balik15.45 16.15Pembahasan pre dan post test + penutup

Kesepakatan Bersama:Tentang waktu.

Tentang handphone

Tentang cara berdiskusi dan berkomunikasi.

Lain-lain..

Ice BreakingPeserta di bagi dalam kelompok yang terdiri dari 5-7 orang per kelompokKetika diberikan instruksi-instruksi berikut,maka anggota kelompok harus berbaris dari yang terkecil/terendah s.d terbesar/tertinggi:Berbaris sesuai urutan nomor sepatuBerbaris sesuai urutan usiaBerbaris sesuai urutan berat badanDstKelompok yang paling cepat dan tepat/benar adalah pemenangnya

Tujuan PembelajaranMampu menjelaskan masalah, penyebab, dan dampak dari demensiaMampu melakukan pengenalan gejala, identifikasi kasus, dan diagnosis Demensia berdasarkan PPDGJ III dan NANDAMampu memberikan intervensi psikososial,dan intervensi farmakologisMampu melakukan rujukan kasus

Bukan proses penuaan normal

Penyebab Penyakit Alzheimer (tersering)VaskularCampuran vaskular + AlzheimerLewy bodyFrontotemporalAlkoholismedefisiensi vit. B12 (reversibel)

BPSDActivities of daily livingDemensiaBehavioural and Psychological Symptoms of Dementia:Kumpulan reaksi psikologis, gejala psikiatrik dan perilaku pada demensiaCognitive deficits

A-penurunan aktivitas harianInstrumental ADL (Lawtons)BerkendaraanBepergian sendiriBerbelanjaMemasakMenggunakan teleponMengelola keuanganBasic ADL (Barthels) Makan MandiNaik turun tanggaBuang air besar / kecilBerpakaian

*mwsn_binkesmas_11

HallucinationsDelusionsMisidentificationsPsychosisAdapted from McShane R. Int Psychogeriatr 2000; 12(Suppl 1): 14754 Finkel SI et al. Am J Geriatr Psychiatry 1998; 6: 97100 Alessi C et al. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 78491 BPSD-Kelompok Gejala*mwsn_binkesmas_11

Kemunculan BPSD

C-hendaya kognitifAmnesia-Defisit MemoriGangguan memori biasanya bermanifestasi awal sebagai kesulitan mempelajari informasi baruPada fase yang lebih lanjut, memori jangka panjang juga dapat tergangguAfasiaGangguan/hilangnya kemampuan untuk menulis atau berbicaraAwal kesulitan untuk mencari kata, afasia nominalLanjut afasia reseptif, kesulitan untuk mengerti

ApraksiaHilang/berkurangnya kemampuan untuk melakukan gerakan motorik terkoordinasi meskipun tidak ada kerusakan sarafPenyebab utama hilangnya kemandirian pasienAgnosiaKegagalan mengenali stimulus sensori secara akurat walaupun tidak ada defisit sensoriAgnosia Visual penyalahgunaan objek yang digunakan sehari-hariProsopagnosia ketidakmampuan untuk mengenali wajah, termasuk keluarga dan teman dekat

Fungsi EksekutifKemampuan untuk merencanakan dan melakukan pekerjaan yang kompleksDefisit fungsi eksekutif terlihat pada kelainan yang mempengaruhi lobus frontal

Pemeriksaan: AMT & MMSE (kec. Fungsi eksekutif CDT/ gambar jam)

IdentifikasiMasalah daya ingat, orientasi, berbicara dan berbahasa, serta kesulitan melakukan aktivitas Tanyakan pada individu atau pelaku rawat:Sejak kapan & usia awitan?Perburukan gejala & hendaya?Awitan mendadak atau bertahap?Apakah gejala memburuk di malam hari?Adakah rasa mengantuk atau gangguan kesadaran?Apakah awitan terkait dengan cedera kepala, pingsan atau stroke?

IdentifikasiGejala MayorPelupaKonsentrasi menurunTidak mengenal waktu, tempat dan orangSulit belajar dan mengingat informasi baru

Gejala MinorSukar melaksanakan kegiatan sehari-hariSering mengulang kata-kataKurang kebersihan diriTremor

Pemeriksaan:AMT (Abbreviated Mental Test-Uji mental singkat)MMSE (Mini Mental State Examination)IADL (Instrumental Activities of Daily Living)ADL (Activities of Daily Living)CAM (Confusion Assessment Method-penapisan delirium)NPI (Neuro-Psychiatric Inventory--untuk BPSD)

Mini Mental State ExaminationNama pasien: Nama pemeriksa: Usia: Tanggal : ..Pendidikan: Waktu : ..

Skor MaksSkor PasienPertanyaanKet5Sekarang hari apa, tanggal berapa, tahun berapa, siang/malam?Orientasi3Sekarang kita berada dimana?Orientasi5Pemeriksa menyebutkan nama 3 buah benda: lemari, sepatu,buku (1 detik untuk setiap bendaLansia mengulang ke 3 nama benda tersebut Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban benraRegistrasi3Hitunglah mundur dari 10.000 dengan pengurangan 1.000 Berhenti setelah 5 hitungan (9.000, 8.000, 7.000, 6.000, 5.000)Beri nilai 1 untuk setiap jawaban yang benarAtensi dan kalkulasi3Tanyakan kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan diatas Beri nilai 1 untuk setiap jawaban benarMengingat9Apakah nama benda ini? --- perlihatkan pensil (nilai 2)Ulangi kalimat berikut: Saya ingin sehat (nilai 1)Laksanakan 3 perintah ini: Pegang selembar kertas dengan tangan kanan, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkanlah di lantai! (nilai 3)Baca dan laksanakan perintah berikut: Pejamkan mata anda! (nilai 1)Tulislah sebuah kalimat: Bahagia di usia lanjut (nilai 1)Tirulah gambar ini: pohon (nilai 1)Bahasa

Mini Mental State ExaminationHasil:Nilai 21-30:Demensia RinganNilai 11-20:Demensia SedangNilai < 10 :Demensia Berat

Jika ditemukan hendaya kognitif dalam tesSudah berlangsung >6 bulanbersifat progresifberkaitan dengan hendaya fungsi sosial Diagnosis Medis: DemensiaDiagnosis Keperawatan: Kerusakan memori

Kasus Bp. M, 65 tahun, datang ke PKM Sejahtera diantar oleh anaknya dengan keluhan pasien sering kehilangan benda-benda karena lupa menaruhnya, kadang-kadang tidak dapat mengenali tempatnya berada, bila jalan keluar rumah sering bingung untuk kembali ke rumah. Pasien juga kesulitan menyuapkan sendok ke mulut saat sedang makan sehingga makan sering berceceran di meja makan maupun lantai. Sejak sebulan yang lalu pasien mulai kesulitan untuk mengenali anak dan cucunya.

TugasKelompok:Diskusikan kasus diatasIdentifikasi gejala yang ditemukanIdentifikasi data lain yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa medis dan diagnosa keperawatanRumuskan diagnosa medis dan diagnosa keperawatan yang tepat

PENATALAKSANAAN DEMENSIASecara umum, ada 3 tipe penanganan demensia:Pengobatan untuk memodifikasi faktor risiko yang memperlambat atau memperbaiki penyebab reversibel yang menyebabkan demensia Pengobatan gejala kognitif demensiaPengobatan gejala dan perilaku lain yang dapat memperburuk demensia (BPSD)

Modifikasi faktor risikoKontrol:Diabetes MelitusHipertensiDislipidemiaAktivitas fisikStimulasi kognitif

Pengobatan gejala kognitif demensiaintervensi farmakologikJangan berikan inhibitor asetilkolinesterase (cth., donepezil, galantamine dan rivastigmine) atau memantine secara rutin untuk semua kasus demensia. Pertimbangkan pemberiannya hanya pada setting yang memungkinkan diagnosis spesifik Penyakit Alzheimer ditegakkan DAN tersedia dukungan dan supervisi adekuat oleh spesialis serta pemantauan efek samping oleh pelaku rawat.

Pengobatan gejala kognitif demensiaintervensi psikososialBeri informasi orientasi secara teratur (hari, tanggal, cuaca, waktu dan nama orang) kepada individu dengan demensia agar tetap memiliki orientasi yang baik terhadap waktu, tempat dan orang.Gunakan koran, program radio atau TV, album foto keluarga dan peralatan rumah tangga untuk memancing komunikasi, mengorientasikan individu pada peristiwa terkini, menstimulasi memori dan memungkinkan individu membagi dan menghargai pengalamannya

Gunakan kalimat singkat dan sederhana dalam berkomunikasi. Usahakan untuk meminimalisasi bunyi yang tumpang tindih, seperti radio, TV, atau pembicaraan orang lain. Dengarkan dengan seksama apa yang dikatakan oleh individu. Buat segala sesuatu sederhana, hindarkan perubahan rutinitas dan hindari memajankan individu ke tempat yang tidak familiar kecuali benar-benar perlu.

Intervensi Psikososial--Dukung independensi, fungsi dan mobilitas Bagi PasienUmum:Rencanakan aktivitas hidup sehari-hari sedemikian rupa sehingga memaksimalkan aktivitas independen, meningkatkan fungsi, membantu adaptasi dan mengembangkan keterampilan, serta meminimalisasi kebutuhan akan bantuan Bantu menghubungkan dengan sumber sosial yang tersedia.

Spesifik:Pertahankan keterampilan BAK/BAB secara mandiri, termasuk regulasi konsumsi cairan (bila terjadi inkontinensia, semua kemungkinan kausa harus dikaji dan opsi terapi dicoba sebelum menyimpulkan bahwa hal tersebut permanen).Informasikan anggota keluarga untuk menjaga lantai rumah tetap rapi dan bersih untuk mengurangi risiko jatuh Bantu untuk mengenal barang milik pribadinyaBantu untuk mengenal waktu dengan menggunakan jam besar, kalender harianBantu untuk dapat menyebutkan namanya dan anggota keluarga terdekatBantu untuk mengenal lingkungan sekitarBeri pujian jika dapat menjawab dengan benar

Observasi kemampuan melakukan aktivitas sehari-hariBantu untuk memilih aktivitas yang dapat dilakukannyaBantu melakukan kegiatan yang telah dipilihnyaBeri pujian jika dapat melakukan kegiatannyaTanyakan perasaan jika mampu melakukan kegiatannyaBuat bersama pasien jadual kegiatan sehari-hari sesuai kemampuan pasien

Adaptasi rumah: Penambahan hand-rails atau ramps mungkin bermanfaat. Pemberian tanda lokasi kunci (cth. toilet, kamar mandi, kamar tidur) dapat membantu individu agar tidak tersesat atau kehilangan orientasi di rumah.Sarankan rekreasi, aktivitas fisik dan olahraga untuk mempertahankan mobilitas dan mengurangi risiko jatuh.Koreksi defisit sensorik dengan alat yang tepat

Terapi non-farmakologisModifikasi lingkungan:Mengurangi kebisingan, atur pencahayaan, ventilasi & suhu yang nyaman,Tempat tinggal familiar, perabot tidak banyak berubah tempat, hindari pola kompleksPerhatikan faktor keamananhindari undakan, kaca, genangan air, barang berserakanKamar mandi mudah dijangkau, lantai tidak licin

Musik, aromaterapi, tanaman/hewan peliharaan Stimulasi sensorik Hindari stimulasi berlebihan atau terlalu sedikitStimulasi kognitif pertahankan kemampuan yang masih adaMasase, olahraga

Bicara perlahan kepada pasien, beri perintah sederhana, jelas, dan simpel (satu atau dua tahap saja), bila perlu gunakan isyarat dan sentuhan lembutBuat jadual kegiatan rutin & terstruktur Terapi reminiscence kelompok

Delirium Faktor risikoGgn kognitifGgn sensorikMalnutrisiAlkoholikRiw. Delirium sblmnyaGgn sistemik (HT, kadar Na, glu, bil, Ur/Cr abnormalFaktor pemicuKel. SSP (kejang, trauma, tumor, stroke)Metabolik (elektrolit, hipoglikemi)Sistemik (infeksi, dehidrasi)Obat (AB, antihipertensi, antikolinergik)

Delirium & DemensiaPasien dengan demensia >rentan mengalami deliriumJika terdapat perubahan mendadak dan berfluktuasi (dalam hitungan hari sampai minggu)Jika gangguan lebih sering di malam hari dan berkaitan dengan hendaya kesadaran bila ada disorientasi terhadap waktu / tempatDelirium kenali penyebab, rujuk

BPSD Prinsip Terapi :Manajemen perilaku atau manipulasi situasi merupakan strategi awal untuk BPSD ringan sampai sedangIntervensi farmakologis dapat digunakan bila gejala berat, mengganggu, membahayakan dan tidak merespons strategi non-farmakologis Lakukan informed consent untuk tiap tindakan/obat yang diberikanFiksasi merupakan pilihan terakhir

Teknik manajemen perilaku sesuai perilaku targetWandering batasi akses, kenakan tanda pengenal, atau ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien untuk wandering di dalam/sekitar rumahDisorientasi beri petunjuk waktu (jendela, jam, kalender) yg jelas, mengulang informasi tempat & orang yg baru dijumpaiBAK/BAB sembarangan latihan ke kamar mandi 1 jam/x, nyalakan lampu kamar mandi

Disinhibisi seksual kenakan pakaian yg nyaman tapi sulit dilepas sendiri; bila tidak mungkin diberi pengertian sediakan tempat yang aman bagi pasien namun tidak mengganggu orangAgitasi/agresi pastikan kebutuhan dasar terpenuhi, lindungi keamanan pasien, diri sendiri & orang di sekitar, lakukan persuasi serta komunikasi non-verbal (stimulasi sensorik atau alihkan perhatian)Gangguan tidur beri aktivitas & batasi tidur siang, cukup pajanan sinar matahari, perhatikan higiene tidur

Terapi psikofarmakaHarus ada indikasi & target perilaku yang jelasdepresi, halusinasi, waham, agitasiPertimbangkan manfaat vs risiko pemberian obatpeningkatan kerentanan efek samping, penurunan fungsi ginjal dan hati terkait usiaStart low, go slow, lakukan titrasi, gunakan dosis efektif terendah Mulai dengan memberikan haloperidol 0.5 mg per oral, atau i.m. bila perluHindari pemberian haloperidol injeksi & diazepam.

Perilaku yang tidak responsif terhadap obat:

Wandering tanpa tujuanBAK/BAB sembaranganBerpakaian/menanggalkan pakaian sembaranganMenyembunyikan/menimbun barangMeludah, memakan yang bukan makanan

Pasien dengan demensia, terutama bila ada BPSD dapat sangat membuat frustrasi dan stress Caregiver elderBurnoutmistreatment

Intervensi untuk pelaku rawat Diskusikan dengan pelaku rawat cara mengorientasikan waktu, orang dan tempat kepada pasienAnjurkan pelaku rawat untuk menyediakan jam besar dan kalendar harian di kamar pasienDiskusikan kemampuan yang pernah dimiliki klienBantu pelaku rawat memilih kemampuan yang masih dapat dilakukan oleh pasien Identifikasi penderitaan psikologis dan dampak psikososial pada pelaku rawat. Kaji kebutuhan pelaku rawat untuk memastikan dukungan dan sumber yang diperlukan untuk kehidupan keluarga, pekerjaan, aktivitas sosial dan kesehatan

Pelaku rawat perlu didorong untuk menghormati harga diri individu dengan demensia, melibatkan mereka mengambil keputusan dalam kehidupannya sejauh mereka mampu. Bila perlu, beri pelatihan dan dukungan pada keterampilan spesifik (contohnya mengatasi perilaku sulit). Agar intervensi ini efektif, undang partisipasi aktif dari pelaku rawat (misalnya melalui bermain peran).

Pertimbangkan untuk memberi dukungan praktis, cth. respite care. Anggota keluarga lain atau orang yang sesuai dapat mengawasi dan merawat individu dengan demensia (sebaiknya di rumah pasien). Hal ini dapat membebas tugaskan pelaku rawat utama untuk beristirahat atau melakukan aktivitas lain.Bila memungkinkan, coba atasi tekanan psikologis pelaku rawat dengan memberi dukungan, konseling penyelesaian masalah, atau intervensi kognitif-perilaku (lihat Modul Depresi dan Intervensi Psikososial Lanjut)

Role PlayBagi peserta dalam kelompok yang terdiri dari 5- orangBagi peran dalamkelompok: 1 orang sebagai pasien, 1-2 orang keluarga, 1 orang dokter, 1 orang perawat, dan 1 orang pengamatRole-playkan kasus yang diberikan: cara melakukan pemeriksaan/pengkajian dan cara memberikan intervensi psikofarmaka dan psikososialPengamat akan menilai proses role-play dengan daftar tilik

Kasus Ny P, 55 tahun datang ke IGD Puskesmas dengan keluhan sukar konsentrasi. Sejak 1 bulan terkahir pasien sering lupa kalimat yang akan diucapkan, butuh waktu beberapa menit untuk mengingat kalimat yang akan diucapkan. Klien juga mengeluhkan kesulitan dalam menulis kalimat-kalimat sederhana dan secara bertahap mengalami kesulitan mengingat nama dan wajah cucu-cucunya. Kejadian-kejadian ini membuat pasien gelisah dan menjadi mudah tersinggung.

Daftar Tilik

NoButir penilaianYaTidak1Tenaga kesehatan mampu membina rapport dengan pasien dan keluarga:a. Mengucapkan salamb. Berkenalan dengan pasien dan keluargac. Membuat kontrak pertemuan dengan jelas (waktu,topik, tempat)2Tenaga kesehatan melakukan penentraman3Tenaga kesehatan memberikan penjelasan dengan bahasa yang mudah dipahami4. Tenaga kesehatan memberikan tindakan secara tepat dengan memperhatikan prinsip peka budaya5. Tenaga kesehatan menghargai pasien dan keluarganya6.. Tenaga kesehatan mengevaluasi pemahaman pasien dan keluarga terhadap tindakan yang telah diberikan7.Tenaga kesehatan meyampaikan tindak lanjut terapi selama di rumah kepada pasien dan keluarga 8. Tenaga kesehatan membuat kontrak pertemuan berikut dengan pasien dan keluarga secara jelas (waktu, topik, tempat)

SEKIANTERIMA KASIH

***