DEPARTEMEN KESEHATAN RI
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
PROGRAM STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI
LAPORAN STATUS KLINIK
NAMA MAHASISWA: ZAIMAHN.I.M.:P. 27226005124TEMPAT PRAKTIK:IRM
RSUD ULIN BANJARMASINPEMBIMBING:Dr. BAMBANG DWIPUTRANTO, Sp.RM
Tanggal Pembuatan Laporan:8 Januari 2007Kondisi/kasus:FTAI.
KETERANGAN UMUM PENDERITA
N a m a:JamalUmur:2 bulanJenis
Kelamin:Laki-lakiAgama:IslamPekerjaan:-Alamat:Jl. Kelayan B No. 11
Rt.9 BanjarmasinNo. CM:66 50 21II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT
(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab,
foto ronsen, dll)
Diagnosa medis:Torticolis dextraCatatan klinis:Usia 2 minggu
anak tidak mau menoleh kesebelah kananMedika mentosa:-Foto
ronsen:-III. SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, factor-2
yang memperberat atau memperingan, irritabilitas dan derajad berat
keluhan, sifat keluahan dalam 24 jam, stadium dari kondisi)
Keluhan utama:Anak tidak dapat menoleh kesebelah kananRiwayat
penyakit sekarang:- Sejak umur 1,5 bulan baru diketahui ada
benjolan
pada daerah leher sebelah kanan.- Tidak dapat menoleh kesebelah
kanan
- Dilahirkan dengan BB 4 kg
- Melahirkan ditolong oleh bidan Puskesmas
- Saat proses persalinan anak sulit untuk dikeluarkan
2. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL
(Lingkungan kerja, lingkurang tempat tinggal, aktivitas rekreasi
dan diwaktu senggang, aktivitas sosial)
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Lahir dengan BB 4 kg, ditarik paksa oleh bidan, usia 2 minggu
anak tidak mau menoleh kesebelah kanan.B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi
badan, berat badan)
T:37CTB:54 cmBB:6,5 kg2. INSPEKSI/OBSERVASI
Ada benjolan pada leher sebelah kanan dan posisi leher miring
kesebelah kiri.3. PALPASI
Ketegangan otot sternoglenomastoidius Leher sulit dimiringkan
kekanan4. JOINT TEST
Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif fisiologis)
Gerakan aktif:Leher hanya dapat ditolehkan kesebelah
kirirGerakan fasif:Keterbatasan gerakan leher kesebelah kanan5.
MUSCLE TEST
(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan
tahanan/provokasi nyeri, lingkar otot)
Panjang otot : otot yang mengalami ketegangan berukuran 4
cmLingkar otot : 1 cm6. NEUROLOGICAL TEST
(Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg
Raising, dll)
7. KEMAMPUAN FUNGSIONAL
Os hanya dapat menoleh kesebelah kiri8. PEMERIKSAAN SPESIFIK
C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Impairment
Ketegangan otot sternoglenomastoideus Nyeri menoleh kearah
kananFunctional Limitation
Keterbatasan gerakan leher kearah kananDisability/Participation
restriction
Os mampu menoleh pada satu sisi sajaD. PROGRAM FISIOTERAPI
(Tujuan jangka panjang dan Pendek, Teknologi Intervensi FT)
Tujuan jangka panjang
Meningkatkan aktivitas gerakan leher kesebelah kananTujuan
jangka pendek
Mengurangi nyeri Merelaksasi otot sternoglenomastoideus
Penguluran otot sternoglenomastoideus
Teknologi intervensi FT
MWD 10 menit Massage
Terapi latihan
Pelaksanaan FT
MWD ditempatkan pada leher sebelah kananWaktu : 10 menit
Intensitas: 20 watt
Massage dengan cara friction melintang Terapi latihan :
stretching otot sternoglenomastoiudeusE. RENCANA EVALUASI
Panjang otot dan lingkar otot diukur dengan meteranF.
PROGNOSIS
-Quo ad vitam:baik-Quo ad sanam:baik
-Quo ad fungsional:baik
-Quo ad cosmetik:baikG. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
Evaluasi :Panjang otot yang mengalami ketegangan berukuran 2
cmLingkar otot berukuran 50 mm
Tindak Lanjut :
Terapi diteruskan
H. HASIL TERAPI AKHIR
Setelah pemberian fisioterapi 10 kali ketegangan otot sudah
mulai berkurang, anak sudah dapat menoleh kekiri dan
kekanan.Banjarmasin, Januari 2007Pembimbing,
Dr. Bambang Dwiputranto, Sp.RMNIP. 140 136 716
