Penatalaksanaan Hematoma pada Epidural Analgesia

BAB I

PENDAHULUAN

Cedera kepala traumatik mengenai hampir 2% populasi dunia per tahun

dan menjadi penyebab kematian dan kecacatan berat pada anak-anak dan orang

dewasa muda. Cedera kepala traumatik dapat mempengaruhi kualitas hidup dari

pasien dan keluarganya karena kecacatan yang ditimbulkan dapat mengurangi

produktivitas dan penghasilan yang didapat. Lebih lanjut, komplikasi tersering

dari cedera kepala traumatik adalah terbentuknya haematoma intrakranial.

Berdasarkan beberapa data diketahui 25 – 45% terjadi pada pasien dengan cedera

kepala berat, 3 – 12% pada pasien dengan cedera kepala sedang, dan 1 dari 500

pasien dengan cedera kepala ringan.1

Haematoma intrakranial terdiri dari 3 macam yaitu Epidural Haematoma

(EDH), Subdural Haematoma (SDH) dan Intracerebral Haematoma (ICH). EDH

merupakan akumulasi darah yang terbentuk antara tulang tengkorak dengan

lapisan terluar dari meningen yaitu duramater. SDH merupakan akumulasi

darah yang terbentuk antara lapisan duramater dan lapisan tengah dari

meningen yaitu arahnoid. ICH merupakan akumulasi darah yang terbentuk di

dalam otak.2

EDH relatif jarang terjadi dibandingkan dengan SDH yaitu sekitar

0,5% dari seluruh penderita cedera kepala traumatik dan 9 % dari pasien

dalam keadaan koma. Walaupun jarang terjadi, EDH tetap harus diberi

perhatian serius karena dapat menimbulkan penekanan pada otak di

bawahnya. Penekanan ini yang dapat mengakibatkan penurunan kesadaran

pasien sampai terjadi koma bahkan meninggal dunia. Pasien dengan EDH

memiliki prognosis sangat baik jika didiagnosis dan ditangani dengan cepat

dan tepat.3

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Definisi Epidural Haematoma

EDH didefinisikan sebagai akumulasi darah yang terbentuk antara

duramater dan tulang tengkorak.4

1.2. Epidemiologi Epidural Haematoma

Sejak dipergunakannya CT Scan sebagai modalitas pemeriksaan

penunjang untuk mengidentifikasi lesi intrakranial sesudah terjadi trauma, insiden

EDH pada pasien dengan Traumatic Brain Injury (TBI) dilaporkan sekitar 2,7 –

4%. Pada pasien yang mengalami koma, hampir mencapai 9% mengalami EDH

dan memerlukan tindakan kraniotomi. Puncak insiden EDH adalah pada dekade

kedua dan rata-rata pasien dengan EDH berusia antara 20 – 30 tahun. EDH jarang

terjadi pada pasien dengan usia lebih dari 50 – 60 tahun. Insiden tertinggi pada

pasien anak-anak dengan EDH rata-rata berusia sekitar 6 – 10 tahun. EDH sangat

jarang terjadi pada anak-anak yang sangat muda dan neonatus.1

1.3. Etiologi dan Patogenesis Epidural Haematoma

Kecelakaan lalu lintas, terjatuh, dan kriminal merupakan penyebab

tersering terjadinya EDH dengan rata-rata berturut-turut sekitar 53% (antara 30 –

73%), 30% (antara 7 – 52%), dan 8% (antara 1 – 19%). Pada pasien anak-anak,

terjatuh merupakan penyebab tersering terjadinya EDH yaitu sekitar 49% (antara

25 – 59%) sedangkan kecelakaan lalu lintas sekitar 34% (antara 25 – 41%). EDH

dapat terjadi akibat cedera pada arteri meningeal media, vena meningeal media,

vena diploic atau sinus venosus. Biasanya cedera pada pembuluh darah-pembuluh

darah tersebut sering dihubungkan dengan adanya fraktur dari tulang tengkorak

diatasnya.1

Berdasarkan beberapa laporan kasus, perdarahan dari arteri meningeal

media merupakan sumber utama dari EDH. Laporan kasus EDH terbaru pada 102

pasien anak-anak dan 387 pasien dewasa, perdarahan arteri diidentifikasi sebagai

2

sumber dari EDH pada 36% pasien dewasa dan hanya 18% pada pasien anak-

anak. Pada 31% pasien anak-anak, sumber perdarahan tidak dapat diidentifikasi

dan perdarahan vena terjadi sekitar 32% pada kedua kelompok umur tersebut.5

EDH dapat terjadi secara spontan pada pasien dengan infeksi parakranial,

penyakit perdarahan atau koagulopati, malformasi pembuluh darah dan

neoplasma. EDH melalui mekanisme-mekanisme ini jarang terjadi.6

Gambar 1. Penampang melintang otak dan lokasi terjadinya EDH dan SDH (Maiese K, 2008)

1.4. Lokasi Epidural Haematoma

Pada beberapa laporan kasus pembedahan, EDH lebih sering berlokasi

pada region temporoparietal dan temporal dibandingkan lokasi lain. Pada 2 – 5%

pasien, ditemukan EDH bilateral. EDH juga memiliki sedikit kencederungan

predominan terjadi pada sisi kanan dibandingkan kiri.7

1.5. Manifestasi Klinis Epidural Haematoma

Manifestasi klinis pasien dengan EDH dapat bervariasi. Sekitar 22 – 56%

pasien dengan EDH mengalami koma pada saat datang ke unit gawat darurat atau

sebelum dilakukan tindakan pembedahan. Beberapa pasien dengan EDH tetap

sadar pada saat mengalami cedera sampai menjalani pembedahan yaitu sekitar 12

– 42%. Pasien-pasien dengan EDH sekitar 47% ada yang memperlihatkan

3

keadaan “lucid interval”. Keadaan ini ditandai dengan kondisi pasien yang pada

awalnya tidak sadar, kemudian mengalami perbaikan kondisi dan beberapa saat

kemudian kondisinya kembali memburuk.1

Keabnormalan ukuran pupil ditemukan antara 18 – 44% pasien dengan

EDH. Beberapa pasien dengan EDH menunjukkan gangguan pada fungsi

neurologis. Gejala-gejala neurologis yang dapat timbul meliputi deficit fokal

seperti hemiparesis, deserebrasi, dan kejang. Kejang ditemukan sekitar 8% pada

pasien anak-anak dengan EDH. Namun, mencapai 27% pasien dengan EDH

memiliki fungsi neurologis normal.1

Gejala-gejala lain yang dapat muncul yaitu nyeri kepala dan muntah-

muntah yang sering dihubungkan dengan adanya fraktur tulang tengkorak dan

peningkatan tekanan intrakranial.3

1.6. Pemeriksaan Penunjang Epidural Haematoma

a. Pemeriksaan Laboratorium8

Pemeriksaan darah lengkap untuk mengevaluasi ada tidaknya

infeksi serta menilai hematokrit dan jumlah platelet untuk menilai

resiko perdarahan.

Pemeriksaan prothrombin time (PT) dan activated partial

thromboplastin time (aPTT) untuk mengidentifikasi diatesis

perdarahan.

Pemeriksaan kimia serum meliputi elektrolit, blood urea nitrogen

(BUN), kreatinin dan glukosa untuk menilai status metabolik yang

dapat memperburuk perjalanan penyakit.

b. Pemeriksaan Radiologi8

Pemeriksaan foto polos kepala (skull radiography) dapat

memperlihatkan adanya fraktur tulang tengkorak.

Pemeriksaan CT Scan Kepala tanpa kontras untuk melihat adanya

fraktur tulang tengkorak dan EDH.

4

o EDH akut nampak sebagai massa hiperdens berbentuk

biconvex yang terletak diantara otak dan tulang tengkorak,

daerah yang berwarna hipodens menunjukkan adany serum

atau darah segar.

o EDH kronik dapat memperlihatkan penampakan yang

heterogen karena neovaskularisasi dan granulasi. Pemberian

kontras akan memperlihatkan adanya enhancement perifer.

o CT Scan Kepala juga dapat memperlihatkan adanya udara

dan pergeseran dari parenkim otak.

Gambar 2. Pemeriksaan CT Scan Kepala sebelum dan sesudah pembedahan

kraniotomi (Liebeskind DS, 2010)

1.7. Penatalaksanaan Epidural Haematoma

Penatalaksanaan kegawatdaruratan meliputi usaha resusitasi awal yang

terdiri dari penilaian dan stabilisasi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi harus

dilakukan pertama kali pada pasien dengan EDH. Evaluasi trauma merupakan hal

yang wajib dilakukan berikutnya meliputi inspeksi fraktur tulang tengkorak dan

menentukan mekanisme dan lokasi trauma yang tepat. Imobilisasi tulang belakang

terutama daerah servikal harus dilakukan padasaat mengirim pasien ke pusat

pelayanan kesehatan yang memiliki ahli bedah saraf. Penatalaksanaan definitif

pasien dengan EDH bergantung pada derajat defisit neurologis yang dialaminya.8

5

Pasien yang sadar dan memiliki orientasi penuh dapat dilakukan

pemeriksaan neurologis singkat dan CT Scan. Pasien dengan EDH kecil dapat

diterapi secara konservatif dengan pengawasan ketat jika terlambat, perburukan

status neurologis secara mendadak dapat terjadi. Pasien yang diindikasikan

menjalani pembedahan, pemberian cairan intravena untuk mempertahankan

euvoleemia dan menyediakan tekanan perfusi otak yang adekuat. Pasien dengan

peningkatan tekanan intrakranial dapat diterapi dengan diuretik osmotik dan

hiperventilasi dengan kepala ditinggikan dengan sudut 30o terhadap tempat tidur.

Pasien yang diintubasi dapat dilakukan hiperventilasi dengan pernapasan

mandatori intermiten dengan kecepatan 16-20 kali / menit dan volume tidal 10-12

ml/kg. Tekanan parsial CO2 antara 28 – 32 mmHg adalah ideal. Hipokapnia berat

(pCO2 < 25 mmHg) dapat menginduksi vasokontriksi serebral dan iskemia.

Koagulopati dan perdarahan persisten dapat diberikan vitamin K, protamine

sulfate, fresh frozen plasma, transfusi trombosit atau konsentrasi faktor

pembekuan.8

Indikasi tindakan pembedahan pada pasien dengan EDH berdasarkan pada

skor GCS, pemeriksaan pupil, komorbid, hasil CT Scan Kepala, umur dan tekanan

intrakranial pasien. Perburukan status neurologis sepanjang waktu juga

merupakan faktor penting untuk memilih tindakan pembedahan. Pasien yang

mengalami cedera kepala yang datang ke unit gawat darurat dengan perubahan

status mental, pupil asimetris dan fleksi atau ekstensi ekstremitas abnormal

merupakan tanda-tanda dari EDH yang menekan otak dan batang otak.1

Pasien dengan volume EDH lebih dari 30 cm3, terjadi midline shift (MLS)

lebih dari 5 mm dan tebal bekuan darah lebih dari 15 mm pada pemeriksaan CT

Scan Kepala awal diindikasikan untuk menjalani pembedahan untuk

mengevakuasi bekuan darah. Pasien yang tidak mengalami koma, tidak terdapat

defisit neurologis fokal dan EDH, volume kurang dari 30 cm3, MLS kurang dari 5

mm dan tebal bekuan darah kurang dari 15 mm pada pemeriksaan CT Scan

Kepala awal dapat diterapi konservatif dengan pemeriksaan CT Scan Kepala

berseri dan pengawasan neurologis ketat. Pemeriksaan follow up pertama CT Scan

Kepala dilakukan 6 – 8 jam sesudah terjadi trauma kepala.1

6

BAB III

LAPORAN KASUS

1.1. Evaluasi Pra Anestesi

1.1.1. Identitas Penderita

Nama : RSU

Umur : 5 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Hindu

Bangsa : Indonesia

Alamat : Jalan Trengguli I Gang I/42

No. CM : 01.48.63.78

Diagnosis : Cedera Kepala Ringan, Epidural Hematom

Temporoparietal Dextra, Fraktur Linier Temporal

Dextra, V. App R/ Preputium

Tindakan : Trepanasi + Evakuasi Clot + Sirkumsisi

MRS : 7 Juni 2011

Tanggal Operasi : 7 Juni 2011

1.1.2. Anamnesis

Pasien merupakan rujukan dari RS Trijata dengan diagnosis CKR + V.

Excoriasi R. Frontalis + V. Laceratum R. Gland Penis. Pasien datang ke IRD

RSUP Sanglah diantar orang tuanya dalam keadaan sadar, mengeluh mengalami

sakit di kepala dan kemaluan pada tanggal 7 Juni 2011. Orang tua pasien

mengatakan bahwa keluhan sakit yang dialami pasien dimulai sejak 4 jam SMRS

sesudah jatuh dari motor. Mechanism of Injury (MOI) : pasien dikatakan

dibonceng oleh pembantunya menggunakan sepeda motor, kemudian keduanya

terjatuh saat menghindari anjing yang menyebrangi jalan sekitar pukul 12.00 7

WITA ( ± 4 jam SMRS), saat terjatuh kepala pasien yang tidak menggunakan

helm terbentur parit. Pasien dan pembantunya kemudian dibawa ke RS Trijata

oleh warga yang melihat untuk mendapat pertolongan. Keluarga pasien kemudian

meminta agar anaknya dirujuk ke RSUP Sanglah. Riwayat perdarahan (-), riwayat

pingsan (-), dan riwayat muntah (+) 2 kali. Riwayat alergi (-), riwayat operasi

sebelumnya (-), riwayat menderita ISPA (-), dan riwayat asthma (-).

1.1.3. Pemeriksaan Fisik

Primary Survey

A. Airway

Bebas

Trachea di tengah

B. Breathing

Dada simetris

Sesak napas tidak ada

Respirasi 20 kali / menit

Krepitasi tidak ada

Suara napas

o Kanan : Jelas, Ronchi tidak ada, Wheezing tidak ada

o Kiri : Jelas, Ronchi tidak ada, Wheezing tidak ada

C. Circulation

Nadi 88 kali / menit, Reguler

Suhu Axilla 36,2oC

Temperatur kulit hangat

Gambaran kulit normal

D. Disability

Alert

8

Secondary Survey

Kepala : Normocephali, Cephalhematom (+) R. Frontalis

Maxillofacial : V. Excoriatum (+) R. Frontalis Dextra

C-Spine /Neck : Stabil

Chest :

Cor : S2 S2 Tunggal, Reguler, Murmur (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonchi -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Distensi (-), Bising Usus (+) Normal

Genital-Perineum : R. Preputium, V. Laceratum, Edema (+), Nyeri

Tekan (+)

Rectal Toucher : Tidak dapat dievaluasi

Musculoskeletal : Hangat +/+, Edema -/-

Status Present

Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)

Nadi : 88 kali / menit

Respirasi : 20 kali / menit

Suhu : 36,2oC

Berat badan : 22 kg

Status General :

Susunan saraf pusat : Compos Mentis (GCS E4V5M6), Anemis -/-,

Reflex Pupil +/+ Isokor, Cephal hematom R/

Frontal

9

Respirasi : RR 20 kali / menit

Vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-,

Mallampati sde

Kardiovaskuler : Nadi 88 kali / menit reguler

S1 S2 Tunggal Reguler Murmur (-)

Jejas (-)

Gastrointestinal : Distensi (-), Bising usus (+) normal, Jejas (-)

Genitourinari : BAK (+) spontan, V. Laceratum R/ Preputium

Keadaan gigi geligi : Normal, gigi palsu (-), utuh

Fleksi/defleksi leher : Dalam batas normal

Ektremitas : Dalam batas normal

1.1.4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Darah Lengkap (7 Juni 2011)

o WBC : 12,60 x 103 / µL

o RBC : 2,82 x 106 / µL

o HGB : 7,60 x g/dL

o HCT : 22,80 %

o MCV : 80,80 fL

o MCH : 26,90 pg

o MCHC : 33,30 g/dL

o RDW : 13,70 %

o PLT : 210,00 x 103 / µL

o MPV : 7,50 fL

10

Pemeriksaan Darah Lengkap (8 Juni 2011)

o WBC : 10,90 x 103 / µL

o RBC : 3,64 x 106 / µL

o HGB : 9,20 x g/dL

o HCT : 27,60 %

o MCV : 75,90 fL

o MCH : 25,20 pg

o MCHC : 33,20 g/dL

o RDW : 20,40 %

o PLT : 241,00 x 103 / µL

o MPV : 5,90 fL

Pemeriksaan Radiologi

CT Scan Kepala Tanpa Kontras (7 Juni 2011) :

o Fokal lesi (+)

o EDH Temporoparietal (D) 8,8 cm x 1,6 cm sebanyak 7 slices

o Midline shift 7,7 mm

o Fr. Linier Temporal (D)

1.1.5. Diagnosis

Cedera Kepala Ringan disertai Epidural Hematom Temporoparietal

Dextra, Fraktur Linier Temporal Dextra dan V. App Regio Preputium dengan

Status Fisik ASA 2E.Persiapan Pra Anestesi

1.1.1. Persiapan Pasien untuk Operasi

1. Koreksi keadaan umum pasien.

11

2. Oksigenasi, pemasangan infus NaCl, pemasangan DK (kateter saluran

kemih).

1.1.2. Persiapan Rutin Sebelum Operasi

1. Persiapan psikis : memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga

mengenai tindakan anestesi dan pembedahan yang akan dilakukan.

2. Persiapan fisik : puasa tidak dilakukan, mengingat tindakan bersifat

emergensi.

3. Membuat surat persetujuan tindakan medis.

1.1.3. Persiapan di Ruang Persiapan Instalasi Bedah Gawat Darurat

1. Memeriksa kembali identitas pasien dan surat persetujuan tindakan

medis

2. Pemasangan IV line di tangan kanan dan kaki kiri

3. Evaluasi ulang status present pasien :


Respirasi : 20 kali / menit

1.1.4. Persiapan di Kamar Operasi

1. Persiapan mesin anestesi dan sistem aliran gas dan cadangan volatile

agent.

2. Persiapan obat dan alat anestesi yang digunakan.

3. Persiapan alat-alat dan obat resusitasi.

4. Menyiapkan pasien di meja operasi, memasang alat pantau tekanan

darah, EKG, tiang infus, pulse oximetry.

1.1. Pengelolaan Anestesi

Jenis anestesi : Anestesi Umum

12

Teknik anestesi :

GA-OTT

Preoksigenasi dengan O2 8 liter / menit selama 5 menit.

Suplemen analgesi Fentanyl 50 mcg intravena dilanjutkan dengan

induksi Propofol 50 mg intravena.

Fasilitasi intubasi Recuronium 5 mg intravena.

Intubasi laringoskop PET 5 Cuff (+), level 15 cm dibibir.

Pemeliharaan dengan inhalasi N2O : O2 : Sevofluran

Respirasi : Napas kendali

Posisi : Supine

Infus : Perifer (tangan kanan dan kaki kiri), Kristaloid

Kronologi anestesi :

Pukul 18.45 : Induksi

Pukul 18.50 : Intubasi

Pukul 19.10 : Operasi trepanasi evakuasi clot dimulai

Pukul 20.55 : Operasi trepanasi evakuasi clot selesai

Pukul 21.05 : Operasi sirkumsisi dimulai

Pukul 21.40 : Operasi sirkumsisi selesai

Pukul 21.45 : Ekstubasi

Catatan Khusus :

Komplikasi selama pembedahan dan anestesi tidak ada

Lama Operasi : 2 jam 30 menit

Lama Anastesi : 3 jam

13

Keadaan Akhir Pembedahan :

TD : 80/50 mm/Hg


Saturasi O2 : 100 %

Rekapitulasi Cairan :

Berat Badan : 22 kg

Puasa : Terkoreksi

Kebutuhan cairan basal : 62 cc

Defisit cairan puasa : -

Sequester : 66 cc

Estimated Blood Volume : 1650 cc

Allowed Blood Loss : 330 cc

Kebutuhan cairan durante operasi :

o Jam I : 128 cc

Jumlah Cairan Masuk :

o Kristaloid (NaCl) : 600 ccc

o Koloid HES 5% : 200 cc

o PRC : 200 cc

Jumlah perdarahan : ± 300 cc

Jumlah Medikasi :

1. Fentanyl 80 mcg

2. Propofol 50 mg

3. Recuronium 5 mg

14

Aldrete score :

Dari OK IGD ke RR

o Aktivitas : 2

o Respirasi : 2

o Sirkulasi : 2

o Kesadaran : 2

o Warna : 2

Total : 10

Dari RR IGD ke Ruangan

o Aktivitas : 2

o Respirasi : 2

o Sirkulasi : 2

o Kesadaran : 2

o Warna : 2

Total : 10

1.1. Pengelolaan Pasca Bedah

Instruksi pasca anestesi :

1. Bila kesakitan dan mual / muntah hubungi tim APS RSUP

Sanglah.

2. Antibiotika dan obat-obatan lain sesuai instruksi teman sejawat

bedah.

3. Untuk sementara pasien puasa minum / makan.

4. Infus Kristaloid, Drip Analgetik Fentanyl 200 mcg dalam NaCl

0,9% 500 cc, 20 tetes / menit.

15

5. Pantau kesadaran, tensi, nadi, nafas setiap saat selama pasien

dalam pengaruh obat anestesi

6. Post operasi rawat di ruang Medical Surgery (MS).

1.2. Follow Up

Tanggal 7 Juni 2011 (BTR)

S : -

O : -

A : Post Operasi Trepanasi EDH + Post Operasi Sirkumsisi

Px :

Rawat luka @ 2 hari (kapas)

Terapi TS Bedah saraf

Tx :

Lanmer 2 x ½ gr

Lantipain 3 x ½ amp

Lancolin 3 x ½ amp

Vamceran 3 x ½ amp

Tanggal 8 Juni 2011 Pukul 06.00 (B. Saraf)

S : Nyeri pada luka post op (+), makan/minum (+), tidur (+) baik,

mual/muntah (-)

O : Hemodinamik stabil

GCS E4V5M6

T. Ax 37,5oC

16

R. Kepala : Luka post op terawat (+)

R. Mata : Rp +/+ Isokor, Anemis -/-, Ikterus -/-

R. THT : Kesan tenang

R. Thorax : Simetris, jejas (-), S1S2 Tunggal Reguler

Murmur (-)

R. Abdomen : Distensi (-), Bising Usus (+) N

R. Ekstremitas : Hangat +/+, Edema -/-

A : Post trepanasi + sirkumsisi

Tx :

Lanmer 2 x ½ gr

Lantipain 3 x ½ amp

Lancolin 3 x ½ amp

Vamceran 3 x ½ amp

Cernevit 1 x ½ gr

Tanggal 8 Juni 2011 Pukul 08.00 (BTR)

S : Pasien mengeluh gatal di kepala, nyeri di kemaluan (+), membuka

mata sudah bias, kentut (-)


GCS E4V5M6

St. Lokalis

R. Cranial : Terpasang gass dan drain pada kepala

Perdarahan di gass (+) sedikit

Luka terawat (+)

17


Tx :

Lanmer 3 x 1 gr

Lantipain 3 x 1 amp

Lancolin 3 x 1 amp

Vamceran 3 x 1 amp

Cernevit 1 x 1 gr


S : Pasien mengelu gatal di kepala, nyeri pada luka post op (+),

makan/minum (+), tidur (+)


GCS E4V5M6

T. Ax 37,4oC


R. Mata : Rp +/+ Isokor, Anemis -/-, Ikterus -/-

R. THT : Dalam batas normal

R. Thorax : S1S2 Tunggal Reguler Murmur (-)


R. Ekstremitas : Dalam batas normal


Tx :

Lanjut

18


S : Nyeri luka post op (+), makan/minum (+), tidur (+) mata

bengkak(+)


GCS ExV5M6

Nadi 120 kali / menit


R. Mata : Periorbital edema (+)


R. Thorax :

Cor : S1S2 Tunggal Reguler Murmur (-)


Murmur (-)




Tx :

Lanmer 3 x 1 gr

Lantipain 3 x 1 amp

Vamceran 3 x 1 amp

Cernevit 1 x 1 gr

Tanggal 9 Juni 2011 Pukul 08.00 (BTR)

S : Nyeri luka post op (+), makan/minum (+), tidur (+), mata

19

bengkak (+), nyeri pada kemaluan (+)


GCS ExV5M6

St. Lokalis

R. Cranial : Terpasang gass dan drain pada kepala

Perdarahan di gass (-)

Luka terawat (+)


Tx :

Lanjut


S : Nyeri pada luka operasi (+), makan/minum (+), tidur (+) baik,

makan/minum (+), mata bengkak (+) dan tidak bisa buka mata

karena berat, muka dikatakan bengkak sejak kemarin.

O : GCS ExV5M6

Nadi 120 kali / menit

RR 20 kali / menit

T. Ax 37,5oC


R. Mata : Periorbital edema (+)


R. Thorax :

Cor : S1S2 Tunggal Reguler Murmur (-)


20

Murmur (-)




Tx :

Lanmer 3 x 1 gr

Lantipain 3 x 1 amp

Vamceran 3 x 1 amp

Cernevit 1 x 1 gr

21

BAB III

PEMBAHASAN

Pasien laki-laki, umur 5 tahun didiagnosis mengalami Cedera Kepala

Ringan disertai EDH Temporoparietal Dextra, Fraktur Linier Temporal Dextra

dan V. App Regio Preputium dengan Status Fisik ASA 2E. Dari anamnesis

didapatkan bahwa pasien mengeluh rasa sakit di kepala dan kemaluan sejak 4 jam

SMRS sesudah jatuh dari motor. MOI : pasien dikatakan dibonceng oleh

pembantunya menggunakan sepeda motor, kemudian keduanya terjatuh saat

menghindari anjing yang menyebrangi jalan sekitar pukul 12.00 WITA ( ± 4 jam

SMRS), saat terjatuh kepala pasien yang tidak menggunakan helm terbentur parit.

Pasien tidak sempat pingsan sesudah kejadian. Pasien mengalami muntah

sebanyak 2 kali.

Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik primary survey didapatkan jalan

napas pasien tidak ditemukan adanya sumbatan, pasien bernapas spontan dengan

rata-rata pernapasan 20 kali/menit, sirkulasi pasien tidak ditemukan adanya

gangguan dengan nadi 80 kali/menit dan temperatur kulit teraba hangat dan

kesadaran pasien alert. Pada pemeriksaan secondary survey didapatkan kepala

normocephali disertai cephalhematom pada regio frontalis, maxillofacial

ditemukan v. excoriatum pada regio frontalis dextra, C-spine/leher ditemukan

dalam keadaan stabil, pemeriksaan dada dan abdomen ditemukan dalam batas

normal, pemeriksaan urogenital dan perineum ditemukan v. laceratum disertai

edema dan nyeri tekan pada region preputium, pemeriksaan rectal toucher belum

dievaluasi dan pemeriksaan muskuloskeletal ditemukan dalam batas normal.

Pemeriksaan penunjang yang dikerjakan pada pasien yaitu pemeriksaan

darah lengkap tanggal (7 Juni 2011 dan 8 Juni 2011) dan CT Scan Kepala Tanpa

Kontras (7 Juni 2011). Hasil yang ditemukan dari pemeriksaan darah lengkap

pada tanggal 7 Juni 2011 adalah penurunan sel darah merah (RBC : 2,82 x 106 /

µL), anemia normokromik normositer (HGB : 7,60 x g/dL, MCV : 80,80 fL,

22

MCH : 26,90 pg) dan penurunan hematokrit (HCT : 22,80 %) dan pada tanggal 8

Juni 2011 adalah penurunan sel darah merah (RBC : 3,64 x 106 / µL), anemia

normokromik mikrositer (HGB : 9,20 x g/dL, MCV : 75,90 fL, MCH : 25,20 pg)

dan penurunan hematokrit (HCT : 27,60 %). Hasil pemeriksaan CT Scan Kepala

pada tanggal 7 Juni 2011 adalah ditemukan fokal lesi disertai EDH

Temporoparietal dextra dengan ukuran 8,8 cm x 1,6 cm sebanyak 7 slices, midline

shift 7,7 mm dan fraktur linier Temporal dextra.

Pasien diputuskan untuk menjalani tindakan pembedahan yaitu trepanasi

disertai evakuasi klot dan juga sirkumsisi. Sesudah pembedahan pasien dirawat di

ruangan medical surgery (MS). Pasien kemudian mendapat terapi dan di follow up

secara ketat oleh dokter spesialis bedah.

Menurut teori pada pasien anak-anak, insiden tertinggi terjadinya EDH

adalah antara 6 – 10 tahun dan jarang terjadi pada anak-anak yang sangat muda

dan neonatus. Penyebab tersering terjadinya EDH pada anak-anak paling banyak

adalah terjatuh, mencapai 49%. Manifestasi klinis pasien dengan EDH bervariasi.

Sekitar 22 – 56% pasien dengan EDH mengalami koma pada saat datang ke unit

gawat darurat atau sebelum dilakukan tindakan pembedahan. Beberapa pasien

dengan EDH tetap sadar pada saat mengalami cedera sampai menjalani

pembedahan yaitu sekitar 12 – 42%. Sekitar 27% pasien dengan EDH memiliki

fungsi neurologis normal. Gejala-gejala lain yang dapat muncul pada pasien

dengan EDH yaitu nyeri kepala dan muntah-muntah yang sering dihubungkan

dengan adanya fraktur tulang tengkorak dan peningkatan tekanan intrakranial.

Pada pasien ini menunjukkan kesamaan insiden dan manifestasi klinis dengan

data epidemiologi yang ada.

Pada pasien dengan EDH dapat dikerjakan pemeriksaan laboratorium dan

radiologi. Pemeriksaan laboratorium yang dikerjakan meliputi pemeriksaan darah

lengkap, faal hemostasis seperti PT dan aPTT dan pemeriksaan kimia serum untuk

menilai status umum dan metabolik pasien yang dapat memperburuk perjalanan

penyakit. Pemeriksaan radiologi yang dikerjakan meliputi foto polos kepala dan

CT Scan kepala. Pada pasien ini hanya dilakukan pemeriksaan darah lengkap saja

untuk menilai status umum pasien. Pemeriksaan faal hemostasis seperti PT dan

23

aPTT serta pemeriksaan kimia serum belum dilakukan. Pada pasien ini juga

dikerjakan pemeriksaan CT Scan kepala untuk menilai keadaan intrakranial dan

membantu menunjang penegakkan diagnosis EDH.

Penatalaksanaan kegawatdaruratan meliputi usaha resusitasi awal yang

terdiri dari penilaian dan stabilisasi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi harus

dilakukan pertama kali pada pasien dengan EDH. Evaluasi trauma merupakan hal

yang wajib dilakukan berikutnya meliputi inspeksi fraktur tulang tengkorak dan

menentukan mekanisme dan lokasi trauma yang tepat. Penatalaksanaan definitif

pasien dengan EDH bergantung pada derajat defisit neurologis yang dialaminya.

Pasien yang sadar dan memiliki orientasi penuh dapat dilakukan pemeriksaan

neurologis singkat dan CT Scan. Indikasi tindakan pembedahan pada pasien

dengan EDH berdasarkan pada skor GCS, pemeriksaan pupil, komorbid, hasil CT

Scan Kepala, umur dan tekanan intrakranial pasien. Pasien dengan volume EDH

lebih dari 30 cm3, terjadi midline shift (MLS) lebih dari 5 mm dan tebal bekuan

darah lebih dari 15 mm pada pemeriksaan CT Scan Kepala awal diindikasikan

untuk menjalani pembedahan untuk mengevakuasi bekuan darah. Pemeriksaan

follow up pertama CT Scan Kepala dilakukan 6 – 8 jam sesudah terjadi trauma

kepala. Pada pasien ini sudah dikerjakan tindakan kegawatdaruratan melalui

primary survey dan secondary survey. Penatalaksanaan definitif pada pasien ini

adalah tindakan pembedahan yaitu trepanasi dan evakuasi klot karena memenuhi

indikasi pembedahan berdasarkan hasil CT Scan Kepala. Pasien ini kemudian di

follow up secara ketat setiap hari oleh dokter spesialis bedah.

24

Documents

Penatalaksanaan Hematoma pada Epidural Analgesia