PENATALAKSANAAN KOMPLIKASI SELAMA DIALISIS

DIALYSIS DISEQUILIBRIUM SYNDROME (DDS)

Imam Hadi Yuwono

PD. IPDI Jawa Tengah

imamhadiyuwono@yahoo.com

Pendahuluan

Pasien dengan keadaan uremia yang tinggi saat ini sudah jarang ditemukan pada sebagian negara maju, namun masih banyak ditemukan di negara-negara yang berkembang.

Pasien dengan kadar uremia diatas 175 mg/dl mempunyai resiko terjadi komplikasi dialysis disequilibrium syndrome (DDS) saat dilakukan dialisis pertama kali (Lopez & Correa, 2008)

Dialysis disequilibrium syndrome (DDS) jarang terjadi

Bisa mengakibatkan hal yang sangat buruk bahkan kematian

DSS terjadi pada saat pasien menjalani dialisis pertama kali. (Orozco & Quigley, 2012).

Pathogenesis

Patogenesis DDS sampai sekarang masih banyak perbedaan dan masih menjadi perdebatan dikalangan para ilmuwan.

Ada tiga patogenisis DDS yaitu efek penurunan ureum yang terlalu cepat, asidosis intraserebal dan edema interstitial/serebral (Aziz, Dutta, & Zaeem, 2013)

Efek penurunan ureum

Penurunan kadar ureum yang cepat

Terjadi gradien osmotik

Periode Jeda untuk mencapai keseimbangan osmotik

meningkatkan pergerakan air ke otak.

Proses ini terjadi di otak melewati barrier darah dan otak sehingga menimbulkan edema cerebral

(Silver, Stearns, & Halperin, 1996)

Asidosis intraserebral

Penurunan PH di intraseluler otak meningkatkan pengikatan Na dan K oleh Hidrogen.

Kondisi ini meningkatkan osmolaritas intraseluler dan mempercepat perpindahan air ke otak sehingga terjadi asidosis cerebral.

Faktor yang lain yang mengakibatkan asidosis cerebral adalah prinsip idiogenic osmole(Arieff, Guisado, Massry, & Lazarowitz, 1976).

Asidosis intraserebral

Studi pada pasien dialisis telah menunjukkan bahwa sering kali ada kenaikan PCO2 dalam cerebrospinal fluid dan PH berada pada posisi asam selama dialisis (Arieff, Massry, Barrientos, & Kleeman, 1973).

DDS karena edema interstitial

Proses dialisis meningkatkan koefisien difusi air dalam otak sehingga terjadi edema interstitial disamping edema otak sebagai patogenesis DSS. (Chen, Lai, Chou, Lee, Chung, & Fang, 2007)

Gejala DDS

Gejala DSS bisa disaat dialisis atau saat setelah dialisis telah selesai.

Gejala awal yang sering terjadi adalah mual, muntah, gelisah, dan sakit kepala.

Manifestasi yang lebih serius termasuk kejang, penurunan kesadaran dan koma (Daugirdas, Blake, & Ing, 2007)

Menurut Patel, Dalal & Paneser (2008) gejala dari DDS terjadi karena gangguan neurologis yang bemanifestasi seperti sakit kepala, mual, muntah, kram otot, tremor, kesadaran terganggu, dan kejang-kejang. Dalam kasus yang parah, pasien dapat meninggal karena edema serebral.

Defferensial diagnosa

Gejala DDS merupakan manifestasi dari gangguan neurologis

Mirip dengan gejala kasus tekanan intrakranial yang meningkat dan hiponatremia akut seperti gelisah, sakit kepala, kebingungan dan koma

Defferensial diagnosa DDS : hematoma subdural, uremia, dehidrasi karena kadar gula darah yang tinggi, gangguan serebrovaskular akut, dimensia karena dialisis, ultrafiltrasi yang berlebihan, hipoglikemia, hipertensi dan hiponatremia (Mahoney & Arieff, 1982).

Pencegahan DDS

Dialyzer dengan luas permukaan yang kecil

Quick of blood rendah

Waktu dialisis yang pendek

(Bagshaw, Peets, Hameed, Boiteau, Laupland, & Doig, 2004).

Pengaturan proses dialisis agar penurunan ureum perlahan-lahan, dengan target penurunan 40% selama 2 jam bisa dilakukan pada saat pertama dilakukan dialisis untuk mencegah DDS (Patel, Dalal, & Paneser, 2008)

Pemberian monitol, glukosa, fruktosa dan memakai dialysate tinggi sodium saat dialisis bisa digunakan untuk mencegah terjadinya DDS ((Nicholls, 2001).

Penatalaksanaan DDS

Bila terjadi DDS laju aliran darah (QB) diturunkan atau bila tidak membaik proses dialisis harus dihentikan

Berikan natrium klorida atau glukosa atau larutan hipertonik

Jaga jalan nafas agar selalu lancar

monitol intravena segera diberikan untuk mengurangi edema serebral

(Daugirdas, Blake, & Ing, 2007).

Study Kasus

Pasien perempuan 42 tahun, BB 39 kg, CKD grade V. Hemoglobin 10,5 gr/dl; Hematokrit 31 %; Leukosit 10.000/ul; Trombosit 256.000/ul; GDS 123 mg/dL; Na 135 mmol/l; Kalium 6,9 mmol/l dan Asam urat 5,4 mg/dL. Ureum 198 mg/dL dan creatin 8,2 mg/dL.

Jenis dialyzer 14L Gambro, time dialysis 4 jam, QB 150 ml/menit, QD 500. Base Natrium mesin 140 mmol/l. Dialisis dg bicarbonate. Akses vena femoral

Tekanan darah awal sebelum dialisis 155/90 mmHg. Kondisi hemodinamik stabil, nadi 82x/menit

Jam kedua dialisis T : 140/85 mmHg keluhan sementara tidak ada.

Memasuki jam ketiga pasien mengeluh keringat dingin, mual, pusing, T : 160/100mmHg, N : 103x/menit dan GDS 86 mg/dL.

Advis dokter bolus D40% 25 cc dan pemberian NaCl 0,9% 150 cc. Setelah observasi 15 menit T : 150/90, N : 90x/menit, mual dan pusing berkurang.

Memasuki awal jam keempat pasien gelisah, mengeluh mau muntah dan pusing hebat.

Advis dokter HD dihentikan. T : 160/105, N : 120x/menit. Pemberian O2 3Lt/menit. Bolus D40% 25cc. Bolus NaCl 150cc.

Setelah dialisis ureum 89 mg/dL dan creatin 4,5 mg/dL.

GDS 103 mg/dL. Kondisi hemodinamik stabil, T : 160/90 mmHg, N : 100x/menit. Keluhan pusing dan mual menurun

Diskusi

Muncul gejala mual, pusing dan keringat dingin pada kasus diatas harus diperhatikan bahwa kondisi ini adalah termasuk kegawat daruratan dialisis.

Diagnosa DDS ini bisa ditegakkan pada kasus diatas karena: 1) Ureum yang tinggi pada awal dialisis. 2) Jenis dializer yang besar. 3) Quick of dialysate 500 ml/menit. 4) Base natrium tidak dinaikkan. 5) Penurunan ureum lebih dari 40%.

Pemberian glukosa seharusnya diberikan saat awal dialisis dan natrium dialysate dinaikkan untuk mencegah terjadinya DDS.

Pada kasus diatas glukosa diberikan saat sudah ada gejala dan natrium dialysate tidak dinaikkan.

Penutup

DDS adalah komplikasi yang sangat berbahaya yang bisa mengakibatkan kematian saat dialisis.

Anamnese awal untuk pasien resiko terjadi DDS menjadi tanggung jawab yang harus dilakukan oleh petugas kesehatan di unit dialisis.

Pemilihan pasien dengan resiko DDS harus dilakukann untuk memudahkan dalam pengaturan program dialisis.

Penanganan yang cepat dan tepat saat terjadi DDS harus dilakukan dan menjadi kompetensi wajib yang harus dikuasi bagi petugas di unit dialisis.

Kerja sama antar disiplin ilmu harus diterapkan untuk penatalaksanaan DDS tanpa mengesampingkan informasi dari pasien dan keluarga untuk menegetahui riwayat kemungkinan diagnosa differensial DDS.

Semoga bermanfaat

Terima kasih