PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCA SALIN Panduan Penatalaksanaan Pascasalin Di Indonesia

7/27/2019 PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCA SALIN Panduan Penatalaksanaan Pascasalin Di Indonesia

1/17

PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCA

SALIN Panduan Penatalaksanaan Pascasalin di Indonesia

Koordinator Sekretaris Anggota

: Johanes C. Mose : Udin Sabarudin : Hidayat WijayanegaraFirman F. Wirakusumah Sofie R. Krisnadi Jusuf S.Effendi Anita D. AnwarBudi Handono Setyorini Irianti Adhi Pribadi M. AlamsyahMintareja Teguh Isharyah Sunarno Herlambang Khrismawan

Donel S

I. Tujuan Pedoman ( baru, revisi, melengkapi, perbaharui )

Sesuai dengan rekomendasi POGI 2010 tentang perubahan format

buku panduan, maka perlu dilakukan revisi terhadap Panduan

Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin yang sudah ditetapkan

oleh HKFM POGI yang berlaku sejak 2006.

II. Harapan Dan Ruang lingkup

Dengan disusunnya pedoman ini diharapkan didapatkankesepahaman dalam Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin baik

dalam hal definisi, diagnosis, dan penatalaksanaannya.

Ruang lingkup bahasan : 1. Insiden

2. Definisi 3. Klasifikasi 4. Diagnosis 5. PenatalaksanaanIII. Pendahuluan Dan Latar Belakang

Perdarahan pasca salin merupakan penyebab kematian maternal

yang penting meliputi hampir 14 dari seluruh kematian meternal di

seluruh dunia. Penyebab perdarahan pasca salin yang paling sering

adalah uterus tidak dapat berkontraksi baik untuk menghentikan

perdarahan dari bekas insersi plasenta ( tone ), trauma jalan lahir (

trauma ),sisa plasenta atau bekuan darah yang menghalangi


2/17

kontraksi rahim yang adekuat ( tissue ), dan gangguan

pembekuan ( thrombin ). Saat ini telah dikeluarkan rekomendasiuntuk melaksanakan manajemen aktif persalinan kala III sebagai

upaya pencegahan perdarahan pasca salin, akan tetapi masih

terdapat beberapa permasalahan yang belum terselesaikan sepertikesepakatan langkah - langkah intervensi, metode - metode yang

terbaik, dan syarat - syarat yang diperlukan untuk pemakaian

langkah - langkah tersebut secara aman. Sebagai contoh kapan

pemberian uterotonika yang paling tepat setelah persalinan? Obat

mana yang direkomendasikan untuk keadaan yang berbeda?

Bagaimanakah cara pemberian obat yang tepat? Apakah perlu

dilakukan klem danperegangan tali pusat dini? Apa makna dini

pada perdarahan pasca salin ? Traksi pada tali pusat sebelumpelepasan plasenta dari uterus dapat meningkatkan risiko

komplikasi maternal. Rekomendasi tersebut harus merupakan

langkah - langkah yang dapat dikerjakan secara aman oleh seluruh

tenaga kesehatan.

Injeksi oksitosin telah direkomendasikan untuk pemakaian rutin

pada manajemen aktif persalinan kala III, namun pemberian injeksi

memerlukan keahlian dan peralatan steril untuk pemberian yang

aman. Oksitosin dapat tidak aktif jika terpapar suhu tinggi.Misoprostol, suatu

prostaglandin analog dengan efek-efek uterotonika, dilaporkan

lebih stabil dibandingkan oksitosin dan telah diberikan secara oral,

sublingual dan rektal pada beberapa studi. Saran - saran telah

dikemukakan untuk menyediakan tablet misoprostol pada saat

tidak tersedia oksitosin pada tenaga medis yang tidak ahli dan

untuk wanita itu sendiri untuk mencegah perdarahan pasca salin,

namun ada risiko penyalahgunaan misoprostol yang dapat

mengakibatkan meningkatnya morbiditas bahkan mortalitas

maternal.

Untuk memecahkan permasalahan ini, WHO telah melakukan

Technical Consultation on The Prevention of Post Partum


3/17

Haemorrhage di Genewa pada tanggal 18 - 20 Oktober 2006 untuk

membahas berbagai hal yang berhubungan untuk pencegahan PPH

dan untuk menyusun rekomendasi - rekomendasi.4

Selain mortalitas maternal, morbiditas maternal akibat kejadianperdarahan pasca salin juga cukup berat, sebagian bahkan

menyebabkan cacat menetap berupa hilangnya uterus akibat

histerektomi. Morbiditas lain diantaranya yaitu anemia, kelelahan,

depresi, dan risiko tranfusi darah. Histerektomi menyebabkan

hilangnya kesuburan pada usia yang masih relatif produktif

sehingga dapat menimbulkan konsekuensi sosial dan psikologis.

Selain itu di ketahui bahwa perdarahan pascasalin yang masif

dapat mengakibatkan nekrosis lobus anterior hipofise yang

menyebabkan Sindroma Sheehans.1,3

Trias keterlambatan sudah lama di ketahui menjadi penyebab

terjadinya kematian maternal yaitu terlambat merujuk, terlambat

mencapai tempat rujukan, dan terlambat mendapat pertolongan

yang adekuat di tempat rujukan. Dua faktor yang pertama sering

terjadi di negara- negara berkembang. Sedangkan faktor ketiga

bisa terjadi baik di negara berkembang maupun di negara maju.

The Confidential Enquiries menekankan bahwa kematian karenaperdarahan pasca salin disebabkan too little done & too late ,

oleh karena itu perdarahan pasca salin yang merupakan komplikasi

obstetri ini merupakan masalah yang sangat menantang bagi para

klinisi.1

IV. Identifikasi Dan Asesment Berbasis Bukti V. Definisi -Definisi Dari Istilah Yang Dipakai ( sesuai dengan topik guideline

)

1. Perdarahan pasca salin adalah perdarahan yang mencapai 500 ml

atau lebih setelah

bayi lahir.

2. Perdarahan pasca salin primer(primary post partum


4/17

haemorrhage ) adalah perdarahan yang terjadi dalam 24jam pertama pasca salin.

3. Perdarahan pasca salin sekunder( secondary post partumhaemorrhage ) adalah perdarahan yang terjadi setelah

periode 24 jam tersebut.1,6 Pada umumnya perdarahan

pascasalin dini lebih berat dan lebih tinggi tingkat morbiditas

dan mortalitasnya di bandingkan perdarahan pasca salin

lanjut.

4. Perdarahan pasca salin bisa disebabkan oleh 4 faktor yaitukelemahan tonus uterus, robekan jalan lahir ( dari perineum,

vagina sampai uterus ), sisa jaringan konsepsi, dan gangguanfaktor pembekuan.

5. Manajemen aktif kala III terdiri dari pemberian oksitosin 10IU intramuskuler 1 menit setelah bayi lahir, melakukan

peregangan tali pusat terkendali dengan melakukan traksi

berlawanan setinggi os pubis, masase uterus, jika tidak terjadi

penurunan plasenta traksi dihentikan dan tunggu kontraksi

selanjutnya, dan setelah plasenta lahir masase fundus uteri

setiap 15 menit selama 1 jam untuk merangsang kontraksi.

6. Masase fundus uteri adalah meletakkan telapak tangan padafundus uteri, kemudian dengan lembut dan mantap gerakkan

tangan dengan arah memutar pada fundus uteri supaya uterus

berkontraksi setiap 15 menit.

7. Kompresi bimanual eksterna adalah meletakkan satu tanganpada dinding abdomen dan dinding depan korpus uteri di atassimfisis pubis, kemudian letakkan tangan yang lain pada

dinding abdomen dan dinding belakang korpus uteri sejajar

dengan dinding depan korpus uteri, setelah itu lakukan

kompresi uterus dengan cara saling mendekatkan tangan

depan dan belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman


5/17

miometrium dapat dijepit secara manual.

8. Kompresi bimanual interna adalah mengepalkan tangan dantempatkan pada forniks anterior, tekan dinding anterior

uterus ke arah tangan luar yang menahan dan mendorongdinding posterior uterus ke arah depan sehingga uterus

ditekan dari arah depan dan belakang, tekan kuat uterus di

antara kedua tangan. Kompresi uterus ini memberikan

tekanan langsung pada pembuluh darah yang terbuka ( bekas

implantasi plasenta ) di dinding uterus dan juga merangsang

miometrium untuk berkontraksi.

VI. Keterbatasan Data Dalam Pedoman

VII. Keterangan SesuaiEvidens Based Medicine Practice

Faktor risiko

PPH sebelumnya Kehamilan ganda Preeklamsia

Kala III memanjang Kala II memanjang (> 20 mnt) Fase aktif memanjangEpisiotomi Usia ibu > 35 Anestesiumum Kegemukan Khorioamnionitis Seksio sesarea sebelumnyaMultiparitas Abrupsio plasenta Plasenta previa Retensio plasenta Persalinan> 12 jam Demam saat persali Induksi persalinanBentuk persalinan

Seksio sesarea tidak terencana dibandingkan elektif

Tabel 1. Faktor risiko untuk perdarahan pascasalin

Risiko PPH

Penelitian retrospekti Odds Ratio (rentang)

2,98,4 2,84,5 2,25,0

3,57,6 2,95,5 2,44,4 1,64,7 3,0

3,0 3,1 2,7 2,7 1,5 -


6/17

- - - - - -

Tabel 2

Penelitian prospektif Risiko relatif (99% CI)

4,5 (3,06,6) 1,2 (0,3-4,2) 1,7(1,2-2,5)

2,1 (1,43,1) 1,4 (1,02,0)

1,6 (1,22,2)

1,1 (0,62,1) 12,6 (7,620,9) 13,1 ( 7,523,0) 5,2 (3,47,9) 2,0 (1,42,9) 2,0

(1,034,0) 1,9 (1,42,6) 1,7 (1,73,0)

Bentuk persalinan dan risiko PPH > 500 mL

Risiko relatif terhadap PPH (99% CI)

2,2 (1,43,5) 3,7 (2,55,4) 8,8 (6,7411,6)

1,7 (0,982,8) 3,9 (2,56,2)

2,4 (1,63,5)

dibandingkan operasi pervaginam

dibandingkan persalinan spontan Seksio sesarea elektif

dibandingkan operasi pervaginam

dibandingkan persalinan spontan Operasi pervaginam

dibandingkan persalinan spontan

Sumber : (5)

VIII. Intervensi ( medisinalis, operatif, termasuk informed consent

)


7/17


8/17

sesarea, partus buatan yang sulit ) atau bila kondisi pasien lebih

buruk daripada jumlah darah yang keluar. Harus dicek ulang

kelengkapan plasenta dan selaput plasenta yang telah berhasil

dikeluarkan. Bila perdarahan terjadi akibat morbidly adherent

placentae saat seksio sesarea dapat diupayakan haemostaticsutures, ligasi arteri hipogastrika dan embolisasi arteri uterina.

Morbidly adherent placentae sering terjadi pada kasus plasenta

praevia pada bekas seksio sesarea. Bila hal ini sudah diketahui

sebelumnya, dr. Sarah P. Brown dan Queen Charlotte Hospital (

Labour ward course ) menyarankan untuk tidak

berupaya melahirkan plasenta, tetapi ditinggalkan intrauterin dan

kemudian dilanjutkan dengan pemberian metotreksat seperti pada

kasus kehamilan abdominal. Bila retensio plasenta / sisa plasenta

terjadi setelah persalinan pervaginam, dapat digunakan tamponade

uterus sementara menunggu kesiapan operasi / laparotomi.

d. Massage the uterus

Perdarahan banyak yang terjadi setelah plasenta lahir harus segera

ditangani dengan masase uterus dan pemberian obat - obatan

uterotonika. Bila uterus tetap lembek harus dilakukan kompresi

bimanual interna dengan menggunakan kepalan tangan kanan di

dalam uterus dan telapan tangan kiri melakukan masase di fundus

uteri.

1. Medisinalis ( regimen - regimen )

a. Oxytocin infusion / ergometrin / prostaglandin

Dapat diberikan oksitosin ( Syntocinon ) 40 unit dalam 500 cc

normal salin dan dipasang dengan kecepatan 125 cc / jam. Hindarikelebihan cairan karena dapat menyebabkan edema pulmoner

hingga edema otak yang pada akhimya dapat menyebabkan kejang

karena hiponatremia. Hal ini timbul karena efekantidiuretic

hormone ( ADH ) - like effect dan oksitosin. Jadi monitoring ketat

input dan output cairan sangat esensial dalam pemberian oksitosin


9/17

dalam jumlah besar.

Ergometrin dapat diberikan secara intramuskuler atau intravena

dengan dosis awal 0,2 mg ( secara perlahan ). Dosis lanjutan 0,2

mg setelah 15 menit bila masih diperlukan. Pemberian ergometrindapat diulang setiap 2 - 4 jam bila masih diperlukan. Dosis

maksimal adalah 1 mg atau 5 dosis per hari. Ergometrin tidak

boleh diberikan / kontraindikasi pada preeklampsia, vitium cordis,

dan hipertensi.

Bila perdarahan pascasalin tidak berhasil dengan pemberian

ergometrin atau oksitosin, dapat diberikan misoprostol per rektal

800 - 1000 ug.

Selain resusitasi cairan dan pemberian obat-obat uterotonik pada

perdarahan masif perlu diberikan transfusi darah, bahkan juga

diperlukan pemberian fresh frozen plasma ( FFP ) untuk

menggantikan faktor pembekuan yang turut hilang.

Direkomendasikan pemberian 1 liter FFP ( 15 m1 / kg ) setiap 6unit darah. Pertahankan trombosit di atas 50.000, bila perlu

diberikan

transfusi trombosit. Cryopresipitat direkomendasikan bila terjadiDIC yang ditandai dengan kadar fibrinogen


10/17

langkah di atas, pikirkan juga kemungkinan adanya koagulopati

yang menyertai atonia yang refrakter. Tamponade uterus dapat

membantu mengurangi perdarahan. Tindakan ini juga dapat

memberi kesempatan koreksi faktor pembekuan. Segera libatkan

tambahan tenaga dokter spesialis kebidanan dan hematologis, jugamenyiapkan ruang ICU. Dapat dilakukan tamponade test dengan

menggunakan Tube Sengstaken, yang mempunyai nilai prediksi

positif 87% untuk menilai keberhasilan penanganan PPH. Bila

pemasangan tube tersebut mampu menghentikan perdarahan

berarti pasien tidak memerlukan tindakan bedah lebih lanjut. Akan

tetapi bila setelah pemasangan tubeperdarahan masih tetap masif

maka pasien harus menjalani tindakan bedah.

Pemasangan tamponade uterus dengan menggunakanbaloon relatif

mudah dilaksanakan dan hanya memerlukan waktu beberapa

menit. Tindakan ini dapat menghentikan perdarahan, mencegah

koagulopati karena perdarahan masif dan kebutuhan tindakan

bedah. Hal ini perlu dilakukan pada pasien yang tidak membaik

dengan terapi medis. Walaupun saat ini yang paling banyak

dipakai adalah Sengstaken - Blakemore oesophageal catheter(

SBOC ), dapat juga dipakai Rush urological hydrostatic baloon dan

Bakri SOS baloon. Biasanya dimasukkan 300 - 400 cc cairan untukmencapai tekanan yang cukup adekuat sehingga perdarahan

berhenti. Balon tamponade ini dilengkapi alat untuk membaca

tekanan intrauterin sehingga dapat diupayakan mencapai tekanan

mendekati tekanan sistolik untuk menghentikan perdarahan. Saat

ini alat tersebut sedang dalam proses uji klinik setelah sukses

dengan pemakaian balon SBOC.

c. Apply compression suture

Harus selalu dipertimbangkan antara mempertahankan hidup dan

keinginan mempertahankan fertilitas. Sebelum mencoba setiap


11/17

prosedur bedah konservatif harus dinilai ulang keadaan pasien

berdasarkan perkiraan jumlah darah yang keluar, perdarahan yang

masih berlangsung, keadaan hemodinamik dan paritasnya.

Keputusan untuk melakukan laparotomi harus cepat setelah

melakukan informed consent terhadap segala kemungkinantindakan yang akan dilakukan di ruang operasi.

Ikatan kompresi, pertama kali diperkenalkan oleh Christopher B -

Lynch sehingga tindakan tersebut dinamakan Ikatan B - Lynch ( B

- Lynch suture ). Benang yang dapat dipakai adalah kromik catgut

no.2, Vicryl 0 ( Ethicon ), chromic catgut 1 dan PDS 0 tanpa

adanya komplikasi. Akan tetapi perlu diingat bahwa tindakan B -

Lynch ini harus didahului test tamponade yaitu upaya menilai

efektifitas tindakan B - Lynch dengan cara kompresi bimanual

uterus secara langsung di meja operasi.

Penting sekali kerjasama yang baik dengan ahli anestesi untuk

menilai kemampuan pasien bertahan lebih lanjut dalam keadaan

perdarahan bila upaya konservatif gagal. Khususnya di negara

Indonesia, karena pasien seringkali datang ke tempat rujukan

dalam keadaan sudah kehilangan banyak darah dan cadangan darah

yang minim atau tidak ada. Dalam keadaan ini, lebih bijaksana bilaklinisi langsung melakukan histerektomi, daripada melakukan

upaya konservatif. Upaya bedah konservatif hanya dilakukan bila

kondisi pasien stabil.

d. Systemic Pelvic Devascularization

a. Ligasi a. uterine.

b. Ligasi a. hipogastrika.

e. Subtotal or total abdominal hysterectomy

ALOGARITMA PENATALAKSANAAN PERDARAHAN

PASCA SALIN


12/17


13/17

Uterus lembek ( tonus )

Gangguan pembekuan darah ( trombin )

Robekan jalan lahir Inversio ( trauma )

Retensio plasenta Jaringan ( tissue )

Misoprostol 1000 mcg per rectal Metil ergometrin 0,2 mg IM Karboprost 0,25 mg IM

Transfusi : - Fresh Frozen Plasma - Faktor rekombinan VIIA - Transfusi trombositJahit robekan Evakuasi hematom Koreksi inversion uteri

Manual plasenta Kuretase Metotreksat

Kehilangan darah > 1000 sampai 1500 ml Perdarahan aktif


14/17

Transfusi RBC, trombosit, dan faktor pembekuan darah Pemberian vasopressor, anestesi,hematologist, pembedahan, ICU, tampon uterus, embolisasi pembuluh darah, ligasi dan jahitankompresi, histerektomi

RIMOT : RESUSITASI INFUS 2 jalur jarum ukuran besar MONITORING tekanan darah,nadi, produksi urin OKSIGEN TEAM APPROACH

III. LainLain IV. Informed ConsentPemberian informed concent secara komplit, jelas dan benar

terutama mengenai tindakan yang akan terkahir yang akan

dilakukan disertai dengan dampak yang akan terjadi di saat itu dan

pada masa mendatang.

IX. Penjelasan - Penjelasan Sesuai Dengan Nilai - Nilai

Evidensnya X. Isu - Isu Yang Terkait Dengan Pedoman

XI. Standar Audit

Penegakan diagnose, persiapan pre op, urutan tindakan yang

dilakukan pada saat itu / prosedur operasi, dan kelengkapan catatan

medis.

XII. Manajemen Risiko ( medikolegal / pitt - fall )

1.Mengenal faktor resiko yang dapat menimbulkan perdarahan

pasca salin antara lain : - Adanya riwayat perdarahan pasca salinsebelumnya - Kehamilan ganda - Preeklampsia- Kala III memanjang - Kala II memanjang ( > 20 menit ) - Faseaktif memanjang - Episiotomi - Usia ibu > 35 tahun - Anestesiumum - Kegemukan - Khorioamnionitis - Riwayat seksio


15/17

sesarea sebelumnya - Multipara - Abruptio plasenta - Plasentaprevia - Retensio plasenta - Persalinan > 12 jam - Demam saatpersalinan 380C - Berat lahir > 4 kg - Induksi persalinan2. Memasukkan ke dalam kelompok resiko tinggi dan observasidengan ketat 3. Mempersiapkan penanggulangan bila resiko terjadi

( darah )

4. Pendekatan tim penanggulangnan kegawatdaruratan medis 5.

Memberikan informed consent

XIII. Jadual revisi yang akan datang setiap 3 tahun oleh pengurus

HKFM yang baru.

XIV. Kepustakaan

1. Chandraharan E, Arulkumaran S. Management Algorith forAtonic Postpartum Haemmorrhage. JPOG May/Jun 2005; (3

1)3: 106-12.

2. Schuurmans N, MacKinnon C, Lane C, Etches D. Preventionand Management of Postpartum Haemorrhage. SOGC

Clinical Practice Guidelines, J Soc Obstet Gynaecol Can2000;22(4):271-81.

3. Roman A, Rebarber A, Seven Ways to control PostpartumHaemorrhage. Cont OB/Gyn 2003;48 (3):34-53,.Available at:

http:// geocities.com /rltmm; 4e/pph.html Last retrieved

1/21/2006.

4. WHO Recommendation for the Prevention of PostpartumHaemorrhage.

5. NSW Pregnancy & Newborn Services Network. Frameworkfor prevention, early recognition and management of

postpartum haemorrhage (PPH). 7 November 2002. NSW

Health Dept. Sydney 2002.


16/17

6. Schellenberg JC. Primary Postpartum Haemorrhage (PPH).Last edited. August 13,2003 Available at:http://www.gfmer.ch/Endo/ Lectures_09 / primary_postpartum_haemorrhage.htm. Retrieved at: 21/1/2006.

7. Naib JM, Siddiqui MI, Jehangir S. The Role of prostaglandinin the management of primary postpartum haemorrhagedue to uterine atony/ hypotony and the impact of their use on

the need for obstetrical hysterectomy. JPMI 2004; 18(2).8. Smith Kl, Baskett TF. Uterine compressions sutures as an

alternative to hysterectomy for severe postpartumhemorrhage. J Obstet Gynecol Can 2003; 25(3): 197-200.

9. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald D. Active versusexpectant management in the third stage of labour.Cochrane Database syst.Rev. 2003,3: CD000057.

10. Rogers J, Wood J, McCandlish R, et al. Active versusexpectant management of labor; the Hutchingbrooke trial.Lancet 1998; 35: 693-7.

11. Cameron MJ, Robson SC. Vital statistics: an overview.Dalam : Lynch CB, Keith LG, Lalonde AB, Karoshi M,

penyunting: textbook of postpartum hemorrhage a

comprehensive guide to evaluation, management and surgical

intervention, edisi ke-1. Lancashire: Sapiens Publishing;

2006.h.17-30.

12. B-Lynch C, Chez R. B-Lynch for Control of PostpartumHemmorrhage Contemporary Obstetrics and Gynecology. In:

Magann E F, Lanneau G S. Third stage of Labour. Obstet

Gynecol Clin N Am 32 (2005) 323-332; P.321-32)

13. Tamizian O, Arulkumaran S. The Surgical Management ofPostpartum Haemorrhage. In: Best Practice & Research


17/17

Documents

PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCA SALIN Panduan Penatalaksanaan Pascasalin Di Indonesia