Penatalaksanaan Trauma Penatalaksanaan Trauma KepalaKepalaHanis SetyonoLaboratorium Ilmu Bedah RSUD Dr Moewardi Surakarta

Bahan bacaan yang Bahan bacaan yang dianjurkandianjurkan

Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, ed. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong

Trauma KepalaTrauma Kepala

Tujuan Tujuan Menjelaskan dasar fisiologi

intrakranialMemahami pentingnya

mencegah cedera otak sekunderMelakukan pemeriksaan

neurologis Stabilisasi dan melakukan

rujukan untuk tindakan definitif

Pertanyaan2 kunciPertanyaan2 kunciApakah keunikan anatomi dan

fisiologi otak, dan apakah pengaruhnya terhadap cedera otak

Apakah pemeriksaan neurologis terfokus itu?

Bagaimanakah penatalaksanaan yang optimal terhadap penderita cedera otak

Bagaimana saya mendiagnosis mati batang otak?

Efek anatomi dan fisiologiEfek anatomi dan fisiologiTulang kepala bersifat rigid,

nonexpansile, berisikan otak, CSF dan darah.

Cerebral Blood Flow autoregulationKompensasi autoregulasi

mengalami kerusakan pada cedera otak

Efek massa pada perdarahan intrakranial

Tekanan IntrakranialTekanan Intrakranial10 mm Hg = normal> 20 mm Hg =

abnormal> 40 mm Hg = severeBanyak proses patologis

mempengaruhi hasil akhirPeningkatan TIK yang tak

terkontrol akan menurunkan fungsi otak dan hasil akhir

Autoregulasi Autoregulasi Bila autoregulasi baik, CBF akan

dipertahankan dengan rata-rata tekanan darah 50 s/d 160 mmHg

Cedera otak sedang atau berat : terjadi gangguan autoregulasi

Otak lebih rentan terhadap proses hipotensi → cedera otak sekunder

CPP = Cerebral Perfusion CPP = Cerebral Perfusion PressurePressureCPP = MBP – ICP

MBP ICP CPP

Normal 90 10 80

Cushing Response

100 20 80

Hypotension 50 20 30

Lesi desak ruang Lesi desak ruang intrakranialintrakranial

Doktrin Monro-KellieDoktrin Monro-KellieVolume rongga intrakranial

adalah konstanOtak + CSF + Darah + (Massa) =

Konstan

Kurva Volume - TekananKurva Volume - Tekanan

Herniasi serebriHerniasi serebri

Proses Herniasi

Klasifikasi cedera otak Klasifikasi cedera otak Berdasarkan mekanisme

◦Tumpul : kecepatan tinggi dan rendah

◦Penetrasi : luka tembak dan lainnya

Mekanisme Cedera OtakMekanisme Cedera OtakSecara Statis (Static Loading)Secara Dinamis (Dynamic

Loading)

Trauma tembusTrauma tembus

Klasifikasi cedera Otak Klasifikasi cedera Otak Berdasarkan morfologi fraktur

◦Fraktur kranium Linier Impresi : fragmen fraktur masuk lebih

dari 1 cm atau tabula eksterna masuk lebih dalam dari tabula interna fragmen yang sehat terbuka /tertutup

◦Fraktur basis kranii Dengan/tanpa kebocoran CSF Dengan/tanpa kerusakan nervus kranialis

CT scan Impresi Fraktur

CT scan Impresi Fraktur

Fraktur Basis Fraktur Basis KraniiKranii

Brill hematomBloody

rhinorheaBloody otorheaBattle sign

Klasifikasi cedera Otak Klasifikasi cedera Otak Berdasarkan morfologi kerusakan

otak :◦Lesi Fokal : adanya hematom

Epidural Subdural Intraserebral

◦Lesi Diffuse : Konkusi Kontusio multiple Cedera iskemik/hipoksik

Patologi Trauma KepalaPatologi Trauma KepalaCedera Primer

◦Cedera yang terjadi saat/segera setelah cedera kepala oleh lesi akselerasi-deselerasi atau cedera impak

Patologi Patologi Cedera Sekunder : cedera karena

komplikasi / cedera sekunder lain◦Oedema otak◦Hipoksia otak◦Kelainan metabolik◦Gangguan airway / pernafasan◦Gangguan sirkulasi / hipotensi

Patologi Patologi Komplikasi

◦Hematom intrakranial Epidural, subdural, subarakhnoid,

intraserebral, intraventrikel

◦Pneumosefalus◦Kebocoran LCS◦Kejang / epilepsi◦Infeksi

Meningitis, abses, empyema, ensefalitis

Epidural HematomaEpidural HematomaDefinisi : hematoma yang

terletak diantara tulang kepala dan duramater

Disertai fraktur kalvariaLucid intervalSumber perdarahan : A meningika,

V diploika, V emisaria, Sinus venosus duralisBentuk bikonvek/ lenticular,

dibatasi suturaLokasi tersering regio temporalDapat bersifat fatal dalam

tempo singkatPenatalaksanaan :

evakuasi/dekompresi segera

Subdural hematomaSubdural hematomaDefinisi : hematoma yang terletak

di antara duramater dan arachnoidSumber perdarahan: Bridging vein,

Vassa kortikal, Robekan sinus venosus duralis

Berdasarkan waktu tdd:◦ SDH akut 1-3 hari◦ SDH sub akut 3 hari – 3 minggu◦ SDH kronik > 3 minggu

Bentuk semilunar/crescentic/mengikuti permukaan otak

Morbiditas/mortalitas karena cedera otak yang mendasarinya

Penatalaksanaan : evakuasi hematoma secepatnya, terutama jika midline shift > 5 mm

Cerebral ContusionCerebral ContusionCedera coup/contracoupLokasi tersering : lobus

temporalis dan frontalisPerubahan pada CT scan sering

progresifSebagian besar pada pasien2

yang kesadaran baik tidak perlu dioperasi

Prioritas Pertolongan Prioritas Pertolongan PertamaPertama

ABCDE : Evaluasi dan Stabilisasi : Airway : bebaskan jalan nafas, oksigenasi Breathing : suara/gerak/frekuensi pernafasan Circulation : tekanan darah, perfusi, atasi

sumber perdarahan Disability : tingkat kesadaran (GCS) dan

lateralisasi (anisokor dan hemiparese)Minimalisasi cedera otak sekunder

◦Berikan O2◦Pertahankan tekanan darah

( sistolik>90 mmHg)

Focused Neurologic Focused Neurologic Exam?Exam?GCS scorePupilsTanda lateralisasi

Segera konsultasi bedah saraf

GCS – Komponen Mata

Nilai:1. Buka Mata Spontan : 42. Brerespons terhadap suara : 33. Bersepons terhadap nyeri : 24. Tak ada respons : 1

GCS – Komponen Bicara

Nilai:1. Orientasi tempat, waktu, orang baik : 52. Bingung, orientasi pembicaraan terganggu : 43. Mengucapkan kata tetapi tak beraturan : 34. Bersuara yang tak ada artinya, mengerang : 25. Tak ada suara/ resons : 1

GCS – Komponen Motorik

Nilai:1. Mematuhi perintah : 62. Melokalisir nyeri : 53. Menarik tangan saat dirangsang nyeri : 44. Fleksi abnormal (postur dekortikasi) : 35. Ekstensi abnormal (postur deserebrasi) : 26. Tak ada respons : 1

Klasifikasi cedera Otak IVKlasifikasi cedera Otak IVBerdasarkan tingkat kesadaran

◦Cedera otak ringan = GCS 14-15◦Cedera Otak Sedang = GCS 9-13◦Cedera Otak Berat = GCS 3-8

Cedera otak ringanCedera otak ringanGCS score = 14-15HistorySingkirkan adanya cedera sistemik

lainPemeriksaan neurologisX-ray sesuai indikasiSkrining alkohol/drug sesuai indikasiJika perlu : CT Scan kepalaObservasi atau pulangkan sesuai

indikasi

Cedera otak sedangCedera otak sedangGCS score = 9-13Evaluasi awal = cedera otak ringanCT scan untuk semua kasusRawat inap dan observasi :

◦Pemeriksaan neurologis berulang◦CT scan ulang

Jika Deteriorasi : lakukan penatalaksanaan seperti pada cedera otak berat

Cedera otak beratCedera otak beratGCS score = 3-8Evaluasi dan resusitasiIntubasi untuk proteksi airwayPemeriksaan neurologis Sering dilakukan reevaluasiIdentifikasi adanya cedera

sistemik yang lain

Penatalaksanaan medisPenatalaksanaan medisCairan intravena

◦Euvolemia◦Isotonik

Ventilasi terkontrol◦Goal : paCO2 35 mmHg, saturasi O2

100%

Penatalaksanaan MedisPenatalaksanaan MedisSediaan untuk mengontrol TIK :

◦Mannitol : Berikan bila terdapat tanda herniasi tentorial Dosis : 1 g/kgBB IV bolus dalam waktu 15-20

menit Segera konsul dengan bedah saraf

◦Cairan hipertonic saline : NaCl 3% dan 5%Obat2 lain :

◦Antikonvulsan ◦Sedativum◦Paralytics

Penatalaksanaan bedahPenatalaksanaan bedahPerlukaan SCALP

◦ Bisa menimbulkan perdarahan yg banyak◦ Bebat tekan untuk menghentikan perdarahan◦ Kadang diperlukan jahitan situasi/temporer

Lesi Masa Intrakranial◦ Bersifat life threatening jika berkembang

dengan cepat (vol ≥ 30 cc)◦ Segera konsultasi dengan bedah saraf◦ Hiperventilasi◦ Pemberian mannitol◦ Damage control craniotomy , kemudian

transfer ke bedah saraf

Diagnosis Mati Batang Diagnosis Mati Batang OtakOtak

Klinis :◦GCS score = 3◦Nonreactive pupils◦Refleks batang otak negatif◦Apneu

Pemeriksaan penunjang :◦EEG : tidak ada aktivitas ◦Brain Scan : no flow◦ICP>MAP dalam 3 jam◦Atropinisasi : respon kardiak negatif

ingat, donor organ

Ringkasan : Apa yg HARUS Ringkasan : Apa yg HARUS dilakukan? dilakukan? Pertahankan MAP > 90 mmHgPertahankan paCO2 ± 35 mmHgGunakan cairan ISOTONIK untuk

EUVOLEMIALakukan pemeriksaan neurologis

secara berulangLiberal use of CT scanSegera konsultasi dengan

pelayanan bedah saraf

Ringkasan : Apa yg TIDAK Ringkasan : Apa yg TIDAK BOLEH dilakukan?BOLEH dilakukan?Membiarkan penderita menjadi

hipotensiHiperventilasi berlebihanMenggunakan cairan hipotonikPenggunaan obat paralytic long actingMemberikan obat paralytic sebelum

melakukan pemeriksaan yang lengkapTergantung hanya pada pemeriksaan

klinis

Kriteria harus MRSKriteria harus MRSGangguan kesadaran, GCS < 15Ada gejala fokal neurologis (anisokor, hemiparese,

kejang)Nyeri kepala atau muntah-muntah menetapFraktur tulang kepalaFraktur basis kraniiLuka tusuk atau tembakTidak ada yang mengawasi di rumahTempat tinggal di luar kotaDisertai mabuk atau epilepsiDisertai kelainan lain : gangguan FH, DM, pasca

craniotomi karena sebab lain

Kriteria tidak perlu MRSKriteria tidak perlu MRS

Orientasi baikTak ada gejala fokal neurologisTidak muntah-muntahTidak sakit kepalaTidak ada fraktur tulang kepalaAda yang bisa mengawasi dengan baik

di rumahTempat tinggal dalam kotaDiberikan lembar penjelasan dan

pengawasan

Lembar penjelasan dan Lembar penjelasan dan pengawasanpengawasan

- Harus segera kembali ke RS bila :- Dibangunkan tiap 1 – 2 jam sekali mengantuk

terus (tidak mau bangun/tidak sadar)- Muntah-muntah terus- Kejang- Ada kelumpuhan/kelemahan anggota gerak- Sakit kepala berat- Bingung/gelisah perilaku yang tidak biasa- Jalan sempoyongan

terimakasih