PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE BAYIHarry Kurniawan Gondo

Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma SurabayaABSTRAKPelayanan PMTCT semakin menjadi perhatian dikarenakan epidemi HIV/AIDS di Indonesia meningkatdengan cepat. Infeksi HIV dapat berdampak kepada ibu dan bayi. Dampak infeksi HIV terhadap ibuantara lain: timbulnya stigma sosial, diskriminasi, morbiditas dan mortalitas maternal. Sebagian besarinfeksi HIV pada bayi disebabkan penularan dari ibu, hanya sebagian kecil yang terjadi karena prosestransfusi. Kecenderungan Infeksi HIV pada Perempuan dan Anak Meningkat oleh karenanya diperlukanberbagai upaya untuk mencegah infeksi HIV pada perempuan, serta mencegah penularan HIV dari ibuhamil ke bayi yaitu PMTCT (Prevention of Mother to Child HIV Transmission). Dengan intervensi yangbaik maka risiko penularan HIV dari ibu ke bayi sebesar 25 hingga 45% bisa ditekan menjadi kurang dari2%. Intervensi tersebut meliputi 4 konsep dasar: (1) Mengurangi jumlah ibu hamil dengan HIV positif,(2) Menurunkan viral load serendah-rendahnya, (3) Meminimalkan paparan janin/bayi terhadap darah dancairan tubuh ibu HIV positif, dan (4) Mengoptimalkan kesehatan dari ibu dengan HIV positif.

PREVENTION OF MOTHER TO CHILD HIV TRANSMISSION, PMTCTHarry Kurniawan Gondo

Lecturer Faculty of Medicine, University of Wijaya Kusuma SurabayaABSTRACService of PMTCT progressively become attention because of epidemic of HIV/AIDS in Indonesia mountswiftly. Infection of HIV can affect to baby and mother. Infection impact of HIV to mother for example:incidence of social stigma, discrimination, and morbiditas of mortalitas maternal. Most infection of HIVat baby caused by infection of mother, only some of small that happened because transfusion process.Tendency of Infection of HIV at woman and child mount for the reason needed various effort to preventinfection of HIV at woman, and also prevent infection of HIV of pregnant mother to baby that is PMTCT(Prevention Prevention of Mother to Child HIV Transmission). With good intervention hence riskinfection of HIV of mother to baby equal to 25 till 45% can be depressed to become less than 2%. Theintervention cover 4 elementary concept: (1) Lessening the amount of pregnant mother with positive HIV,(2) Degrading rock bottom load viral, (3) Minimization fetus presentation/ baby to mother body dilutionand blood of HIV positive, and (4) is Optimal [of] health of mother with positive HIV

I. Latar BelakangPelayanan PMTCT semakin

menjadi perhatian dikarenakan epidemiHIV/AIDS di Indonesia meningkat dengancepat (jumlah kasus AIDS pada akhirtriwulan II 2008 adalah 12,686 kasus).Infeksi HIV dapat berdampak kepada ibudan bayi. Dampak infeksi HIV terhadap ibuantara lain: timbulnya stigma sosial,diskriminasi, morbiditas dan mortalitasmaternal. Besarnya stigma sosialmenyebabkan orang hidup dengan HIVAIDS (Odha) semakin menutup diri tentangkeberadaannya, yang pada akhirnya akan

mempersulit proses pencegahan danpengendalian infeksi. Dampak buruk daripenularan HIV dari ibu ke bayi dapatdicegah apabila : (1) Terdeteksi dini, (2)Terkendali (Ibu melakukan perilaku hidupsehat, Ibu mendapatkan ARV profilaksissecara teratur, Ibu melakukan ANC secarateratur, Petugas kesehatan menerapkanpencegahan infeksi sesuai KewaspadaanStandar), (3) Pemilihan rute persalinanyang aman (seksio sesarea), (4) PemberianPASI (susu formula) yang memenuhipersyaratan, (5) Pemantauan ketat tumbuh-kembang bayi & balita dari ibu dengan HIVpositif, dan (6) Adanya dukungan yang

tulus, dan perhatian yangberkesinambungan kepada ibu, bayi dankeluarganya. Pelayanan PMTCT dapatdilakukan di berbagai sarana kesehatan(rumah sakit, puskesmas) dengan proporsipelayanan yang sesuai dengan keadaansarana tersebut. Namun yang terutamadalam pelayanan PMTCT adalahtersedianya tenaga/staf yang mengerti danmampu/berkompeten dalam menjalankanprogram ini.1,2

II. Pencegahan Penularan HIV dari Ibuke Bayi (Preventif mother to childtransmission)

Sebagian besar (90%) infeksi HIVpada bayi disebabkan penularan dari ibu,hanya sekitar 10% yang terjadi karenaproses transfusi. Infeksi yang ditularkandari ibu ini kelak akan mengganggukesehatan anak. Padahal dengan intervensiyang mudah dan mampu laksana prosespenularan sudah dapat ditekan sampaisekitar 50%nya. Selain itu tindakanintervensi dapat berupa pencegahan primer/primary prevention (sebelum terjadinyainfeksi), dilaksanakan kepada seluruhpasangan usia subur, dengan kegiatankonseling, perawatan dan pengobatan ditingkat keluarga. Sebagai langkah antisipasimaka dalam Strategi NasionalPenanggulangan AIDS 2003-2007ditegaskan bahwa pencegahan penularanHIV dari ibu ke bayi merupakan programprioritas.1,2

Kecenderungan Infeksi HIV padaPerempuan dan Anak Meningkat olehkarenanya diperlukan berbagai upaya untukmencegah infeksi HIV pada perempuan,serta mencegah penularan HIV dari ibuhamil ke bayi yaitu PMTCT (Prevention ofMother to Child HIV Transmission)A. Tujuan Program PMTCTProgram Pencegahan Penularan HIV dariIbu ke Bayi bertujuan untuk:

1. Mencegah Penularan HIV dari Ibu keBayi.Sebagian besar infeksi HIV pada bayidisebabkan penularan dari ibu. Infeksiyang ditularkan dari ibu ini kelak akanmengganggu kesehatan anak.Diperlukan upaya intervensi dini yangbaik, mudah dan mampu laksana gunamenekan proses penularan tersebut.

2. Mengurangi dampak epidemi HIVterhadap Ibu dan BayiDampak akhir dari epidemi HIV berupaberkurangnya kemampuan produksidan peningkatan beban biaya hidupyang harus ditanggung oleh Odha danmasyarakat Indonesia di masamendatang karena morbiditas danmortalitas terhadap Ibu dan Bayi.Epidemi HIV terutama terhadap Ibudan Bayi tesebut perlu diperhatikan,dipikirkan dan diantisipasi sejak diniuntuk menghindari terjadinya dampakakhir tersebut.1,2

B. Sasaran Program PMTCTGuna mencapai tujuan tersebut, ProgramPMTCT mempunyai sasaran program,antara lain:1. Peningkatan Kemampuan Manajemen

Pengelola Program PMTCT2. Peningkatan akses informasi mengenai

PMTCT3. Peningkatan akses intervensi PMTCT

pada ibu hamil, bersalin dan nifas4. Peningkatan akses pelayanan

Dukungan Perawatan dan Pengobatan(Care, Support dan Treatment) bagi ibudan bayi.1,2

C. Bentuk-bentuk intervensi PMTCT1. Intervensi untuk Pencegahan Penularan

HIV dari Ibu ke BayiDengan intervensi yang baik makarisiko penularan HIV dari ibu ke bayisebesar 25 45% bisa ditekan menjadikurang dari 2%. Menurut estimasiDepkes, setiap tahun terdapat 9.000 ibu

hamil HIV positif yang melahirkan diIndonesia. Berarti, jika tidak adaintervensi diperkirakan akan lahirsekitar 3.000 bayi dengan HIV positifsetiap tahunnya di Indonesia. Intervensitersebut meliputi 4 konsep dasar: (1)Mengurangi jumlah ibu hamil denganHIV positif, (2) Menurunkan viral loadserendah-rendahnya, (3)Meminimalkan paparan janin/bayiterhadap darah dan cairan tubuh ibuHIV positif, dan (4) Mengoptimalkankesehatan dari ibu dengan HIV positif.

2. Mengurangi jumlah ibu hamil denganHIV positifSecara bermakna penularan infeksivirus ke neonatus dan bayi terjadi transplasenta dan intrapartum (persalinan).Terdapat perbedaan variasi risikopenularan dari ibu ke bayi selamaKehamilan dan Laktasi, tergantung sifatinfeksi terhadap ibu : Infeksi primer (HSV/ Herpes Simpleks Virus, HIV1),Infeksi Sekunder/ Reaktivasi (HSV,CMV/ Cyto Megalo Virus), atau InfeksiKronis (Hepatitis B, HIV1, HTLV-I).Mengingat adanya kemungkinantransmisi vertikal dan adanyakerentanan tubuh selama proseskehamilan, maka pada dasarnyaperempuan dengan HIV positif tidakdianjurkan untuk hamil. Dengan alasanhak asasi manusia, perempuan Odhadapat memberikan keputusan untukhamil setelah melalui proses konseling,pengobatan dan pemantauan.Pertimbangan untuk mengijinkan Odhahamil antara lain: apabila daya tahantubuh cukup baik (CD4 di atas 500),kadar virus (viral load) minimal/ tidakterdeteksi (kurang dari 1.000 kopi/ml),dan menggunakan ARV secara teratur.

3. Menurunkan viral load/ kadar virusserendah-rendahnya

Obat antiretroviral (ARV) yang adasampai saat ini baru berfungsi untuk

menghambat multiplikasi virus, belummenghilangkan secara total keberadaanvirus dalam tubuh Odha. Walaupundemikian, ARV merupakan pilihanutama dalam upaya pengendalianpenyakit guna menurunkan kadar virus.

4. Meminimalkan paparan janin dan bayiterhadap cairan tubuh ibuPersalinan dengan seksio sesareaberencana sebelum saat persalinan tibamerupakan pilihan pada Odha. Padasaat persalinan pervaginam, bayiterpapar darah dan lendir ibu di jalanlahir. Bayi mungkin juga terinfeksikarena menelan darah atau lendir jalanlahir tersebut (secara tidak sengaja padasaat resusitasi). Beberapa hasilpenelitian menyimpulkan bahwa seksiosesarea akan mengurangi risikopenularan HIV dari ibu ke bayi sebesar50-66% . Apabila seksio sesarea tidakbisa dilaksanakan, maka dianjurkanuntuk tidak melakukan tindakan invasifyang memungkinkan perlukaan padabayi (pemakaian elektrode pada kepalajanin, ekstraksi forseps, ekstraksivakum) dan perlukaan pada ibu(episiotomi).Telah dicatat adanya penularan melaluiASI pada infeksi CMV, HIV1 danHTLV-I. Sedangkan untuk virus lain,jarang dijumpai transmisi melalui ASI.HIV teridentifikasi ada dalamkolustrum dan ASI, menyebabkaninfeksi kronis yang serius pada bayi dananak . Oleh karenanya ibu hamil HIVpositif perlu mendapat konselingsehubungan dengan keputusannyauntuk menggunakan susu formulaataupun ASI eksklusif. Untukmengurangi risiko penularan, ibu HIVpositif bisa memberikan susu formulakepada bayinya. Pemberian susuformula harus memenuhi 5 persyaratanAFASS dari WHO (Acceptable=mudah diterima, Feasible= mudah

dilakukan, Affordable= hargaterjangkau, Sustainable=berkelanjutan, Safe= amanpenggunaannya). Pada daerah tertentudimana pemberian susu formula tidakmemenuhi persyaratan AFASS makaibu HIV positif dianjurkan untukmemberikan ASI eksklusif hinggamaksimal 3 bulan, atau lebih pendekjika susu formula memenuhipersyaratan AFASS sebelum 3 bulantersebut. Setelah usai pemberian ASIeksklusif, bayi hanya diberikan susuformula dan menghentikan pemberianASI. Sangat tidak dianjurkanpemberian makanan campuran (mixedfeeding), yaitu ASI bersamaan dengansusu formula/ PASI lainnya. Mukosausus bayi pasca pemberian susuformula/ PASI akan mengalami prosesinflamasi. Apabila pada mukosa yanginflamasi tersebut diberikan ASI yangmengandung HIV maka akanmemberikan kesempatan untuktransmisi melalui mukosa usus. Risikopenularan HIV melalui pemberian ASIakan bertambah jika terdapatpermasalahan pada payudara (mastitis,abses, lecet/luka putting susu). Olehkarenanya diperlukan konseling kepadaibu tentang cara menyusui yang baik.

5. Mengoptimalkan kesehatan ibu denganHIV positifMelalui pemeriksaan ANC secarateratur dilakukan pemantauankehamilan dan keadaan janin.Roboransia diberikan untuk suplemenpeningkatan kebutuhan mikronutrien.Pola hidup sehat antara lain: cukupnutrisi, cukup istirahat, cukup olahraga, tidak merokok, tidak minumalkohol juga perlu diterapkan.Penggunaan kondom tetap diwajibkanuntuk menghindari kemungkinansuperinfeksi bila pasangan juga Odha,

atau mencegah penularan bila pasanganbukan Odha.1,2

III. Mekanisme penularan HIV dari ibuke bayi

Penularan HIV dari ibu ke bayimemiliki resiko sebesar 15-35%. Terendahdilaporkan di Eropa dan tertinggi di Afrika.Sebuah lembaga International telahmengembangkan standard metodeperhitungan rerata angka penularan secaravertical berdasarkan studi prenatal,prosedur pemantauan, criteria diagnosis dandefinisi kasus. Hal-hal tersebut lebihmempengaruhi terjadinya penularandisbanding area geografi yang telahdilaporkan. Angka penularan kemungkinanlebih mencerminkan faktor resiko dari ibuke bayi pada beberapa kelompok dan dapatberubah dengan waktu.3,4,5A. Faktor virus1. Karakteristik virus.

Penularan infeksi HIV dari ibu ke bayidipengaruhi oleh banyak faktor. Faktorutama yang penting adalah jumlah virus(viral load). Adanya faktor antigen p24secara konsisten mempunyai hubunganterhadap meningkatnya penularan(meningkat 2-3 kali dibanding wanitatidak hamil 4). Beberapa studiberdasarkan data bayi yang terinfeksidari ibunya menunjukkan tingginyajumlah kuman (viral load) yangdihitung dengan teknik kulturkuantitatif, dan menganalisa plasmaRNA dengan polymerase chainreaction (PCR) atau berdasarkan nomerkode DNA, semuanya berhubungandengan tingginya penularan.3Plasma jumlah virus seorang ibudengan HIV merupakan prediktor yangkuat sebagai sumber penularan.Peningkatan jumlah penularan padawanita dengan infeksi HIV primermuncul ketika plasma jumlah virus

yang aktif berada pada titik tertinggi(peak). Sedikitnya penularan terjadipada plasma HIV dengan viral load 250/mm3 memiliki resiko untukterjadinya hipersensitif terhadap NVP lebihtinggi dengan toksisitas hati yang mungkinfatal. Hal tersebut berlaku pada perempuanyang hamil maupun yang sedang tidakhamil

Tabel 1 :Rekomendasi untuk memulai Terapi ARV pada perempuan hamil menurut stadium klinis danketersediaan penanda imunologis (menurut WHO 2006)17,18

Stadiumklinis

menurutWHO

Bila tidak tersedia tes CD4 Bila tersedia tes CD 4

1 Tidak diobati untuk kepentingan ibusaat ini(rekomendasi tingkat A-III)

Obati jika hitung sel CD 4 < 200 sel/mm3(rekomendasi tingkat A-III)

2 Tidak diobati (rekomendasi tingkat A-III)3 Obati (rekomendasi tingkat A-III) Obati jika hitung sel CD 4< 350 sel/mm3

(rekomendasi tingkat A-III)4 Obati (rekomendasi tingkat A-III) Obati tanpa memperhatikan hitung CD 4

((rekomendasi tingkat A-III)

Tabel 2 : Pemberian obat antiretroviral dalam program PMTCT ditujukan pada situasi klinikNo. Situasi Klinis Rekomendasi Pengobatan (Rejimen untuk Ibu)1 Odha dengan indikasi ART dan

kemungkinan hamil atau sedang hamil AZT (d4T) + 3TC + NVP (hindari EFV) Hindari EFV pada trimester pertama Jika mungkin hindari ARV sesudah trimester

pertama2 Odha sedang menggunakan ART dan

kemudian hamil Lanjutkan rejimen (ganti dengan NVP atau

golongan PI jika sedang menggunakan EFV padatrimester I)

Lanjutkan dgn ARV yg sama selama dan sesudah

persalinan3 Odha hamil dan belum ada indikasi ART AZT mulai 28 minggu + NVP dosis tunggal pada

awal persalinanAlternatif Hanya AZT mulai 28 minggu AZT + 3TC mulai 36 minggu, selama persalinan,

1 minggu sesudah persalinan NVP dosis tunggal pada awal persalinan

4 Odha hamil dengan indikasi ART, tetapibelum menggunakan ARV

AZT mulai 28 minggu + NVP dosis tunggal padaawal persalinanAlternatif Hanya AZT mulai 28 minggu AZT + 3TC mulai 36 minggu, selama persalinan,

1 minggu sesudah persalinan NVP dosis tunggal pada awal persalinan

5 Odha hamil dengan tuberkulosis aktif OAT yg sesuai tetap diberikanRejimen untuk ibuBila pengobatan mulai trimester III: AZT (d4T) + 3TC + EFV Bila belum akan menggunakan ARV:

disesuaikan dengan skenario 36 Bumil dalam masa persalinan dan tidak

diketahui status HIVTawarkan konseling dan testing dalam masapersalinan; atau konseling dan testing setelahpersalinan (ikuti skenario 8)Jika hasil tes positif maka dapat diberikan : NVP dosis tunggal Bila persalinan sudah terjadi maka ikuti skenario

8; atau AZT + 3TC pada saat persalinan dilanjutkan 1

minggu setelah persalinan

7 Odha datang pada masa persalinan danbelum mendapat ART

NVP dosis tunggal ditambah AZT + 3TC pada saat persalinan dilanjutkan 1

minggu setelah persalinan

IV.4 Persalinan yang amanTujuan persalinan yang aman bagi ibudengan HIV adalah :

Tidak terjadi penularan HIV :o ke janin/bayio ke tim penolong (medis dan non

medis)o ke pasien lainnya

Kondisi ibu baik sesudahmelahirkan

Efektif dan efisien

Sebagian besar penularan HIV dari ibu kebayi terjadi pada saat persalinan. Hal initerjadi akibat :

Tekanan pada plasenta meningkatmenyebabkan terjadinya sedikitpercampuran antara darah ibu dandarah bayi.

Lebih sering terjadi jika plasentameradang atau terinfeksi.

Bayi terpapar darah dan lendir ibudi jalan lahir.

Bayi mungkin juga terinfeksikarena menelan darah ataupunlendir ibu.

IV.5 Pilihan asupan bagi bayi yang lahirdari ibu dengan HIV positif.1. Ibu dengan status HIV negatif ataustatus HIV tak diketahui

ASI eksklusif untuk usia 6 bulanpertama

Makanan padat yang aman, sesuai,dan ASI diteruskan hingga 2tahun.

Dorong ibu untuk relaktasi bilaibu belum menyusui.

2. Ibu dengan status HIV positif Tersedia pengganti ASI yang

memenuhi syarat AFASS(affordable, feasible, acceptable,sustainable, safe).

Bila kondisi AFASS tidakterpenuhi, maka dapatdipertimbangkan pemberian ASIeksklusif yang jangkapemberiannya singkat ataualternatif ASI lainnya, yaitu:o Pasteurisasi/memanaskan ASI

perah ibu.o Mencari Ibu Susu (perempuan

lain untuk menyusui bayinya)yang telah dibuktikan HIVnegatif.

Pemberian ASI bagi bayi dari ibu denganHIV positif . Ibu dengan HIV positif dapatmemilih menyusui bayinya bila: Pengganti ASI tidak dapat memenuhi

syarat AFASS. Kondisi sosial ekonominya tidak

memungkinkan untuk mencari Ibu Susuatau memanaskan ASI perahnyasendiri.

Memahami teknik menyusui yangbenar untuk menghindarkanperadangan payudara (mastitis) dan

lecet pada puting yang dapatmempertinggi resiko bayi tertular HIV.

Cara Menyusui yang dianggap aman : ASI eksklusif selama 6 bulan pertama

atau hingga tercapainya AFASS. Jangka waktu laktasi singkat 6 bulan

dengan penghentian cepat Safe sex practices selama laktasi untuk

mencegah infeksi atau re-infeksi Manajemen laktasi yang baik

(pelekatan dan posisi menyusui yangbenar serta semau bayi/tidak dijadwal)untuk mencegah mastitis. Usahakanproses menyusui sedini mungkin begitubayi lahir untuk mencegah teknikpelekatan yang salah sehingga putingibu lecet.

Hanya bagi ibu dengan hitung CD4tinggi

Ibu tidak boleh menyusui bila terdapatluka/lecet pada puting, karena akanmenyebabkan HIV masuk ke tubuhbayi. .

Teknik menyusui yang benar, ibu harusdiajarkan teknik menyusui yang benaruntuk menghindarkan terjadinya mastitisdan lecet pada payudara. Teknik menyusuiterdiri dari posisi menyusui, dan carapelekatan bayi pada payudara. Untukmenghindari lecet puting, dianjurkanmenggunakan pelindung putting (nippleshield). Posisi Menyusuin yang benarsebagai berikut ini:

1. Kepala dan badan bayi beradadalam satu garis lurus.

2. Wajah bayi harus menghadappayudara dengan hidungberhadapan dengan puting.

3. Ibu harus memeluk badan bayidekat dengan badannya.

4. Jika bayi baru lahir, ibu harusmenyangga seluruh badan bayi -bukan hanya kepala dan bahu.

Daftar pustaka

1. Depkes RI. 2008. Modul PelatihanPencegahan Penularan dari Ibu ke Bayi

2. Chris W. Green. Seri Buku Kecil, HIV,Kehamilan dan Kesehatan Perempuan.Yayasan Spiritia, Juli 2005

3. Catherine Peckham, Diana Gibb.Mother-to-child Transmission of theHuman Immunodeficiency Virus. NewEngland Journal of Medicine1995;333(5):298-302

4. Grace C. John, Joan Kreiss. Mother-to-child Transmission of HumanImmunodeficiency Virus Type 1.Epidemiologic Reviews1996;18(2):149-157

5. Joseph P. Mc.Gowan, Sanjiv S. Syah.Prevention of Perinatal HIVTransmission During Pregnancy.Journal of AntimicrobialChemotherapy, 2000;46:657-68

6. Richard Stiehm. Newborn Factors inMaternal-Infant Transmission ofPadiatrie HIV Infection. Journal ofNutrition 1998;22:3166

7. Ruth E. Dickover, Eileen M., et al.Perinatal Transmission of Major,Minor, and Multiple Maternal HumanImmunodeficiency Virus Type 1Variants In Utero and Intrapartum.Journal of Virology, 2001;75(5):2194-203

8. Rajesh Ramakrishnan, Roshni Mehta,et al. Characterization of HIV-1envelope gp41 genetic diversity andfunctional domains following perinataltransmission. Journal of Retrovirology,2006;3:42.

9. Ruth E. Dickover, Eileen M., et al. Roleof Maternal Autologous NeutralizingAntibody in Selective PerinatalTransmission of HumanImmunodeficiency Virus, Type 1Escape Variants. Journal of Virologi,2006;80(13):6525-33.

10. Xueling Wu, Adam B. Parast, et al.Nautralization Escape Variants ofHuman Imunodeficiency Virus Type 1Are Transmitted from Mother to Infant.Journal of Virology, 2006;80(2):835-44.

11. Ibou Thyor, Shahin Lockman, et al.Breastfeeding Plus Infant ZidovudineProphylaxix for 6 Months vs FormulaFeeding Plus Infant Zidovudine for 1month to Reduce Mother to Child HIVTransmission in Bostwana,2006;296(7):794-805.

12. Patricia M. Gracia, Leslie A. Kalish,Jane Pitt, et al. Maternal Levels ofPlasma Human ImmunodefisiencyVirus Type 1 RNA and The Risk ofPerinatal Transmission. N Engl J Med1999;341:394-402.

13. Homira Behbahani, Edwina Popek,Patricia Garcia, et al. Up- regulation ofCCR5 Expression in the Placenta IsAssociated with HumanImmunodeficiency Virus-1 VerticalTransmission. American Journal ofPathology 2000;157(6):1811-7

14. Abhishek Gulati, Philip M. Gerk. Roleof Placental ATP-Binding Cassette(ABC) Transporter in AntiretroviralTherapy During Pregnancy. J PharmSci, 2009;98(7):2317-35.

15. Faye A., Pomprasert S., Mary J-Y.Characterization of the main placentacytokine profiles from HIV-1 infectedpregnant women treated with anti-retroviral drugs in France. JournalCompilation, 2007;149:430-9.

16. Usha K. Sharma, Jorge Trujillo, HaiFeng Song. A Novel Factor Producedby Placental Cells with ActivityAgainst HIV-1. The Journal ofImmunilogy, 1998;161:6406-12.

17. Depkes RI. In: Pedoman NasionalTerapi Antiretroviral, dengan panduantatalaksana klinis infeksi HIV padaorang dewasa dan remaja, 2009. ed II .

18. WHO. In: Antiretroviral Drugs forTreating Pregnant Women andPreventing HIV Infection in Infants,Rekomendations for a public healthapproach, 2010.

19. Vera Bongertz. Vertical HumanImmunodeficiency Virus Type 1-HIV-1-Transmission. A Review. Mem InstOswaldo Cruz, Rio de Jainero,2001;96(1):1-14.

20. Stephen A. Spector. Motherto-infanttransmission of HIV-1; The placentaFights Back. The Journal of ClinicalInvestigations,2001;107(3):287-94.

21. WHO. In: HIV AND INFANTFEEDING, Principles andrecommendations for infant feeding inthe context of HIV and a summary ofevidence,2010.