Pendahuluan

Trauma atau cedera kepala dikenal sebagai cedera otak adalah gangguan fungsi normal otak

karena trauma, baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit nerolagis karena robeknya

subtansia alba, iskemia dan pengaruh massa seperti pada kasus kita yaitu hemoragik. Salah

satu jenis trauma kepala yaitu fraktur tengkorak (Os Temporal), hemoragik epidural

(hematoma ekstradural),dll. Basis cranii dibentuk oleh gabungan beberapa tulang yaitu tulang

cranial dan tulang fasial. Pada tulang tengkorak merupakan bagian dari tulang kranial atau

kranium yang berfungsi membungkus dan melindungi otak. Suatu fraktur temporal adalah

suatu fraktur linear yang terjadi pada dasar tulang tengkorak (Os Temporal) yang tebal pada

bagian lateral. Fraktur ini seringkali disertai robekan pada duramater. Fraktur basis cranii

paling sering terjadi pada dua lokasi anatomi tertentu yaitu region temporal dan region

occipital. Hematoma epidural merupakan darah berkumpul didalam ruang epidural

(ekstradural) diantara tengkorak dan duramater. Keadaan ini sering diakibatkan karena

terjadinya fraktur tulang tengkorak (Os Temporal) yang menyebabkan arteri meningeal

media putus atau rusak (laserasi), dimana arteri ini berada diantara duramater dan tengkorak

daerah inferior menuju bagian tipis Os Temporal sehingga menyebabkan penekanan pada

otak. Kecelakaan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada individu yang

berkendaraan dan trauma kepala merupakan yang sebagian besar mengakibatkan kematian.

Tingkat trauma otak tergantung pada banyak variable, termasuk usia, kecepatan jatuh, dan

penggunaan alat pelindung kepala atau tidak. 1-2

Tujuan penulisan makalah untuk mengetahui fraktur os temporal disertai epidural

hemorrhage yang meliputi struktur makroskopiks , mikroskopiks, vaskularisasi serta LCS dan

komposisinya.

Pembahasan

Struktur Makro dan Mikro Os temporal

Setiap os temporale, kanan dan kiri, merupakan tulang yang kompakleks, yang membentuk

sebagian kubah dan sebagian basis crania.

1

Tulang temporal terdir dari :

1. Bagian datar yang membentuk sebagian kubah tengkorak dan dipisahkan oleh sutura

dari os frontale dibagian depan, os parietale di bagian atas, dan os occipital di bagian

belakang.

2. Bagian skuamosa membentuk bagian anterior dan superior tulang dan berbentuk dan

datar . Terdapat sebuah prosesus melengkung (zygoma atau prosesus zygomatikus)

yang menonjol ke depan dari bagian inferior.

3. Bagian petromastoid membentuk bagian posterior tulang dibagi menjadi dua bagian :

a. Bagian mastoid yang berlanjut menjadi tonjolan kerucut yang disebut

processus mastoideus dan mengandung sel – sel udara. Processus mastoideus,

tepat dibelakang telinga, tulang bertingkat, ukuran bervariasi, dan menganggu

sinus udara mastoid. Di dalam tengkorak os temporale menunjukan penojolan

tulang yang kasar yang berjalan ke belakang dan ke luar. Organ pendengaran

dan keseimbangan tertutup di dalam rigi ini. Nervus fascialis (kranial ke-7)

dan auditorius/ vestibulocokhlearis (kranialis ke-8) memasuki rigi pada

meautus auditorius internus. Nervus fascialis berjalan melalui os temporal

keluar di permukaan inferior tengkorak tepat di bagian medial processus

mastoideus. Ujung nervus auditorius di dalam organ pendengaran dan

keseimbangan.

b. Bagian petrosa, terletak di antara tulang oksipital dan sphenoid mengandung

struktur pembentukan telingan dalam.

4. Bagian timpani berbentuk piringan melengkung, terletak di bawah bagian skuamosa

dan di depan processus mastoideus. Bagian ini mencakup meatus auditorius eksterna.

5. Meatus auditorius externa, sebuah lubang yang mengarah ke bawah di dalam tulang

ke telinga tengah.

6. Processus styloideus yang tipis, menonjol ke bawah dan ke depan dari permukaan

inferior; merupakan tempat perlekatan untuk beberapa otot dan ligamentum.

Arteria carotis internus pada tiap sisi berjalan melalui os temporal untuk mencapai

bagian dalam tengkorak. Arteri ini memasuki canalis carotis pada basis crania dan

mengikuti bentuk S di dalam tulang. 3

2

Lapisan pelidung otak (Meninges)

Lapisan pelindung otak terdiri dari rangka tulang bagian luar dan tiga lapisan jaringan ikat

yang disebut meninges. Lapisan meningeal terdiri dari piamater, lapisan araknoid, dan

duramater.

1. Duramater adalah meninges terluar yang merupakan lapisan yang tebal , paling kuat

dan gabungan dari dua lapisan selaput. Sinus terbesar pada duramater adalah sinus

sagitalis inferior. Duramater melekuk kedalam dan memisahkan beberapa bagian.

Lapisan ini biasanya terus bersambungan, tetapi terputus pada beberapa sisi spesifik.

a. Lapisan periosteal luar pada duramater melekat di permukaan dalam pada

tulang tengkorak.

b. Lapisan meningeal dalam pada duramater tertanam sampai ke dalam fisura

otak dan terlipat kembali ke arahnya untuk membentuk bagian-bagian berikut:

Falks serebrum terletak dalam fisura longitudinal antar hemisfer

serebral. Bagian ini melekat pada krista galli tulang etmoid.

Falks serebelum membentuk bagian pertengahan antara hemisfer

serebelar

Tentorium serebelum memisahkan serebrum dari serebelum.

Sela diafragma memanjang di atas sela tursika, tulang yang

membungkus kelenjar hipofisis.

c. Pada beberapa regia, kedua lapisan ini dipisahkan oleh pembuluh darah besar

sinus vena yang mengalirkan darah keluar dari otak.

d. Ruang subdural memisahkan duramater dari araknoid pada regia kranial dan

medulla spinalis.

e. Ruang epidural adalah ruang potensial antara periosteral luar dan lapisan

meningeal dalam pada duramater di regia medula spinalis.

2. Lapisan araknoid (tengah) terletak di bagian ektrenal piamater dan mengandung

sedikit pembuluh darah. Dibawah lapisan ini adalah rongga subaraknoid.

a. Ruang subaraknoid memisahkan lapisan araknoid dari piamater dan

mengandung cairan serebrospinalis, pembuluh darah, serta jaringan

penghubung seperti selaput yang mempertahankan posisi araknoid terhadap

piamater dibawahnya.

3

b. Berkas kecil jaringan araknoid disebut vili araknoid, menonjol kedalam sinus

vena (dural) duramater.

3. Lapisan piamater merupakan lapisan terdalam yang halus dan tipis, berhubungan

dengan permukaan jaringan otak dan mengikuti gyrus dan sulcus otak. Lapisan ini

mengandung banyak pembuluh darah. 3

Cairan Serebrospinalis (LCS)

Cairan serebrospinalis adalah cairan sejenis kristal , bersih, tidak bau. Normalnya

cairan ini mengandung sejumlah kecil sel. Cairan ini terdapat di sekeliling otak

keseluruhan (mengisi ventrikel, dan spasium subaraknoid) dan medulla

spinalis.Cairan ini dihasilkan di dalam ventrikel lateral, yaitu suatu rongga di dalam

hemisfer , oleh strip seperti bunga matahari yang mengandung pembuluh darah

disebut pleksus koroid. 3,4(+)

Pembentukan LCS

Cairan serebrospinal rata-rata dibentuk sebanyak 0,35 ml/menit atau 500 ml/hari,

sedangkan total volume cairan serebrospinal berkisar 75-150 ml dalam sewaktu. Ini

merupakan suatu kegiatan dinamis, berupa pembentukan, sirkulasi dan absorpsi.

Untuk mempertahankan jumlah cairan serebrospinal tetap dalam sewaktu, maka

cairan serebrospinal diganti 4-5 kali dalam sehari. Pembentukan CSS melalui 2 tahap,

yang pertama terbentuknya ultrafiltrat plasma di luar kapiler oleh karena tekanan

hidrostatik dan kemudian ultrafiltrasi diubah menjadi sekresi pada epitel khoroid

melalui proses metabolik aktif. Mekanisme sekresi CSS oleh pleksus khoroideus

adalah sebagai berikut: Natrium dipompa disekresikan secara aktif oleh epitel kuboid

pleksus khoroideus sehingga menimbulkan muatan positif di dalam CSS. Hal ini akan

menarik ion-ion bermuatan negatif, terutama clorida (cl) ke dalam CSS. Akibatnya

terjadi kelebihan ion di dalam cairan neuron sehingga meningkatkan tekanan osmotik

cairan ventrikel sekitar 160 mmHg lebih tinggi dari pada dalam plasma. Kekuatan

osmotik ini menyebabkan sejumlah air dan zat terlarut lain bergerak melalui membran

khoroideus ke dalam CSS. Bikarbonat terbentuk oleh karbonik anhidrase dan ion

4

hidrogen yang dihasilkan akan mengembalikan pompa Na dengan ion penggantinya

yaitu Kalium. Proses ini disebut Na-K Pump yang terjadi dengan bantuan Na-K-ATP

ase, yang berlangsung dalam keseimbangan. Obat yang menghambat proses ini dapat

menghambat produksi CSS. Penetrasi obat-obat dan metabolit lain tergantung

kelarutannya dalam lemak. Ion campuran seperti glukosa, asam amino, amin dan

hormon tyroid relatif tidak larut dalam lemak, memasuki CSS secara lambat dengan

bantuan sistim transport membran. Juga insulin dan transferin memerlukan reseptor

transport media. Fasilitas ini (carrier) bersifat stereospesifik, hanya membawa larutan

yang mempunyai susunan spesifik untuk melewati membran kemudian

melepaskannya di CSS. Natrium memasuki CSS dengan dua cara, transport aktif dan

difusi pasif. Kalium disekresi ke CSS dengan mekanisme transport aktif, demikian

juga keluarnya dari CSS ke jaringan otak. Perpindahan Cairan, Mg dan Phosfor ke

CSS dan jaringan otak juga terjadi terutama dengan mekanisme transport aktif, dan

konsentrasinya dalam CSS tidak tergantung pada konsentrasinya dalam serum.

Perbedaan difusi menentukan masuknya protein serum ke dalam CSS dan juga

pengeluaran CO2. Air dan Na berdifusi secara mudah dari darah ke CSS dan juga

pengeluaran CO2. Air dan Na berdifusi secara mudah dari darah ke CSS dan ruang

interseluler, demikian juga sebaliknya. Hal ini dapat menjelaskan efek cepat

penyuntikan intervena cairan hipotonik dan hipertonik.5

Ada 2 kelompok pleksus yang utama menghasilkan CSS: yang pertama dan terbanyak

terletak di dasar tiap ventrikel lateral, yang kedua (lebih sedikit) terdapat di atap

ventrikel III dan IV. Diperkirakan CSS yang dihasilkan oleh ventrikel lateral sekitar

95%. Rata-rata pembentukan CSS 20 ml/jam. CSS bukan hanya ultrafiltrat dari serum

saja tapi pembentukannya dikontrol oleh proses enzimatik. CSS dari ventrikel lateral

melalui foramen interventrikular monroe masuk ke dalam ventrikel III, selanjutnya

melalui aquaductus sylvii masuk ke dlam ventrikel IV. Tiga buah lubang dalam

ventrikel IV yang terdiri dari 2 foramen ventrikel lateral (foramen luschka) yang

berlokasi pada atap resesus lateral ventrikel IV dan foramen ventrikuler medial

(foramen magendi) yang berada di bagian tengah atap ventrikel III memungkinkan

CSS keluar dari sistem ventrikel masuk ke dalam rongga subarakhnoid. CSS mengisi

rongga subarakhnoid sekeliling medula spinalis sampai batas sekitar S2, juga mengisi

sekeliling jaringan otak. Dari daerah medula spinalis dan dasar otak, CSS mengalir

perlahan menuju sisterna basalis, sisterna ambiens, melalui apertura tentorial dan

5

berakhir dipermukaan atas dan samping serebri dimana sebagian besar CSS akan

diabsorpsi melalui villi arakhnoid (granula Pacchioni) pada dinding sinus sagitalis

superior. Yang mempengaruhi alirannya adalah: metabolisme otak, kekuatan

hidrodinamik aliran darah dan perubahan dalam tekanan osmotik darah. CSS akan

melewati villi masuk ke dalam aliran darah vena dalam sinus. Villi arakhnoid

berfungsi sebagai katup yang dapat dilalui CSS dari satu arah, dimana semua unsur

pokok dari cairan CSS akan tetap berada di dalam CSS, suatu proses yang dikenal

sebagai bulk flow. CSS juga diserap di rongga subrakhnoid yang mengelilingi batang

otak dan medula spinalis oleh pembuluh darah yang terdapat pada sarung/selaput saraf

kranial dan spinal. Vena-vena dan kapiler pada piameter mampu memindahkan CSS

dengan cara difusi melalui dindingnya. Perluasan rongga subarakhnoid ke dalam

jaringan sistem saraf melalui perluasaan sekeliling pembuluh darah membawa juga

selaput piameter disamping selaput arakhnoid. Sejumlah kecil cairan berdifusi secara

bebas antara cairan ekstraselluler dan css dalam rongga perivaskuler dan juga

sepanjang permukaan ependim dari ventrikel sehingga metabolit dapat berpindah dari

jaringan otak ke dalam rongga subrakhnoid. Pada kedalaman sistem saraf pusat,

lapisan piamater dan arakhnoid bergabung sehingga rongga perivaskuler tidak

melanjutkan diri pada tingkatan kapiler.5

Komposisi LCS

Komposisi cairan serebrospinal sama dengan plasma darah,walaupun cairan

serebrospinal hanya mengandung sedikit protein. Cairan serebrospinal dibentuk dari

kombinasi filtrasi kapiler dan sekresi aktif dari epitel. CSS hampir meyerupai

ultrafiltrat dari plasma darah tapi berisi konsentrasi Na, K, bikarbonat, Cairan, glukosa

yang lebih kecil dankonsentrasi Mg dan klorida yang lebih tinggi. Ph CSS lebih

rendah dari darah5,6.

Perbandingn komposisi normal cairan serebrospinal lumbal dan serum5

CSS Serum

Osmoralitas 295 mOsm/L 295mOsm/L

Natrium 138 mM 138mM

Klorida 119mM 102mM

6

PH 7,33 7,41 (arterial)

Glukosa 3,4 mM 5,0 mM

Total Protein 0,35 g/L 70 g/L

Albumin 0,23 g/L 42 g/L

Ig G 0,03 g/L 10 g/L

Fungsi Cairan Serebrospinal

Fungsi utama cairan serebrospinalis ialah melidunngi otak dan medulla spinalis dengan

membentuk bantalan air di antara jaringan saraf halus dan dinding kavum tulang yang

ditempati jaringan dan dinding tersebut. Cairan serebrospinal mengakibatkann otak

dikelilingi cairan, mengurangi berat otak, melindungi otak dari keadaan trauma yang

mengenai tulang tengkorak. Mempertahankan tekanan intrakranial, dengan cara pengurangan

CSS dengan mengalirkannya ke luar rongga tengkorak, baik dengan mempercepat

pengalirannya melalui berbagai foramina, hingga mencapai sinus venosus, atau masuk ke

dalam rongga subarakhnoid lumbal yang mempunyai kemampuan mengembang sekitar 30%.

Mengahantarkan makanan ke jaringan sistem saraf pusat dan medula spinalis. Pada cairan

serebrospinal terjadi bekuan darah atau obsrtuksi pada sini venosus major. Obstruksi yang

demikian mengarah pada hidrosefalus , penumpukan CSS yang berlebihan. Pada orang

dewasa, ventrikel dapat membesar, dan terjadi atrofi dan penipisan jaringan otak secara

bertahap. Jika akut hidrosefalus dapat menyebabkan kematian dalam beberapa hari.5,6

Vaskularisasi Os temporal5

Arteri cerebri media menyuplai darah untuk bagian lobus temporalis, parietalis, dan frontalis

korteks serebri , serta membentuk penyebaran pada permukaan lateral yang menyerupai

kipas. Korteks auditorius, somestetik, motorik , dan pramatorik disuplai oleh arteri ini seperti

juga korteks asosiasi yang berkaitan dengan fungsi integrasi yang lebih tinggi pada lobus

sentralis tersebut.

Kesimpulan

7

Fraktur temporal adalah suatu fraktur linear yang terjadi pada dasar tulang tengkorak (Os

Temporal) yang tebal pada bagian lateral. Fraktur ini seringkali disertai robekan pada

duramater. Hematoma epidural merupakan darah berkumpul didalam ruang epidural

(ekstradural) diantara tengkorak dan duramater. Hipotesis diterima. Terjadinya fraktur pada

os temporal disertai epidural heoragik menyebabkan kerusakan pada lapisan meninges,

sehingga menyebabkan terganggunya sistem vaskularisasi yang mengakibatkan hematoma.

8