DIAGNOSIS DAN TERAPI BSK

Gejala Klinis

Gejala utama yang timbul dari kondisi batu saluran kemih bagian atas ini yaitu nyeri,

khususnya pada daerah pinggang. Bagaimana karakter dari nyeri ini sendiri sangat

tergangtung dari lokasi, besarnya batu, serta kondisi terkait atau kondisi pencetus

timbulnya batu. Berikut ini gejala-gejala yang mungkin timbul:

1. Nyeri

Secara umum, nyeri yang disebabkan batu ginjal bersifat tumpul, dapat merupakan

nyeri local atau reffered pain, ataupun hilang timpul atau menetap. Tipe nyeri yang

mungkin dirasakan oleh pasien disini bisa berupa nyeri kolik dan/atau nyeri non-

kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltic otot polos pada organ

berongga (tubulus), pada ginjal yaitu pada system kalises, meningkat dalam usaha

untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Jadi nyeri kolik ini terkait dengan

obstruksi akut pada aliran kemih. Peningkatan dari tekanan peristaltic ini nantinya

dapat meningkatnya tekanan intraluminal sehingga terjadi peregangan dari

terminal saraf yang menimbulkan sensasi nyeri. Sifat nyeri kolik ini tidak selalu

koliki, atau berdenyut-denyut mengikuti irama peristaltic seperti pada usus, tapi

umumnya relative kostan sehingga seringkali sulit dibedakan dengan nyeri non-kolik.

Sedangkan nyeri nonkolik terjadi akibat peregangan atau distensi kapsul ginjal

karena terjadi hidronefrosis atau karena infeksi pada ginjal, jadi umumnya nyeri

yang nonkolik ini terjadi dalam proses yang lama, dimana biasanya sudah terjadi

komplikasi seperti disebutkan diatas.

Lokasi dan keparahan nyeri yang terasa pada pasien batu ginjal dapat bervariasi

tergantung ukuran batu, lokasi batu, tingkat obstruksi, dan variasi anatomi setiap orang.

Adapun berdasarkan lokasi, nyeri ginjal dijabarkan seperti dibawah:

Renal calyx: Batu yang terdapat dalam calyx dapat menyebabkan obstruksi dan

kolik ginjal. Pada umumnya batu yang belum menimbulkan obstruksi total

menyebabkan nyeri yang timbul bersifat periodic. Rasa nyeri yang dirasakan

bersifat dalam, hilang timbul, serta rasa nyeri ini dapat bertambah setelah

mengkonsumsi air dalam jumlah besar.

Renal Pelvis: Batu yang terletak dalam pelvis yang berukuran > 1 cm umumnya

dapar mengobstruksi uretropelvic junction, yang umumnya menyebabkan nyeri

yang berat pada sudut costovertebral, bagian lateral sacrospinalis muscle dan

dibawah costa ke 12. Sifat nyeri yang timbul bervariasi mulai dari nyeri tumpul

hingga nyeri yang sangat tajam, dan umumnya menetap. Nyeri ini dapat menyebar

(reffered pain) kearah flank (punggung) atau kedepan pada bagian abdomen kuadran

atas sisi ipsilateral.

Pada batu staghorn, baik total maupun parsial, selama obstruksi belum terjadi gejala

umumnya minimal, seperti nyeri panggul dan punggung.

2. Hematuria

Batu ginjal ini, terkait dengan besar dan bentuknya dapat menyebabkan jejas juga

pada saluran kemih. Kondisi ini nantinya dapat bermanifestasi terhadap timbulnya

gejala hematuria, baik itu hematuria mikroskopik atau gross hematuria.

3. Infeksi

Pada kondisi batu struvit, seperti sudah disebutkan sebelumnya, salah satu factor

pencetus pentingnya yaitu adanya mikroorganisme pemecah urea, sehingga sudah

pasti dengan adanya batu struvit ini, memberikan kemungkinan yang lebih besar

untuk terjadinya infeksi. Selain itu, batu kalsium fosfat juga dapat mencetuskan

infeksi, umumnya pada kondisi batu kalsium fosfat, pH urin dapat menjadi agak

asam (<6,6) dimana kondisi yang agak asam ini merupakan salah satu tempat

hidup yang cocok bagi beberapa mikroorganisme.

Selain karena beberapa factor diatas, seandainya batu tersebut nantinya

menyebabkan obstruksi maka kemungkinan akan terjadi statis dan retensi urin, hal

ini tentu menghambat klierens normal dari saluran kemih kita, sehingga

lingkungan perkembangbiakan untuk berbagai mikroorganisme ini terbentuk.

Berbagai gejala klinis yang bisa timbul karena infeksi ini hampir sama dengan

gejala ISK seperti sudah disebutkan sebelumnya, tetapi tentu dengan beberapa

tambahan gejala dari batu ginjal.

4. Mual dan Muntah

Obstruksi saluran kemih atas sering berhubungan dengan kondisi mual dan

muntah. Cairan intravena dibutuhkan untuk mengembalikan status hipovolemic, tapi

perlu diperhatikan pada pemberian diuretic untuk menekan batu supaya dapat

dikeluarkan.

5. Demam

Seandainya ditemukan demam maka kondisi ini dicurigai sebagai urosepsis yang

merupakan suatu kegawatdaruratan medis. Dalam kondisi ini, harus segera kita

tentukan letak kelainan serta factor yang menyebabkan timbulnya kelainan

kemudian dengan segera harus dilakukan drainase dan pemberian antibiotika.

Berikut ini beberapa kondisi tertentu yang perlu diperhatikan terkait gejala dan

gangguan karena batu ginjal seperti sudah disebutkan sebelumnya:

- Transplantasi ginjal

- Kehamilan

- Dysmorphia

- Obesitas

- Medulary Sponge Kidney

- Renal Tubular Acidosis

- Tumor

- Pasien anak

- Caliceal divericula

- Renal malformation

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik umumnya didapatkan:

Timbulnya nyeri ketok costovertebra pada daerah yang mengalami gangguan

Ginjal teraba pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis pada kondisi lanjut

Pada kondisi lanjut timbulnya tanda-tanda gagal ginjal (gangguan ekskresi yang

pada tahap awal menimbulkan gangguan pada vital sign)

Palpasi pada daerah blader juga kadang-kadang perlu dilakukan untuk mengetahui

apakah ada retensi atau tidak.

Pemeriksaan Lanjutan

Pada pemeriksaan lanjutan, dapat kita tinjau beberapa hal, yaitu:

Urinalisis, meliputi:

o Penempakan Makroskopik: untuk mengevaluasi warna, bau dan volume urine

o Kimia urine dengan uji Dipstisk: mengukur berat jenis urine, pH, glukosa, protein,

keton, darah, bilirubin, uribilinogen, nitrit, leukosit

o Pemeriksaan mikroskopik: untuk uji kuantitatif konfirmatorik: leukosit, eritrosit, sel

epitel, silinder, kristal, atau organisme menular dan sel-sel yang bertransformasi

Uji Fungsi ginjal

o Tujuan untuk mengetahui fungsi ginjal

o Indikasi pada gagal ginjal akut dan kronis

o Penilaian dilakukan dengan mengukur bersihan kreatinin; PAHA; PSP

Analisis batu Ginjal: dapat dilakukan dengan analisis kimia batu; jarang dan sulit

dilakukan, biasanya untuk memperkirakan jenis batu yang terbentuk dapat dianalisa dari

hasil pemeriksaan lain yang menunjukkan factor predisposisi untuk terbentuknya jenis

batu tertentu.

Hematology, pemriksaan darah lengkap penting untuk mengevaluasi kondisi umum

pasien dan efek yang disebabkan pada penurunan fungsi ginjal (misalnya anemia)

Kimia Klinik

Tujuannya untuk mengevaluasi faktor predisposisi guna mengidentifikasi

kemungkinan batu yang terbentuk

Yang diukur antara lain:

o Glukosa darah

o Urea

o Kreatinin

o Asam urat

Pencitraan

Foto Polos Abdomen

Menunjukkan letak, ukuran dan bentuk batu

Dapat mebedakan batu kalsifikasi (opak=kalsium oksalat,semi-

opak=MAP,=non-opak=batu asam urat)

Indikasi dilakukan uji kualitatif sistin pada pasien muda

Pielografi Intravena (PIV)

Deteksi batu non-opak dan semi-opak

Menunjukkan lokasi batu dalam system kolektikus

Menunjukkan kelainan anatomis

Merupakan gold-standard pemeriksaan radiologi

Ultrasonografi

Menunjukkan ukuran, bentuk dan posisi batu

Diperlukan pada perempuan hamil dan pasien yang alergi kontras

radiologi

Dapat menunjukkan adanya batu non-opak dan dilatasi system kolektikus.

Penatalaksanaan

Batu yang sudah menimbulkan masalah harus segera dikeluarkan, beberapa masalah

yang dimaksud antara lain: obstruksi, infeksi, gejala klinis berat, serta karena indikasi

social. Untuk mengatasi kondisi ini umumnya terdapat 2 penatalaksanaan, yaitu

penatalaksanaan medikamentosa dan non-medikamentosa

Medikamentosa

Terapi medikamentosa ini ditujukan pada pasien dengan ukuran batu kurang dari

5 mm, karena batu tersebut dapat keluar dengan spontan melalui kencing. Terapi

yang diberikan bisa berupa pereda nyeri, diuretic untuk memperlancar aliran urin,

dan konsumsi air putih untuk mendorong batu keluar dari saluran kemih. Karena

proses pembentukan batu ini merupakan proses progresif dan semakin lama akan

mengakibatkan gejala klinis yang semakin memburuk, maka tujuan terapi

medikamentosa salah satunya yaitu mencegah timbulnya pembentukan batu baru

ataupun progresifitas batu yang sudah terbentuk. Berikut ini tindakan atau terapi

yang dimaksud:

Jenis batu Faktor penyebab

timbulnya batu

Jenis obat/tindakan Mekanisme kerja

obat

Kalsium Hiperkalsiuri absorptive Natrium selulosa

fosfat

Thiazide

Orthofosfat

Mengikat Ca

dalam

usus→absorpsi ↓

↑reabsorpsi Ca di

tubulus

↓sintesis vit. D

↑urine inhibitor

Hiperkalsiuri renal Thiazide ↑reabsorpsi Ca di

tubulus

Hiperkalsiuri resorptif paratiroidektomi ↓resorpsi Ca

tulang

Hipositraturi Potassium sitrat ↑pH,↑sitrat,↓Ca

urine

Hipomagnesiuri Magnesium sitrat ↑Mg urine

Hiperurikosuria Allopurinol

Potasium alkali

↓ urat

↑pH

Hiperoksaluria Allopurinol

Pyridoxin

Kalsium suplemen

↓urat

MAP Infeksi Antibiotika

AHA (amino

hydroxamic acid)

Eradikasi infeksi

Urease inhibitor

Urat Dehidrasi

Ph urine ↓

Hiperurikosuria

Hidrasi cukup

Potasium alkali

Allopurinol

↑pH

↓urat

Terapi invasive/non-medikamentosa

Seperti sudah disebutkan sebelumnya, terdapat beberapa indikasi untuk melakukan

pengangkatan batu (active removal stone) pada saluran kemih ini, diantaranya:

- Diameter batu ≥ 7 mm (kemungkinan untuk keluarnya batu secara spontan

kecil)

- Pemberian pereda nyeri adekuat tidak memberikan hasil

- Obstruksi batu disertai dengan infeksi

- Resiko pyonephrosis atau urosepsis

- Salah satu ginjal dengan obstruksi

- Obstruksi bilateral

Kontraindikasi :

-Kehamilan

-Malformasi skeletal berat

-Obesitas berat

-Aneurisme arteri renalis dan/atau aorta

-Koagulasi darah yang tidak terkontrol

-Infeksi saluran kemih yang tidak terkontrol

Pilihan tindakan untuk mengeluarkan batu ginjal

1. ESWL (Extracorporeal shock-wave lithotripsy) : ialah metode penghancuran batu

ginjal non invasive dengan cara menempelkan gelombang elektromagnetik pada

kulit permukaan di atas ginjal

2. PNL (Percutaneous nephrolithotomy with or without lithotripsy) : ialah cara

invasive minimal untuk menghancurkan batu dengan cara memasukkan endoskopi

ke ginjal lewat insisi kulit

3. RIRS (Retrograde Intrarenal Surgery) dengan ureteroskop fleksibel

4. Video-endoscopic laparoscopic

5. Operasi terbuka

Pilihan terapi/tindakan berdasarkan jenis batu ginjalnya:

- batu radiopak (kalsium) à PNL atau ESWL (termasuk piezolithotripsy)

- batu asam urat à Oral kemolisis atau ESWL (termasuk piezolithotripsy) + Oral

kemolisis

- batu cystine à PNL atau PNL + ESWL (termasuk piezolithotripsy)

Terapi menurut ukuran batu :

- <5 mm : terapi konservatif, misalnya pemberian diuretic untuk mengeluarkan batu

secara spontan, analgesic untuk meredakan nyeri

- 5 – 20 mm : ESWL

- 20 – 30 mm : ESWL

- > 30 mm : PNL

- > 50 mm : operasi terbuka