BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak jaman Babilonia dan zaman

Mesir kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah diketemukan batu pada kandung kemih

seorang mumi. Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia dan tidak

terkecuali penduduk di Indonesia. Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai

belahan bumi. Di negara-negara berkembang, banyak dijumpai pasien batu buli-buli

sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian

atas. Hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari. Di

Amerika Serikat 5-10% penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan di seluruh

dunia, rata-rata terdapat 1-12% penduduk yang menderita batu saluran kemih. Penyakit

ini merupakan salah satu dari tiga penyakit terbanyak di bidang urologi disamping

infeksi saluran kemih dan pembesaran prostat benigna 1.

Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari

jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti dari penyakit ini di

Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari data dalam negeri yang pernah

dipublikasi didapatkan peningkatan jumlah penderita batu ginjal yang mendapat

tindakan di RSUPN-Cipto Mangunkusumo dari tahun ke tahun mulai 182 pasien pada

tahun 1997 menjadi 847 pasien pada tahun 2002, peningkatan ini sebagian besar

disebabkan mulai tersedianya alat pemecah batu ginjal non-invasif ESWL

(Extracorporeal shock wave lithotripsy) yang secara total mencakup 86% dari seluruh

tindakan (ESWL, PCNL, dan operasi terbuka).1

Kekambuhan pembentukan batu merupakan masalah yang sering muncul pada

semua jenis batu dan oleh karena itu menjadi bagian penting perawatan medis pada

pasien dengan batu saluran kemih. Dengan perkembangan teknologi kedokteran

terdapat banyak pilihan tindakan yang tersedia untuk pasien, namun pilihan ini dapat

juga terbatas karena adanya variabilitas dalam ketersediaan sarana di masing-masing

rumah sakit maupun daerah.7

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan

aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan keadaan

lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa

faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor

itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor

ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya. 7

Berdasarkan letaknya, batu saluran kemih terdiri dari batu ginjal, batu ureter,

batu buli-buli dan batu uretra. Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur:

kalsium oksalat atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP),

xanthyn, dan sistin, silikat dan senyawa lainnya. Semua tipe batu saluran kemih

memiliki potensi untuk membentuk batu staghorn, namun pada 75% kasus,

komposisinya terdiri dari matriks struvit-karbonat-apatit atau disebut juga batu struvit

atau batu triple phosphate, batu fosfat, batu infeksi, atau batu urease.1

B. Tujuan dan Manfaat Penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk menguraikan hal-hal yang berkenaan

dengan batu saluran kemih serta penanggulangan dan pencegahannya. Pembaca

diharapkan dapat memahami dan mengetahui penatalaksanaan batu saluran kemih, serta

penanggulangan dan pencegahannya sehingga diharapkan dapat melakukan usaha-usaha

promosi, preventif, kuratif, maupun rehabilitatif terutama di bidang bedah.

BAB II

ANATOMI FISIOLOGI

A. Anatomi 1,2,3

a. Ginjal

Ginjal merupakan organ yang berbentuk  seperti kacang, terdapat sepasang

(masing-masing satu di sebelah kanan dan kiri vertebra) dan posisinya retroperitoneal.

Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah (kurang lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri,

hal ini disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal sebelah kanan. Kutub atas ginjal

kiri adalah tepi atas iga 11 (vertebra T12), sedangkan kutub atas ginjal kanan adalah

tepi bawah iga 11 atau iga 12. Adapun kutub bawah ginjal kiri adalah processus

transversus vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari krista iliaka) sedangkan kutub bawah

ginjal kanan adalah pertengahan vertebra L3. Dari batas-batas tersebut dapat terlihat

bahwa ginjal kanan posisinya lebih rendah dibandingkan ginjal kiri.

Secara umum, ginjal terdiri dari beberapa bagian:

Korteks, yaitu bagian ginjal di mana di dalamnya terdapat/terdiri dari korpus

renalis/Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal dan

tubulus kontortus distalis.

Medula, yang terdiri dari 9-14 pyiramid. Di dalamnya terdiri dari tubulus rektus,

lengkung Henle dan tubukus pengumpul (ductus colligent).

Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara pyramid ginjal

Processus renalis, yaitu bagian pyramid/medula yang menonjol ke arah korteks

Hilus renalis, yaitu suatu bagian/area di mana pembuluh darah, serabut saraf atau

duktus memasuki/meninggalkan ginjal.

Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpul dan calix

minor.

Calix minor, yaitu percabangan dari calix major.

Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis.

Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang menghubungkan antara

calix major dan ureter.

Ureter, yaitu saluran yang membawa urine menuju vesica urinaria.

Unit fungsional ginjal disebut nefron. Nefron terdiri dari korpus renalis/

Malpighi (yaitu glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal,

lengkung Henle, tubulus kontortus distal yang bermuara pada tubulus pengumpul. Di

sekeliling tubulus ginjal tersebut terdapat pembuluh kapiler,yaitu arteriol (yang

membawa darah dari dan menuju glomerulus) serta kapiler peritubulus (yang

memperdarahi jaringan ginjal) Berdasarkan letakya nefron dapat dibagi menjadi: (1)

nefron kortikal, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di korteks yang relatif

jauh dari medula serta hanya sedikit saja bagian lengkung Henle yang terbenam pada

medula, dan (2) nefron juxta medula, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak

di tepi medula, memiliki lengkung Henle yang terbenam jauh ke dalam medula dan

pembuluh-pembuluh darah panjang dan lurus yang disebut sebagai vasa rekta.

Ginjal diperdarahi oleh a/v renalis. A. renalis merupakan percabangan dari

aorta abdominal, sedangkan v.renalis akan bermuara pada vena cava inferior. Setelah

memasuki ginjal melalui hilus, a.renalis akan bercabang menjadi arteri sublobaris

yang akan memperdarahi segmen-segmen tertentu pada ginjal, yaitu segmen superior,

anterior-superior, anterior-inferior, inferior serta posterior.

Ginjal memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis. Untuk persarafan simpatis

ginjal melalui segmen T10-L1 atau L2, melalui n.splanchnicus major, n.splanchnicus

imus dan n.lumbalis. Saraf ini berperan untuk vasomotorik dan aferen viseral.

Sedangkan persarafan simpatis melalui n.vagus.

b. Ureter

Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm yang membawa hasil penyaringan

ginjal (filtrasi, reabsorpsi, sekresi) dari pelvis renalis menuju vesica urinaria. Terdapat

sepasang ureter yang terletak retroperitoneal, masing-masing satu untuk setiap ginjal.

Ureter setelah keluar dari ginjal (melalui pelvis) akan turun di depan m.psoas major,

lalu menyilangi pintu atas panggul dengan a.iliaca communis. Ureter berjalan secara

postero-inferior di dinding lateral pelvis, lalu melengkung secara ventro-medial untuk

mencapai vesica urinaria. Adanya katup uretero-vesical mencegah aliran balik urine

setelah memasuki kandung kemih. Terdapat beberapa tempat di mana ureter

mengalami penyempitan yaitu peralihan pelvis renalis-ureter, fleksura marginalis

serta muara ureter ke dalam vesica urinaria. Tempat-tempat seperti ini sering

terbentuk batu/kalkulus.

Ureter diperdarahi oleh cabang dari a.renalis, aorta abdominalis, a.iliaca communis,

a.testicularis/ovarica serta a.vesicalis inferior. Sedangkan persarafan ureter melalui

segmen T10-L1 atau L2 melalui pleksus renalis, pleksus aorticus, serta pleksus

hipogastricus superior dan inferior.

c. Vesica urinaria

Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli, merupakan tempat

untuk menampung urine yang berasal dari ginjal melalui ureter, untuk selanjutnya

diteruskan ke uretra dan lingkungan eksternal tubuh melalui mekanisme relaksasi

sphincter. Vesica urinaria terletak di lantai pelvis (pelvic floor), bersama-sama dengan

organ lain seperti rektum, organ reproduksi, bagian usus halus, serta pembuluh-

pembuluh darah, limfatik dan saraf.

Dalam keadaan kosong vesica urinaria berbentuk tetrahedral yang terdiri atas tiga

bagian yaitu apex, fundus/basis dan collum. Serta mempunyai tiga permukaan

(superior dan inferolateral dextra dan sinistra) serta empat tepi (anterior, posterior,

dan lateral dextra dan sinistra). Dinding vesica urinaria terdiri dari otot m.detrusor

(otot spiral, longitudinal, sirkular). Terdapat trigonum vesicae pada bagian

posteroinferior dan collum vesicae. Trigonum vesicae merupakan suatu bagian

berbentuk mirip-segitiga yang terdiri dari orifisium kedua ureter dan collum vesicae,

bagian ini berwarna lebih pucat dan tidak memiliki rugae walaupun dalam keadaan

kosong.

Vesicae urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis superior dan inferior. Namun pada

perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh a.vaginalis.

Sedangkan persarafan pada vesica urinaria terdiri atas persarafan simpatis dan

parasimpatis. Persarafan simpatis melalui n.splanchnicus minor, n.splanchnicus imus,

dan n.splanchnicus lumbalis L1-L2. Adapun persarafan parasimpatis melalui

n.splanchnicus pelvicus S2-S4, yang berperan sebagai sensorik dan motorik.

d. Uretra

Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria menuju

lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita. Uretra

pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi sebagai organ seksual

(berhubungan dengan kelenjar prostat), sedangkan uretra pada wanita panjangnya

sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna

(otot polos terusan dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan m.sphincter externa

(di uretra pars membranosa, bersifat volunter), sedangkan pada wanita hanya

memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari kandung kemih dan bersifat

volunter).

Pada pria, uretra dapat dibagi atas pars pre-prostatika, pars prostatika, pars

membranosa dan pars spongiosa.

Pars pre-prostatika (1-1.5 cm), merupakan bagian dari collum vesicae dan aspek

superior kelenjar prostat. Pars pre-prostatika dikelilingi otot m. sphincter urethrae

internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar prostat. Bagian ini disuplai oleh

persarafan simpatis.

Pars prostatika (3-4 cm), merupakan bagian yang melewati/menembus kelenjar

prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi/melebar dibanding bagian lainnya.

Pars membranosa (12-19 mm), merupakan bagian yang terpendek dan tersempit.

Bagian ini menghubungkan dari prostat menuju bulbus penis melintasi diafragma

urogenital. Diliputi otot polos dan di luarnya oleh m.sphincter urethrae eksternal yang

berada di bawah kendali volunter (somatis).

Pars spongiosa (15 cm), merupakan bagian uretra paling panjang, membentang dari

pars membranosa sampai orifisium di ujung kelenjar penis. Bagian ini dilapisi oleh

korpus spongiosum di bagian luarnya.

Sedangkan uretra pada wanita berukuran lebih pendek (3.5 cm) dibanding uretra pada

pria. Setelah melewati diafragma urogenital, uretra akan bermuara pada orifisiumnya

di antara klitoris dan vagina (vagina opening). Terdapat m. spchinter urethrae yang

bersifat volunter di bawah kendali somatis, namun tidak seperti uretra pria, uretra

pada wanita tidak memiliki fungsi reproduktif.

B. Fisiologi 4

Fungsi ginjal adalah a) memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat

toksis atau racun, b) mempertahankan suasana keseimbangan cairan, c)

mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh, dan d)

mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan amoniak.

Tahap pembentukan urin adalah :

1. Proses Filtrasi ,

Di glomerulus terjadi penyerapan darah, yang tersaring adalah bagian cairan

darah kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowmen yang

terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonat dll, diteruskan ke tubulus

ginjal. cairan yang di saring disebut filtrate gromerulus.

2. Proses Reabsorbsi

Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glikosa,

sodium, klorida, fospat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif

(obligator reabsorbsi) di tubulus proximal. sedangkan pada tubulus distal terjadi

kembali penyerapan sodium dan ion bikarbonat bila diperlukan tubuh. Penyerapan

terjadi secara aktif (reabsorbsi fakultatif) dan sisanya dialirkan pada papilla renalis.

3. Proses sekresi.

Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan ke papilla

renalis selanjutnya diteruskan ke luar

BAB III

BATU SALURAN KEMIH

A. Definisi 5

Batu di dalam saluran kemih (calculus uriner) adalah massa keras seperti batu

yang berada di ginjal dan salurannya dan dapat menyebabkan nyeri, perdarahan,

penyumbatan aliran kemih, atau infeksi.

Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (nephrolith) maupun di dalam kandung

kemih (vesicolith). Proses pembentukan batu ini disebut urolithiasis

B. Etiologi 6,7

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan

aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan

lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa

faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor

itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor

ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan sekitarnya.

Faktor intrinsik itu antara lain adalah :

1. Herediter (keturunan)

Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.

1. Umur

Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun.

2. Jenis kelamin

Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien

perempuan.

Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah:

1. Geografi

Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih

tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerah stone belt (sabuk batu),

sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu

saluran kemih.

1. Iklim dan temperatur

2. Asupan air

Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang

dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.

3. Diet

Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu

saluran kemih.

4. Pekerjaan

Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau

kurang aktivitas atau sedentary life.

A. Epidemiologi 8

Penelitian epidemiologik memberikan kesan seakan-akan penyakit batu

mempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan berubah sesuai

dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa. Berdasarkan pembandingan data

penyakit batu saluran kemih di berbagai negara, dapat disimpulkan bahwa di negara

yang mulai berkembang terdapat banyak batu saluran kemih bagian bawah, terutama

terdapat di kalangan anak.

Di negara yang sedang berkembang, insidensi batu saluran kemih relatif

rendah, baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun batu saluran kemih bagian

atas. Di negara yang telah berkembang, terdapat banyak batu saluran kemih bagian atas,

terutama di kalangan orang dewasa. Pada suku bangsa tertentu, penyakit batu saluran

kemih sangat jarang, misalnya suku bangsa Bantu di Afrika Selatan.

Satu dari 20 orang menderita batu ginjal. Pria:wanita = 3:1. Puncak kejadian

di usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun. Prevalensi di USA sekitar 12% untuk pria dan 7%

untuk wanita. Batu struvite lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria.

B. Patogenesis9,10,11

Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada

tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine), yaitu pada

sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis

uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostat

benigna, stiktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang

memudahkan terjadinya pembentukan batu.

Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik

maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam

keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu

yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan

presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi

dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar.

Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum

cukup mampu menyumbat saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada

epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain

diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk

menyumbat saluran kemih. Kondisi metastabel dipengaruhi oleh suhu, pH larutan,

adanya koloid di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau adanya

korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu.

Kandungan batu kemih kebayakan terdiri dari :

1. 75 % kalsium.

2. 15 % batu tripe/batu struvit (Magnesium Amonium Fosfat).

3. 6 % batu asam urat.

4. 1-2 % sistin (cystine).

Faktor- faktor yang mempengaruhi batu kandung kemih (Vesikolitiasis) adalah

1. Hiperkalsiuria

Suatu keadaan dimana kadar kalsium di dalam urin lebih besar dari 250-300

mg/24 jam, disebabkan karena, hiperkalsiuria idiopatik (meliputi hiperkalsiuria

disebabkan masukan tinggi natrium, kalsium dan protein), hiperparatiroidisme primer,

sarkoidosis, dan kelebihan vitamin D atau kelebihan kalsium.

2. Hipositraturia

Suatu penurunan ekskresi inhibitor pembentukan kristal dalam air kemih,

khususnya sitrat, disebabkan idiopatik, asidosis tubulus ginjal tipe I (lengkap atau

tidak lengkap), minum Asetazolamid, dan diare dan masukan protein tinggi.

3. Hiperurikosuria

Peningkatan kadar asam urat dalam air kemih yang dapat memacu

pembentukan batu kalsium karena masukan diet purin yang berlebih.

4. Penurunan jumlah air kemih

Dikarenakan masukan cairan yang sedikit.

5. Jenis cairan yang diminum

Minuman yang banyak mengandung soda seperti soft drink, jus apel dan jus

anggur.

6. Hiperoksalouria

Kenaikan ekskresi oksalat diatas normal (45 mg/hari), kejadian ini disebabkan

oleh diet rendah kalsium, peningkatan absorbsi kalsium intestinal, dan penyakit usus

kecil atau akibat reseksi pembedahan yang mengganggu absorbsi garam empedu.

7. Ginjal Spongiosa Medula

Disebabkan karena volume air kemih sedikit, batu kalsium idiopatik (tidak

dijumpai predisposisi metabolik).

8. Batu Asam Urat

Batu asam urat banyak disebabkan karena pH air kemih rendah, dan

hiperurikosuria (primer dan sekunder).

9. Batu Struvit

Batu struvit disebabkan karena adanya infeksi saluran kemih dengan

organisme yang memproduksi urease. Batu dapat tumbuh menjadi lebih besar

membentuk batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal. Kuman

penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang

dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui

hidrolisis urea menjadi amoniak, seperti pada reaksi: CO(NH2)2+H2Oà2NH3+CO2.1

Sekitar 75% kasus batu staghorn, didapatkan komposisi batunya adalah

matriks struvit-karbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu triple phosphate,

batu fosfat, batu infeksi, atau batu urease, walaupun dapat pula terbentuk dari campuran

antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat.1

Suasana basa ini yang memudahkan garam-garam magnesium, ammonium,

fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amoniun fosfat (MAP) atau (Mg

NH4PO4.H2O) dan karbonat apatit (Ca10[PO4]6CO3. Karena terdiri atas 3 kation Ca++ Mg+

+ dan NH4+) batu jenis ini dikenal dengan nama batu triple-phosphate. Kuman-kuman

yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah Proteus spp, Klebsiella, Serratia,

Enterobacter, Pseudomonas, dan Stafilokokus. Meskipun E.coli banyak menyebabkan

infeksi saluran kemih, namun kuman ini bukan termasuk bakteri pemecah urea.1

C. Manifestasi Klinis8,10,11

Batu pada kaliks ginjal memberikan rada nyeri ringan sampai berat karena

distensi dari kapsul ginjal. Begitu juga baru pada pelvis renalis, dapat bermanifestasi

tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala batu saluran kemih

merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi. Keluhan yang disampaikan oleh

pasien tergantung pada posisi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang telah

terjadi.

Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang. Nyeri

ini mungkin bisa merupakan nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena

aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha

untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan

tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf

yang memberikan sensasi nyeri.

Nyeri ini disebabkan oleh karena adanya batu yang menyumbat saluran kemih,

biasanya pada pertemuan pelvis ren dengan ureter (ureteropelvic junction), dan ureter.

Nyeri bersifat tajam dan episodik di daerah pinggang (flank) yang sering menjalar ke

perut, atau lipat paha, bahkan pada batu ureter distal sering ke kemaluan. Mual dan

muntah sering menyertai keadaan ini.

Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi

hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri

ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis,

terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine, dan jika disertai infeksi didapatkan

demam-menggigil.

D. Diagnosis12

Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk menegakkan

diagnosis, penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik, laboratorium

dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi saluran kemih,

infeksi dan gangguan faal ginjal. Secara radiologik, batu dapat radioopak atau

radiolusen. Sifat radioopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini

dapat diduga jenis batu yang dihadapi.

Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang

dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan

menentukan sebab terjadinya batu.

Pemeriksaan renogram berguna untuk menentukan faal kedua ginjal secara

terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total. Cara ini dipakai

untuk memastikan ginjal yang masih mempunyai sisa faal yang cukup sebagai dasar

untuk melakukan tindak bedah pada ginjal yang sakit. Pemeriksaan ultrasonografi dapat

untuk melihat semua jenis batu, menentukan ruang dan lumen saluran kemih, serta

dapat digunakan untuk menentukan posisi batu selama tindakan pembedahan untuk

mencegah tertingggalnya batu.

E. Diagnosis Banding8,10,11

Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut, misalnya

distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh karena itu, jika dicurigai terjadi

kolik ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan, perlu dipertimbangkan

kemungkinan kolik saluran cerna, kandung empedu, atau apendisitis akut. Selain itu

pada perempuan perlu juga dipertimbangkan adneksitis.

Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan apalagi

bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu, perlu juga diingat bahwa batu saluran

kemih yang bertahun-tahun dapat menyebabkan terjadinya tumor yang umumnya

karsinoma epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi. Pada batu ginjal dengan

hidronefrosis, perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal

polikistik hingga tumor Grawitz.

F. Pemeriksaan Penunjang12.14

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan diagnosis dan

rencana terapi antara lain:

1. Foto Polos Abdomen

Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya

batu radio opak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium

fosfat bersifat radio opak dan paling sering dijumpai diantara batu lain, sedangkan

batu asam urat bersifat non opak (radio lusen). Urutan radioopasitas beberapa batu

saluran kemih seperti pada tabel 1.

Jenis Batu Radioopasitas

Kalsium Opak

MAP Semiopak

Urat/Sistin Non opak

Tabel 1. Urutan Radioopasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih

1. Pielografi Intra Vena (PIV)

Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu

PIV dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak

dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika PIV belum dapat menjelaskan

keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai

penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd.

2. Ultrasonografi

USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu pada

keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan

pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di

ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis,

pionefrosis, atau pengkerutan ginjal.

3. Pemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk mencari hematuria dan Kristal.

4. Renogram, dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungsi ginjal.

5. Analisis batu, untuk mengetahui asal terbentuknya.

6. Kultur urin, untuk mecari adanya infeksi sekunder.

7. DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase alkali

serum.

G. Penatalaksanaan8,13,14

Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus

dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk

melakukan tindakan atau terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah

menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil karena suatu indikasi sosial.

Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter atau

hidronefrosis dan batu yang sudah menimbulkan infeksi saluran kemih, harus segera

dikeluarkan.

Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti diatas,

namun diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu yang diderita

oleh seorang pilot pesawat terbang) memiliki resiko tinggi dapat menimbulkan

sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedang menjalankan profesinya

dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari saluran kemih. Pilihan terapi antara lain :

1. Terapi Konservatif

Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter <5 mm. Seperti disebutkan

sebelumnya, batu ureter <5 mm bisa keluar spontan. Terapi bertujuan untuk

mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum,

berupa :

b. Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari

c. α - blocker

d. NSAID

Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu syarat

lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi

dan obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan

merupakan pilihan. Begitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada pasien-

pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan dan penurunan fungsi

ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera

dilakukan intervensi.

2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

Dengan ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanya diberi

obat penangkal nyeri. Pasien akan berbaring di suatu alat dan akan dikenakan

gelombang kejut untuk memecahkan batunya  Bahkan pada ESWL generasi

terakhir pasien bisa dioperasi dari ruangan terpisah. Jadi, begitu lokasi ginjal

sudah ditemukan, dokter hanya menekan tombol dan ESWL di ruang operasi akan

bergerak. Posisi pasien sendiri bisa telentang atau telungkup sesuai posisi batu

ginjal.  Batu ginjal yang sudah pecah akan keluar bersama air seni. Biasanya

pasien tidak perlu dirawat dan dapat langsung pulang.

Pembangkit (generator) gelombang kejut dalam ESWL ada tiga jenis

yaitu elektrohidrolik, piezoelektrik dan elektromagnetik. Masing-masing generator

mempunyai cara kerja yang berbeda, tapi sama-sama menggunakan air atau

gelatin sebagai medium untuk merambatkan gelombang kejut. Air dan gelatin

mempunyai sifat akustik paling mendekati sifat akustik tubuh sehingga tidak akan

menimbulkan rasa sakit pada saat gelombang kejut masuk tubuh.

ESWL merupakan alat pemecah batu ginjal dengan menggunakan

gelombang kejut antara 15-22 kilowatt. ESWL hanya sesuai untuk

menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari 3 cm serta terletak di ginjal

atau saluran kemih antara ginjal dan kandung kemih (kecuali yang terhalang oleh

tulang panggul). Batu yang keras (misalnya kalsium oksalat monohidrat) sulit

pecah dan perlu beberapa kali tindakan. ESWL tidak boleh digunakan oleh

penderita darah tinggi, kencing manis, gangguan pembekuan darah dan fungsi

ginjal, wanita hamil dan anak-anak, serta berat badan berlebih (obesitas).

Penggunaan ESWL untuk terapi batu ureter distal pada wanita dan anak-

anak juga harus dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada kemungkinan terjadi

kerusakan pada ovarium. Meskipun belum ada data yang valid, untuk wanita di

bawah 40 tahun sebaiknya diinformasikan sejelas-jelasnya

3. Endourologi

Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk

mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian

mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke

dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil

pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik,

dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi

laser.

Beberapa tindakan endourologi antara lain:

a. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) yaitu mengeluarkan batu yang

berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke

sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau

dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.

Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pasti dapat

diambil atau dihancurkan; fragmen dapat diambil semua karena ureter bisa

dilihat dengan jelas. Prosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat

diketahui berhasil atau tidak. Kelemahannya adalah PNL perlu

keterampilan khusus bagi ahli urologi.

b. Litotripsi (untuk memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan

memasukkan alat pemecah batu/litotriptor ke dalam buli-buli),

c. ureteroskopi atau uretero-renoskopi.

Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu ureter

yang besar, sehingga perlu alat pemecah batu seperti yang disebutkan di

atas. Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu tertentu, tergantung

pada pengalaman masing-masing operator dan ketersediaan alat tersebut.

d. ekstraksi Dormia (mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui

alat keranjang Dormia).

4. Bedah Terbuka

Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk

tindakan-tindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL, pengambilan batu

masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain

adalah: pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal,

dan ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani

tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak

berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis, atau

mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yang menimbulkan obstruksi

atau infeksi yang menahun.

1. Pemasangan Stent

Meskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent ureter terkadang

memegang peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam penanganan batu

ureter. Misalnya pada penderita sepsis yang disertai tanda-tanda obstruksi,

pemakaian stent sangat perlu. Juga pada batu ureter yang melekat (impacted).

Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya yang tidak

kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Angka

kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% per tahun atau kurang lebih 50% dalam 10

tahun.

H. Pencegahan14

Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang

menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. Pada umumnya

pencegahan itu berupa :

1. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urin 2-3

liter per hari.

1. Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu.

2. Aktivitas harian yang cukup.

3. Pemberian medikamentosa.

Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah:

1. Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan

menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam.

1. Rendah oksalat.

2. Rendah garam, karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri.

3. Rendah purin.

Diet rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang menderita hiperkalsiuri

tipe II.

I. Komplikasi

Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang. Komplikasi akut

yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian, kehilangan ginjal, kebutuhan

transfusi dan tambahan intervensi sekunder yang tidak direncanakan. Data kematian,

kehilangan ginjal dan kebutuhan transfusi pada tindakan batu ureter memiliki risiko

sangat rendah. Komplikasi akut dapat dibagi menjadi yang signifikan dan kurang

signifikan. Yang termasuk komplikasi signifikan adalah avulsi ureter, trauma organ

pencernaan, sepsis, trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma.

Sedang yang termasuk kurang signifikan perforasi ureter, hematom perirenal, ileus,

stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi stent.

Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak hanya

disebabkan oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi dari batu, terutama

yang melekat. Angka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dari yang ditemukan

karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderita tidak dilakukan evaluasi

radiografi (IVP) pasca operasi.

Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat menyebabkan

terjadinya hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang

berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Komplikasi lainnya dapat terjadi

saat penanganan batu dilakukan. Infeksi, termasuk didalamnya adalah pielonefritis dan

sepsis yang dapat terjadi melalui pembedahan terbuka maupun noninvasif seperti

ESWL. Biasanya infeksi terjadi sesaat setelah dilakukannya PNL, atau pada beberapa

saat setelah dilakukannya ESWL saat pecahan batu lewat dan obstruksi terjadi. Cidera

pada organ-organ terdekat seperti lien, hepar, kolon dan paru serta perforasi pelvis

renalis juga dapat terjadi saat dilakukan PNL, visualisasi yang adekuat, penanganan

yang hati-hati, irigasi serta drainase yang cukup dapat menurunkan resiko terjadinya

komplikasi ini.

Pada batu ginjal nonstaghorn, komplikasi berupa kehilangan darah, demam,

dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih sedikit dan berbeda

secara bermakna pada ESWL dibandingkan dengan PNL. Demikian pula ESWL dapat

dilakukan dengan rawat jalan atau perawatan yang lebih singkat dibandingkan PNL.

Komplikasi akut meliputi transfusi, kematian, dan komplikasi keseluruhan.

Dari meta-analisis, kebutuhan transfusi pada PNL dan kombinasi terapi sama (< 20%).

Kebutuhan transfusi pada ESWL sangat rendah kecuali pada hematom perirenal yang

besar. Kebutuhan transfusi pada operasi terbuka mencapai 25-50%. Mortalitas akibat

tindakan jarang, namun dapat dijumpai, khususnya pada pasien dengan komorbiditas

atau mengalami sepsis dan komplikasi akut lainnya. Dari data yang ada di pusat urologi

di Indonesia, risiko kematian pada operasi terbuka kurang dari 1%.

Komplikasi ESWL meliputi kolik renal (10,1%), demam (8,5%), urosepsis

(1,1%) dan steinstrasse (1,1%). Hematom ginjal terjadi akibat trauma parietal dan

viseral. Dalam evaluasi jangka pendek pada anak pasca ESWL, dijumpai adanya

perubahan fungsi tubular yang bersifat sementara yang kembali normal setelah 15 hari.

Belum ada data mengenai efek jangka panjang pasca ESWL pada anak.

Komplikasi pasca PNL meliputi demam (46,8%) dan hematuria yang

memerlukan transfusi (21%). Konversi ke operasi terbuka pada 4,8% kasus akibat

perdarahan intraoperatif, dan 6,4% mengalami ekstravasasi urin. Pada satu kasus

dilaporkan terjadi hidrothoraks pasca PNL. Komplikasi operasi terbuka meliputi

leakage urin (9%), infeksi luka (6,1%), demam (24,1%), dan perdarahan pascaoperasi

(1,2%). Pedoman penatalaksanaan batu ginjal pada anak adalah dengan ESWL

monoterapi, PNL, atau operasi terbuka.

J. Prognosis13

Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan

adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk

prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah

terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor

obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal

Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60% dinyatakan

bebas dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang karena masih ada sisa

fragmen batu dalam saluran kemihnya. Pada pasien yang ditangani dengan PNL, 80%

dinyatakan bebas dari batu, namun hasil yang baik ditentukan pula oleh pengalaman

operator.

BAB IV

KESIMPULAN

1. Batu saluran kemih adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran

kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih, atau

infeksi.

2. Semua tipe batu saluran kemih memiliki potensi untuk membentuk batu. Terbentuknya

batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan

metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih

belum terungkap (idiopatik).

3. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan diagnosis dan rencana

terapi antara lain Foto Polos Abdomen, Pielografi Intra Vena (PIV), Ultrasonografi,

pemeriksaan mikroskopik urin, Renogram, analisis batu, kultur urin, DPL, ureum,

kreatinin, elektrolit.

4. Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang menyusun

batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu.

5. Komplikasi batu pada saluran kemih adalah obstruksi dan infeksi sekunder, serta

komplikasi dari terapi, baik invasif maupun noninvasif.

6. Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan adanya

infeksi serta obstruksi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th ed. US: Saunders; 2006.

2. Scanlon VC, Sanders T. Essential of anatomy and physiology. 5 th ed. US: FA Davis

Company; 2007.

3. Van de Graaf KM. Human anatomy. 6th ed. US: The McGraw-Hill Companies; 2001.

4. Guyton dan Hall. 2007. Buku Ajar FISIOLOGI KEDOKTERAN Edisi II. EGC:

Jakarta

5. http://medicastore.com/penyakit/90/Batu_Saluran_Kemih.html . akses tanggal 28

September 2011.

6. Purnomo, Basuki 2007. Dasar-dasar Urologi. edisi kedua. Sagung seto: Jakarta

7. Soeparman, dkk. 2001. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Hlmn 378. Balai Penerbit

FKUI : Jakarta

8. Sjamsuhidayat. De jong, wim. Buku ajar ilmu Bedah. Hlmn 1024-1034. EGC :

Jakarta.

9. http://www.emedicine.com/med/topic1599.htm/nefrolitiasis . akses tanggal 28

September 2011.

10. Glenn, James F. 1991. Urologic Surgery Ed.4. Philadelphia : Lippincott-Raven

Publisher.

11. Oswari, Jonatan; Adrianto, Petrus. 1995. Buku Ajar bedah, EGC: Jakarta

12. Rasyad, Syahriar, dkk. 1998. Radiologi Diagnostik, Ed.4, Balai Penerbit FKUI:

Jakarta.

13. Shires, Schwartz. Intisari prinsip – prinsip ilmu bedah. ed-6. EGC : Jakarta. 588-589

14. http://www.aku.edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-Urinary-Tract.pdf . akses

tanggal 28 September 2011.