FORMAT PENGKAJIAN KLIEN GERONTIK DI PANTI WREDHA

PENGKAJIAN KLIEN GERONTIK DI PANTI WREDHA

1. Identitias Klien

Nama

: Ny. C

Umur

: 70 tahun

Alamat

: Babakan Ciamis, Cicendo-Bandung

Pendidikan

: SKP

Tanggal masuk ke Panti Wredha : 1 April 2004Jenis kelamin

: Perempuan

Suku

: Sunda

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Janda

Hari/Tanggal Pengakajian

: Senin, 3 November 20142. Status Kesehatan Saat ini

Klien mengeluh nyeri serta pegal pada area pinggang, paha, dan pinggul. Nyeri dirasakan klien seperti rasa panas terbakar. Dengan menggunakan skala nyeri 1-5, klien mengatakan nyeri yang dirasakannya berada pada angka 4. Menurut klien, nyeri dirasakan terus menerus hingga mengganggu tidurnya maupun aktivitasnya sehari-hari. Klien juga mengeluh nafsu makan menjadi berkurang karena perasaan penuh hingga ulu hati. Sejak 5 bulan yang lalu, berat badan klien berangsur-angsur turun 10 kg. BB klien pada mulanya adalah 53 kg, kini menjadi 43 kg.3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan bahwa sejak bulan Desember 2013, dirinya merasakan nyeri pinggang. Pada saat pemeriksaan oleh dokter tanggal 26 April 2014, klien mengeluhkan nyeri pinggangnya. Oleh dokter, klien diberi beberapa obat yaitu: Captropil, Piroxicam, CTM, B Complex, Anastam. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit Hipertensi, Diabetes Melitus, Penyakit Jantung maupun penyakit turunan atau penyakit menular lainnya. 5. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaaan Umum

Tingkat Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4 M6 V5)

Penampilan

: Klien tampak bersih, pakaian rapi, postur tubuh

klien membungkuk

TTV

: TD = 130/70 mmHg, HR = 50x/menit, RR = 20x /menit,

Suhu = 36 C

b. Integumen

Warna kulit kuning langsat, kulit tampak bersih, tidak terdapat lesi pada kulit, elasitas kulit menurun, kulit kering

c. Sistem Hemopoietik

Tidak ada perdarahan pada telinga, hidung, mulut; tidak terdapat tanda-tanda lebam/hematoma

d. Kepala

Rambut klien berwarna keabuan (beruban), cukup tebal, kulit kepala bersih,rambut tidak bau, tidak terdapat lesi, tidak berketombe, rambut sering ditutup dengan cipute. Mata

Kedua mata simetris, pupil bulat isokor, sklera tidak ikterik, gerakan mata normal, rangsangan terhadap cahaya +/+, konjungtiva tidak anemis

f. Telinga

Letak telinga simetris kanan dan kiri, pinna sedikit kotor, serumen (-), fungsi pendengaran baik untuk telinga kanan maupun kirig. Mulut dan TenggorokBibir lembab, mukosa mulut lembab, gigi yang tanggal hanya sedikit/sebagian besar gigi masih utuh, warna lidah kemerahan, tidak ada keluhan dalam mengunyah maupun menelan, mulut cukup bersih, tidak terdapat sariawan di mulut, tidak terdapat pembesaran tonsil. Klien mengaku pernah muntah berwarna kehitaman sudah 4x sejak bulan Desember 2007h. Leher

Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran tyroid, peningkatan JVP (-), benjolan (-)i. PayudaraKebersihan payudara cukup baik, letak payudara simetris, elastisitas payudara menurun serta memanjang ke bawah, putting menonjol, tidak terdapat benjolan atau lesi pada payudara

j. Sistem Pernapasan

Bentuk dan pergerakan dada simetris, Pernafasan Cuping Hidung (-), retraksi intercosta (-), sesak (-), pada perkusi dada suara resonan, bunyi napas vesikuler kiri dan kanan, ronchi (-), wheezing (-), RR = 20 x/menitk. Sistem Kardiovaskuler

Bunyi jantung reguler S1 dan S2 normal, murmur (-), Tekanan Darah = 130/70 mmHg, HR = 50 x /menit, sianosis (-), CRT < 3 detik

l. Sistem Gastrointestinal

Perut datar dan lembut, hepar dan lien tidak teraba, BU = 4-5x/menit, nyeri tekan (-), hemoroid di anus (-), klien BAB 1x/hari dengan konsistensi lunak

m. Sistem Perkemihan

Nyeri tekan pada daerah bladder (-), distensi (-), klien BAK 5-6x/hari

n. Sistem Genitoreproduksi (Wanita)

Klien berhenti haid saat usia 50 thn. Rambut pubis tipis, jarang dan berwarna abu.o. Sistem Muskuluskeletal

>Tangan kanan gerakan ROM penuh, kekuatan otot 5>Tangan kiri gerakan ROM penuh, kekuatan otot 5

>Kaki kanan gerakan ROM penuh, kekuatan otot 5, sendi lutut dapat

melakukan fleksi dan ekstensi

>Kaki kiri gerakan ROM penuh, kekuatan otot 5, sendi lutut dapat

melakukan fleksi dan ekstensi

p. Sistem Saraf Pusat :

N I : klien masih mampu mencium bau dan membedakannya

N II : klien dapat melihat cahaya, klien dapat membaca dengan bantuan kacamata N III, VI : klien masih dapat menggerakan bola mata

N V, VII : wajah klien simetris

N IX, X : kemampuan menelan baik

N XII : kekuatan lidah baik

Saraf tepi

sensasi tajam dan halus masih baik

refleks patella +/+, refleks bisep +/+, triseps +/+, babinski -/-

q. Sistem Endokrin :

Pembesaran kelenjar thyroid (-)

6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial :

Di Panti Wredha ini, klien tinggal di kamar sendirian. Klien mengenal teman-teman di Panti namun jarang berkomunikasi lagi dengan mereka. Di kala waktu senggang, klien sering terlihat duduk sendirian di dalam kamar sambil menjahit. Klien mengatakan sudah sejak lama berada di panti sehingga ia cukup mengenal lansia lainnya sampai memahami masing-masing karakternya. Menurut petugas panti, klien adalah nenek yang mandiri dan tidak menyulitkan serta terampil dalam menjahit. Namun, klien sudah beberapa bulan terakhir ini sulit makan hingga berat badannya turun 10 kg.b. Identifikasi Masalah Emosional :

Pertanyaan Tahap 1

Apakah klien mengalami sukar tidur ? tidak Apakah klien sering merasa gelisah ? ya

Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? ya Apakah klien sering was-was atau khawatir ? yaLanjutkan ke tahap 2 jika lebih dari 1 atau sama dengan satu jawaban ya

Pertanyaan Tahap 2

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? ya

Ada masalah atau banyak pikiran ? tidak Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain? ya Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ? tidak Cenderung mengurung diri ? tidakJika lebih dari 1 atau sama dengan satu jawaban ya

c. Spiritual:

Klien mengatakan bahwa dirinya beragama Islam dan senantiasa melakukan shalat 5 waktu. Selain itu, klien juga melakukan shalat sunat Tahajud tiap malam sebanyak 8 rakaat serta shalat witir 3 rakaat. Pengajian yang ada di panti senantiasa diikuti klien bahkan klien yang membuat absennya. Klien senantiasa berdoa pada Allah agar menjelang ajalnya ia diberikan kemudahan dan jangan sampai merepotkan orang-orang di sekelilingnya. 7. Pengkajian Fungsional Klien

a. KATZ Indeks

Mandiri dalam makan

Mandiri dalam kontinensia (BAK, BAB)

Mandiri dalam menggunakan pakaian

Mandiri bila pergi ke toilet

Mandiri dalam berpindah, dan

Mandiri dalam mandi

Kesimpulan : Klien termasuk dalam katagori A

b. Modifikasi dari Barthel Indeks

NO.KRITERIADENGAN BANTUANMANDIRIKETERANGAN

1Makan10Frekuensi: 1 x

Jumlah : 1 porsi

Jenis : nasi , sayur, lauk pauk

2Minum 10Frekuensi: 5-6 x/hari

Jumlah : 2000 cc/hari

Jenis : air putih, susu, teh

3Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya 15

4Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)5Frekuensi: wudhu 5s.d.7x/hari, sikat gigi 2x/hari

5Keluar masuk toilet (membasahi tubuh, menyikat tubuh, menyiram)10

6Mandi 15Frekuensi: 2 x /hari

7Jalan di permukaan datar5

8Naik turun tangga10

9Mengenakan pakaian 10

10Kontrol bowel (BAB)10Frekuensi:1x/hari

Konsistensi : lembek dan berwarna kuning kecoklatan

11Kontrol bladder (BAK) 10Frekuensi: 5 6 x / hari

Warna : kuning jernih

12 Olah raga / latihan10Frekuensi: Setiap hariJenis : Jalan kaki

13Rekreasi / pemanfaatan waktu luang10Frekuensi: 3-4x/hariJenis : menjahit

Total Score :

Kesimpulan : Klien termasuk katagori Mandiri

8. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Short Partable Mental Status Quisioner (SPSMQ)

BENARSALAHNOPERTANYAAN

(01Tanggal berapa hari ini ?

(02Hari apa sekarang ini ?

(03Apa nama tempat ini ?

(04Di mana alamat Anda ?

(05Berapa umur Anda ?

(06Kapan Anda lahir ? ( minimal tahun lahir )

(07Siapa nama ibu asrama sekarang?

(08Siapa nama kepala panti wredha Budi Pertiwi sekarang?

(09Siapa nama ibu Anda ?

(10Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun

( = 8( = 2

Total Score :

Kesimpulan: Klien termasuk pada kelompok Lansia yang mengalami

kerusakan intelektual utuhb. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan

MMSE ( Mini Mental Status Exam)

NOASPEK

KOGNITIFNILAI

MAKSNILAI

KLIENKRITERIA

1.Orientasi54Menyebutkan dengan benar :

Tahun : 2008 Musim : Hujan Tanggal

Hari : Selasa Bulan : Mei

Orientasi55Di mana sekarang kita berada ?

Negara : Indonesia

Propinsi : Jawa Barat Kota : Bandung

PSTW : Budi Pertiwi

Wisma : Asy-Syifa

2Registrasi 33Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan pada klien ketiga obyek tadi. ( Untuk disebutkan )

Obyek (Pot)

Obyek (Kardus)

Obyek (Payung)

3Perhatian dan Kalkulasi54Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali / tingkat.

93

86

79

72

65

4Mengingat 31Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no. 2 ( registrasi ) tadi. Bila benar 1 point untuk masing-masing obyek:

Pot Kardus Payung

5Bahasa 91

31

1

1Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien.

Pulpen

JasMinta klien untuk mengulang kata-kata berikut

tak ada, jika, dan, atau, tetapi. Bila benar nilai 1 point.

Pernyataan benar 3 buah : tak ada, jika, ada, tetapiMinta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah :

Ambil kertas di tangan saya, lipat dua dan taruh di kursi yang ada di sebelah Emak!

Perintahkan pada klien untuk hal berikut ( bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point )

Tutup mata Emak!

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar.

Tulis satu kalimat : bisa

Menyalin gambar : bisa

TOTAL NILAI24

Kesimpulan: Klien termasuk dalam kategori aspek kognitif dari fungsi mental baik9. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA

KOMPONEN UTAMA

DALAM BERGERAKLANGKAH-LANGKAH YANG DINILAIKRITERIANILAI

A. Perubahan Posisi atau Gerakan Keseimbangan

Bangun dari tempat duduk Duduk ke kursi Menahan dorongan pada sternum Mata tertutup Perputaran leher

Gerakan menggapai sesuatu

Membungkuk

Tidak bangun dari tempat duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak ke depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali

Menjatuhkan ke kursi, tidak duduk ditengah kursi Pemeriksa mendorong strenum sebayak 3 kali dengan hati-hati. Klien menggerakan kaki, memengang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya Lakukan pemeriksaan yang sama dengan ketiga poin di atas Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan kaki: keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu untuk dukungan Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil dari lantai, memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun

000011

1

B. Gaya Berjalan

atau Pergerakan Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan

Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)

Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)

Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien) Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri klien)

Berbalik Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi ( >5 cm)

Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai

Langkah tidak simetris terutama pada bagian yang sakit Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi

Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang obyek untuk dukungan000000

TOTAL NILAI:3

Kesimpulan : Klien mempunyai resiko jatuh rendahANALISA DATANODATAETIOLOGIMASALAH

1.

DS: Klien mengeluh nyeri serta pegal pada area pinggang, paha, dan pinggul

Nyeri dirasakan klien seperti rasa panas terbakar

Dengan menggunakan skala nyeri 1-5, klien mengatakan nyeri yang dirasakannya berada pada angka 4

Menurut klien, nyeri dirasakan terus menerus hingga mengganggu tidurnya maupun aktivitasnya sehari-hari

DO: TTV:

TD=130/70mmHg, HR = 50x/menit,

RR = 20x /menit, Suhu = 36 C Klien tampak meringis kesakitan

Usia klien saat ini yaitu 70 tahun Klien terlihat lambat ketika berjalan Klien sudah berhenti haid sejak berusia 50 tahunProses Osteoporosis

Estrogen menurun

Aktivitas osteoblas menurun

Calcium + Phospor berkurang, Matrix tulang berkurang

Tulang lemah dan rapuh

Gangguan rasa nyaman: nyeri pada area pinggang, paha, dan pinggul

Gangguan rasa nyaman: nyeri pada area pinggang, paha, dan pinggul

2.DS: Klien juga mengeluh nafsu makan menjadi berkurang karena perasaan penuh hingga ulu hati

Kilen mengatakan bahwa sejak 5 bulan yang lalu, berat badan klien berangsur-angsur turun 10 kg Klien mengatakan hanya makan 1x/hari

Klien mengaku pernah muntah berwarna kehitaman sudah 4x sejak bulan Desember 2007

DO:

TTV:

TD=130/70mmHg, HR = 50x/menit,

RR = 20x /menit, Suhu = 36 C Klien tampak mudah lelah

Porsi makan klien sering tidak habis BB klien pada mulanya adalah 53 kg, kini menjadi 43 kgKemungkinan adanya luka pada saluran pencernaan/ masalah pada sistem digestive

Perasaan penuh pada ulu hati, muntah berwarna kehitaman,

Anoreksia

Gangguan pemenuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan

Gangguan pemenuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan

3.DS:

Klien mengatakan bahwa dirirnya mengalami sukar tidur

Klien mengatakan sering merasa gelisah Klien mengatakan sering murung atau menangis sendiri Klien mengatakan sering was-was atau khawatir terutama mengenai kesehatannya Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan

Klien mengatakan memiliki masalah dengan lansia lainnyaDO:

Obat tidur (-)

Mengurung diri (-)

Klien sering membicarakan seseorang yang tidak disukainyaAdanya berbagai masalah yang dihadapi klien

Koping individu kurang efektif

Gangguan emosional pada klienGangguan emosional pada klien

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

130

2

PAGE 1