KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA PANITIA PUSAT REKRUTMEN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KEUANGAN TAHUN ANGGARAN 2013

GEDUNG DJUANDA I LANTAI 19-20, JALAN DR. WAHIDIN NOMOR 1, JAKARTA 10710, KOTAK POS 21

TELEPON (021) 381-2258, 354-4319; FAKSIMILE (021) 381-2258, 354-4319; SITUS rekrutmen.kemenkeu.go.id

PENGUMUMAN NOMOR : PENG-05/PANREK/IX/2013

TENTANG

PESERTA LULUS TES KOMPETENSI DASAR (TKD) II, PENEMPATAN, SERTA PESERTA TKD III DALAM RANGKA

REKRUTMEN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI LULUSAN SEKOLAH TINGGI AKUNTANSI NEGARA

DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KEUANGAN TAHUN ANGGARAN 2013

Berdasarkan Hasil Tes Kompetensi Dasar (TKD) II yang diselenggarakan pada Hari Kamis, tanggal 12 September 2013 dan Keputusan Rapat Panitia Pusat Rekrutmen Calon Pegawai Negeri Sipil Dari Lulusan Sekolah Tinggi Akuntansi Negara di Lingkungan Kementerian Keuangan Tahun Anggaran 2013 pada Hari Selasa, tanggal 17 September 2013 tentang Peserta Lulus TKD II, dengan ini menetapkan:

1. Sesuai dengan Pengumuman Nomor PENG-04/PANREK/IX/2013 tentang Peserta Lulus Tes Kompetensi Dasar (TKD), Penempatan, serta Peserta TKD II dalam rangka Rekrutmen Calon Pegawai Negeri Sipil Dari Lulusan Sekolah Tinggi Akuntansi Negara di Lingkungan Kementerian Keuangan Tahun Anggaran 2013 bahwa, Passing Grade Kelulusan TKD Lulusan Sekolah Tinggi Akuntansi Negara di Lingkungan Kementerian Keuangan Tahun Anggaran 2013, sebagai berikut: 1.1. Lulusan Program Diploma I dan III Keuangan Sekolah Tinggi Akuntansi Negara

sebesar 275; 1.2. Lulusan Program Diploma I Keuangan Sekolah Tinggi Akuntansi Negara kurikulum

khusus Wilayah Indonesia Bagian Timur (Affirmative Action) sebesar 225;

2. Peserta yang namanya tercantum dalam Lampiran I Pengumuman ini dinyatakan LULUS dan ditempatkan pada unit sebagaimana tercantum dalam kolom 4 Lampiran Pengumuman ini;

3. Peserta yang dinyatakan LULUS agar melakukan pemberkasan fisik dalam rangka pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Keuangan dengan cara hadir sendiri pada: Hari : Senin Tanggal : 23 September 2013 Pukul : 09.00 WIB sampai dengan 12.00 WIB Tempat : Ruang Rapat Kepala Biro Sumber Daya Manusia Gedung Djuanda I Lantai 19 Jalan Dr. Wahidin Nomor 1, Jakarta Pusat

4. Sebagai persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil, pada waktu pemberkasan fisik peserta yang lulus harus: 4.1. Menunjukkan:

4.1.1. Bukti Pendaftaran Online; 4.1.2. Kartu Mahasiswa Sekolah Tinggi Akuntansi Negara; 4.1.3. Kartu Identitas (KTP/SIM) Asli yang masih berlaku.

4.2. Menyerahkan: 4.2.1. Surat lamaran yang ditulis tangan dan ditandatangani sendiri dengan tinta

hitam, ditujukan kepada Menteri Keuangan; 4.2.2. Pasfoto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 (lima) lembar, dengan menuliskan nama,

Nomor Pokok Mahasiswa dan tanggal lahir di balik pasfoto tersebut;

-2-

4.2.3. Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf kapital/balok dan tinta hitam, serta telah ditempel pas foto ukuran 3 x 4 cm, sesuai dengan Anak Lampiran I-c yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 yang telah diunduh melalui website http://rekrutmen.kemenkeu.go.id;

4.2.4. Surat pernyataan sesuai dengan Anak Lampiran I-d Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 yang telah diunduh melalui website http://rekrutmen.kemenkeu.go.id, ditempel materai Rp.6000,00 dan ditandatangani, berisi tentang: 4.2.4.1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;

4.2.4.2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;

4.2.4.3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; 4.2.4.4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau

Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; dan 4.2.4.5. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik.

4.2.5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh pihak yang berwajib/POLRI (Minimal Kepolisian Resor);

4.2.6. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter (Dokter Pemerintah yang berdinas di Rumah Sakit Pemerintah Pusat/Daerah);

4.2.7. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif lainnya (NAPPZA) dari unit pelayanan kesehatan pemerintah;

4.3. Mengumpulkan seluruh berkas yang tercantum dalam angka 4.2.1. sampai dengan 4.2.7. dalam 2 rangkap, dimasukkan secara urut ke dalam stofmap terpisah, dengan ketentuan: 4.3.1. Stofmap warna merah berisi berkas asli dan pas foto; dan 4.3.2. Stofmap warna biru berisi fotokopi berkas.

4.4. Menyerahkan: 4.4.1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk 1 (satu) lembar bagi yang belum memiliki

NPWP, untuk dimasukkan ke dalam dropbox NPWP. 4.4.2. Daftar Kekerabatan yang telah diunduh melalui website

http://rekrutmen.kemenkeu.go.id, diisi dan ditandatangani untuk dimasukkan ke dalam dropbox Daftar Kekerabatan;

5. Peserta yang telah melakukan pemberkasan fisik sebagaimana dimaksud pada angka 4 di

atas, diwajibkan melapor ke unit penempatan pada: Hari/Tanggal : Jum’at, 27 September 2013 Pukul : 08.00 WIB Tempat : Bagian Kepegawaian Unit masing-masing

6. Peserta yang namanya tercantum dalam Lampiran II Pengumuman ini wajib melaksanakan TKD III yang akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : Senin, 23 September 2013 Pukul : 10.00 s.d. 11.30 WIB Tempat : Kantor Pusat Badan Kepegawaian Negara

Jl. Letjen Sutoyo Nomor 12 Jakarta Timur Peserta harus sudah hadir di lokasi pelaksanaan TKD III 30 menit sebelum Jadual Sesi TKD III dimulai;

-3-

7. Pada saat mengikuti TKD III Peserta harus membawa:

7.1. Bukti Pendaftaran Online; 7.2. Kartu Mahasiswa Sekolah Tinggi Akuntansi Negara; 7.3. Kartu Identitas (KTP/SIM) Asli yang masih berlaku; 7.4. Alat Tulis (Balpoint Hitam, Pensil, Penghapus).

8. Hasil TKD III akan diumumkan melalui portal Panitia Pusat Rekrutmen Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Kementerian Keuangan Tahun Anggaran 2013 http://rekrutmen.kemenkeu.go.id pada hari Kamis tanggal 26 September 2013;

9. Keputusan Panitia Pusat Rekrutmen Calon Pegawai Negeri Sipil Dari Lulusan Program Diploma I dan III Keuangan Sekolah Tinggi Akuntansi Negara di Lingkungan Kementerian Keuangan Tahun Anggaran 2013 bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat.

Demikian Pengumuman ini disampaikan, untuk dimaklumi.

Jakarta, 19 September 2013 Ketua ttd Kiagus Ahmad Badaruddin NIP 19570329 197803 1 001

Lampiran IPengumuman Ketua Panitia PusatNomor : PENG-05/PANREK/IX/2013Tanggal : 19 September 2013

(1) (2) (3) (4) (5)

1 093060016226 DIPA MULYA D3 Akuntansi DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

2 093060016286 ANDREAS STEFEN MARPAUNG D3 Akuntansi DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

3 093060016015 NUSANTARA SEMBIRING D3 Akuntansi DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

4 093060016284 ALEXANDER MANIK D3 Akuntansi DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

5 093060016264 CHRISTIAN LEONARDO RAJAGUGUK D3 Akuntansi DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

6 093060016214 EDWIN WRUHANTORO D3 Akuntansi DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

7 093060015794 ADITYA HERNAWAN D3 Akuntansi DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

8 093010003592 G. OKA BASKARA JW D3 KBN DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

9 093010003636 AHMAD ANNAS D3 KBN DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

10 093010003614 ISHLAHUL ARHAM D3 KBN DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

11 093020007312 SYAHIDAH MASYHADY D3 Pajak DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

12 093020007211 SURYO HARI WIBOWO D3 Pajak DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

13 093020007236 ADI SURYA NUGRAHA D3 Pajak DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

14 093020007190 TAUFIK FERIANSYAH D3 Pajak DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

15 093020007059 GALVANI SETYA PRATAMA D3 Pajak DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

16 093020007009 RIYAN PRATAMA D3 Pajak DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

17 08330004973 PUSPITASARI D3 PBB DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA

18 093030005057 WAHIDIN HARYA DITAMA D3 PBB DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA

19 093050000826 SISWO ARYANTO D3 PPLN DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA

20 111040600553 HERY MATATULA D1 Bea & Cukai DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

21 111040300267 SATRIA WIBOWO D1 Bea & Cukai DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

22 111040000448 EWALDO HASBYAQIL ASY'ARI D1 Bea & Cukai DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

DAFTAR PESERTA DINYATAKAN LULUS TES KOMPETENSI DASAR IIREKRUTMEN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

DARI LULUSAN SEKOLAH TINGGI AKUNTANSI NEGARADI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KEUANGAN TAHUN ANGGARAN 2013

UNIT PENEMPATANNO NPM NAMA SPESIALISASI

-1-

(1) (2) (3) (4) (5)

UNIT PENEMPATANNO NPM NAMA SPESIALISASI

23 111040000502 MUHAMMAD ANDI D1 Bea & Cukai DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

24 111040000598 ALI ZAENAL ABIDIN D1 Bea & Cukai DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

25 111040400188 MUHAMAD SISWANDI D1 Bea & Cukai DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

26 111041000671 RACHMAT HIDAYAT D1 Bea & Cukai DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

27 111041000591 ANDI RISKI SAPUTRA ABUNAWAS D1 Bea & Cukai DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

28 111040300170 AFIS WINANDRA PUTRA D1 Bea & Cukai DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

29 111040200060 ERIK WIJAYA D1 Bea & Cukai DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

30 111040200083 MUHAMMAD DEKALVIN KATRA D1 Bea & Cukai DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

31 111041000665 MUHAMMAD HAYKAL HAMZAH D1 Bea & Cukai DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

32 111041000660 MOHAMMAD CHAIRUL ULUM D1 Bea & Cukai DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

33 111040200092 RAJALI FAUZI ASYHARI LUBIS D1 Bea & Cukai DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

34 111040000534 HARFI FAHMI D1 Bea & Cukai DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

35 111040700062 DEVO RADIKA TRIJAYA D1 Bea & Cukai DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

36 111020600008 ARYANI ARAUJO NATONIS D1 Pajak DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

37 111020600053 MARSELLIO MAINAKE D1 Pajak DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

38 111020600073 SHINTA DIANA LEWERISSA D1 Pajak DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

39 111020600050 MARIA INVIOLATA TIMU WOTAN D1 Pajak DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

40 111020600029 FEBIANA HOAR SERAN D1 Pajak DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

41 111020001067 AJENG ADITYA TRIUTAMI D1 Pajak DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

42 111021100093 MUHAMMAD NUR EKO WICAKSONO D1 Pajak DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

43 111020001001 ARIE APRIANTO D1 Pajak DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

44 111020400048 RIZKI PERMANA PUTRA D1 Pajak DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

45 111020400034 LAELA WULANDARI D1 Pajak DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

46 111020400027 GENTA ILHAM ANUGERAH D1 Pajak DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

47 111020000863 JOKO PRASETYO D1 Pajak DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

48 111020900018 DENIS ARYANTO WIBOWO D1 Pajak DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

49 111020100026 IRENE NOVALINA D1 Pajak DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

50 111020001051 M. FAJAR FAOZAN D1 Pajak DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

51 111021100105 REZKI NURDALIA RUSLAN D1 Pajak DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

-2-

(1) (2) (3) (4) (5)

UNIT PENEMPATANNO NPM NAMA SPESIALISASI

52 111021100059 HENDRA SETYA PUTRA D1 Pajak DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Ketua

ttd

Kiagus Ahmad BadaruddinNIP 19570329 197803 1 001

-3-

Lampiran IIPengumuman Ketua Panitia PusatNomor : PENG-05/PANREK/IX/2013Tanggal : 19 September 2013

(1) (2) (3) (4) (5)

1 111040300247 NURUL ARDIANSYAH 22/03/1992 D1 Bea & Cukai

2 111040300212 I MADE BAGUS WIRA TANJUNG 24/12/1993 D1 Bea & Cukai

3 111021100085 MUHAMMAD TAQWA B 06/06/1993 D1 Pajak

4 111020400030 IMAM ABDUL HAKIM 28/07/1993 D1 Pajak

5 111021100024 ANDI TENRI AKKAJENG 23/12/1992 D1 Pajak

6 093010003687 ARDA WICAKSANA NHAYA 13/07/1991 D3 KBN

7 093020007117 MUHAMMAD DAHLAN 01/07/1991 D3 Pajak

8 093020007302 KADEK NOVA ADIANA 28/11/1991 D3 Pajak

Ketua

ttd

Kiagus Ahmad BadaruddinNIP 19570329 197803 1 001

DAFTAR PESERTA YANG MELAKSANAKAN TES KOMPETENSI DASAR IIIREKRUTMEN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

DARI LULUSAN SEKOLAH TINGGI AKUNTANSI NEGARADI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KEUANGAN TAHUN ANGGARAN 2013

NO NPM NAMA TANGGAL LAHIR SPESIALISASI

-1-

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat dan golongan ruang

4 Tempat Lahir*)/Tgl. Lahir

5 Jenis Kelamin Pria/Wanita **)

6 Agama

7 Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda **)

8

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

Alamat c. Kecamatan

Rumah d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

9

a. Tinggi (cm)

b. Berat badan (kg)

c. Rambut

Keterangan d. Bentuk muka

Badan e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

*) Ditulis nama daerah Kabupaten/Kota **) Coret yang tidak perlu II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO.

TINGKAT

NAMA

PENDIDIKAN

JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/

DEKAN PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 DI

5 DIII

7 DIV

8 S1

9 S2

Pas Photo Berwarna 3 x 4 cm

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

NO.

NAMA

KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL BLN/THN/S/D TGL/BLN/THN

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO. PANGKAT

GOL BERLAKU SURAT KEPUTUSAN

RUANG TERHITUNG GAJI PERATURAN

PENGGAJIAN MULAI POKOK PEJABAT NOMOR TGL.

YANG DIJADIKAN

TANGGAL DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

NO JABATAN

MULAI

SURAT KEPUTUSAN DAN GOL. RUANG GAJI

SAMPAI PENGGAJIAN POKOK JABATAN NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO

NAMA BINTANG /SATYA LENCANA

PENGHARGAAN

TAHUN

PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI

YANG MEMBERIKAN

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO

NEGARA

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO

NAMA

TEMPAT LAHIR

TANGGAL

LAHIR

TANGGAL

NIKAH

PEKERJAAN

KET.

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO

NAMA

JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

NO

NAMA

TGL. LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

NO

NAMA

TGL. LAHIR/UMUR

PKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

NO

NAMA

JENIS

KELAMIN

TANGGAL

LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO

NAMA

ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TH

S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5

2. Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO

NAMA

ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TH

S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO

NAMA

ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TH

S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK / SKCK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA / NAPPZA

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. …………………,……………………… (…………………………………………) PERHATIAN

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan kapital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan

di atas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda Z.

HUBUNGAN KEKERABATAN

I. Keterangan Perorangan

1 Nama Lengkap

2 Tempat Lahir/Tgl. Lahir

3 Jenis Kelamin Pria/Wanita *)

4 Agama

5 Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)

6 Pendidikan Terakhir

*) Coret yang tidak perlu

II. Apakah Saudara memiliki hubungan kekerabatan dengan pegawai di Lingkungan Kementerian

Keuangan? Jika ya, jelaskan hubungan kekerabatan tersebut!

NO

NAMA

TEMPAT LAHIR

TANGGAL

LAHIR

UNIT DI

KEMENTERIAN KEUANGAN

HUBUNGAN

KEKERABATAN**

1 2 3 4 5 6

**) Isikan hubungan kekerabatan tersebut dengan Saudara (istri/suami, bapak/ibu kandung, bapak/ibu

mertua, saudara kandung, saudara kandung dari bapak/ibu kandung, saudara kandung dari bapak/ibu mertua, saudara sepupu)

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. …………………..,…………………2013 …………………………………………

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang

sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan :

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang

ditentukan oleh pemerintah; 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. …………,…………………………… Yang membuat pernyataan ……………………….