Pensamiento crítico ¿Qué es y cómo puede enseñarse? crítico sesion.pdf · modelo cognitivo / mecanicista / pluridimensional : shommer y el enfoque factorial control ( fixed

Pensamiento crítico¿Qué es y cómo

puede enseñarse?puede enseñarse?Abel Novoa

¿QUÉ ES EL ARTE MÉDICO?

“La práctica de la medicina significa la integración de la maestría clínica maestría clínica individual con las mejores evidencias clínicas externas posibles, a partir de la investigación sistemática...

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investigación sistemática...

Las evidencias clínicas pueden conformar, pero nunca sustituir a la maestría clínicamaestría clínica ”

(Sackett y otros, 1998)


“La solución de muchos problemas clínicos se fundamenta en la tecnología, basada en la ciencia... Sin embargo la experiencia en el manejo de los procedimientos más complejos, de las técnicas de laboratorio o en la utilización de las últimas

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laboratorio o en la utilización de las últimas modalidades terapéuticas no basta por si sola para ser un buen médico... El llamado arte de la arte de la medicinamedicina es, precisamente, esa combinación de esa combinación de conocimiento médico, intuición y buen criterioconocimiento médico, intuición y buen criterio, y es tan necesario para el ejercicio de la medicina como una sólida base científica ”

(Fauci, 1998)

¿QUÉ ES EL ARTE MÉDICO?4

Conocimiento clínico

Habilidades Metacognición

Autoeficacia

Procesos de razonamiento

Pensamiento crítico

Autoevaluación

Autoreflexión

¿QUÉ ES EL ARTE MÉDICO?5

Conocimiento clínico

Habilidades Metacognición

Autoeficacia

CREENCIAS

Procesos de razonamiento

Análisis crítico

Autoevaluación

Autoreflexión

CREENCIAS EPISTEMOLÓGICAS


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HIPÓTESIS

Es posible una aproximación novedosa al modelo de médico experto (expertise) indagando en el constructo

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(expertise) indagando en el constructo “creencias epistemológicas”

CONSTRUCTOCREENCIAS

EPISTEMOLÓGICAS

¿QUÉ SON LAS CREENCIAS?

“Las creencias constituyen el estrato básico, el más profundo de la arquitectura de nuestra vida . Vivimos en ellas y, por lo mismo, no solemos pensar en ellas. Pensamos en lo que

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solemos pensar en ellas. Pensamos en lo que nos es más o menos cuestión. Por eso decimos que tenemos estas o las otras creencias; pero nuestras creencias más que tenerlas, las nuestras creencias más que tenerlas, las somossomos ”

Ortega y Gasset (1939) “Ideas y Creencias”

¿QUÉ SON LAS CREENCIAS?

“Las creencias constituyen la base de nuestra vida, el terreno sobre que acontece… Toda nuestra conducta, incluso la intelectual, depende de cuál sea el sist ema de nuestras creencias auténticas . En ellas vivimos, nos movemos y somos. Por lo mismo no solemos tener no solemos tener

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movemos y somos. Por lo mismo no solemos tener no solemos tener conciencia expresa de ellas, no las pensamos, sino conciencia expresa de ellas, no las pensamos, sino que actúan latentesque actúan latentes , como implicaciones de cuanto expresamente hacemos o pensamos. Cuando creemos de verdad en una cosa, no tenemos la idea de esa cosa, sino que simplemente contamos con ella ”

Ortega y Gasset (1939) “Ideas y Creencias”

DEFINICIÓN DE CREENCIAS EPISTEMOLÓGICAS

“Intuiciones … acerca de la naturaleza del conocimiento y del aprendizaje...; establecen el contexto dentro del cual

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se accede y se utilizan los recursos intelectuales”

Jehng et al (1993)

MODELO HOLISTA / ORGÁNICO / UNIDIMENSIONAL:

ESTADIOS DE W. G. PERRY

Dualismo

Pluralismo

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(1913-1998)

Relativismo

Compromiso



Dualismo

Las cuestiones tienen respuestas únicas y sencillasLas cuestiones tienen respuestas únicas y sencillas

La incertidumbre no es legítima

Las autoridades tienen las respuestas

DEFINICIÓN DEL CONSTRUCTO: MODELOS EXPLICATIVOS 12



Pluralismo

Se reconoce la diversidad y se acepta la incertidumbre

Aceptación no crítica de todos los puntos de vista

La realidad viene dada

DEFINICIÓN DEL CONSTRUCTO: MODELOS EXPLICATIVOS

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Relativismo


No todos los puntos de vista son iguales: los hay mejor y peor argumentados

La realidad es construida

DEFINICIÓN DEL CONSTRUCTO: MODELOS EXPLICATIVOS

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Compromiso


No todos los puntos de vista son iguales: los hay mejor y peor argumentados

La realidad es construida

El sujeto toma decisiones razonadas consciente de la complejidad

DEFINICIÓN DEL CONSTRUCTO: MODELOS EXPLICATIVOS 15

MODELO HOLISTA / ORGÁNICO / UNIDIMENSIONAL:PENSAMIENTO REFLEXIVO O CRÍTICO DE KING Y KITCHENER (1981)

Etapas Estadios Permanencia conocimiento

Certeza conocimiento

Justificación conclusiones

Etapa de juicio Pre-reflexivo

Estadio 1Conocimiento como copia

Fijo Absoluto, seguroCreencias personales son evidentesNo se ofrecen justificaciones

Estadio 2Verdadera/falso

FijoAbsoluto, seguro, directamente del mundo

Expertos reconocidosObservación

Los expertos o la observación

Adaptado de Bruning et al (2002)

Estadio 3Verdadero, falso e incierto

FijoTemporalmenteInseguro

Los expertos o la observación directa cuando el conocimiento es inseguro

Etapa de juicioCuasi-reflexivo

Estadio 4La incertidumbre como

situación habitual

VaríaPermanentementeinseguro

Creencias idiosincrásicas

Estadio 5Conocimiento objetivo no

existe

VaríaPermanentementeinseguro

Reglas de indagación en un contexto concreto

Etapa de juicioReflexivo

Estadio 6Criterios de justificación

Varía Seguro en un contextoEvaluar las pruebas objetivas a través de criterios personales

Estadio 7Consolidación progresiva de principios generales

Varía Seguro en un contextoReglas formalizadas de indagación Evaluación de datos empíricos

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MODELO COGNITIVO / MECANICISTA / PLURIDIMENSIONAL :

SHOMMER Y EL ENFOQUE FACTORIAL

CONTROL (fixed ability)

VELOCIDAD (quick learning)

INNATO ADQUIRIDO

RÁPIDA GRADUAL

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CERTEZA (certain knowledge)

ESTRUCTURA (simple knowledge)

ORIGEN (omniscient authority)

CIERTA TENTATIVA

SIMPLE COMPLEJA

AUTORIDAD RAZÓN

Creencias naive

Creencias sofisticadas

MODELO POZO/PECHARROMAN



NATURALEZA DEL CONOCIMIENTO

NATURALEZA DEL CONOCIMIENTO

ADQUISICIÓN DEL CONOCIMIENTO

ADQUISICIÓN DEL CONOCIMIENTO

18

CERTEZA DEL CONOCIMIENTOCERTEZA DEL

CONOCIMIENTO

OBJETIVISMOOBJETIVISMO

RELATIVISMORELATIVISMO

CONSTRUCTIVISMOCONSTRUCTIVISMO

CRITERIOS DE JUSTIFICACIONCRITERIOS DE JUSTIFICACION

INMEDIATEZ DEL CONOCIMIENTOINMEDIATEZ DEL CONOCIMIENTO

SIMPLICIDAD DE

CONTENIDOS

SIMPLICIDAD DE

CONTENIDOS

RAPIDEZ DE PROCESOSRAPIDEZ DE PROCESOS

DISTRIBUCIÓN DEL CONOCIMIENTO

DISTRIBUCIÓN DEL CONOCIMIENTO

RESTRINGIDORESTRINGIDO

COMPARTIDOCOMPARTIDO

MODELO DE POZO/PECHARROMÁN:

DIMENSIÓN “NATURALEZA DEL CONOCIMIENTO”

POSICIÓN “OBJETIVISTA”Conocimiento como copia (realismo ontológico)

Confianza absoluta en la observación, los procedimientos o en la autoridad

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autoridad

Dualismo: hay verdades absolutas

Fragmentación del campo de la verdad (hecho/valor)

Estructuración clara de las situaciones conflictivas

Resolución dilemática de conflictos

Independencia de contexto

Convencionalismo e inercia

POSICIÓN “CONSTRUCTIVISTA”Conocimiento problemático, dialéctico (sujeto/objeto), abierto y construido



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Situaciones conflictivas mal definidas y estructuradas

Resolución problemática de los conflictos

No existen las verdades absolutas independientes de contexto

Construcción justificada

Dialogo constructivo

POSICIÓN “RELATIVISTA”Escepticismo

Subjetivismo y sociologismo



21

Subjetivismo y sociologismo

Contextualismo y funcionalismo

Posiciones objetivistas

Posiciones relativistas

Posiciones constructivistas



22

DESARROLLO COGNITIVO

FILOSOFÍA DEL CONOCIMIENTO

KUHN Y LOS PARADIGMAS CIENTÍFICOS

“Modelo o patrón aceptado por los científicos de una determinada época, que ha llegado a ser vigente tras imponerse a otros paradigmas” (Kuhn, 1962)

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Componentes de un paradigma (Chalmers, 2000)

Leyes explícitamente establecidas y sus supuestos teóricos

Maneras normales de aplicar dichas leyes a las situaciones normales de la práctica

Instrumental y técnicas que permiten que las leyes del paradigma se refieran al mundo real

Principios metafísicos muy generales que guían el trabajo dentro del paradigma

Prescripciones metodológicas generales

Los paradigmas de Kuhn constituyen sistemas de creencias epistemológicas

LA EPISTEMOLOGÍA CONTEMPORANEA

EL PARADIGMA POSITIVISTA

“reconocer en el positivismo una orientación intelectual cientista que ha extendido su influencia más allá de la academia filosófica, ya que ha empapado y empapa las mentalidades, actitudes y prácticas del hombre contemporáneo” (Moya, 1999)

Enunciados del paradigma biomédico positivista (McWhinney, 1996)

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(McWhinney, 1996)

Los pacientes sufren enfermedades categorizables

Es posible considerar la enfermedad independientemente de la

persona que la sufre y de su contexto social

Se pueden considerar por separado las enfermedades mentales y

las físicas

Cada enfermedad tiene un agente causal específico y el principal

objetivo de la investigación práctica es intentar descubrirlo

La tarea principal del médico es diagnosticar la enfermedad y

prescribir un remedio específico, destinado a eliminar la causa o

aliviar los síntomas

Para conseguirlo, el clínico cuenta con un instrumento intelectual,

el método clínico

El médico es un observador neutral, y el paciente se comporta

como receptor pasivo en este proceso

Decálogo del médico positivista

La enfermedad tiene una naturaleza objetiva y

objetivable

Es posible concebir a un médico neutral, libre de sesgos,

capaz de objetivar la dolencia mediante la observación de la

misma a través de sus sentidos o de instrumentos de medición

Un médico neutral verá la realidad tal y como es,

objetivamente. El “hecho” objetivo, libre de concepciones

valorativas, es posible. Por tanto, la acción médica objetiva

Elaboración propia

LA EPISTEMOLOGÍA CONTEMPORANEA

KUHN Y LAS REVOLUCIONES CIENTÍFICAS

La aceptación de un paradigma como dominante define valores, creencias y actitudes, generando una serie de expectativas, que guiarán los pensamientos y acciones de los miembros de la comunidad

“Los científicos no buscan desinteresadamente la verdad

DEFINICIÓN DEL CONSTRUCTO: EPISTEMOLOGÍA CONTEMPORANEA

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Anomalías del paradigma biomédico (McWhinney, 1996)

La anomalía dolencia-enfermedad

La anomalía de la etiología específica

La anomalía mente/cuerpo

La anomalía del efecto placebo

“Los científicos no buscan desinteresadamente la verdad sino que van tras una verdad que se corresponda con el marco de comprensión del paradigma dominante (Usher y Bryant, 1989)

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE CREENCIAS EPISTEMOLÓGICAS DE POZO/PECHARROMAN

(ECEPP)

Instrumento de evaluación de creencias epistemológicas validado y que se

26

aplica a distintas dimensiones:

� dimensión del conocimiento moral� dimensión del conocimiento científico


(ECEPP)

Se ha realizado una adaptación del instrumento al contexto médico mediante un grupo multidisciplinar de

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mediante un grupo multidisciplinar de expertosos

Se aplica a una muestra de médicos, seleccionada de manera oportunista


(ECEPP)

Tipo de tareas en el instrumento ECEPPEscala tipo Likert Estimación del grado de acuerdo (1-6)

28

Elección múltiple Selección

Justificación Explicación de la elección

Respuesta abierta Explicitación de las propias creencias

MATERIAL Y MÉTODO:INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE CREENCIAS

EPISTEMOLÓGICAS DE POZO/PECHARROMAN (ECEPP)

VARIABLE DEPENDIENTE “ NATURALEZA DEL CONOCIMIENTO: OBJETIVISMO

Conocimiento como copia

Consideración de que existe un acceso directo al conocimiento por medio de la observación de los hechos. Se cree que el conocimiento refleja fielmente la estructura de la realidad

Dominio moral

1. En la mayoría de los casos, y una vez que conoces todos los hechos y detalles, se puede afirmar claramente que algo está bien hecho o mal hecho

18. Conociendo a fondo los hechos objetivos de cada caso, nunca se tienen dudas acerca de qué es lo correcto en cada caso

Dominio conocimiento científico

1. En la mayoría de los casos, y una vez que conoces todos los hechos objetivos del caso, se puede afirmar lo que le pasa al paciente y cuál es la mejor decisión sin ninguna duda

18. Los médicos vemos los hechos tal y como son y por eso conocemos la

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científico 18. Los médicos vemos los hechos tal y como son y por eso conocemos la verdad en cada caso

Dualismo

El sujeto afirma que hay una verdad absoluta, que se puede conocer mediante métodos más o menos directos (demostraciones, experimentos, etc.) aunque, circunstancialmente, no se conozca todavía. Las distintas opiniones serán verdaderas o falsas respecto a esta verdad. Las incertidumbres, por tanto, cuando existen serán solucionadas antes o después por los expertos, es decir, son transitorias.

Dominio moral

4. Hay conductas “malas” y “buenas” moralmente y esto es así, en cualquier parte

9. Si tú y yo discutimos si esta conducta está bien o mal, al menos uno de los dos está equivocado


4. Un descubrimiento científico es verdadero por definición, ahora y en el futuro

22. Si dos médicos discuten y dan explicaciones diferentes acerca de un caso, al menos uno de los dos está equivocado

Objetivismo pero en un ámbito de incertidumbre

El sujeto admite que además de un núcleo fundamental e importante de verdades, hay una zona o conjunto de temas inciertos en los que todas las opiniones valen igual

Dominio moral 19. Hay comportamientos que objetivamante son buenos o malos pero en otros depende completamente de lo que te parezca a ti, de tu opinión subjetiva


19. Hay decisiones clínicas que están claras, pero en otras muchas cada médico puede opinar lo que le parezca

MATERIAL Y MÉTODO: VARIABLES DEPENDIENTES



VARIABLE DEPENDIENTE “ NATURALEZA DEL CONOCIMIENTO: RELATIVISMO

SubjetivismoEl sujeto es consciente de la diversidad de opiniones pero no considera las fuentes, los factores o el contexto social que las condicionan. Todas opiniones de los sujetos son igual de

Dominio moral2. Cada uno de nosotros opina lo que le parece sobre el aborto, el terrorismo, la solidaridad, la eutanasia, la clonación… Todas las opiniones sobre si algo está bien o mal son igualmente válidas y verdaderas

Dominio conocimiento

2. Todos tenemos nuestra propia evidencia médica. Todas las opiniones al respecto, las mías o la del experto, son igual de válidas.

30

Todas opiniones de los sujetos son igual de válidas conocimiento

científicoal respecto, las mías o la del experto, son igual de válidas.

Socioligismo

El sujeto tiene conciencia clara de que existen factores educativos, sociales y culturales que determinan el conocimiento. Las construcciones cognoscitivas de las diferentes culturas son igualmente válidas y verdaderas

Dominio moral5. Sabemos que en cada época histórica o en cada cultura, unas conductas se ven como buenas y otras como malas y no coinciden (por ejemplo, esclavitud, ablación, eutanasia, aborto, etc.) Por ello, es claro, ninguna sociedad o cultura está más en posesión de la verdad que otra


5. Los científicos actuales dan unas explicaciones acerca de los fenómenos clínicos; en otras épocas o culturas se daban otras. Todas estas teorías son igual de válidas y verdaderas




VARIABLE DEPENDIENTE “ NATURALEZA DEL CONOCIMIENTO: CONSTRUCTIVISMO

Construcción justificada

Los sujetos tienen presente y consideran que toda afirmación tiene un factor subjetivo determinante pero admiten que existen criterios que nos permiten diferenciar entre afirmaciones más o menos fundamentadas o justificadas de otras infundadas o arbitrarias

Dominio moral 3. Nunca se puede saber qué es propiamente lo bueno y lo malo, ya que nuestras opiniones son subjetivas. Sin embargo no todas las opiniones son igualmente aceptables o justificables


3. No hay afirmación clínica que sea absolutamente verdadera ya que cada médico parte de su experiencia y conocimientos. Sin embargo, no todas las afirmaciones clínicas son igualmente válidas o aceptables

Se trata de sujetos que conciben el conocimiento como 6. Con esfuerzo puedo llegar a un conocimiento cada vez más aproximado de lo que está bien o está mal sobre la eutanasia, el aborto, la clonación, etc. A

31

Proceso crítico

Se trata de sujetos que conciben el conocimiento como una construcción en la que intervienen factores subjetivos y contextuales, que está siempre abierto a la crítica y al a cambio en la búsqueda de mayores niveles de explicación y acercamiento a la realidad

Dominio morallo que está bien o está mal sobre la eutanasia, el aborto, la clonación, etc. A pesar de ello, en muchas situaciones concretas, es muy difícil determinar si una conducta es absolutamente buena o mala


6. Los médicos con esfuerzo pueden llegar a un conocimiento muy aproximado de lo que le pasa al paciente, pero nunca podrá estar totalmente seguro de sus hipótesis

Dialogo constructivo

Los sujetos admiten la existencia de diferentes construcciones o aproximaciones a la verdad que en ocasiones pueden ser opuestas entre las que debe darse un diálogo buscando una posición integradora superior

Dominio moral

16. Cuando discuto con un compañero sobre si una conducta está bien o está mal, pienso que quizás los dos llevamos parte de razón y que tendrá que haber una forma de ponerse de acuerdo

20. Aunque esté casi seguro/a de que una conducta es buena o mala, debería escuchar a los que piensan distinto porque quizás me ayuden a ver las cosas de otra manera


16. Cuando dos médicos discuten acerca de un caso probablemente cada uno tenga parte de razón y deberían buscar un acuerdo

20. Aunque esté casi seguro/a de que una decisión clínica es la correcta, siempre debo escuchar a los compañeros que piensan distinto porque quizás yo puedo estar equivocado




VARIABLE DEPENDIENTE “ NATURALEZA DEL CONOCIMIENTO: PREFERENCIA EPISTEMOLÓGICA Y PREFERENCIA ESPECÍFICA

OBJETIVISTA

CONOCIMIENTO COMO COPIA

Dominio moral 1. En la mayoría de los casos, y una vez que conoces todos los hechos y detalles, se puede afirmar claramente que algo está bien hecho o mal hecho

Dominio científico

1. En la mayoría de los casos, y una vez que conoces todos los hechos objetivos del caso, se puede afirmar lo que le pasa al paciente y cuál es la mejor decisión sin ninguna duda

DUALISMODominio moral 4. Hay conductas “malas” y “buenas” moralmente y esto es así, igual, en cualquier parte

Dominio científico

4. Un descubrimiento científico es verdadero por definición, ahora y en el futuro

Dominio moral 2. Cada uno de nosotros opina lo que le parece sobre el aborto, el terrorismo, la solidaridad, la eutanasia, la clonación…

32

RELATIVISTA

SUBJETIVISMO

Dominio moral 2. Cada uno de nosotros opina lo que le parece sobre el aborto, el terrorismo, la solidaridad, la eutanasia, la clonación… Todas las opiniones sobre si algo está bien o mal son igualmente válidas y verdaderas

Dominio científico


CONTEXTUALISMO

Dominio moral 5. Sabemos que en cada época histórica o en cada cultura, unas conductas se ven como buenas y otras como malas y no coinciden (por ejemplo, esclavitud, ablación, eutanasia, aborto..); pero en esto, ninguna sociedad o cultura está más en lo cierto que otra

Dominio científico

5. Los científicos actuales dan unas explicaciones acerca de los fenómenos clínicos; en otras épocas o culturas se dan otras.Todas estas teorías son igual de válidas y verdaderas

CONSTRUCTIVISTA

CONSTRUCCIÓN JUSTIFICADA

Dominio moral 3. Nunca se puede saber qué es propiamente lo bueno y lo malo, ya que nuestras opiniones son subjetivas. Sin embargo no todas las opiniones son igualmente aceptables o justificables

Dominio científico

3. No hay afirmación clínica que sea absolutamente verdadera ya que cada médico parte de su experiencia y conocimientos, pero no todas las afirmaciones clínicas son igualmente válidas y aceptables

PROCESO CRÍTICO

Dominio moral 6. Con esfuerzo puedo llegar a un conocimiento cada vez más aproximado de lo que está bien o está mal sobre la eutanasia, el aborto, la clonación, etc., pero en muchas de estas situaciones es muy difícil determinar si una conducta es absolutamente buena o mala

Dominio científico





CREENCIAS SOBRE EL COMPORTAMIENTO MORAL (nº DNI: …………….) SEXO Especialidad

(año residencia) Año de

nacimiento Año de

fin carrera Número de MIR

Grado de Doctor

Varón Mujer SI NO Todos tenemos nuestras opiniones sobre qué conductas están bien o están mal, son justas o injustas, aunque estas opiniones no siempre coincidan. Por ejemplo, solemos tener una opinión acerca de las personas que ayudan a los demás en una ONG, que tratan sin educación a los pacientes, agreden a sus parejas o a sus hijos, que mienten o manipulan a los pacientes, etc. A continuación te presentamos unas frases que se refieren al valor que das a tus opiniones sobre estos temas. Léelas despacio ya que te vamos a pedir que elijas aquella con la que estás más de acuerdo y que señales tu grado de acuerdo o desacuerdo con cada una de las frases teniendo en cuenta esta escala: Desacuerdo

total Bastante

desacuerdo Ligero

desacuerdo Ligero acuerdo Bastante

acuerdo Total acuerdo

1 2 3 4 5 6

No hay respuestas mejores ni peores; señala lo que pienses DESACUERDO - ACUERDO

1. En la mayoría de los casos, y una vez que conoces todos los hechos y detalles, se puede afirmar claramente que algo está bien o mal hecho

1 2 3 4 5 6

2. Cada uno de nosotros opina lo que le parece sobre el aborto, el terrorismo, la solidaridad, la eutanasia, la clonación…Todas las opiniones sobre si algo está bien o mal son igualmente válidas y verdaderas

1 2 3 4 5 6

3. Nunca se puede saber qué es propiamente lo bueno y lo malo, ya que nuestras opiniones son subjetivas. Sin embargo no todas las opiniones son igualmente aceptables o justificables

1 2 3 4 5 6

4. Hay conductas “malas” y “buenas” moralmente y esto debe valer en cualquier parte 1 2 3 4 5 6

CREENCIAS SOBRE LA CIENCIA MÉDICA Todos tenemos ideas científicas acerca de medicina. En la facultad y durante la residencia hemos aprendido infinidad de leyes, explicaciones y teorías acerca de las enfermedades, el funcionamiento de los órganos y sistemas o los mecanismos implicados en las enfermedades o en el funcionamiento de los fármacos. A continuación se te ofrecen unas frases que se refieren al valor que das al conocimiento que se tiene sobre esos temas. Léelas despacio ya que te vamos a pedir que elijas aquella con la que estás más de acuerdo y que señales tu grado de acuerdo o desacuerdo con cada una de las frases teniendo en cuenta esta escala: Desacuerdo

total Bastante

desacuerdo Ligero

desacuerdo Ligero acuerdo Bastante

acuerdo Total acuerdo

1 2 3 4 5 6 No hay respuestas mejores ni peores; señala lo que pienses

DESACUERDO - ACUERDO

1. En la mayoría de los casos, y una vez que conoces todos los hechos y detalles científicos del caso, se puede afirmar objetivamente lo que le pasa al paciente y cuál es la mejor decisión

1 2 3 4 5 6


1 2 3 4 5 6

3. No hay afirmación clínica que sea absolutamente verdadera ya que cada médico parte de su experiencia y conocimientos, pero no todas las afirmaciones clínicas son igualmente válidas y aceptables

1 2 3 4 5 6

4. Un descubrimiento científico es verdadero y lo será siempre 1 2 3 4 5 6

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4. Hay conductas “malas” y “buenas” moralmente y esto debe valer en cualquier parte 1 2 3 4 5 6 5. Sabemos que en cada época histórica o en cada cultura, unas conductas se ven como buenas y otras como malas y no coinciden (por ejemplo, esclavitud, ablación, eutanasia, aborto..); pero en esto, ninguna sociedad o cultura está más en lo cierto que otra

1 2 3 4 5 6

6. Con esfuerzo puedo llegar a un conocimiento cada vez más aproximado de lo que está bien o está mal sobre la eutanasia, el aborto, la clonación, etc., pero en muchas de estas situaciones es muy difícil determinar que una conducta es absolutamente buena o mala

1 2 3 4 5 6

De las frases anteriores aquella con la que estoy más de acuerdo es la: 1ª, 2ª, 3ª, 4ª, 5ª, 6ª Explica por qué has elegido esta opción: 7. Hay personas que nacen con habilidades especiales para saber lo que está bien o lo que está mal

1 2 3 4 5 6

8. Me gustan los que te dicen claramente lo que está bien o está mal y no se enrollan dando explicaciones

1 2 3 4 5 6

9. Si tú y yo discutimos si esta conducta está bien o mal, al menos uno de los dos está equivocado

1 2 3 4 5 6

10. Creo que mis compañeros tienen suficientes conocimientos para opinar sobre si algo está bien o está mal

1 2 3 4 5 6

11. Es una pérdida de tiempo enredarse en discusiones morales que no tienen una solución pronta y rápida

1 2 3 4 5 6

12. Pienso que soy tan competente, ni más ni menos, que otra persona, ya sean profesores o lo que sean, a la hora de juzgar si un comportamiento está bien o está mal

1 2 3 4 5 6

13. Creo que la formación acerca de los aspectos morales de mi trabajo, que me ayuda a decidir qué está bien o qué está mal, es justo o injusto, en cada caso, son muy importantes.

1 2 3 4 5 6

14. Si no te das cuenta a la primera si un comportamiento es bueno o malo, de poco sirve darle vueltas a la cuestión

1 2 3 4 5 6

15. Las personas inteligentes son las que mejor distinguen si un comportamiento está bien o está mal

1 2 3 4 5 6

16. Cuando discuto con un compañero sobre si una conducta está bien o está mal, pienso que quizás los dos llevamos parte de razón y que tendrá que haber una forma de ponerse de acuerdo

1 2 3 4 5 6

17. En gran parte descubrimos en nuestro interior las normas morales, nacemos con ellas; no hace falta que nadie nos las enseñen

1 2 3 4 5 6

18. Conociendo los hechos del caso apenas se tienen dudas acerca de qué es bueno o malo 1 2 3 4 5 6 19. Hay comportamientos que claramente son buenos o malos pero en otros depende completamente de lo que te parezca a ti

1 2 3 4 5 6

20. Aunque esté casi seguro/a de que una conducta es buena o mala, debería escuchar a los que piensan distinto porque quizás me ayuden a ver las cosas de otra manera

1 2 3 4 5 6

21. Aunque yo no sepa si una conducta está bien o mal, se que hay personas expertas que si lo saben o terminarán sabiéndolo

1 2 3 4 5 6

22. Si no se puede encontrar una respuesta clara sobre si una conducta está bien o mal, es mejor dejar de darle vueltas

1 2 3 4 5 6

¿Dos compañeros discuten sobre si está bien o mal una determinada conducta que acaban de observar? ¿Crees que los dos tendrán igual razón o verdad en sus opiniones? ¿Cómo puedes saber quién tiene más razón o verdad?

4. Un descubrimiento científico es verdadero y lo será siempre 1 2 3 4 5 6 5. Los científicos actuales dan unas explicaciones acerca de los fenómenos clínicos; en otras épocas o culturas se dan otras. Todas estas teorías son igual de válidas y verdaderas

1 2 3 4 5 6


1 2 3 4 5 6

De las frases anteriores aquella con la que estoy más de acuerdo es la: 1ª, 2ª, 3ª, 4ª, 5ª, 6ª Explica por qué has elegido esta opción: 7. Hay personas que nacen con habilidades especiales para la medicina 1 2 3 4 5 6 8. Me gustan los científicos que te dicen claramente cómo funcionan las cosas y no se enrollan dando otras posibles explicaciones

1 2 3 4 5 6

9. Ante un problema clínico complejo no vale de nada darle muchas vueltas al asunto; la respuesta o sale a la primera o no sale

1 2 3 4 5 6

10. Creo que mis compañeros tienen suficientes conocimientos para opinar sobre cuestiones científicas clínicas

1 2 3 4 5 6

11. Es una pérdida de tiempo enredarse en discusiones acerca de casos clínicos que no tienen una solución pronta y rápida

1 2 3 4 5 6

12. Pienso que soy tan competente, ni más ni menos, que otra persona, ya sean profesores o expertos, a la hora de juzgar cuestiones científicas de mi especialidad

1 2 3 4 5 6

13. Creo que la formación continuada clínica es muy importante para mi desempeño. 1 2 3 4 5 6 14. Si no eres capaz de tomar una decisión clínica a la primera de poco sirve darle vueltas a la cuestión

1 2 3 4 5 6

15. Las personas inteligentes son las que mejor pueden entender las cuestiones médicas 1 2 3 4 5 6 16. Cuando dos médicos discuten acerca de un caso probablemente cada uno tenga parte de razón y deberían buscar un acuerdo

1 2 3 4 5 6

17. En gran parte descubrimos en nuestro interior las leyes científicas, nacemos con ellas; no hace falta que nadie nos las enseñe

1 2 3 4 5 6

18. Los médicos ven los hechos tal y como son y por eso conocen la verdad 1 2 3 4 5 6 19. Hay decisiones clínicas que claramente son correctas pero en otras muchas cada médico puede opinar lo que le parezca

1 2 3 4 5 6

20. Aunque esté casi seguro/a de que una decisión clínica es la correcta, siempre debo escuchar a los compañeros que piensan distinto porque quizás yo puedo estar equivocado

1 2 3 4 5 6

21. Aunque yo no sepa en un momento dado cuál es la decisión clínica correcta, se que puede haber médicos más expertos que si lo saben o terminarán sabiéndolo

1 2 3 4 5 6

22. Si dos médicos discuten y dan explicaciones diferentes acerca de un caso, al menos uno de los dos está equivocado

1 2 3 4 5 6

¿Dos compañeros discuten sobre un caso? ¿Crees que los dos tendrán igual razón o verdad en sus opiniones? SI NO OTRA (explícalo) ¿Cómo puedes saber quién tiene más razón o está en la verdad? (escribe por detrás)

RESULTADOS:CLASIFICACIÓN SEGÚN LAS

CREENCIAS EPISTEMOLÓGICAS34

MODELOS CARACTERÍSTICASOBJETIVISTASDUROS Objetivistas morales y científicos

TECNICISTAS Relativistas morales y objetivistas TECNICISTAS Relativistas morales y objetivistas científicos

RELATIVISTASRADICALES Relativistas morales y científicos

CONSTRUCTIVISTAS MADUROS Constructivistas morales y científicos

PLURIPOTENCIALES Poco consistentes o con posibilidades de evolución intelectual

RESULTADOS:MODELOS TÁCITOS DE PRÁCTICA MÉDICA

35

OBJETIVISTAS DUROS

Utilización del conocimiento y toma de decisiones

Rigidez en la utilización de las evidencias o las indicaciones clínicas

Escasa autocrítica y tendencia a actuar con sobreconfianza

Solución de conflictos

Enfoque dilemático y convencional

No consideración de los aspectos no biológicos o contextuales de los casos

Tendencia al deontologismo moral, rechazando la evaluación de las consecuencias

FormaciónPoco susceptibles de aceptar la posibilidad o necesidad de formación (sobre todo en el dominio moral)

Relación médico/paciente Paternalista/autoritaria


36

TECNICISTAS


Rigidez en la utilización de las evidencias o las indicaciones clínicas





No consideración de los aspectos no biológicos o contextuales de los casos

Aceptación acrítica de la decisión del paciente (Subjetivismo moral)

FormaciónPoco susceptibles de aceptar la posibilidad o necesidad de formación (dominio moral)

Relación médico/paciente Relación médico/paciente y cientificista/autonomista, con poca implicación emocional


37

RELATIVISTAS RADICALES


Escepticismo acerca de las evidencias o las indicaciones clínicas


Enfoque heterogéneo, convencional y poco

Solución de conflictosconsistente en la resolución de conflictos con tendencia a actuar según las circunstancias

Aceptación acrítica de la decisión del paciente (Subjetivismo moral)

FormaciónPoco susceptibles de aceptar la posibilidad o necesidad de formación

Relación médico/paciente Complaciente, con una importancia máxima de la satisfacción del paciente/cliente en la toma de decisiones, por encima de aspectos como la efectividad, la eficiencia o la equidad


38

CONSTRUCTIVISTAS MADUROS


Flexibilidad en la utilización de las evidencias, las indicaciones clínicas o los principios morales, que suelen asumir como elementos que guían las decisiones pero que no las determinan

Conciencia de la complejidad y la irrepetibilidad de las situaciones clínicas por lo que actúan siempre con prudencia, mantienen las

y toma de decisionesdecisiones abiertas y asumen sus inevitables sesgos y limitaciones

Consideran siempre los aspectos no biológicos y contextuales de los casos


Enfoque problemático , y no necesariamente convencional

En la resolución de conflictos morales, tendencia a la integración de principios y consecuencias , rechazando el deontologismo absolutista y el relativismo subjetivista

Formación Consideran fuertemente la necesidad del aprendizaje continuo

Relación médico/paciente Deliberativa , prestando máxima importancia a la comprensión de los procesos interpersonales







RESULTADOS: MODELO EVOLUTIVO

42

PLURIPOTENCIALESPLURIPOTENCIALES

EVOLUCIÓN INTELECTUALEVOLUCIÓN

INTELECTUALREGRESIÓN

INTELECTUALREGRESIÓN

INTELECTUAL

-E

XP

ER

IEN

CIA

PR

OF

ES

ION

AL +

CONSTRUCTIVISTASMADUROS


OBJETIVISTAS DUROS

OBJETIVISTAS DUROS



TECNICISTASTECNICISTAS

EX

PE

RIE

NC

IA P

RO

FE

SIO

NA

L +

DISCUSIÓN: ser médico en tiempos de crisis

43

“La experiencia no es un grado”

Médicos

Posiciones intelectuales regresivas

Médicossénior


44

“El buen médico nace, no se hace”

Médicos junior

Médicossénior

Constructivistas maduros


45

Es necesario desarrollar un marco de formación que permita que los médicos en

posiciones pluripotenciales no sean deformados por la experiencia y adquieran

modelos de práctica regresivos y poco modificables

MÉDICOS PLURIPOTENCIALES



INTELECTUAL



REGRESIÓN INTELECTUALREGRESIÓN

INTELECTUAL

POSICIONES INTELECTUALES REGRESIVAS


-E

XP

ER

IEN

CIA

PR

OF

ES

ION

AL +

Junior

80%

CM

20%

DISCUSIÓN: CONSECUENCIAS

46

La aceptación de los resultados propuestospuede tener consecuencias:

Formulación de nuevos objetivos de la formación clínica

Profundización en determinados enfoquesmás adecuados para la formación EXPERTA

Incorporación de nuevos instrumentos de evaluación del impacto de la formación

Establecer de una agenda de investigación específica

clínica

DISCUSIÓN: Enfoques formativos

47

Formación epistemológica informal:procesos de tutoría

Formación epistemológica formal:

Promocionar la formación en áreas capaces de generar

conflictos cognitivos

Reformular los objetivos y la metodología de los

espacios de deliberación colectiva profesional

Nuestro objetivo como tutores es conseguir que nuestros residentes se conviertan en médicos expertos con

un desempeño excelente

¿Es suficiente la experiencia?¿Es suficiente el conocimiento?¿Es suficiente la inteligencia?

¿DÓNDE RESIDE LA “ EXPERTISE” ?

Experto• Es una construcción social no demasiado

bien calibrada:– ¿Según los resultados?– ¿Según la satisfacción del cliente?– ¿Según la formación?– ¿Según la formación?– ¿Según la experiencia?– ¿Según la consideración social?

Creencias socioculturales acerca de la competenciaLa gente que vale no comete errores: el valor de alguien es proporcional a su competencia

La gente que vale siempre sabe de qué va todo: el valor de alguien es proporcional a su claridad

Las personas que valen viven conforme a la imagen que tienen

DEFINICIÓN DEL CONSTRUCTO: EVOLUCIÓN DE LAS CREENCIAS

Adaptado de Claxton, 1991

50

Las personas que valen viven conforme a la imagen que tienen de sí mismas: el valor de alguien es proporcional a su coherencia

La gente que vale no se siente preocupada, aprensiva, temerosa o frágil; el valor de alguien es proporcional a su tranquilidad, calma y sosiego

• Los pacientes más satisfechos con sus médicos van menos más a urgencias pero ingresan más, consumen más recursos (8,8% más) y más medicamentos (9,1% más) a pesar de describir con más frecuencia su salud como excelentefrecuencia su salud como excelente

• Los pacientes más satisfechos tienen un 26% más de mortalidad• Conclusiones:

– Las expectativas de los pacientes parecen influir en las decisiones médicas favoreciendo la sobre-utilización (pruebas, ingresos, medicamentos)

– Para los “pacientes más es mejor”: aceptan bien el falso positivo y huyen del falso negativo; por eso refieren a los especialistas

– Los pacientes más satisfechos con sus médicos mueren más (aunque más contentos)

– No parece que la satisfacción del paciente sea un buen indicador para medir la expertise médica

Concepciones explicativas de la expertise

• PARADIGMAS CLÁSICOS– Diferencias individuales en las

capacidades mentales: • EL EXPERTO NACE• EL EXPERTO NACE

– Diferencias individuales en relación con la experiencia: • LA EXPERIENCIA ES UN GRADO

EL EXPERTO NACEPARADIGMA CLÁSICO

• Capacidad mental: rasgo hereditario

• Existe una capacidad mental máxima

predeterminada biológicamente que no

puede ser aumentada mediante el

entrenamiento, el estudio o la experiencia

“Maximal performance becomes a rigidly

determinate quantity”

EL EXPERTO NACE

• El paradigma tradicional hace referencia a diferencias individuales biológicas o innatas– El papel del educador sería detectar a los – El papel del educador sería detectar a los

aprendices con esas habilidades especiales y proporcionar el contexto para que dichas habilidades se desarrollen

– El conocimiento y la experiencia son condiciones necesarias pero no suficientes: hace falta inteligencia

EL EXPERTO NACE

• Las evidencias señalan que las habilidades y capacidades cognitivas que llamamos inteligencia no se correlacionan bien con la expertise (los expertos no tienen más CI)

• Los estudios sobre desempeño y edad demuestran que con la edad se pierden capacidades cognitivas pero, en determinadas circunstancias, no se pierde expertise, sino que incluso se gana

DIMENSIONES DE LA INTELIGENCIA

1. Conocimiento culturizado: cantidad de conocimiento 2. Fluidez del razonamiento:

a) Habilidades de razonamiento (inductivo, deductivo, disyuntivo, conjuntivo)

b) Identificación de relacionesc) Comprensión de implicacionesc) Comprensión de implicacionesd) Diseño de inferencias

3. Memoria a corto plazo o memoria de trabajo4. Memoria a largo plazo5. Procesamiento visual6. Procesamiento auditivo7. Velocidad de procesamiento8. Conocimiento matemático

DESEMPE

EXPERTO MEDIO

“Maximal performance”

PARADIGMA TRADICIONAL

El profesional automatiza la mayoría de las tareas, adapta su comportamiento

EÑO

I N S T R U C C I Ó N Y E X P E R I E N C I A

APRENDIZ

AÑO 0 AÑO 10

El aprendiz se concentra en la tarea para evitar errores

El aprendiz necesita menos concentración, hay menos errores y se alcanza un nivel aceptable

comportamiento fácilmente a las demandas, pero deja de hacer ajustes intencionados

“Buena parte de los profesionales hacen evolucionar su práctica, desde un punto de vista muy egocéntric o, hasta que hallan en ésta su felicidad o, por lo men os, un mínimo de equilibrio..

Inmediatamente conectan el piloto automático” (Perre neud)

DESEMPE

EXPERTO EXCELENTE

PRÁCTICA DELIBERADA

El profesional automatiza la mayoría de las tareas, adapta su comportamiento ?E

ÑO


APRENDIZ

AÑO 0 AÑO 10




?

LA EXPERIENCIA ES UN GRADO

• El experto utiliza las mismas habilidades que los novicios o las personas comunes pero tienen más experiencia y conocimiento en un determinado dominio conocimiento en un determinado dominio y por eso su desempeño es superior

• El conocimiento y la inteligencia son condiciones necesarias pero no suficientes: hace falta experiencia

LA EXPERIENCIA ES UN GRADO

• Las evidencias nos dicen que nadie llega a ser un experto sin experiencia pero la experiencia sola no vale

• 52% estudios: disminuye la calidad del

desempeño con la experiencia

• 21% estudios: no encuentran relación entre los

años de experiencia y los resultados

El experto no nace, se hace

La experiencia no es un grado

La perspectiva experta

• Hay una diferencia cualitativa en el contenido y organización contenido y organización del conocimiento así como en los “factores profundos”

Core4- Opciones

5- Posibilidades6- Juicio

Decisión satisfactoria

Decisión

Post-decisión9- Aceptabilidad

10- Implementación

Pre-decisión1- Necesidad

2- Modo

Otros contribuyentes

6- Juicio7- Valores

8- Trade-offs

10- Implementación

Factores profundos

- Creencias epistemológicas- Personalidad- Paradigma

- Modelo mental

3- Inversión

Toma de Decisiones

Experta(decision-making

expertise)

Características comunes a los expertos7 razones de su éxito

1. “Generating the best”: los expertos suelen generar las mejores soluciones y lo hacen más rápido y con más exactitud que los novicios

2. “Detection and recognition”: los expertos ven cosas que los novicios no ven (datos, características, que los novicios no ven (datos, características, patrones, “deep structure”, “chunks”..) y las representan de manera más funcional pero también más abstracta

3. “Qualitative analyses”: los expertos dedican más tiempo a la evaluación cualitativa de las situaciones y utilizan más herramientas para hacerlo (específicas y generales)

Características comunes a los expertos7 razones de su éxito

4. “Monitoring”: los expertos utilizan más instrumentos cognitivos de monitorización y evaluación de su desempeño y son más exactos que los novicios para calibrar la dificultad de una tarea

5. “ Strategies ” : los expertos seleccionan mejor la 5. “ Strategies ” : los expertos seleccionan mejor la estrategia para enfrentarse a una situación que los novicios

6. “Opportunistic”: los expertos utilizan más creativamente las herramientas cognitivas

7. “Cognitive effort”: el esfuerzo cognitivo en la solución de problemas es menor en parte porque se han automatizado más funciones

Características comunes a los expertos7 razones de su fracaso

1. “Domain-limited”: los expertos lo son en lo suyo; no tienen más éxito que los demás en otras tareas

2. “ Overly confident ” : los expertos muestran 2. “ Overly confident ” : los expertos muestran con frecuencia sobre-confianza en sus juicios

3. “Glossing over”: los expertos pasan por alto detalles que pueden ser importantes

4. “Contex-dependence within a domain”: sin la información contextual, los expertos son menos exactos

Características comunes a los expertos7 razones de su fracaso

5. “Inflexible”: a los expertos en rutinas les cuesta más evaluar los problemas de manera diferente

6. “ Innaccurate prediction, judgmente and 6. “ Innaccurate prediction, judgmente and advise”: los expertos calibran mal sus pronósticos acerca del desempeño de los novicios, su capacidad de juicio y son menos influyentes que los pares

7. “Bias and funcional fixedned”: los expertos tienden a hacer más diagnósticos y a remitir los casos a su terreno que los novicios

Pero ¿cómo piensan los médicos?

Newell y Simon (1972)

• Solucionador General de Problemas (GPS): MODELO PRESCRIPTIVO

1. Identificación del problema.2. Representación del problema.3. Planificar la solución.4. Ejecución del plan.5. Evaluación de la solución.

Método hipotético-deductivo(Elstein, Shulman y Sprafka (1978)

1- Adquisición de información: proceso de búsqueda y recogida de datos. - El profesional define el problema - La recogida de información no es exhaustiva sino dirigida

2- Generación de hipótesis:- Generación temprana de hipótesis. - Generación temprana de hipótesis. - Sustitución de una hipótesis por otra de modo que el

número de hipótesis activas en cada momento no aumenta

- Organización de las hipótesis de forma jerárquica. - Reformulación de la hipótesis inicial

3- Re-interpretación de la información a la luz de la s hipótesis generadas:- Irrelevante vs relevante- Confirmatorios vs des-confirmatorio

4- Comprobación de la validez de las hipótesis:- Suma de pesos positivos vs suma de las diferencias entre pesos positivos y negativos

Método hipotético-deductivoAVANCES

• Abstracción: permite la filtración de los datos, de acuerdo con su relevancia, que son representados en chunks y que permiten la generación de una representación (desde un caso a un esquema o prototipo clínico)prototipo clínico)

• Abducción: modelo cíclico que mediante procesos de ida y vuelta deductivos (general-particular) e inductivos (particular-general) va generando soluciones tentativas

• Deducción (backward reasoning)= novatos, problemas complejos, más esfuerzo cognitivo, analítico

• Inducción (forwad reasoning): expertos, más riesgo, menos esfuerzo cognitivo, intuitivo

Formas de razonamiento

SISTEMA 1: INTUITIVO

• Inconsciente y automático

• Sabe cómo

SISTEMA 2: ANALÍTICO

• Consciente y controlado

• Sabe qué

Problemas menos complejos Problemas más complejos

• Utiliza patrones de reconocimiento

• Requiere experiencia• Difícil de verbalizar

• Método hipotético-deductivo (exhaustivo)

• Requiere conocimiento• Fácil de verbalizar

Expertos Novatos

Teoría del proceso dual

CALIDAD SISTEMA 1: INTUITIVO

SISTEMA 2: ANALÍTICO

Estilo cognitivo Heurístico Sistemático

Conciencia cognitiva Baja Alta

Coste Bajo Alto

Automaticidad Alta BajaAutomaticidad Alta Baja

Velocidad Alta Baja

Errores Frecuentes Infrecuentes

Esfuerzo cognitivo Bajo Alto

Poder predictivo Bajo Alto

Componente emocional Alto Bajo

Rigor científico Alto Bajo

Intermediate effect

Método hipotético-deductivoSesgos y heurísticos

• En el proceso de adquisición de la información :– Se sobreestima la frecuencia de aparición de

acontecimientos frecuentes o importantes (heurístico de disponibilidad)

– Se le da más importancia a la información dada antes del proceso de solución de problemas y menos a la del proceso de solución de problemas y menos a la que aparece durante o después

– Conceptualizamos los problemas en lo que conocemos. Nos cuesta salirnos de nuestros esquemas trillados

– Ajustamos los datos a la hipótesis previa generada– Se sobrevaloran los éxitos e infravaloran los fracasos

al hacer balance– Se sobrevalora la experiencia sobre los datos

empíricos más objetivos

Método hipotético-deductivoSesgos y heurísticos

• En el procesamiento :– Cuantas más variables menos consistencia en su

evaluación– No se cambia la hipótesis inicial a pesar de que

aparezca nueva información que la refute– Tendencia a seguir utilizando soluciones conocidas – Tendencia a seguir utilizando soluciones conocidas

que han funcionado en el pasado aunque haya datos que van en contra de su efectividad en el caso actual

– Se sobreestima la estabilidad de los datos basada en pequeñas muestras

• En las respuestas :– Propensión a hacerse ilusiones– Se sucumbe a la fantasía de control

Juicios Clínicos: la polémica clínico-actuarial

76

Que el método clínico o "subjetivo" es:

Que el método estadístico u "objetivo" es:

Los

Dinámico, global, significativo, totalista, sutil, comprensivo, configurativo, ordenado organizado, rico,

Mecánico, atomista, aditivo, predeterminado, artifical, arbitrario, irreal, incompleto, muerto, pedante,

TABLA DE REQUIEBROS (1954)“Clinical versus statistical prediction”

Paul E. Meehl (1920-2003)

Los “clínicos”

dicen:

ordenado organizado, rico, profundo, genuino, sensible, real, refinado, vivo, concreto,

natural, fiel a la vida, inteligente.

irreal, incompleto, muerto, pedante, fraccionado, trivial, forzado, estático, superficial, rígido, estéril, académico,

excesivamente simplificado, pseudocientífico, ciego

Los “estadísticos

” dicen:

Místico, trascendentalista, metafísico, supramundano, vago, nebuloso, subjetivo,

poco científico, poco fidedigno, tosco, personal,

inverificable, cualitativo, primitivo, precientífico,

chapucero, incontrolado, descuidado, verbalista,

intuitivo, estúpido.

Operativo, comunicable, verificable, público, objetivo, fidedigno,

conductivo, comprobable, riguroso, científico, preciso, concienzudo,

digno de confianza, experimental, cuantitativo, bien fundamentado,

perseverante, empírico, matemático, sólido.

Omnipotentes desvalidos

• “...la práctica clínica se ha convertido en una especie de empresa privada, difícilmente evaluable desde el exterior, en la que es posible la repetición continua de errores y falacias”errores y falacias”

Malterud K (2001) The art and science of clinical knowlodge: evidence beyond measures and numbers Lancet 358: 397-400

DESEMPE

PILOTO AUTOMÁTICO

“Maximal performance”

PARADIGMA TRADICIONAL


EÑO


APRENDIZ

AÑO 0 AÑO 10




Omnipotentes desvalidosEl piloto automático

• Para Schön el profesional suele encontrar un terrenoelevado y sólido para hacer uso efectivo de la teoría ylas técnicas basadas en la investigación.

• La dificultad es que los problemasproblemasproblemasproblemas deldeldeldel “ terrenoterrenoterrenoterreno elevadoelevadoelevadoelevado”suelen carecer de interés para los clientes, para lasuelen carecer de interés para los clientes, para lasociedad

• Para que el profesional encuentre problemassocialmente relevantes debe descender a los terrenos“bajos y pantanosos donde las situaciones son oscurosrevoltijos sin posible solución técnica”

Omnipotentes desvalidos: el piloto automático

• Para responder al dilema entre rigor y relevancia los profesionales intentan reducir la situación práctica para que encaje con el conocimiento teórico de varias maneras: – con una desatención selectiva a los datos molestos, los que

caen fuera de sus categorías; caen fuera de sus categorías; – mediante la utilización de “categorías chatarra”, hipótesis ad hoc

para explicar el fracaso sin necesidad de tener que abandonar nuestras categorías académicas

• El profesional manipula la situación para poder mantener la confianza en sus modelos categóricos y sus técnicas estándar.

• El médico mantendrá su sensación de experto, su omnipotencia a expensas de su cliente

EPISTEMOLOGIA DE LA PRACTICA

• Enfoque positivista: Solución de problemas– Fines pre-establecidos– Discusión sobre los medios– Discusión sobre los medios– Utiliza el sistema 2

Donald Shön: encuadreSistema 1

“Proceso mediante el cual definimos la decisión que se ha de adoptar, los fines

que se han de lograr, los medios que pueden ser elegidos”

“Encuadrar el problema es un proceso en el que nombramos las cosas a las que

prestaremos atención y enmarcamos el contexto en el que las atenderemos”

• Desde el paradigma positivista se estaría asumiendo un acuerdo

previo sobre los fines de la acción: los fines estarían

predeterminados social y profesionalmente, no existiendo

ambigüedad respecto a ellos.

• Por el contrario, en los contextos clínicos, los fines siempre son

confusos y conflictivos. Y el conflicto de fines no puede

resolverse mediante “evidencias”. Solamente mediante procesos

hermenéuticos o pragmáticos

Diferencias entre los contextos de aprendizaje académico y los clínico

Ciencia convencional académica

Problemas reales clínicos

Sistemas cerrados:Variables definidas eindependientes

Sistemas abiertos:Variables no definidas ydependientes

Adaptado de Claxton, 1994

84

independientes dependientesValores relevantes:CoherenciaSimplicidad

Valores relevantes:IdoneidadComplejidad

Situaciones claras Situaciones confusas

Gadamer: discernimiento

“La clínica es siempre, también, elección y decisión entre posibilidades. Siempre guarda

una relación con el ser del hombre… es cuestión de discernimiento... el reconocer la

conveniencia de la aplicación de una regla general a una situación dada”

La concepción cientificista de la medicina “cultiva las virtudes de la acomodación y el

ajuste... (dejando) de lado la independencia de juicio y la acción... Cuanto más se

racionaliza el terreno de la aplicación, tanto más decae el verdadero ejercicio de la

capacidad de juicio”

Expertise profesional

• Pese a todos los conocimientos, el profesional se enfrenta a situaciones complejas que tienen siempre algo de singulares, únicas, irrepetibles : exigen singulares, únicas, irrepetibles : exigen un procedimiento de resolución de problemas creativo, más que la aplicación rutinaria de una serie de protocolos o normas

Expertise profesional

• La expertise profesional puede entenderse como la capacidad de gestionar el desajuste entre el trabajo prescrito (normas y protocolos) (razonamiento (normas y protocolos) (razonamiento analítico) y el trabajo real (complejo, singular, irrepetible) (razonamiento intuitivo), en el que las prescripciones fallan o no se ajustan a la realidad

Práctica intencionada

• Se han identificado actividades de entrenamiento (no específicas de dominio) asociadas con una mejora consistente en el desempeño:– El entrenamiento va dirigido a mejorar una tarea bien definida– El aprendiz recibe un feedback inmediato acerca de su – El aprendiz recibe un feedback inmediato acerca de su

desempeño– El aprendiz tiene posibilidades de mejorar gradualmente en la

tarea al tener oportunidad de realizarla de manera repetida– Los esfuerzos intencionados de mejora deben incluir las tareas

de solución de problemas y la reflexión acerca de las maneras de mejorar la tarea (metacognición)

¿Pero por qué la mayoría de los profesionales alcan zan un desempeño mediocre y no evolucionan más y los exper tos

consiguen seguir mejorando?

DESEMPE

EXPERTO EXCELENTE

PRÁCTICA INTENCIONADA


El profesional sigue progresando si (1) evita la comodidad de dejar de hacer ajustes gracias a la automatización (mediante la construcción deliberada de situaciones de

EÑO


APRENDIZ

AÑO 0 AÑO 10




situaciones de entrenamiento con el objeto de obtener metas que exceden su nivel) y (2) adquiere habilidades de pensamiento crítico

Autonomía profesional

• ¿Formamos a nuestros profesionales en lo que significa autonomía profesional, criterio, juicio, reflexión.. (en adelante práctica reflexiva)?

• ¿No es verdad que tan solo trasmitimos contenidos en la creencia que la capacidad de juicio y reflexión vendrán como por añadidura gracias a la experiencia?

EFECTO MATEO91 Las creencia equivocadas contaminan la adquisición de nuevos datos y aíslan a los

individuos en islas de creencias falsas

“A todo el que tiene se le añadirá y sobreabundará; más el que no tiene, lo poco

que tiene se le quitará” (Mateo 25:29)

Los individuos que tienen tempranamente experiencias educacionales ventajosas son

capaces de utilizar nuevas experiencias educacionales de forma más eficaz y, por lo

tanto, de aumentar su ventaja



INTELECTUAL



REGRESIÓN INTELECTUALREGRESIÓN

INTELECTUAL



-E

XP

ER

IEN

CIA

PR

OF

ES

ION

AL +

Junior

80%

CM

20%

MÉDICOS PLURIPOTENCIALEStanto, de aumentar su ventaja

Práctica reflexiva

• La práctica reflexiva es una forma de realismo y de humildad : en las profesiones, los conocimientos establecidos por la investigación son necesarios pero no suficientes.

• En la formación se les adjudica sin razón “la parte del león”, mientras que se explicita poco el saber hacer y los funcionamientos mentales requeridos por las situaciones clínicas complejas

Práctica reflexiva

• La práctica reflexiva es una forma de rehabilitación de la intuición y de la inteligencia práctica así como sureintegración en el núcleo de la reintegración en el núcleo de la competencia profesional

• La racionalidad científica y la práctica reflexiva no son enemigas sino dos caras de la misma moneda

Ronald Epstein JAMA 1999;282: 833-839

¿Para qué la práctica reflexiva?

1. Compensar la superficialidad de la formación profesional

2. Favorecer la acumulación de saberes de experienci a3. Evolucionar hacia la profesionalización del oficio de

sanar4. Prepararse para asumir la responsabilidad cívica y 4. Prepararse para asumir la responsabilidad cívica y

ética5. Permitir seguir ante la creciente complejidad de las

tareas6. Ayuda a sobrevivir en un oficio imposible7. Proporcionar los medios para trabajar sobre uno

mismo8. Favorecer la cooperación9. Aumentar la capacidad de innovación


• Compensar la superficialidad de la formación profesional :– Buena formación en contenidos– Ninguna formación sobre lo que significa “autonomía

profesional” o “capacidad de juicio” (se asume que con dominar los contenidos los profesionales son capaces de aplicarlos a su los contenidos los profesionales son capaces de aplicarlos a su práctica)

“Buena parte de los profesionales hacen evolucionar su práctica, desde un punto de vista muy egocéntrico, hasta que hallan en ésta su felicidad o, por lo menos, un mínimo de equilibrio.. Inmediatamente conectan el piloto automático ” (Perrenoud, 2004; pag 47)


• Favorecer la acumulación de saberes de experiencia:– La experiencia no genera aprendizaje de forma

automática o tan solo lo hace en el sentido restringido de consolidar lo que funcionade consolidar lo que funciona

– Requisitos:• La curiosidad; la voluntad de saber más• La falta de pereza intelectual (los profesionales que desean

dejar su preocupaciones para el hospital o el Centro de Salud…)

• Un método: espacios formales para la reflexión (sesiones clínicas, formación continuada..)


• Evolucionar hacia la profesionalización del oficio de sanar:– Muchos profesionales sanitarios no aspiran a ejercer realmente

una profesión: prefieren funcionar respetando un programa, o los procedimientos prescritos o han alcanzado un cómodo los procedimientos prescritos o han alcanzado un cómodo equilibrio en su práctica y prefieren el piloto automático

– Las trayectorias profesionales excelentes suelen coincidir con profesionales reflexivos: no podemos confiar en el azar; debemos hacer una formación consciente hacia la práctica reflexiva y de este modo reforzar la identidad de la profesión


• Prepararse para asumir la responsabilidad cívica y ética:– Existe cada vez más un desfase entre las estructuras (la

organización de la asistencia, la distribución de los presupuestos, las condiciones del desempeño profesional, la organización del conocimiento por especialidades), los fines de la profesión y las necesidades y expectativas de los usuarios, la profesión y las necesidades y expectativas de los usuarios, pacientes o residentes

– Frente a estos problemas o desfases, los profesionales están bastante solos y pueden optar por renunciar u optar por ejercer su responsabilidad cívica y ética

– El profesional no se enfrenta a estos problemas con un catecismo: la postura y las competencias reflexivas no garantizan nada, pero ayudan a analizar, crear elecciones y asumirlas


• Permitir seguir ante la creciente complejidad de las tareas:– El contexto de la práctica profesional es cada vez

más cambiante y conflictivo– Las tareas profesionales son cada vez más – Las tareas profesionales son cada vez más

complejas mientras que los objetivos del sistema sanitario son cada vez más ambiciosos

– La práctica reflexiva permite una relación activa más que “plañidera” con respecto a la complejidad: se puede generar un sentimiento de coherencia y control sobre los acontecimientos


• Ayuda a sobrevivir en un oficio imposible:– Junto con la política (dirección), la enseñanza y la

asistencia sanitaria son dos de los tres oficios imposibles para Freud

– En estos oficios, el fracaso es un resultado que no – En estos oficios, el fracaso es un resultado que no puede nunca excluirse; en ocasiones es el más frecuente: vamos forzosamente de esperanzas a desilusiones ¿Cómo salvaguardarse de los efectos devastadores de esta alternancia?

• No se puede renunciar de antemano al éxito para protegerse definitivamente de las decepciones

• Entre el cinismo protector y la fe sin límites existen otras posturas como la práctica reflexiva

¿Para qué la práctica reflexiva?• Ayuda a sobrevivir en un oficio imposible:

“Ejercer serenamente un oficio de lo humano significa saber con cierta precisión, por lo menos a posteriori, lo que depende de la acción profesional y lo que escapa de ella. No se trata de cargar con todo el peso del mundo, responsabilizándose de todo, sintiéndose continuamente culpable; es, al mismo tiempo, no ponerse una venda en los ojos, percibir lo que podríamos haber hecho si hubiéramos comprendido mejor lo que ocurría, si nos hecho si hubiéramos comprendido mejor lo que ocurría, si nos hubiéramos mostrado más rápidos, más perspicaces, más tenaces o más convincentes… Para verlo más claro, a veces se debe aceptar el reconocimiento de que podríamos haberlo hecho mejor y comprender porque no lo hemos conseguido. El análisis no suspende el juicio moral, no vacuna contra la culpabilidad, sino que induce al practicante a aceptar que no es una máquina infalible, a tener en cuenta sus preferencias, dudas, espacio vacíos, lapsos de memoria, opiniones adoptadas, aversiones y predilecciones, y otras debilidades inherentes a la condición humana” (Perrenoud, 2004)


• Proporcionar los medios para trabajar sobre uno mismo:– En cualquier oficio de lo humano, el agente siempre

forma parte del problema– Lo que es muy difícil es que el profesional adopte de – Lo que es muy difícil es que el profesional adopte de

forma espontánea y voluntaria el punto de vista que hace de él, a la vez, una de las fuentes del problema y el agente privilegiado de la solución

– Para poder aceptar formar parte del problema es necesario ser capaz de reconocer en uno mismo las actitudes y las prácticas de las que no tenemos espontáneamente conciencia o que incluso nos esforzamos en pasar por alto


• Proporcionar los medios para trabajar sobre uno mismo:

“La práctica reflexiva no nos dirige específicamente a aclarar un error estrictamente técnico, sino más bien, una postura inadecuada, un prejuicio sin fundamento, una indiferencia o una imprudencia, una impaciencia una indiferencia o una imprudencia, una impaciencia excesiva, una angustia paralizante, un optimismo o un pesimismo exagerados, un abuso de poder, una indiscreción injustificada, una falta de tolerancia o injusticia, un fallo de anticipación o de perspicacia, un exceso o falta de confianza, un conflicto de interés..; en definitiva, actitudes y prácticas relacionadas con los pacientes, el saber, el trabajo, la organización, etc”


• Favorecer la cooperación:– Los mecanismos que se ponen en marcha en los

procesos de cooperación no son totalmente explícitos: en la cooperación hay transparencia y secreto, se comparte y se compite, hay desinterés y secreto, se comparte y se compite, hay desinterés y cálculo, poder y dependencia, confianza y miedo, euforia y cólera

– Ningún funcionamiento colectivo es simple, todo grupo, incluso unido, está amenazado por diferentes conflictos, abusos de poder o desequilibrios

– Los equipos experimentados no están libres de estos sentimientos; simplemente saben anticiparlos y contenerlos a través de un tipo de comunicación reflexiva


• Aumentar la capacidad de innovación:– Innovar significa transformar la práctica y

requiere de habilidades de reflexiónrequiere de habilidades de reflexión– Los equipos más innovadores son aquellos

con más profesionales reflexivos

Mindful Practice (Ronald Epstein)JAMA, 1999;282:833-839

• “Los médicos ejemplares parecen tener una capacidad de reflexión autocrítica acerca de muchos aspectos de su práctica clínica como, estar presente con el paciente, estar presente con el paciente, solución de problemas, elección y trasmisión de información, toma de decisiones basadas en la evidencia, desarrollo de habilidades técnicas y definición y clarificación de valores”

Documents

Pensamiento crítico ¿Qué es y cómo puede enseñarse? crítico sesion.pdf · modelo cognitivo / mecanicista / pluridimensional : shommer y el enfoque factorial control ( fixed