PENURUNAN KESADARAN

PENURUNAN KESADARANdr. Sheila Maria Kristina

Pembimbing :dr. Khairul P. Surbakti, Sp. S

LAPORAN KASUSPasien Risda Situmorang, Perempuan 26 thKU : Penurunan kesadaranT : hal ini dialami os sejak 3 hari ini, secara perlahan-lahan. Riwayat nyeri kepala (+) sejak 1 minggu ini terakhir. Nyeri kepala di rasakan terus menerus dan tidak berkurang dengan obat penghilang nyeri. Riwayat kejang (-), riwayat muntah menyembur (-), riwayat demam (+) sejak 1 bulan ini, riwayat penurunan BB (+), riwayat batuk berdarah (-), riwayat batuk lama (-), riwayat minum OAT (-), riwayat nyeri perut sejak 2 minggu ini (+), diare (-), sebelumnya os dirawat di RS luar dengan diagnosa Thypoid FeverRPT : -RPO : tidak jelas Status Present: Sensorium : apatisTD: 120/80 mmHgHR : 84 x/iRR: 20 x/iT : 38,3C Status Neurologis:Sens : apatisTanda peningkatan TIK : nyeri kepala (+)Perangsangan meningeal: kaku kuduk (+), Kernig (-), Brudzinski I/II (-/-)

Nervus Kranialis:N I: sdnN II, III : RC +/+, pupil bulat isokor, kanan 3mm, kiri 3 mm Funduskopi : early papil oedemN III, IV, VI : Dolls eye phenomenon (+) N V: Refleks kornea (+)N VII : sudut mulut simetrisN VIII : sdnN IX, X: gag reflex (+)N XI : sdnN XII: lidah istirahat medial

Refleks Fisiologis: B/T ++/++ ++/++APR/KPR+++/+++ +++/+++

Refleks Patologis:H/T -/- -/-Babinski - -

Kekuatan Motorik : sdn, kesan lateralisasi tidak ada

Lab Darah :Hb/Leu/Ht/Tr : 14,0/21,51/39,50/406KGDS : 83,8 mg/dlUr/Cr : 23,4/0,58Na/K/Cl : 127/2,8/97

DIAGNOSAApatis ec DD/ - Meningitis Thypoid- Meningitis Tuberkulosis- Ensefalitis

Penjajakan:Darah lengkap, KGD ad random, RFT, LFT, LED, Lipid profile, elektrolit, AGDAFoto ThoraxEKG Head CT scan dengan kontrasLumbal Punksi

TerapiBed restO2 2-4 L/i via nasal kanulPasang Kateter dan NGTIVFD NaCl 0,9% 20 gtt/iInj. Ceftriaxone 2 gr/12 jam Inj. Dexamethasone bolus 2 amp selanjutnya 1 amp/6 jam tappering off/3hariInj. Ranitidin 1 amp/12 jamPCT 3 x 500 mgB kompleks 3 x 1KSR 2 x 1Konsul Paru Pneumonia AspirasiThx: Ciprofloxacin 400 mg/12 jamAmbroxol syrup 3xC1Cek Mikrobiologi sputum, BTA, ProcalcitoninKonsul Penyakit Dalam Meningitis ThyposaThx: belum adaAcc rawat bersama di bagian NeurologiKESADARANCOMPOS MENTISKOMAGANGGUAN KESADARAN

Indonesian Neurological Association 2010GANGGUAN KESADARANKegawatan neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai final common pathway dari gagal organ yang akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian

Harris, S. 2004. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates in Neuroemergencies. FKUI. Jakarta

PENURUNAN KESADARAN SECARA KUALITATIF

Compos mentis Somnolen Sopor Semikoma Koma

PENURUNAN KESADARAN SECARA KUANTITATIF

Glasgow Coma Scale (GCS) :Penglihatan/ Mata (E), Pemeriksaan Motorik (M) dan Verbal (V).

Harris, S. 2004. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates in Neuroemergencies. FKUI. JakartaKLASIFIKASI PENURUNAN KESADARANPeninggian tekanan intrakranialHerniasiKompresi otakMeningoensefalitis / ensefalitisPATOFISIOLOGI PENURUNAN KESADARANDisebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun mesensefalon.

Gangguan derajat (kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness, alertness) kesadaran.ARAS

Indonesian Neurological Association 2010

Lindsay, KW dan Bone I. 1997. Coma and Impaired Conscious Level dalam Neurology and Neurosurgery Illustrated. Churchill LivingstoneGangguan kesadaranETIOLOGI GANGGUAN KESADARANHaemorrhage: extradural, subdural, intracerebralInfarction: embolicTumours: primary secondary abcessLESI SUPRATENTORIALLESI INFRATENTORIALHaemorrhage: cerebellar, pontineInfarction: brainstemTumours: cerebellumAbcess: cerebellum- Metabolic: hipo/hiperglicemia, hepatic failure, renal failure, toxin induced infectious PROSES DIFUS & MULTIFOKALElektrolit imbalans, endokrin, vaskular, toksik, nutrisi, gangguan metabolik, gagal organ

Vaskular (SAH), infeksi (ensefalitis), neoplasma, trauma, herniasi, peningkatan tekanan intrakranialLesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedangkan batang otak tetap normal.

Lesi struktural supratentorial (hemisfer).

Massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer serebri) mengakibatkan herniasi girus singuli, herniasi transtentorial sentral dan herniasi unkus.EtiologiPenurunan Kesadaran(lesi supratentorik)a.Herniasi girus singuliHerniasi girus singuli di bawah falx serebri ke arah kontralateral menyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta jaringan otak, mengakibatkan iskemi dan edema.b.Herniasi transtentorial atau sentralHerniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses desak ruang rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli basalis; secara berurutan menekan disensefalon, mesensefalon, pons dan medulla oblongata melalui celah tentorium.c.Herniasi unkusHerniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii media atau lobus temporalis; lobus temporalis mendesak unkus dan girus hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas tentorium yang akhirnya menekan mesensefalon.

25lesi infratentorialEtiologiPenurunan Kesadaran(lesi Infratentorial)di dalam batang otakdi luar batang otakProses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS serta merusak pembuluh darah yang mependarahinya dengan akibat iskemi, perdarahan dan nekrosis. Misalnya pada stroke, tumor, cedera kepala dan sebagainya.Proses di luar batang otak yang menekan ARASLangsung menekan ponsHerniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon.Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan menekan medulla oblongata.

26DIAGNOSIS PENURUNAN KESADARANTanda vital, bau nafas, pemeriksaan kulit, kepala, leher, toraks/ abdomen

Lokasi pemeriksaan rangsang nyeriRefleks batang otakPemeriksaan observasi umum neurologis berupa:

Kemampuan menelan, mengunyah, membasahi bibir, menguap tidak ada gangguan pada batang otak.Adanya gerakan multifokal yang berulang (mioklonik jerk) gangguan metabolik Letak tungkai dan lengan: fleksi (dekortikasi) gangguan hemisfer, batang otak masih baik; ekstensi (deserebrate) gangguan batang otakPemeriksaan Fisik Neurologi30Pemeriksaan pola pernafasan berupa:

Cheyne-Stokes (pernapasan apnea, kemudian berangsur bertambah besar amplitudonya) gangguan hemisfer dan atau batang otak bagian atasKussmaul (pernapasan cepat dan dalam) gangguan di tegmentum (antara mesensephalon & pons)Apneustik (inspirasi dalam diikuti penghentian ekspirasi selama waktu yang lama) gangguan di ponsAtaksik (pernapasan dangkal, cepat, tak teratur) gangguan di fomartioretikularis bagian dorsomedial & medula OblongataPemeriksaan Fisik Neurologi31Pemeriksaan pupil berupa:

Lesi di hemisfer kedua mata melihat ke samping ke arah hemisfer yang terganggu. Besar dan bentuk pupil normal. Refleks cahaya positif normalLesi di talamus kedua mata melihat ke hidung (medial bawah), pupil kecil, reflekscahaya negatif.lesi di pons kedua mata di tengah, gerakan bola mata tidak ada, pupil kecil, reflekscahaya positif, kadang terdapat ocular bobing.lesi di serebellum kedua mata ditengah, besar, bentuk pupil normal, refleks cahaya positif normalgangguan N. oculomotorius pupil anisokor, refleks cahaya negatif pada pupil yanglebar, ptosisPemeriksaan Fisik Neurologi32Pemeriksaan refleks sefalik berupa:

refleks pupil refleks cahaya , refleks konsensual, refleks konvergensi bilaterganggu topisnya di mesencephalondoll's eye phenomenon = refleks okulosefalik bila kepala penderita digerakkan kesamping maka bola mata akan bergerak ke arah berlawanan.refleks okuloauditorik bila dirangsang suara keras penderita akan menutup mata gangguan di ponsrefleks okulovestibular bila meatus autikus eksteernus dirangsang air hangat akantimbul nistagmus ke arah rangsangan gangguan di ponsrefleks kornea gangguan di ponsrefleks muntah gangguan di medula oblongataPemeriksaan Fisik Neurologi33DIAGNOSIS BANDING KOMAKOMASTROKEANOKSIAKERACUNANDISORDERTRAUMA KEPALAMETABOLIKSINDROM LOCKED INPSEUDOCOMAPERSISTANCE VEGETATIVE STASEDIAGNOSIS BANDING METABOLIK DAN STRUKTURALPemeriksaan pernafasanPergerakan spontanEvaluasi saraf kranialRespons motorik terhadap stimuli

Kesadaran menurunTanda-tanda trauma kepala (+)Tanda-tanda trauma (-)Tanda-tanda neurologi fokal (+)Tanda-tanda neurologi fokal (-)InfarkHemoragikNeoplasmaAbscess/infeksi ABC Hati-hati trauma leher O2 2-3 L/menit I.V. line, infus NaCl 0,9 %/ RL 100=150 cc/jam (hindari dekstrosa) Tinggikan posisi kepala 300 Anamnesis (Allo) PF umum PF neurologi Obs trauma primer & sekunder Foley cateter (hematuria?, urinalisis) NGT (Hati-hati pada perdarahan hidung masif) Usahakan TDS > 100 mmHg, berikan SA bila P < 45 Temperatur usahakan 90,000/mm3 c.high protein level and d.reduced glucose level.

ETIOLOGIBakteri penyebab meningitis terbanyak disebabkan oleh: Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae dan Neisseria meningitidis.Penyebab meningitis terbagi atas beberapa golongan umur:1. Neonatus : Eserichia coli, Streptococcus beta hemolitikus, Listeria monositogenes2. Anak di bawah 4 tahun : Hemofilus influenza, meningococcus, Pneumococcus.3. Anak di atas 4 tahun dan orang dewasa : Meningococcus, Pneumococcus,

Lanjutan...Agen penyebabInvasi ke SSP melalui aliran darahBermigrasi ke lapisan subarahnoidRespon inflamasi di piamatter, arahnoid,CSF dan ventrikulerExudat menyebar di seluruh saraf cranial dan saraf spinalKerusakan neurologist

Algoritma Terapi Pada Orang Dewasa

rekomendasi untuk terapi antimikroba empiris untuk meningitis purulen berdasarkan usia pasien dan kondisi spesifik predisposisi

dosis yang direkomendasikan untuk terapi antimikroba dengan bakteri meningitis

KESIMPULANPenurunan kesadaran atau koma merupakan petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan gagal organ mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian dibagi menjadi kualitatif dan kuantitatif dengan etiologi metabolik atau struktural. Diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan fisik neurologis dan pemeriksaan penunjang.

DAFTAR PUSTAKA Batubara, AS. 1992. Koma dalam Majalah Cermin Dunia Kedokteran. Ed 80. FK USU. Hal 85-87.Harris, S. 2004. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates in Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. Hal.1-7 Harsono. 2005. Koma dalam Buku Ajar Neurologi. Gajah Mada University Press. Yogyakarta. Lindsay, KW dan Bone I. 1997. Coma and Impaired Conscious Level dalam Neurology and Neurosurgery Illustrated. Churchill Livingstone. UK. Hal.81Greenberg, MS. 2001. Coma dalam Handbook of Neurosurgey. 5th ed. Thieme. NY. Hal 119-123Indonesian Neurological Association 2010 dalam Advanced Neuro Critical Care Support.TERIMA KASIH