1

LAPORAN KASUSPENATALAKSANAAN ANESTESI UMUM PADA

LAKI-LAKI 19 TAHUN DENGAN EPIDURAL HEMATOMA + SEVERE HEAD INJURY

AGNES WIDYANINGSIH SALIM

GAMA NATAKUSUMAWATI

STEVEN OKTA CHANDRA

PENYAJIAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama : Sdr. S Umur : 15 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Rantau Panjang Agama : Islam Status : Belum Menikah Pekerjaan : Pelajar Tanggal Masuk : 28 Juli 2015 Tanggal Operasi : 28 Juli 2015

Anamnesa Keluhan utama Penurunan kesadaran.

Riwayat Penyakit Sekarang Sdr S mengalami kecelakaan lalu lintas sekitar

3 jam smrs, ditabrak mobil ketika berjalan kaki. Pasien sempat tidak sadarkan diri, muntah sebanyak 7 kali, terdapat perdarahan dari hidung, tidak ada perdarahan dari teliga, mata tidak kebiruan.

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak diketahui

7

Riwayat Penyakit Pernapasan Tidak diketahui

8

Riwayat Penyakit Kardiovaskular Tidak diketahui

9

Riwayat Alergi Obat Tidak diketahui

10

Riwayat Operasi Tidak diketahui

11

Kebiasaan Merokok (Tidak diketahui) Alkoholik (Tidak diketahui) Obat-obatan (Tidak diketahui)

12

Survei Primer Circulatory: Nadi teraba pada arteri radialis,

pengisian cukup, regular Airway : Bebas, tidak tampak benda asing

pada saluran napas, tidak ada lesi kraniofasial Breathing : Terdengar suara napas, dada

mengembang, terasa udara ekspirasi

13

Pemeriksaan Fisik KU: Baik GCS E4M5V3

VT: TD 150/80 mmHg, HR 56 bpm, RR 20 xpm, 35.6C, BB 50 kg

Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor ϕ 3mm

Mulut : Malampati (tidak diperiksa) Jalan nafas: Tersumbat (-), ompong -), gigi

palsu (-), oedem (-), kekakuan sendi rahang (-), kaku leher (-)

14

Pemeriksaan Fisik Thorax : Inspeksi: Simetris (+), retraksi dinding dada

(-) Palpasi: Vocal fremitus normal, iktus kordis

teraba di linea midclavicula sinistraICS 5 Perkusi : Pulmo : Sonor (+), Cor : pekak (+) Auskultasi : Cor : S1-S2 tunggal, regular, murmur (-) Pulmo : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing

(-/-)

15

Pemeriksaan Fisik Abdomen : Datar, distended (-), massa (-),

skar (-), caput medusa (-) Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien

tidak teraba Perkusi : Timpani (+) Auskultasi :Bising usus (+)

Ekstremitas : Oedem Akral dingin

Laboratorium

Hemoglobin

Hct

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

Gol darah

BT

CT

:

:

:

:

:

:

:

:

12,7

36,6

-

20.300

284.000

O

5’55”

2’50”

GDS

Ureum

Creatinin

Albumin

Natrium

Kalium

Clorida

HbsAg

:

:

:

:

:

:

:

:

131,2

10,7

1,03

-

141,3

4,21

-

Non-reaktif

Pemeriksaan Radiologi Foto Polos Regio Kepala-Leher posisi AP dan

lateral : ? CT-Scan kepala tanpa kontras = Epidural

hematoma regio fronto-temporo-parietal dengan perkiraan volume > 30 cc

18

Kesimpulan : Kelainan sistemik : Terdapat Kelainan

Sistemik Kegawatan : Ada Status fisik ASA : III E

LAPORAN ANESTESI PREOPERATIF Assesment

ASA III, emergensi Diagnosis pra bedah

Acute EDH + Severe Head Injury Jenis pembedahan

Craniotomi Rencana anestesi

General anestesi

RENCANA ANESTESI Persiapan Preoperatif

Informed consent Persetujuan operasi tertulis (+) Surat ijin tindakan anestesi (+) Puasa 6 jam sebelum operasi IVFD RL 20 tpm

22

RENCANA ANESTESI Jenis Anestesi : General Anestesi Teknik Anestesi : Intubasi, OPA 9 mm , ET

ϕ 7.5, Semi-Closed, Ventilator (Volume Control) dengan volume tidal 350 ml

Obat-obatan : Ondansetron 4mg/2cc, Midazolam 3.5mg/3.5cc, Efedrin 10mg/cc, Fentanil 0.05mg/2cc, Ketolorac 30mg/cc, Tramadol 100mg/2cc, Propofol 100mg/10cc, Atrakurium 50mg/5cc

23

Maintenance : Cairan dengan NaCl 0.9% + transfusi Whole Blood

300cc Maintenance = 2 cc/kgBB/jam x 50 kg = 100 cc/jam Pengganti = 140 cc (sekali muntahan sekitar 20

cc) Stress Op = 6 cc/kgBB/jam x 50 kg = 300 cc/jam   Kebutuhan cairan 1 jam pertama : 470 cc/jam Kebutuhan cairan 1 jam kedua : 435 cc/jam

24

EBV = 75 cc/kgBB x 50 kg = 3750 cc Allowed Blood Loss = 3 x (36,6 – 30)% x 3750

cc = 742,5 cc   Kebutuhan total = 905 cc NaCl 0.9% dalam 2

jam dan 300 cc WB MAP > 70 mmHg bila kurang berikan vasopresor

Saturasi O2 > 98%

Monitoring : Tanda-tanda vital dan perdarahan

TATALAKSANA ANESTESI Di ruang persiapan Pasien masuk ke ruang persiapan operasi Pastikan pasien terlah terpasang infus dan

lancer serta kateter urin. Persiapkan peralatan dan obat-obatan

anestesi.

TATALAKSANA ANESTESI Di ruang operasi Pasien masuk ke ruang operasi, manset dan indikator

saturasi oksigen dipasang serta monitor menyala. Dilakukan premedikasi dengan ondansetron dan

midazolam secara IV. Dimasukkan fentanil secara IV. Dimasukkan propofol dan atrakurium secara IV. Lakukan preoksigenasi dan pemberian N2O melalui

sungkup wajah Kepala pasien diekstensikan dengan maneuver head

tilt, membuka mulut dengan tangan kanan, memasukan laringoskop dengan tangan kiri.

27

Di ruang operasi (Con’t) Identifikasi vocal cord. Masukkan endotracheal tube hingga angka 22,

sambungkan dengan connector pada corrugated tube ventilator

Dilakukan auskultasi pada kedua lapang paru, kemudian masukkan udara sebanyak 20 cc pada inflating tube

Fikasi endotracheal tube dengan tape Pantau TTV, jika TD turun >20% dari TD awal, diberikan

Efedrin 10 mg iv. Setelah anestesi berjalan dengan baik, operasi dapat

dilakukan. Setelah operasi selesai diberikan analgesik ketolorac 1

ampul dan tramadol 1 ampul 100mg drip.

28

Instruksi Pasca Anestesi Posisi terlentang Tirah baring Periksa Hb post operasi, jika <10 gr/dl berikan

transfusi whole blood Infus NaCl 20 tpm Inj. Meropen 1 gr/12 jam Drip Phenytoin 100 mg dalam pelarut NaCl 0.9%

100 cc selama 8 jam Inj. Ketorolac 30 mg tiap 12 jam Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam In. Citicholine 1 gr/24 jam

PEMBAHASAN

Operasi dilakukan pada pasien An. S yang berusia 19 tahun. Sdr S mengalami kecelakaan lalu lintas sekitar 3 jam smrs, ditabrak mobil ketika berjalan kaki.

Sebelum pembedahan, dilakukan anestesi untuk menghilangkan rasa sakit pasien selama proses operasi. Anestesi dilakukan mulai dari pemeriksaan pre anestesi hingga penatalaksanaan pasien pasca operasi.

Pasien sempat tidak sadarkan diri, muntah sebanyak 7 kali, terdapat perdarahan dari hidung, tidak ada perdarahan dari teliga, mata tidak kebiruan.

32

Dari pemeriksaan fisik diketahui Keadaan umum : Gelisah GCS E2M4V2 , pupil 5mm/ 2mm dengan refleks minimal. Tanda vital Tekanan Darah: 150/80 mmHg, HR : 56 kali per menit, RR: 20 kali per menit, Suhu: 35.6˚ C, denga Berat Badan Perkiraan 50 kg. Tidak didapatkan jejas ataupun deformitas baik di regio kepala maupun abdomen sehingga dilakukan pemeriksaan penunjang lebih lanjut.

33

Hasil brain CT- Scan tanpa kontras menunjukkan adanya fraktur di bagian temporal dekstra dengan adanya perdarahan epidural dengan perkiraan volume 90 cc yang membentang pada area parieto temporal dan pergeseran midline shift > 1 cm. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis dengan jumlah leukosit 20.300.

34

Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital.

35

Epidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di bedah saraf karena progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura sehingga langsung mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi trans dan infra tentorial.

Sumber perdarahan : (8)

Artery meningea ( lucid interval : 2 – 3 jam ) Sinus duramatis Diploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii) yang

berisi a. diploica dan vena   diploica

36

Diambil kesimpulan bahwa pasien ini memiliki status ASA IIIE dan harus dilakukan kraniotomi. Indikasi kraniotomi Volume hamatom > 30 ml ( kepustakaan lain > 44 ml), Keadaan pasien memburuk, dan Pendorongan garis tengah > 3 mm.

Kraniotomi adalah mencakup pembukaan tengkorak melalui pembedahan untuk meningkatkan akses pada struktur intrakranial. Prosedur ini dilakukan untuk meghilangkan tumor, mengurangi tekanan intakranial, mengevaluasi bekuan darah dan mengontrol hemoeragi.

37

Sebelum operasi ini dilakukan pasien harus mendapatkan anestesi yang adekuat agar selama operasi rasa nyeri dan gelisah yang ditimbulkan tidak terjadi.

Anestesi umum adalah tindakan untuk menghilangkan nyeri secara sentral disertai dengan hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali atau reversible. Anestesi memungkinkan pasien untuk mentoleransi prosedur bedah yang akan menimbulkan sakit yang tak tertahankan, mempotensiasi eksaserbasi fisiologis yang ekstrim, dan menghasilkan kenangan yang tidak menyenangkan.

38

Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai dengan hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversible). Komponen anestesi yang ideal (trias anestesi) terdiri dari : hipnotik, analgesia dan relaksasi otot. Praktek anestesi umum juga termasuk mengendalikan pernapasan, pemantauan fungsi-fungsi vital tubuh selama prosedur anestesi. Tahapannya mencakup induksi, maintenance, dan pemulihan.

39

Jenis anestesi yang digunakan adalah anestesi umum. Teknik Anestesi Intubasi, OPA 9 mm , ET ϕ 7.5, Semi-Closed, Ventilator (Volume Control) dengan volume tidal 350 ml. Obat-obatan :Ondansetron 4mg/2cc, Midazolam 3.5mg/3.5cc, Efedrin 10mg/cc, Fentanil 0.05mg/2cc, Ketolorac 30mg/cc, Tramadol 100mg/2cc, Propofol 100mg/10cc, dan Atrakurium 50mg/5cc.

40

Dilakukan induksi anestesi dan pemeliharaan. Untuk persiapan induksi anestesi diperlukan ‘STATICS’:

S : Scope Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung. Laringo-Scope, pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai dengan usia pasien. Lampu harus cukup terang.

T : Tube Pipa trakea.pilih sesuai usia. Usia < 5 tahun tanpa balon (cuffed) dan > 5 tahun dengan balon (cuffed).

A : Airway Pipa mulut faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa hidung-faring (naso-tracheal airway). Pipa ini untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar untuk menjaga supaya lidah tidak menyumbat jalan napas.

T : Tape Plester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut.

I : Introducer Mandrin atau stilet dari kawat dibungkus plastic (kabel) yang mudah dibengkokan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkan.

C : Connector Penyambung antara pipa dan peralatan anestesia S : Suction penyedot lender, ludah danlain-lainnya.

41

Obat-obat induksi intravena: Diazepam Propofol Fentanyl Vecuronium Isoflurane

42

Larutan kristaloid dan koloid. Kristaloid isotonik dan hipertonik dan larutan koloid dapat diberikan untuk menjaga volume intravaskular yang adekuat.

Produk darah dan darah. Pasien yang mempunyai nilai hematokrit yang rendah membutuhkan tranfusi untuk mengoptimalkan oxygen delivery. Hematokrit idealnya dipertahankan diatas 30%.

43

Efek samping larutan yang mengandung glukosa. Larutan yang mengandung glukosa sebaiknya dihindarkan karena hiperglikemia dihubungkan dengan perburukan neurologis. Glukosa sebaiknya digunakan hanya untuk menangani hipoglikemia. Kadar plasma sebesar 80-150 mg/dL sebaiknya dicapai. Kadar plasma diatas 200 mg/dL

Inotropik dan vasopresor. Jika tekanan darah dan cardiac output tidak dapat diperbaiki melalui resusitasi cairan, pemberian inotropik dan vasopresor secara intravena mungkin diperlukan. Infus fenilefrin atau dopamin direkomendasikan untuk menjaga Cerebral Perfusion Pressure diatas 60 mmHg.

44

Penanganan peningkatan TIK Hiperventilasi Terapi Diuretik Posisi Kortiksteroid

45

Penanganan di ICU pasca operasi Posisi pasien headup 30 derajat dengan posisi netral yaitu tidak

miring ke kiri atau ke kanan, tidak hiperekstensi atau hiperfleksi. Bila perlu diventilasi, pertahankan normokapni. Harus dihindari

PaCO2 < 35 mmHg selama 24 jam pertama setelah cedera kepala.

Kendalikan tekanan darah dalam batas autoregulasi. Sistolik tidak boleh kurang dari 90 mmHg. Pasca cedera kepala terapi bila tekanan arteri rerata > 130 mmHg.

Infus dengan NaCl 0.9%, batasi pemberian RL, bias diberikan koloid. Hematokrit pertahankan 33%.

Bila Hb < 10 gr% beri darah. Biasanya pada pasien sehat ( bukan kelainan serebral) transfuse diberikan bila Hb < 8 gr%.

Untuk mengendalikan kejang bias diberikan phenytoin 10-15 mg/kg bb dengan kecepatan 50 mg/menit. Bila sedang memberikan phenytoin terjadi kejang berikan diazepam 5-10 mg intravena (0,3 mg/kg bb) perlahan –lahan selama 1-2 menit.

46

Proteksi Serebral Basic Methods (airway bebas, oksigenasi

adekuat, cegah hiperkarbia) Farmakologi (Pentotal, Pentobarbital,

Barbiturat) Hipotermia