Upload
sheila-mirza-nur-rachmi
View
184
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
REFARAT
PENYAKIT PARKINSON
Disusun oleh :
Sheila Mirza Nur Rachmi
07 – 138
Pembimbing :
Dr. Sudin Sitanggang Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
PERIODE – 7 JULI 2012
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
1
PENYAKIT PARKINSON
I. PENDAHULUAN
Susunan saraf pusat terdiri dari otak dan sumsum tulang belakang. Otak terdiri dari :
1. Serebrum
2. Diencephalon : Talamus, hipotalamus
3. Trunkus serebri : Mesensefalon, pons, medulla oblongata
4. Serebellum
Serebrum terdiri dari 2 belahan besar terdiri atas badan sel saraf yang berwarna kelabu dan
serabut saraf yang berwarna putih. Substansi kelabu serebrum disebut korteks serebri. Kedua
hemisfer dipisahkan oleh celah yang dalam, tapi bersatu kembali pada bagian bawahnya
melalui korpus kalosum, yaitu massa substansi putih. Dibagian bawah hemisfer terdapat
kelompok-kelompok substansi kelabu yang disebut ganglia basalis.
Ganglia Basalis
Perintah dari korteks motorik untuk inti motorik medulla spinalis dipengaruhi oleh
ganglia basalis dan serebellum lewat talamus. Dengan demikian gerakan otot menjadi halus,
terarah, dan terprogram. Ganglia basalis terdiri dari : Nukleus kaudatus dan Nukleus
lentiformis. Ganglia basalis bersama dengan bagian dari kapsul interna disebut korpus
striatum.
Sistem ekstrapiramidal terdiri dari : Ganglia basalis, Substansi nigra, dan Nukleus
subtalamus. Gangguan pada sistem ekstra piramidal menyebabkan :
Hiperkinetik :
a. Korea
b. Atetosis2
c. Balismus
Hipokinetik
a. Akinesia
b. Bradikinesia
Gangguan yang terjadi pada Ganglia basalis dapat menyebabkan ganguan ekstra
piramidal dengan gejala seperti disebutkan sebelumnya. Pada keadaan tertentu dimana terjadi
gangguan pada substansia nigra pars compacta yang menyebabkan terganggunya atau
hilangnya kemampuan daerah tersebut membentuk neurotransmitter dopamin dapat
menyebabkan keadaan dengan gejala gangguan ekstrapiramidal atau disebut parkinson.
Penyakit parkinson pertama kali ditemukan oleh seorang dokter inggris yang bernama
James Parkinson pada tahun 1887. Penyakit ini merupakan suatu kondisi ketika seseorang
mengalami ganguan pergerakan.
Penyakit Parkinson pertama kali diperkenalkan secara tertulis dalam “an essay on the
shaking palsy” oleh James Parkinson pada tahun 1817 di London. James Parkinson
menggunakan istilah paralisis agitans atau shaking palsy.Mula-mula digambarkan oleh James
Parkinson berupa gerakan tremolous diluar kemauan dengan menurunnya kekuatan motorik
dalam keadaan tidak beraktivitas dan bahkan disokong oleh kecenderungan badan
membungkuk dan beralih dari kecepatan berjalan kepada kecepatan berlari. Sedangkan
perasaan dan intelek tidak terganggu. Sebenarnya penyakit ini sudah ada ribuan tahun yang
lalu seperti dalam ayurveda, sistem praktek dan pengobatan di India pada awal 5000 tahun
sebelum masehi dan dalam teks Kedokteran China yang pertama (Neijing) 2500 thun yang
lalu.
3
II. DEFINISI
Penyakit parkinson adalah gangguan neurodegeratif yang progresif dari sistem saraf
pusat yang menyebabkan gangguan pada sistem motorik dan biasanya penderita mengalami
tremor, kaku otot, sulit berjalan, gangguan keseimbanagn dan gerak-gerik menjadi lambat
(bradikinesia). Gejala primer tersebut disebabkan berkurangnya rangsangan pada korteks
motorik dari ganglia basalis, biasanya karena kekurangan dopamine, yang diproduksi oleh
neuron Dopaminergic di otak, sedangkan gejala sekunder biasanya berupa gangguan pada
fungsi luhur dan gangguan wicara. . Penyakit ini bersifat progresif, artinya gejala dan tanda
tersebut akan bertambah buruk. Walaupun dalam jangka waktu yang lama dan bertahap.
Secara patologis penyakit parkinson ditandai oleh degenerasi neuron-neuron
berpigmen neuromelamin, terutama di pars kompakta substansia nigra yang disertai inklusi
sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies), atau disebut juga parkinsonisme idiopatik atau primer
III. EPIDEMIOLOGI
Perkembangan penyakit Parkinson dan tingkat kerusakan bervariasi dari individu ke
individu. Banyak orang dengan penyakit Parkinson hidup produktif, sedangkan yang lain
menjadi cacat jauh lebih cepat. Kematian dini biasanya karena komplikasi seperti cedera
yang berhubungan dengan jatuh atau pneumonia
Di Amerika Serikat, sekitar 1 juta orang terkena penyakit Parkinson dan seluruh
dunia sekitar 5 juta. Kebanyakan individu yang mengalami penyakit Parkinson berusia 60
tahun atau lebih tua. Penyakit Parkinson terjadi pada sekitar 1 % dari individu yang berusia
60 tahun dan sekitar 4%dari mereka yang berusia 80 tahun. Karena harapan hidup secara
keseluruhan meningkat, jumlah orang dengan penyakit Parkinson akan meningkat di masa
depan.
Penyakit Parkinson Adult-onset adalah yang paling umum, tapi penyakit Parkinson
dini (onset usia antara 20 -40 tahun), dan penyakit Parkinson juvenila –onset (onset sebelum
usia 21 tahun) juga ada. Gejala awalnya muncul sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata
menyerang penderita pada usia 65 tahun. Sekitar 5% sampai 10% kasus terjadi sebelum usia
50 tahun. Due penelitian yang dikembangkan untuk penyakit parkinson sebelum usia 50
tahun : petinju Muhammad Ali pada usia 42 tahun dan aktor Michael J.Fox pada usia 30
tahun. Secara keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia dan
4
1,6 % di Eropa, meningkat dari 0,6 % pada usia 60 – 64 tahun sampai 3,5 % pada usia 85 –
89 tahun.
IV. KLASIFIKASI
1. Primer / idiopatik
- Penyakit Parkinson
2. Sekunder / simtomatik
- Infeksi, pasca ensefalitis
- Toksin dan Obat : antipsikotik, antiemetik, reserpin, flunarisin, alfa-metil
dopa, lithium.
- Hidrocephalus
- Vaskuler : multiinfark serebral
- Trauma kranioserebral
- Lain-lain : Hipoparatiroid, hipotiroid, degenerasi hepatoserebral, tumor otak,
siringomiela.
3. Sindroma parkinson-plus
- Sindrom
- dementia
- Degenerasi ganglion cortical-basal ganglion
4. Penyakit heredodegeneratif
- Penyakit Wilson
- Penyakit Huntington
5
V. ETIOLOGI
Etiologi penyakit parkinson belum diketahui, tetapi beberapa keadaan
diidentifikasikan sebagai faktor resiko yaitu :
1. Usia
Insiden dan prevalensi penyakit parkinson meningkat sejalan dengan
meningkatnya usia, jarang timbul pada usia dibawah 30 tahun.
2. Rasial
Penelitian epidemiologik menunjukkan bahwa prevalensi penyakit parkinson pada
orang kulit putih lebih tinggi dari pada orang asia atau afrika.
3. Genetik
4. Toksin
Paparan MPTP (methyl phenyl tetrahydropyridine) dapat menimbulkan
penyakit parkinson.
Paparan tertentu misalnya tinggal di pedesaan, peternakan, minum air
sumur, penggunaan herbisida dan pestisida.
5. Infeksi
6. Trauma
7. Stress Emosional
Stress dapat mempengaruhi sistem dopamin sentralyang pada gilirannya akan
mempercepat kerusakan sel di substansia nigra.
VI. PATOFISIOLOGI
Ada dua teori mengenai patogenesis terjadinya parkinson :
1. Teori ketidakseimbangan saraf dopaminergik dengan saraf kolinergik
Bilamana kegiatan saraf dopaminergik meningkat dan atau kegiatan saraf kolinergik
menurun, maka saraf dopaminergik akan dominan pengaruhnya terhadap output
striatum dengan akibat timbulnya gejala hiperkinesia. Bilamana kegiatan saraf
dopaminergik menurun dan atau kegiatan saraf kolinergik meningkat, maka dominasi
saraf kolinergik dengan akibat timbulnya sindroma parkinson.
6
2. Teori ketidakseimbangan jalur langsung (eksitasi) dan jalur tidak langsug (inhibisi)
Bila terjadi hiperaktivitas jalur langsung atau hipoaktif jalur tak langsung maka output
dari globus palidus atau substansi nigra kearah talamus dan korteks akan menurun dan
timbul gejala hiperkinesia. Sebaliknya bila terjadi hipoaktifitas jalur langsung atau
hiperaktifitas jalur tak langsung, maka output dari globus palidus atau substansia nigra
akan meningkat dan timbul gejala hipokinesia.
Dengan memahami neuroanatomi ganglia basalis termasuk neurotransmitternya, maka
patogenesa penyakit parkinson akan lebih mudah dipahami. Dalam kondisi fisiologis,
pelepasan dopamin dari ujung saraf nigrostriatum akan merangsang reseptor D1 (eksitatorik)
dan reseptor D2 (inhibitorik) yang berada di dendrit output neuron striatum. Output striatum
disalurkan ke globus palidus segmen interna atau substansia nigra pars retikularis lewat 2
jalur yaiatu jalur direk berkaitan dengan reseptor D1 dan jalur indirek berkaitan dengan
reseptor D2. Maka bila masukan direk dan indirek seimbang maka tidak ada kelainan gerak.
7
8
VII. GEJALA KLINIS
I. Gejala Utama adalah “TRAP” :
1. (T) Tremor istirahat (Rest Tremor) : ritmik, kasar, frekuensi 4-6x/detik, timbukl
waktu istirahat atau bertahan pada posisi tertentu (saat tidak beraktifitas). Tremor
yang dapat timbul pada tangan, kaki, rahang, atau kepala.
2. (R) Rigiditas : Kekakuan pada otot yang pada gerkan pasif serta terputus-putus
(cog-wheel phenomena) dapat dirasakan pada gerakan otot leher dan ekstremitas.
Dominan pada otot fleksor, trunkal, lengan, dan tungkai sehingga waktu berjalan
tanpa membungkuk van untuk mempertahankan pusat gravitasinya agar tidak
jatuh langkah jalannya cepat tetapi pendek-pendek (festination).
3. (A) Akynesia : gerakan menjadi serba lambat. Kedipan dan lirikan mata
berkurang, otot muka kurang bergerak (mask face), suara mengecil (hipofoni) dan
monoton, reflex menelan lambat sehingga sulit menelan dan air liur menetes
keluar (drooling), berjalan melambat, dan tulisan mengecil (mikrografia), sulit
mengenakan baju, langkah jalan pendek dan diseret.
4. (P) Posturan Instability : Postural refleks terganggu yaitu hilangnya refleks
ketidakseimbangan tubuh, gangguan ini membuat pasien sering jatuh, dapat
dideteksi dengan menarik dari belakang pada bahu pasien yang dalam keadaan
berdiri (pull test). Pada gangguan refleks tersebut pasien akan jatuh atau mundur
ke belakang dengan langkah cepat dan pendek.
Gejala 1.2.3 disebut gejala kardial, manifestasi klinis gejala-gejala tersebut
bisa tunggal atau lebih dari 1 ; simetris atau asimetris ; unilateral atau bilateral.
9
II.Gejala Tambahan
1. Motorik : Freezing (berhenti di tempat saat memulai melangkah, sedang berjalan
atau berputar balik), ragu-ragu memulai melangkah (start hesitation), distonia,
nyeri otot, kifosis. Gejala ini mengacu terhadap ketidakmampuan melakaukan
gerakan yang aktif,ketika akan berjalan, memutar, berjalan melalui jalan yang
sempit penderita akan sulit melakukannya.
2. Otonom : polakisuria, konstipasi, impotensi seksual.
3. Mental : lambat berfikir, depresi, demensia
4. Gejala nonmotor (tidak berhubungan dengan pergerakan).
Gejala ini juga timbul pada penderita penyakit Parkinson antara lain perasakan
sakit seperti terbakar, perasaan geli, hilangnya motivasi, susah tidur, ataupun
merasakan tekanan. Kebanyakn gejala ini akan mempengaruhi penderita penyakit
parkinsosn.
5. Lain-lain :m refleks glabela (tanda Myerson), refleks mencucur, lirikan mata ke
atas terbatas, seborea, ocular pasti terganggu.
Diagnosis Penyakit Parkinson dapat ditegakkan dengan meyakinkan dengan paling
sedikit ditemukan 2 dari 3 tanda utama; tremor saat istirahat, rigiditas, dan bradikinesia.
Tremor sangat penting dalam diagnosis Penyakit parkinson, tremor 85 % ada pada pasien
dengan Penyakit parkinson, dan diagnosis penyakit parkinson akan sulit jika tremor tidak ada.
Bradikinesia adalah kelainan pada Penyakit parkinson, dimana mempengaruhi semua
aspek kehidupan sehari-hari seperti berjalan, bangun dari tempat duduk, berubah posisi tidur,
dan berpakaian. Pengaturan motorik juga terganggu sebagai bukti terjadinya micrographia.
Berbicara lembut (hypophonia) dan sialorrhea adalah manifestasi bradikinesia. Tremor
istirahat, frekuensi 4-6 Hz, unilateral, mulai dari distal, termasuk jari dan lengan. Tremor
biasanya menyebar ke proksimal, ipsilateral, dan terdapat
Dari penemuan klinis, penderita penyakit parkinson mempunyai raut muka yang relatif
tidak bergerak dengan celah pada kelopak mata melebar, jarang berkedip, dan terdapat
guratan expresi tertentu pada wajah, keluar minyak (seborrhea) di kulit kepala dan muka,
10
gemetaran di bibir dan mulut. Penemuan klinis lain dari penyakit ini adalah keluarnya air liur
dari mulut, kekakuan pada otot tenggorokan sehingga sulit untuk menelan, sulit untuk bangun
dari tempat duduk ketika akan berjalan, dan ketika berjalan akan berjalan dengan terseok-
seok.
VIII. DIAGNOSIS
Kriteria Klinis
Dijumpai 2 dari 3 tanda kardinal yaitu tremor, rigiditas, bradikinesia
Dijumpai 3 dari 4 tanda motorik yaitu tremor, rigiditas, akinesia, instibilitas postural.
Kriteria Koller
Ada 2 dari 3 tanda kardinal
Respon positif terhadap terapi levodopa
Kriteria Hughes
Possible : terdapat 1 dari 3 tanda kardinal
Probable : terdapat 2 dari 4 tanda motorik
Definite : terdapat 3 tanda kardinal
11
IX. PERJALANAN PENYAKIT
Untuk mengevaluasi beratnya penyakit, progresivitas respon terhadap pengobatan
dapat digunakan 2 jenis skala yaitu :
1. United Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS)
Menilai status mental, aktivitas kehidupan sehari-hari dan sistem motorik. Skor
tertinggi adalah 188 yang menggambarkan gangguan yang paling berat.
2. Hoehn and Yahr staging of Parkinson’s Disease
Perjalanan penyakit diukur sesuai dengan pentahapan menurut Hoehn dan Yahr
(Hoehn and Yahr Staging of Parkinson’s Disease)
a. Stadium 1
Gejala dan tanda pada satu sisi, terdapay gejala yang ringan, terdapat gejala yang
mengganggu tetapi tidak menimbulkan kecacatan, biasanya terdapat tremor pada
satu anggota gerak, gejala yang timbul dapat dikenali orang terdekat (teman)
b. Stadium 2
Terdapat gejala bilateral, terdapat kecacatan minimal, sikap/cara berjalan
terganggu.
c. Stadium 3
Gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mjlai terganggu saat berjalan atau
berdiri, disfungsi umum sedang.
d. Stadium 4
Terdapat gejala yang lebih berat, masih dapat berjalan hanya untuk jarak tertentu,
rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri, tremor dapat berkurang
disbanding stadium sebelumnya
e. Stadium 5
Stadium kakhetik (cachetic stage), kecacatan total, tidak mampu berdiri dan
berjalan, memerlukan perawatan tetap.
12
X. KOMPLIKASI
- Hipokinesia : atrofi / kelemahan otot sekunder, kontraktur sendi,
deformitas : kifosis , skoliosis.
- Gangguan fungsi luhur : Afasia, Agnosia, Apraksia
- Gangguan Postural : perubahan kardiopulmuonal, ulkus dekubitus, jatuh
- Gangguan mental : Gangguan pola tidur, emosional, gangguan seksuak,
depresi, bradifrenia, psikosis, demensia.
- Gangguan vegetative : hipotensi postural, inkontinensia urin, gangguan
keringat
- Gangguan efek samping obat
XI. TERAPI
A. Terapi obat
Pengobatan pada penderita penyakit parkinson bertujuan untuk memperlambat dan
menghambat perkembangan dari penyakit itu. Perawatan ini dapat dilakukan dengan
pemberian obat dan terapi fisik seperti terapi berjalan, terapi suara/berbicara dan pasien
diharapkan tetap melakukan kegiatan sehari-hari.
Beberapa obat yang diberikan pada penderita penyakit parkinson:
1. Antikolinergik
Menghambat sistem kolinergik di ganglia basal. Sistem kolinergik secara normal
diinhibisi oleh sistem dopaminergik dari nigrostriatal. Berkurangnya input inhibisi
mengakibatkan aktivitas yang berlebihan pada sistem kolinergik (yang eksitatoar).
Berguna untuk mengendalikan gejala dari penyakit Parkinson. Untuk menghaluskan
pergerakan, berefek kira-kira 20% untuk penderita Parkinson. Obat ini harus dihindari
pada penderita berusia diatas 70 tahun, karena berefek samping halusinasi dan timbul
gejala psikosis. Pada penyakit Parkinson yang ringan dengan gangguan yang ringan obat
ini paling efektif.
Benztropine mesylate 1-8 mg/hari
Biperiden 3-6 mg/hari
13
Chlorphenoksamine 150-400 mg/hari
Cycrimine 5-20 mg/hari
Procyclidine 7,5-30 mg/hari
Efek samping :
Perifer : mulut kering, konstipasi dan retensio urin
Sentral : Gangguan memori, gangguan pertimbangan dan halusinasi
2. Dopaminergik
Levodopa merupakan pengobatan utama untuk penyakit Parkinson. Di dalam otak
levodopa dirubah menjadi dopamine. Untuk mencegah agar levodopa tidak diubah
menjadi dopamine diluar otak maka levodopa dikombinasikan dengan inhibitor enzim
dopa dekarboksilase, enzim yang mengkonversi levodopa menjadi dopamine, untuk itu
digunakan carbidopa atau benserazine. Obat ini mengurangi tremor, kekuatan otot dan
memperbaiki gerakan. Penderita penyakit Parkinson ringan bisa kembali menjalani
aktivitasnya secara normal. Levodopa diberikan bersama carbidopa untuk meningkatkan
efektivitasnya & mengurangi efek sampingnya. Bila gejala masih ringan dan tidak
mengganggu sebaiknya terapi levodopa jangan dimulai. Efektivitas levodopa berkaitan
dengan lama waktu pemakaian.
Carbidopa + Levodopa 10/100 mg, 25/250 mg/hari
Benserazine + Levodopa 50/100 mg/hari
Efek samping : nausea, muntah, distress abdominal, hipotensi postural, aritmia
jantung, diskinesia, depresi, gangguan tidur dan berjalan.
3. Dopamina agonis
Bekerja langsung pada reseptor dopamine. Ada beberapa bukti yang mengatakan bahwa
dopamine agonis memberikan efek neuroproteksi pada neuron dopaminergik. Obat ini di
berikan pada awal pengobatan, dan sering kali ditambahkan pada pemberian levodopa
untuk meningkatkan kerja levodopa atau diberikan kemudian ketika efek samping
levodopa menimbulkan masalah baru.
Bromocriptine mesylate 5-40 mg/hari
Pergolide mesylate 0,75-2,4 mg/hari
14
Apomorphine 10-80 mg/hari
Ropinirole 0,75-2,4 mg/hari
Efek samping : nausea, muntah, halusinasi, konfusi
4. COMT inhibitors
Berguna untuk memperlama respon levodopa, untuk mengontrol fluktuasi motor pada
pasien yang menggunakan obat levodopa
Entacapone 200 mg/hari bersamaan dengan setiap dosis levodopa, maksimal
1600 mg Entacapone/hari
Efek samping : mual, diare, hipotensi postural dan abnormalitas enzim Hepar
5. MAO-B inhibitors
Obat ini menghambat pengambilan neuronal Vopamine Van juga bekerja menginduksi
superoksida dismutase dan catalase yang meningkatkan elaminasi radikal bebas serta
telah ditunjukkan berkhasiat dalam pengobatan Parkinson baik tunggal maupun
ditambahkan L-dopa. Berguna untuk mengendalikan gejala dari penyakit Parkinson.
Untuk menghaluskan pergerakan
Selegiline 10 mg/hari -> tunggal atau terbagi
6. Antagonis NMDA
Membebaskan sisa dopamine dari simpanan presinaptilk di jalur nigrostriatal. Berguna
untuk perawatan akinesia, dyskinesia, kekauan, gemetaran.
Amantadin 100-300 mg/hari
Efek samping : livedio reticularis (kemerahan dari kulit) di sekitar lutut, edema ankle,
dan halusinasi visual.
7. Antioksidan
Asam askorbat 500-1000 mg/hari
8. Betablocker
Propanolol 10-30 mg/hari
15
Algoritme Pengobatan Penyakit Parkinson
16
Atau
Inadequate control
inadequte control
and wearing off
Inadequate control and wearing off
Inadequate
Control and gagal
wearing off
gagal
Selain terapi obat yang diberikan, pemberian makanan harus benar-benar diperhatikan,
karena kekauan otot bisa menyebabkan penderita mengalami kesulitan untuk menelan
sehingga bisa terjadi kekurangan gizi (malnutrisi) pada penderita. Makanan berserat akan
membantu mengurangi gangguan pencernaan yang disebabkan kurangnya aktivitas, cairan
dan beberpa obat.
B. Terapi bedah
Terapi bedah terkadang masih digunakan seperti :
Talamotomi ventrolateral : bila tremor menonjol
Palidotomi : bila akinesia dan tremor
Transplantasi substansia nigra
17
Dopamine Agonis Levodopa/Carbidopa
+ levodopa/carbidopa
Levodopa/carbidopa
Frekuensi ditambah
Dosis dinaikkan
Tambah COMT inhibitor
Atau MAO-B inhibitor
Terapi tambahan
Tremor : anticholinergik
Diskinesia krn obat2an : amantadine
Episode freezing : apomorphine
Tindakan bedah
Dilakukan bila dengan terapi obat tidak adahasil yang memuaskan. Namun karena efek
sampingnya juga besar maka akhir-akhir ini terapi bedah sudah jarang dipakai, dan
digantikan oleh terapi menggunakan obat.
C. Rehabilitasi medik
Tujuan rehabilitasi medic adalah untuk meningkatkan kualitas hidup penderita dan
menghambat bertambah beratnya gejala penyakit serta mengatasi masalah-masalah
sebagai berikut :
Abnormalitas gerakan
Kecendrungan postur tubuh yang salah
Gejala otonom
Gangguan perawatan diri
Perubahan psikologik
Untuk mencapai tujuan tersebut diatas, dapat dilakukan tindakan sebagai berikut :
1. Terapi fisik : ROM (Range Of Motion)
Peregangan
Koreksi postur tubuh
Latihan koordinasi
Latihan jalan
Latihan bulli-buli dan rectum
Latihan kebugaran kardiopulmonal
Edukasi dan program latihan di rumah
2. Terapi okupasi, terapi wicara, psikoterapi, terapi social medic
Penilaian kemajuan pengobatan diukur dengan menggunakan Skala Terpadu
Penilaian Penyakit Parkinson / STP3 (Unified Parkinson Desease Rating Scale /
UPDR)
18
DAFTAR PUSTAKA
1. Fahn, Stanley. Merrit’s Neurology. Tenth edition. Lippincott Williams & Wilkins.2000.
2. De Long, Mahlon.Harrison Neurology in Clinical Medicine. First edition. McGraw-Hill Professional.2006
3. John C. M. Brust, MD, “Current Diagnosis & Treatment In Neurology”, McGraw-Hill 2007, hlm 199 – 206.
4. Clarke CE, Moore AP., “Parkinson's Disease”, http://www.aafp.org/afp/20061215/2046.html, 1 April 2007.
5. http://www.mayoclinic.com/print/parkinsons - disease/DS00295/ METHOD=print&DSECTION=all
6. http://www.emedicine.com/neuro/topic304.htm
19