Upload
kikiomipple
View
477
Download
59
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Jenis-jenis penyakit yang biasa muncul di ruang Perinatologi
Citation preview
1. ASFIKSIA NEONATORUM
Diagnosa keperawatan yang timbul:
a. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh
b. Ketidakefektifan pola nafas
c. Gangguan pertukaran gas b.d gangguan aliran darah ke alveoli,
alveolar edema, alveoli-perfusi
d. Resiko sindrom kematian bayi mendadak b.d prematuritas organ
e. Resiko cedera b.d hipoksia jaringan
Discharge planning
Ajarkan pada pasien dan keluarga dalam:
a. Meningkatkan upaya kardiovaskuler efektif
b. Memberikan lingkungan termonetral dan memertahankan suhu
tubuh
c. Mencegah cidera atau komplikasi
d. Meningkatkan kedekatan orang tua-bayi
e. Beri asupan ASI sesering mungkin setelah keadaan memungkinkan
1
2
Patofisiologi
Paralisis pusat pernafasan
Persalinan lama, lilitan tali pusat, presentasi janin
abnormal
Factor lain: obat-obatan
ASFIKSIA
Janin kekurangan O2 & kadar CO2 meningkat
Paru-paru terisi cairan
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Gangguan metabolism & perubahan asam basa
Suplai O2 dalam darah menurun
Suplai O2 ke paru menurun
Asidosis respiratorik
Resiko ketidakseimbangan
suhu tubuh
Gangguan perfusi ventilasi
Kerusakan otak
Nafas cepatNafas cuping hidung,
sianosis, hipoksia
Apneu Gangguan pertukaran gas
DJJ & tekanan darah menurun
Resiko cedera
Janin tidak bereaksi terhadap
rangsangan
Proses keluarga terhenti
Resiko sindrom kematian bayi mendadak
Ketidakefektifan pola nafas
Kematian bayi
3
Nursing Care Plan
No. Diagnose keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Rencana tindakan keperawatan
1 Resiko ketidakseimbangan
suhu tubuh
Definisi: beresiko mengalami
kegagalan memertahankan
suhu tubuh dalam kisaran
normal.
Factor resiko
a. Perubahan laju
metabolisme
b. Dehidrasi
c. Pemajanan suhu
lingkungan yang ekstrim
d. Usia ekstrim
e. Berat badan ekstrim
f. Penyakit yang
memengaruhi regulasi
tubuh
g. Tidak beraktivitas
h. Pakaian yang tidak sesuai
untuk suhu lingkungan
i. Obat yang menyebabkan
vasokontriksi
j. Obat yang menyebabkan
vasodilatasi
k. Sedasi
l. Trauma yang
NOC
a. Termoregulasi
b. Termoregulasi:
Newborn
Kriteria hasil:
a. Suhu kulit normal
b. Suhu badan: 36°C –
37°C
c. TTV dalam batas
normal
d. Hidrasi adekuat
e. Tidak ada menggigil
f. Gula darah dalam
batas normal
g. Keseimbangan asam
basa dalam batas
normal
h. Bilirubin dalam batas
normal
NIC
Newborn Care
a. Pengaturan suhu: mencapai
dan atau memertahankan
suhu tubuh dalam range
normal
b. Pantau suhu bayi baru lahir
sampai stabil
c. Pantau tekanan darah, nadi,
dan pernafasan tepat
d. Pantau warna dan suhu kulit
e. Pantau dan laporkan tanda
dan gejala hipotermi dan
hipertermi
f. Tingkatkan keadekuatan
masukan cairan dan nutrisi
g. Tempatkan bayi baru lahir
pada ruangan isolasi atau
bawah pemanas
h. Pertahankan panas tubuh bayi
i. Gunakan matras panas dan
selimut hangat yang
disesuaikan dengan
kebutuhan
j. Berikan pengobatan dengan
tepat untuk mencegah atau
kontrol menggigil
4
memengaruhi
pengaturan suhu
m. Aktivitas yang berlebihan
k. Gunakan matras sejuk dan
mandi dengan air hangat
untuk menyesuaikan dengan
suhu tubuh yang tepat
Temperature regulation
(Pengaturan suhu)
a. Monitor suhu minimal tiap 2
jam
b. Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
c. Monitor TD, nadi, dan RR
d. Monitor warna dan suhu kulit
e. Monitor tanda-tanda
hipotermi dan hipertermi
f. Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
g. Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
h. Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
i. Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negative
dari kedinginan
j. Beritahu tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
k. Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan penanganan yang
5
diperlukan
l. Berikan antipiretik bila perlu
Temperature regulation:
intraoperative
a. Memertahankan suhu tubuh
intraoperative yang
diharapkan
2 Ketidakefektifan pola napas
Definisi: inspirasi dan atau
ekspirasi yang tidak memberi
ventilasi
Batasan karakteristik:
a. Perubahan kedalaman
pernapasan
b. Perubahan ekskursi dada
c. Mengambil posisi tiga
titik
d. Bradipneu
e. Penurunan tekanan
ekspirasi
f. Penurunan ventilasi
semenit
g. Penurunan kapasitas
vital
h. Dispneu
i. Peningkatan diameter
anterior-posterior
j. Pernafasan cuping
hidung
k. Ortopneu
l. Fase ekspirasi
NOC
a. Respiratory status:
ventilation
b. Respiratory status:
Airway patency
Kriteria hasil:
a. Mendemonstrasikan
batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan dispneu
(mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernapas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
b. Menunjukkan jalan
napas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama
napas, frekuensi
dalam rentang
normal, tidak ada
NIC
Airway Management
a. Buka jalan napas, gunakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
b. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
c. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan napas
buatan
d. Pasang mayo bila perlu
e. Lakukan fisioterapi dada bila
perlu
f. Keluarkan secret dengan
batuk atau suction
g. Auskultasi suara napas, catat
adanya suara tambahan
h. Lakukan suction pada mayo
i. Berikan bronkodilator bila
perlu
j. Berikan pelembab udara
kassa basah NaCl lembab
k. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
6
memanjang
m. Pernapasan bibir
n. Takipneu
o. Penggunaan otot
aksesoris untuk bernapas
Factor yang berhubungan:
a. Ansietas
b. Posisi tubuh
c. Deformitas tulang
d. Deformitas dinding dada
e. Keletihan
f. Hiperventilasi
g. Sindrom hipoventilasi
h. Gangguan
musculoskeletal
i. Kerusakan neurologis
j. Imaturitas neuorologis
k. Disfungsi neuromuscular
l. Obesitas
m. Nyeri
n. Keletihan otot
pernapasan cedera
medulla spinalis
suara napas
abnormal)
c. Tanda-tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
darah, nadi,
pernafasan)
keseimbangan
l. Monitor respirasi dan status
O2
Oxygen Therapy:
a. Bersihkan mulut, hidung, dan
secret trakea
b. Pertahankan jalan napas yang
paten
c. Atur peralatan oksigenasi
d. Monitor aliran oksigen
e. Pertahankan posisi pasien
f. Observasi adanya tanda-
tanda hipoventilasi
g. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital Sign Monitoring:
a. Monitor TD, nadi, dan RR
b. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
c. Monitor vital sign saat pasien
berbaring, duduk, dan berdiri
d. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
e. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
beraktivitas
f. Monitor kualitas nadi
g. Monitor irama dan frekuensi
pernapasan
h. Monitor suara paru
i. Monitor pola pernapasan
7
abnormal
j. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
k. Monitor sianosis perifer
l. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
m. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
3 Gangguan pertukaran gas
Definisi: kelebihan atau
deficit pada oksigenasi dan
atau eliminasi
karbondioksida pada
membrane alveolar kapiler
Batasan karakteristik:
a. pH darah arteri
abnormal
b. pH arteri abnormal
c. Pernapasan abnormal
(kecepatan, irama,
kedalaman)
d. Warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
e. Konfusi
f. Sianosis (pada neonatus
saja)
g. Penurunan
NOC
a. Respiratory status:
gas exchange
b. Respiratory status:
ventilation
c. Vital sign status
Kriteria hasil:
a. Mendemonstrasikan
peningkatan
ventilasi dan
oksigenasi yang
adekuat
b. Memelihara
kebersihan paru-
paru dan bebas dari
tanda-tanda distress
pernapasan
c. Mendemonstrasikan
batuk efektif dan
NIC
Airway Management:
a. Buka jalan napas, gunakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
b. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
c. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan napas
buatan
d. Pasang mayo bila perlu
e. Lakukan fisioterapi dada bila
perlu
f. Keluarkan secret dengan batuk
atau suction
g. Auskultasi suara napas, catat
adanya suara tambahan
h. Lakukan suction pada mayo
i. Berikan bronkodilator bila
perlu
8
karbondioksida
h. Diaphoresis
i. Dispneu
j. Sakit kepala saat bangun
k. Hiperkapnia
l. Hiposekmia
m. Hipoksia
n. Iritabilitas
o. Napas cuping hidung
p. Gelisah
q. Somnolen
r. Takikardi
s. Gangguan penglihatan
Factor-faktor yang
berhubungan:
a. Perubahan membrane
alveolar-kapiler
b. Ventilasi-perfusi
suara napas yang
bersih, tidak ada
sioanosis dan
dispneu (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernapas dengan
mudah, tidak pursed
lips)
d. Tanda-tanda vital
dalam rentang
normal
j. Berikan pelembab udara
k. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
l. Monitor respirasi dan status
O2
Respiratory Monitoring:
a. Monitor rata-rata, kedalaman,
irama, dan usaha respirasi
b. Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot
supraklavikular dan intercostal
c. Monitor suara napas, seperti
dengkur
d. Monitor pola napas:
bradipneu, takipneu, kusmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
e. Catat lokasi trakea
f. Monitor kelelahan otot
diafragma (gerakan
paradoksis)
g. Auskultasi suara napas, catat
area penurunan/ tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
h. Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi
krakels dan ronkhi pada jalan
napas utama
i. Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
9
hasilnya
4 Resiko sindrom kematian
bayi mendadak b.d
prematuritas organ
Definisi:
5 Resiko cedera b.d hipoksia
jaringan
Definisi: beresiko mengalami
cedera sebagai akibat
kondisi lingkungan yang
berinteraksi dengan sumber
defensive inidividu
Factor resiko:
a. Eksternal
Biologis (tingkat
imunisasi komunitas,
mikroorganisme)
Zat kimia (racun,
polutan, obat,
agenens farmasi,
alcohol, nikotin,
pengawet, kosmetik,
pewarna)
Manusia (agen
nosocomial, pola
ketegangan, atau
factor kognitif,
afektif, dan
NOC
a. Risk control
Kriteria hasil:
a. Klien terbebas dari
cedera
b. Klien mampu
menjelaskan cara/
metode untuk
mencegah cedera
c. Klien mampu
menjelaskan factor
resiko dari
lingkungan/ perilaku
personal
d. Mampu
memodifikasi gaya
hidup untuk
mencegah cedera
e. Menggunakan
fasilitas kesehatan
yang ada
f. Mampu mengenali
perubahan status
NIC
Environment Management
a. Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
b. Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
c. Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya (missal
memindahkan perabotan)
d. Memasang side rail tempat
tidur
e. Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
f. Menempatkan saklar lampu di
tempat yang mudah dijangkau
pasien
g. Membatasi pengunjung
h. Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
i. Mengontrol lingkungan dari
10
psikomotor)
Cara pemindahan/
transport
Nutrisi (desain,
struktur, dan
pengaturan
komunitas,
bangunan, dan atau
peralatan)
b. Internal
Profil darah yang
abnormal
(leukositosis,
leukopenia,
gangguan factor
koagulasi,
trombositopenia, sel
sabit, talasemia,
penurunan
hemoghlobin)
Disfungsi biokomia
Usia perkembangan
(fisiologis,
psikososial)
Disfungsi efektor
Disfungsi imun-
autoimun
Disfungsi integrative
Malnutrisi
Fisik (integritas kulit
tidak utuh, gangguan
kesehatan kebisingan
j. Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
k. Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit
11
mobilitas)
Psikologis (orientasi
afektif)
Disfungsi sensorik
Hipoksia jaringan
2. BBLR
12
Diagnose keperawatan yang timbul:
1. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d kegagalan
memertahankan suhu tubuh, penurunan jaringan lemak subkutan
2. Ketidakefektifan pola makan bayi b.d prematuritas
3. Diskontinuitas pemberian ASI b.d prematuritas
4. Disfungsi motilitas gastrointestinal b.d prematuritas,
ketidakadekuatan/ imatur aktivitas peristaltic di dalam system
gastrointestinal
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan menerima nutrisi, imaturitas peristaltic
gastrointestinal
6. Ketidakefektifan pola napas b.d imaturitas otot-otot pernapasan
dan penurunan ekspansi paru
7. Resiko infeksi b.d pertahanan imunologis tidak adekuat
8. Icterus neonates b.d bilirubin tak terkonjugasi dalam sirkulasi
Discharge Planning
1. Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala minimal 4 kali
selama kurun kehamilan dan dimulai sejak umur kehamilan muda.
Ibu hamil yang diduga beresiko, terutama factor resiko yang
mengarah melahirkan bayi BBLR harus cepat dilaporkan, dipantau
dan dirujuk pada institusi pelayanan kesehatan yang lebih mampu
2. Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan
janin dalam Rahim, tanda-tanda bahaya selama kehamilan dan
13
perawatan diri selama kehamilan agar mereka dapat menjaga
kesehatannya dan janin yang dikandung dengan baik
3. Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun
umur reproduksi sehat (20 – 34)
4. Beri asupan ASI sesering mungkin untuk meningkatkan berat bayi
5. Perlu dukungan sector lain yang terkait untuk turut berperan dalam
meningkatkan pendidikan ibu dan status ekonomi keluarga agar
mereka dapat meningkatkan akses terhadap pemanfaatan
pelayanan antenatal dan status gizi selama hamil
6. Menjaga bayi tetap hangat
7. Mengetahui tanda bahaya untuk mencari pertolongan
8. Timbang berat badan secara umum setiap minggu hingga BB bayi
mencapai 2,5 kg
Patofisiologi
PrematuritasDismaturitas
14
Factor ibu: umur (<20 th), paritas, ras, infertilitas, riwayat kehamilan tak baik, Rahim abnormal dll.
Factor plasenta: penyakit vaskuler, kehamilan ganda, malformasi, tumor
Factor janin: kelainan kromosom, malformasi, torch, kehamilan ganda
Factor gangguan: pertukaran zat antara
ibu dan janin
Retardasi pertumbuhan intra uteri
Berat badan <2500 gram
Dinding otot Rahim bagian bawah Rahim lemah
Bayi lahir premature (BBLR/ BBLSR)
Permukaan tubuh relative lebih luas
Jaringan lemak subkutan lebih tipis
Prematuritas
Fungsi organ-organ belum baik
Penurunan daya tahan
Resiko infeksiPenguapan berlebih
Pemaparan dengan suhu luar
Kehilangan panas melalui
kulit
Kekurangan cadangan energi
Kehilangan cairan
Dehidrasi
Kehilangan panas
Resiko ketidakseimbang
an suhu tubuh
Malnutrisi
Hipoglikemi
Resiko icterus neonatorum
Hiperbilirubin Konjugasi bilirubin belum
baik
Hati
Sepsis Resiko infeksi peodermal
Halus mudah lecet
Kulit
Retinopati Retrolentral
fibroplasia
- Imaturitas organ mata
- Sekunder efek O2 Mata
15
Nursing Care Plan
Sekinder terapiImaturitas ginjal Ginjal
Penyakit membrane hialin
Insuf pernapasan
- Pertumbuhan dinding dada belum sempurna
- Vaskuler paru imatur
Paru
Ketidakefektifan pola napas Imaturitas sentrum-
sentrum vitalOtak
Regulasi pernapasan
Reflex menelan belum sempurna
Pernapasan periodic ->
pernapasan biot
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
Diskontinuitas pemberian ASI
Usus
Peristaltic belum sempurna
Pengosongan lambung belum
baik
Dinding lambung lunak
Mudah kembung
Disfungsi motilitas
gastrointestinal
16
No. Diagnose KeperawatanTujuan dan Kriteria
HasilIntervensi
1. Resiko ketidakseimbangan suhu
tubuh
Definisi: beresiko mengalami
kegagalan mempertahankan suhu
tubuh dalam kisaran normal.
Faktor resiko:
1. Perubahan laju metabolism
2. Dehidrasi
3. Pemajanan suhu lingkungan yang
ekstrem
4. Usia ekstrem
5. Berat badan ekstrem
6. Penyakit yang mempengaruhi
regulasi tubuh
7. Tidak beraktivitas
8. Pakaian yang tidak sesuai untuk
suhu lingkungan
9. Obat yang menyebabkan
vasokontriksi
10. Obat yang menyebabkan
vasodilatasi
11. Sedasi
12. Trauma yang mempengaruhi
pengaturan suhu
13. Aktivitas yang berlebihan
NOC
1. Termoregulasi
2. Termoregulasi:
newborn
Kriteria hasil:
1. Suhu kulit normal
2. Suhu badan 36 - 37˚C
3. TTV dalam batas
normal
4. Hidrasi adekuat
5. Tidak hanya menggigil
6. Gula darah dbn
7. Keseimbangan asam
basa dbn
8. Bilirubin dbn
NIC
Newborn Care
1. Pengaturan suhu: mencapai
dan tau mempertahankan
suhu tubuh dalam range
normal
2. Pantau suhu tubuh bayi
baru lahir sampai stabil
3. Pantau tekanan darah, nadi,
dan pernafasan dengan
tepat
4. Pantau warna dan suhu
kulit
5. Pantau dan laporkan tanda
dan gejala hipotermi dan
hipertermi
6. Tingkatkan keadekuatan
cairan dan nutrisi
7. Tempatkan bayi baru lahir
di ruang isolasi atau bawah
pemanas
8. Pertahankan panas tubuh
bayi
9. Gunakan matras panas dan
selimut hangat yang
disesuaikan dengan
kebutuhan
10. Berikan pengobatan dengan
17
tepat untuk mencegah dan
control menggigil
11. Gunakan matras sejuk dan
mandi dengan air hangat
untuk menyesuaikan
dengan tepat
Temperature Regulation
(pengaturan suhu)
1. Monitor suhu minimal tiap
2 jam
2. Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
3. Monitor TD, nadi, dan RR
4. Monitor warna dan suhu
kulit
5. Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
9. Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
18
10. Beritahu tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency
yang diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
12. Berikan piretik jika perlu
Temperature Regulation:
Intraoperative
Mempertahankan suhu
tubuh intraoperatif yang
diharapkan
2. Ketidakefektifan pola makan
bayi
Definisi: Gangguan kemampuan
bayi untuk menghisap atau
mengkoordinasikan respon
menghisap/ menelan yang
mengakibatkan ketidakadekuatan
nutrisi oral untuk kebutuhan
metabolic.
Batasan Karakteristik:
1. Ketidakmampuan untuk
mengkoordinasikan menghisap,
menelan, dan bernafas
2. Ketidakmampuan untuk
menghisap yang efektif
3. Ketidakmampuan untuk
NOC
Breastfeeding
Estabilishment:
infant
Knowledge:
breastfeeding
Breastfeeding
Maintenance
Kriteria Hasil:
1. Klien dapat menyusi
dengan efektif
2. Meverbalisasikan
teknik untuk
mengatasi masalah
menyusui
3. Bayi menandakan
kepuasan menyusu
NIC
Breastfeeding Assistance
1. Fasilitasi kontak ibu
dengan bayi seawal
mungkin (maksimal 2 jam
setelah lahir)
2. Monitor kemampuan bayi
untuk menghisap
3. Dorong orang tua untuk
meminta perawat untuk
menemani saat menyusui
sebanyak 8-10 kali/ hari
4. Sediakan kenyamanan dan
privasi selama menyusui
5. Monitor kemampuan bayi
untuk menggapai puting
6. Dorong ibu untuk tidak
19
memulai menghisap yang
efektif
Faktor yang Berhubungan:
1. Abnormalitas anatomic
2. Keterlambatan neurologis
3. Gangguan neurologis
4. Hipersensitifitas oral
5. Prematuritas
6. Status puasa yang lama
4. Ibu menunjukan
harga diri yang
positif dengan
menyusui
membatasi bayi menyusu
7. Monitor integritas kulit
sekitar puting
8. Instruksikan perawatan
puting untuk mencegah
lecet
9. Diskusikan pengunaan
pompa ASI kalau bayi
tidak mampu menyusu
10. Monitor peningkatan
pengisian ASI
11. Jelaskan penggunaan susu
formula jika hanya
diperlukan
12. Instruksikan ibu untuk
makan makanan yang
bergizi selama menyusui
13. Dorong ibu untuk minum
jika sudah merasa haus
14. Dorong ibu untuk
menghindari penggunaan
rokok dan pil KB selama
menyusui
15. Anjurkan ibu untuk
memakai bra yang nyaman,
terbuat dari cotton dan
menyokong payudara
16. Dorong ibu untuk
melanjutkan laktasi setelah
pulang kerja/ sekolah
3. Discontinuitas pemberian ASI NOC NIC
20
Definisi: Penghentian kontinuitas
proses pemberian ASI akibat
ketidakmampuan atau kesalahan
dalam mengubah posisi bayi pada
payudara untuk menyusui
Batasan Karakteristik
1. Kurang pengetahuan tentang
cara pemberian ASI
2. Kurang pengetahuan tentang
cara penyimpanan ASI
3. Bayi tidak dmendapatkan nutrisi
dari payudara untuk beberapa
atau semua pemberian makanan
4. Keinginan ibu untuk pada
akhirnya memeberikan ASI
guna memenuhi kebutuhan
nutrisi anak
5. Keinginan ibu untuk
mempertahankan pemberian
ASI untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi anak
6. Perpisahan ibu dan anak
Faktor yang Berhubungan
1. Kontraindikasi terhadap
menyusui (misalnya agens
farmaseutik tertentu)
2. Penyakit bayi
3. Prematuritas
Breastfeeding
ineffective
Breathing Pattern
Inefective
Breastfeeding
interrupted
Kriteria Hasil:
1. Menyusui secara
mandiri
2. Tetap
mempertahankan
laktasi
3. Pertumbuhan dan
perkembangan bayi
dalam batas normal
4. Mengetahui tanda-
tanda penurunan
suplai ASI
5. Ibu mampu
mengumpulkan dan
menyimpan ASI
secara aman
6. Penyapihan
pemberian ASI
diskontinuitas
progresif pemberian
ASI
7. Kemampuan
penyadia perawatan
untuk mencairkan,
Bottle Feeding
1. Posisikan bayi semi fowler
2. Letakkan pentil dot di atas
lidah bayi
3. Monitor atau evaluasi
reflek menelan sebelum
memberikan susu
4. Tentukan sumber air yang
digunakan untuk
mengencerkan susu
formula yang kental atau
dalam bentuk bubuk
5. Tentukan kandungan
fluoride air yang digunakan
untuk mengencerkan
formula bubuk atau
konsentrat dan rujuk
penggunaan suplemen fluor
jika diindikasikan
6. Pantau berat badan bayi
jika diperlukan
7. Ingatkan orang tua atau
pengasuh bayi
8. Tentang penggunaan oven
microwave untuk
menghangatkan formula
9. Instruksikan dan
demonstrasikan kepada
orang tua teknik
21
4. Ibu bekerja
5. Penyakit ibu
6. Kebutuhan untuk segera
menyapih bayi
menghangatkan, dan
menyimpan ASI
secara aman
8. Menunjukkan teknik
dalam memompa
ASI
9. Berat badan bayi =
masa tubuh
10. Tidak ada respon
alergi sistemik
11. Respirasi status:
jalan nafas,
pertukaran gas, dan
ventilasi nafas bayi
adekuat
12. Tanda-tanda vital
bayi dalam batas
normal
membersihkan mulut bayi
setelah bayi diberikan susu
Lactation Supretion
1. Fasilitasi proses bantuan
interaktif untuk membantu
mempertahankan
keberhasilan proses
pemberian ASI
2. Sediakan informasi tentang
laktasi dan teknik meompa
ASI ( secara manual atau
dengan pompa elektrik ),
cara mengumpulkan dan
menyimpan ASI
3. Tunjukkan dan
demonstrasikan berbagai
jenis pompa payudara,
tentang biaya, keefektifan,
dan ketersediaan alat
tersebut
4. Ajarkan pengasuh bayi
mengenai topik-topik
seperti penyimpanan, dan
pencairan ASI dan
penghindaran memberi
susu botol pada dua jam
sebelum ibu pulang
5. Ajarkan orang tua
mempersiapkan,
menyimpan,
22
menghangatkan, dan
kemungkinan pemberian
tambahan susu formula
6. Apabila penyapihan
diperlukan, informasikan
ibu mengenai kembalinya
proses ovulasi dan seputar
alat kontrasepsi yang sesuai
Location Counseling
1. Menggunakan bantuan
interaktif untuk membentu
ibu mempertahankan
keberhasilan proses
pemberian ASI
2. Beri dorongan untuk tetap
melanjutkan menyusui
sepulang kerja atau sekolah
4. Disfungsi motilitas gastrointestinal
Definisi: Peningkatan, penurunan,
ketidakefektifan, atau kurang
aktivitas peristaltic di dalam system
gastrointestinal
Batasan karakteristik:
1. Kram abdomen
2. Distensi abdomen
3. Nyeri abdomen
4. Tidak flaktus
5. Akselerasi pengosongan
lambung
NOC
Gastrointestinal
Function
Bowel Continence
Kriteria hasil:
1. Tidak ada distensi
abdomen
2. Tidak ada kram
abdomen
3. Tidak ada nyeri
abdomen
4. Peristaltic usus
NIC
Tube Care Gastrointestinal
1. Monitor TTV
2. Monitor status cairan dan
elektrolit
3. Monitor bising usus
4. Monitor irama jantung
5. Catat intake dan output
secara akurat
6. Kaji tanda-tanda gangguan
keseimbangan cairan dan
elektrolit (membrane
23
6. Residu lambung berwarna
empedu
7. Perubahan bising usus (misal:
tidak ada, hipoaktif, hiperaktif)
8. Diare
9. Kesulitan mengeluarkan feses
10. Feses kering
11. Feses keras
12. Peningkatan residu lambung
13. Mual
14. Regurgitas
15. Muntah
Factor yang berhubungan:
1. Penurunan
2. Ansietas
3. Pemberian makanan enteral
4. Intoleransi makanan (misal:
gluten, laktosa)
5. Imobilitas
6. Makanan kontamin (missal:
makanan air)
7. Malnutrisi
8. Mediaksil (missal: narkotik/
opiate, laksatif, antibiotic,
anestesi)
9. Prematuritas
10. Gaya hidup monoton
11. Pembedahan
12.
dalam batas normal
15 – 30 kali/ menit
5. Frekuensi, warna,
konsistensi,
banyaknya feses
dalam batas normal
6. Tidak ada darah di
feses
7. Tidak ada diare
8. Tidak ada mual dan
muntah
9. Nafsu makan
meningkat
mukosa kering, sianosis,
jaundice)
7. Kelola pemberian
suplemen elektrolit sesuai
instruksi dokter
8. Kolaborasi dengan ahli gizi
jumlah kalori dan jumlah
zat gizi yang dibutuhkan
9. Pasang NGT jika perlu
10. Monitor warna dan
konsistensi dari nasogastric
output
11. Monitor diare
Bowel Inkontinence Care
1. Perkirakan penyebab fisik
dan psikologi dari
inkontinensia fekal
2. Jelaskan penyebab
masalah dan rasional dari
tindakan
3. Jelaskan tujuan dari
manajemen bowel pada
pasien/ keluarga
4. Diskusikan prosedur dan
kriteria hasil yang
diharapkan bersama
pasien
5. Instrusikan pasien/
keluarga untuk mencatat
24
keluaran feses
6. Cuci area perianal dengan
sabun dan air lalu
keringkan
7. Jaga kebersihan baju dan
tempat tidur
8. Lakukan program latihan
BAB
9. Monitor efek samping
pengobatan
10. Bowel training
11. Rencanakan program BAB
dengan pasien dan pasien
lain
12. Konsul ke dokter jika
pasien memerlukan
suppositoria
13. Ajarkan pasien/ keluarga
tentang prinsip latihan BAB
14. Anjurkan pasien untuk
cukup minum
15. Jaga privasi pasien
16. Kolaborasi pemberian
suppositoria jika
memungkinkan
17. Evaluasi status BAB secara
rutin
18. Modifikasi program BAB
jika diperlukan
25
Bowel Irrigation
Gastrointestinal Tube
Medication Administration:
Enteral
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan
metabolik
Batasan karakteristik:
1. Kram abdomen
2. Nyeri abdomen
3. Menghindar makanan
4. Berat badan 20% atau lebih di
bawah berat badan ideal
5. Kerapuhan kapiler
6. Diare
7. Kehilangan rambut berlebihan
8. Bising usus hiperaktif
9. Kurang makanan
10. Kurang informasi
11. Kurang minat pada makanan
12. Penurunan berat badan dengan
asupan makanan adekuat
13. Kesalahan konsepsi
14. Kesalahan informasi
15. Membrane mukosa pucat
16. Ketidakmampuan menelan
NOC
Nutritional Status
Nutritional Status:
food and fluid intake
Nutritional Status:
nutrient intake
Weight Control
Kriteria Hasil:
1. Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
2. Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi
badan
3. Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-
tanda malnutrisi
5. Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dan
menelan
6. Tidak terjadi
NIC
Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
3. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan
makanan harian
26
makanan
17. Tonus otot menurun
18. Mengeluh gangguan sensasi
rasa
19. Mengeluh asupan makanan
kurang dari RDA
(recommended daily allowance)
20. Cepat kenyang setelah makan
21. Sariawan rongga mulut
22. Steatorea
23. Kelemahan otot pengunyah
24. Kelemahan otot untuk menelan
Factor-faktor yang berhubungan
1. Factor biologis
2. Factor ekonomi
3. Ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrient
4. Ketidakmampuan untuk
mencerna makanan
5. Ketidakmampuan menelan
makanan
6. Factor psikologis
penurunan berat
badan yang berarti
9. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas
normal
2. Monitor adanya
penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
4. Monitor interaksi anak
atau orang tua selama
makan
5. Monitor lingkungan selama
makan
6. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
7. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan mudah
patah
27
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
12. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
13. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
14. Monitor kalori dan intake
nutrisi
15. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papilla lidah dan cavitas
oral
16. Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
6. Ketidakefektifan pola napas
Definisi: inspirasi dan atau ekspirasi
yang tidak memberi ventilasi
Batasan karakteristik:
1. Perubahan kedalaman pernapasan
2. Perubahan ekskursi dada
3. Mengambil posisi tiga titik
4. Bradipneu
5. Penurunan tekanan ekspirasi
6. Penurunan ventilasi semenit
NOC
Respiratory status:
ventilation
Respiratory status:
Airway patency
Kriteria hasil:
1. Mendemonstrasikan
batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan dispneu
NIC
Airway Management
1. Buka jalan napas, gunakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan napas
buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada bila
28
7. Penurunan kapasitas vital
8. Dispneu
9. Peningkatan diameter anterior-
posterior
10. Pernafasan cuping hidung
11. Ortopneu
12. Fase ekspirasi memanjang
13. Pernapasan bibir
14. Takipneu
15. Penggunaan otot aksesoris untuk
bernapas
Factor yang berhubungan:
1. Ansietas
2. Posisi tubuh
3. Deformitas tulang
4. Deformitas dinding dada
5. Keletihan
6. Hiperventilasi
7. Sindrom hipoventilasi
8. Gangguan musculoskeletal
9. Kerusakan neurologis
10. Imaturitas neuorologis
11. Disfungsi neuromuscular
12. Obesitas
13. Nyeri
14. Keletihan otot pernapasan cedera
medulla spinalis
(mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernapas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
2. Menunjukkan jalan
napas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama napas,
frekuensi dalam
rentang normal, tidak
ada suara napas
abnormal)
3. Tanda-tanda vital
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)
perlu
6. Keluarkan secret dengan
batuk atau suction
7. Auskultasi suara napas, catat
adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila
perlu
10. Berikan pelembab udara
kassa basah NaCl lembab
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
12. Monitor respirasi dan status
O2
Oxygen Therapy:
1. Bersihkan mulut, hidung, dan
secret trakea
2. Pertahankan jalan napas yang
paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda-
tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital Sign Monitoring:
1. Monitor TD, nadi, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi
29
tekanan darah
3. Monitor vital sign saat pasien
berbaring, duduk, dan berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
beraktivitas
6. Monitor kualitas nadi
7. Monitor irama dan frekuensi
pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan
abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
7. Resiko infeksi
Definisi: Mengalami peningkatan
resiko terserang organisme
patogenik
Factor-faktor resiko:
1. Penyakit kronis (Diabetes
mellitus, obesitas)
NOC
Immune Status
Knowledge:
Infection Control
Risk Control
Kriteria hasil:
1. Klien bebas dari
NIC
Infection Control
1. Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila
perlu
30
2. Pengetahuan yang tidak cukup
untuk menghindari pemajanan
pathogen
3. Pertahanan tubuh primer yang
tidak adekuat (Gangguan
peristalsis, kerusakan integritas
kulit, perubahan sekresi pH,
perubahan kerja siliaris, pecah
ketuban dini, pecah ketuban
lama, merokok, stasis cairan
tubuh, trauma jaringan)
4. Ketidakadekuatan pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
imunosupresi, supresi respon
inflamasi)
5. Vaksinasi tidak adekuat
6. Pemajanan terhadap pathogen
lingkungan meningkat (wabah)
7. Prosedur invasive
8. Malnutrisi
tanda dan gejalan
infeksi
2. Mendeskripsikan
proses penularan
penyakit, factor
yang memengaruhi
penularan serta
penatalaksanaannya
3. Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah
timbulnya infeksi
4. Jumlah leukost
dalam batas normal
5. Menunjukkan
perilaku hidup sehat
4. Instrusikan pada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung
meninggalkan pasien
5. Gunakan sabun
antimikroba untuk cuci
tangan
6. Cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
keperawatan
7. Gunakan baju, sarung
tangan sebagai pelindung
8. Pertahankan lingkungan
aseptic selama
pemasangan alat
9. Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk
umum
10. Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
11. Tingkatkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotic
bila perlu
Infection Protection
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
31
2. Monitor hitung granulosit,
WBC
3. Monitor kerentanan
terhadap infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
6. Pertahankan teknik asepsis
terhadap pasien yang
beresiko
7. Pertahankan teknik isolasi
kalau perlu
8. Berikan perawatan kulit
pada area epidema
9. Inspeksi kulit dan
membrane mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
10. Inspeksi kondisi luka/ insisi
bedah
11. Dorong masukan nutrisi
yang cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instrusikan pasien untuk
minum antibiotic sesuai
resep
15. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
32
infeksi
16. Ajarkan cara menghindari
infeksi
17. Laporkan kecurigaan
infeksi
18. Laporkan kultur positif
8. Icterus neonates
Definisi: Kulit dan membrane
mukosa neonates berwarna kuning
yang terjadi setelah 24 jam
kehidupan sebagai akibat bilirubin
tak terkonjugasi ada di dalam
sirkulasi
Batasan karakteristik:
1. Profil darah abnormal
(hemolysis, bilirubin serum
total > 2 mg/dl, bilirubin serum
total pada rentang resiko tinggi
menurut usia pada homogram
spesifik-waktu)
2. Membrane kulit abnormal
3. Membrane mukosa kuning
4. Kulit kuning sampai orange
5. Sclera kuning
Factor yang berhubungan:
1. Penurunan berat badan
abnormal (> 7 – 8 % pada bayi
baru lahir yang menyusu ASI, 15
NOC
Breastfeeding
Inefektif
Breastfeeding
interrupted
Liver Function, Risk
of Impaired
Blood Glucose, Risk
for Unstable
Kriteria hasil:
1. Menyusui secara
mandiri
2. Tetap
memertahankan
laktasi
3. Pertumbuhan dan
perkembangan bayi
dalam batas normal
4. Mengetahui tanda-
tanda penurunan
suplai ASI
5. Ibu mampu
NIC
Phototerapy: Neonate
1. Meninjau sejarah ibu dan
bayi untuk factor resiko
untuk hiperbilirubinemia
(ketidakcocokan Rh atau
ABO, polisitemia, sepsis,
prematuritas,
malpresentasi)
2. Amati tanda-tanda icterus
3. Agar serum bilirubin
tingkat sebagai protocol
per yang sesuai atau
permintaan praktisi primer
4. Melaporkan nilai
laboratorium untuk praktisi
primer
5. Tempatkan bayi di isolasi
6. Instrusikan keluarga untuk
prosedur foto terapi dan
33
% pada bayi cukup bulan)
2. Pola makan tidak ditetapkan
dengan baik
3. Bayi menunjukkan kesulitan
dalam transisi ke kehidupan
ekstra uteri
4. Usia neonates 1 – 7 hari
5. Feses (meconium) terlambat
keluar
mengumpulkan dan
menyimpan ASI
secara aman
6. Penyapihan
pemberian ASI
diskontinuitas
progresif pemberian
ASI
7. Kemampuan
penyedia perawatan
untuk mencairkan,
menghangatkan,
dan menyimpan ASI
secara aman
8. Menunjukkan teknik
dalam memompa
ASI
9. Berat badan bayi =
masa tubuh
10. Tidak ada respon
alergi sistemik
11. Respirasi status:
jalan napas,
pertukaran gas, dan
ventilasi napas
adekuat
12. Tanda-tanda vital
bayi dalam batas
normal
perawatan
7. Terapkan tambalan untuk
menutup kedua mata,
menghindari tekanan yang
berlebihan
8. Hapus tambalan mata
setiap 4 jam atau ketika
lampu mati untuk kontak
orang tua dan makan
9. Memantau mata untuk
edema, drainase, dan
warna
10. Tempatkan lampu
fototerapi di atas bayi pada
ketinggian yang sesuai
11. Periksa intensitas lampu
setiap hari
12. Monitor tanda-tanda vital
sesuai program
13. Ubah posisi bayi per 4 jam
atau sesuai protocol
14. Pantau tingkat bilirubin
serum per protocol atau
permintaan praktisi
15. Evaluasi status neurologis
34
13. Penerimaan kondisi
kesehatan
14. Dapat mengontrol
kadar glukosa darah
15. Dapat
memanajemen dan
mencegah penyakit
semakin parah
16. Tingkat pemahaman
untuk pencegahan
komplikasi
17. Dapat meningkatkan
istirahat
18. Status nutrisi
adekuat
19. Control resiko
proses infeksi
setiap 4 jam atau sesuai
protocol
16. Amati tanda-tanda
dehidrasi
17. Timbang badan setiap hari
18. Dorong ibu untuk
menyusui 8 kali sehari
19. Dorong keluarga untuk
berpartisipasi dalam terapi
sinar
20. Instrusikan keluarga untuk
fototerapi di rumah yang
sesuai
35
3.
4.
5.
6.
7.
8.
36
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.ATRESIA ANI
Diagnosa keperawatan yang muncul:
1. Ansietas b.d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak
sempurna
2. Inkontinensia defekasi b.d abnormalitas sfingter rektal
3. Kerusakan integritas kulit b.d kolostomi
4. Nyeri b.d trauma jaringan
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan mencerna makanan
37
6. Resiko infeksi b.d perawatan tidak adekuat, trauma jaringan post
operasi
7. Gangguan rasa nyaman b.d gejala terkait penyakit, vistel
retrovaginal, dysuria, trauma jaringan post operasi
8. Gangguan eliminas urin b.d obstruksi anatomic, dysuria
Discharge planning:
1. Berikan pujian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan
secara jujur apa yang dibutuhkan keluarga
2. Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di
daerah luka, terasa panas)
3. Ajarkan mengenai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi
anal
4. Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat-alat yang
dibutuhkan untuk perawatan di rumah
5. Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport
tumbuh kembang
Patofisiologi
- Gangguan pertumbuhan- Fusi- Pembentukan anus dari
tonjolan embriogenik
Kelainan kongenital
Atresia Ani
Feses tidak keluar Vistel rektovaginal
Ansietas Feses menumpuk Feses masuk ke uretra
Peningkatan tekanan intraabdominal
Operasi Anoplasti
Reabsorbsi sisa metabolism oleh tubuh
Keracunan
Mikoroorganisme masuk ke saluran
kemih
DysuriaPerubahan defekasi- Pengeluaran tak
terkontrol- Iritasi mukosa
Resiko kerusakan integritas kulitPerawatan tidak adekuatResiko infeksi Gangguan rasa nyamanNyeriMual, muntah
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuhTrauma jaringanGangguan rasa nyaman
Gangguan eliminasi urinNyeri
Abnormalitas sfingter rektal
Inkontinensia defekasi
38
Nursing Care Plan
No. Diagnose Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
1 Ansietas b.d pembedahan dan
mempunyai anak yang tidak
sempurna
NOC NIC
2 Inkontinensia defekasi b.d
abnormalitas sfingter rektal
Definisi: perubahan pada
kebiasaan defekasi normal
yang dikarakteristikkan dengan
NOC
a. Bowel continence
b. Bowel elimination
Kriteria hasil:
NIC
Bowel Inkontinance Care
a. Perkirakan penyebab fisik
dan psikologi dari
39
pasase feses involunter
Batasan karakteristik:
a. Rembesan konstan feses
lunak
b. Bau fekal
c. Warna fekal di tempat tidur
d. Warna fekal pada pakaian
e. Ketidakmampuan menunda
defekasi
f. Ketidakmampuan untuk
mengenali dorongan
defekasi
g. Tidak perhatian terhadap
dorongan defekasi
h. Mengenal fekal penuh
tetapi menyatakan tidak
mampu mengeluarkan
feses padat
i. Kulit perianal kemerahan
j. Menyatakan sendiri
ketidakmampuan
mengenali kepenuhan
rektal
k. Dorongan
Factor yang berhubungan:
a. Tekanan abdominal
abnormal tinggi
b. Tekanan khusus abnormal
tinggi
c. Diare kronik
a. BAB teratur, mulai dari
setiap hari sampai 3 –
5 hari
b. Defekasi lunak, feses
berbentuk
c. Penurunan insiden
inkontinensia usus
d. Perawatan diri
toileting
e. Perawatan diri
ostonomi
f. Perawatan diri
hygiene
g. Fungsi gastrointestinal
adekuat
h. Pengetahuan tentang
perawatan ostonomi
i. Status nutrisi makanan
dan minuman adekuat
j. Integritas jaringan
kulit dan membrane
mukosa baik
inkontinensia fekal
b. Jelaskan penyebab masalah
dan rasional dari tindakan
c. Jelaskan tujuan dari
manajemen bowel pada
pasien atau keluarga
d. Diskusikan prosedur dan
kriteria hasil yang
diharapkan bersama pasien
e. Instrusikan pasien/ keluarga
untuk mencatat keluaran
feses
f. Cuci area perianal dengan
sabun dan air lalu keringkan
g. Jaga kebersihan baju dan
tempat tidur
h. Lakukan program latihan
BAB
i. Monitor efek samping
pengobatan
j. Bowel training
k. Rencanakan program BAB
dengan pasien dan pasien
lain
l. Konsul ke dokter jika pasien
perlu suppositoria
m. Ajarkan pada pasien/
keluarga tentang prinsip
latihan BAB
n. Anjurkan pasien untuk
cukup minum
o. Dorong pasien untuk cukup
40
d. Lesi kolorektal
e. Kebiasaan diet
f. Factor lingkungan (missal:
tidak dapat mengakses
kamar mandi)
g. Penurunan umum tonus
otot
h. Imobilisasi, impaksi
i. Gangguan koknisi
j. Gangguan kapasitas
reservoir
k. Pengosongan usus tidak
tuntas
l. Penyalahgunaan laksatif
m. Penurunan control sfingter
rektal
n. Kerusakan saraf motoric
bawah
o. Medikasi
p. Abnormalitas sfingter rektal
q. Stress, deficit perawatan
diri dalam toileting
r. Kerusakan saraf motoric
atas
latihan
p. Jaga privasi klien
q. Kolaborasi pemberian
suppositoria jika
memungkinkan
r. Evaluasi status BAB secara
rutin
s. Modifikasi program BAB jika
diperlukan
3 Kerusakan integritas kulit b.d
kolostomi
Definisi: perubahan/ gangguan
epidermis dan atau dermis
Batasan karakteristik:
a. Kerusakan lapisan kulit
(dermis)
NOC
a. Tissue integrity: skin
and mucous
membranes
b. Hemodyalis akses
Kriteria hasil:
a. Integritas kulit yang
NIC
Pressure Management
a. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
b. Hindari kerutan pada
tempat tidur
41
b. Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
c. Invasi struktur tubuh
Factor yang berhubungan:
a. Eksternal
Zat kimia, radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban
Hipertermia,
hipotermia
Factor mekanik (misal:
gaya gunting)
Medikasi
Lembab
Imobilisasi fisik
b. Internal
Perubahan status
cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan turgor
Factor perkembangan
Kondisi
ketidakseimbangan
nutrisi
Penurunan imunologis
Penurunan sirkulasi
Kondisi gangguan
metabolic
Gangguan sensasi
Tonjolan tulang
baik bias
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatus, hidrasi,
pigmentasi)
b. Tidak ada luka/ lesi
pada kulit
c. Perfusi jaringan baik
d. Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya cedera
berulang
e. Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
c. Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
d. Mobilisasi pasien setiap
dua jam sekali
e. Monitor kulit akan adanya
kemerahan
f. Oleskan lotion atau
minyak/ baby oil pada
daerah yang tertekan
g. Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
h. Monitor status nutrisi
pasien
i. Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat
Insision site care
a. Membersihkan, memantau,
dan meningkatkan proses
penyembuhan pada luka
yang ditutup dengan
jahitan, klip, atau strapless
b. Monitor proses
kesembuhan area insisi
c. Monitor tanda dan gejala
infeksi pada area insisi
d. Bersihkan area sekitar
jahitan atau strapless,
menggunakan lidi kapas
steril
e. Gunakan preparat
42
antiseptic sesuai program
f. Ganti balutan pada interval
waktu yang sesuai atau
biarkan luka tetap terbuka
sesuai program
Dialysis Access Maintenance
4 Nyeri b.d trauma jaringan NOC NIC
5 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
b.d ketidakmampuan
mencerna makanan
NOC NIC
6 Resiko infeksi b.d perawatan
tidak adekuat, trauma jaringan
post operasi
NOC NIC
7 Gangguan rasa nyaman b.d
gejala terkait penyakit, vistel
retrovaginal, dysuria, trauma
jaringan post operasi
NOC NIC
8 Gangguan eliminas urin b.d
obstruksi anatomic, dysuria
NOC NIC