BAB IPENDAHULUAN
Pre Eklampsia adalah gangguan kerusakan endotelium pembuluh
darah menyeluruh dan vasospasme yang terjadi setelah usia kehamilan
20 minggu dan dapat muncul sampai 4 - 6 minggu post partum. Hal
tersebut secara klinis didefinisikan dengan adanya hipertensi,
proteinuria, dengan atau tanpa edema patologis. Dahulu sering
disebut dengan toksemia.Walaupun patofisiologi preeclampsia masih
belum diketahui secara pasti, kegagalan invasi trofoblastik dari
arteri spiralis telah diimplikasikan dalam pathogenesis
preeklampsia. Sampai saat ini masih belum terdapat pemeriksaan
darah sirkulasi yang dipakai sebagai penunjang diagnosis. Ischemia
modified Albumin, yang biasa digunakan sebagai biomarker kerusakan
jaringan dan iskemia pada jantung, mungkin dapat menjadi penanda
yang potensial pada preeclampsia.IMA serum mengalami peningkatan
pada kehamilan normal, nampaknya disebabkan oleh keadaan stress
oksidatif fisiologis dari kehamilan. Serum IMA maternal juga
mengalami peningkatan hingga mencapai kadar supra fisiologis pada
kehamilan normal dini, hal ini mendukung hipotesis bahwa
perkembangan trofoblas normal berhubungan dengan lingkungan
intrauterine yang bersifat hipoksia. Kehamilan normal memiliki ciri
berupa peningkatan respons adaptif maternal, yang mencakup aktivasi
inflamasi, aktivitas sel endotel, dan koagulasi pada ibu, dan juga
produksi banyak senyawa pro oksidan dan vasoaktif oleh plasenta.
Tulisan ini membahas mengenai peran Ischemia Modified Albumin
sebagai biomarker stress oksidatif pada preeclampsia.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
Estimasi insiden terjadi preeklampsia di Amerika 2% sampai 6%
pada wanita sehat, nulipara. Pada semua kasus preeklampsia, 10%
kejadian kehamilan kurang dari 34 minggu. Kejadian insiden
preeklampsia telah di prediksi 5 14% dari keseluruhan kehamilan. Di
negara berkembang, insiden preeklampsia di laporkan sebanyak 4 18%,
dengan gangguan hipertensi yang menjadi penyebab kedua tersering
pada kasus obstetrik yang menyebabakan kelahiran mati dan kematian
neonatus pada awal kehidupan di Negara tersebut.A. Definisi Pre
Eklampsia : Ringan: Preeklamsia ringan didefinisikan sebagai adanya
hipertensi (BP 140 / 90 mmHg) pada 2 kali pemeriksaan, setidaknya
dengan jarak 6 jam, tetapi tanpa bukti adanya kerusakan organ,
terjadi pada wanita yang memiliki normotensif sebelum usia
kehamilan 20 minggu. Pada pasien dengan hipertensi esensial yang
sudah ada sebelumnya, preeklamsia didiagnosis jika tekanan darah
sistolik telah meningkat sebesar 30 mmHg atau jika tekanan darah
diastolik telah meningkat sebesar 15 mmHg. (medscape) Berat :
Preeklamsia berat dapat didefinisakn dengan ditemukannya satu
gejala atau tanda tanda berikut: 1. Tekanan darah sistolik
>160Hg atau tekanan darah diastolik > 110Hg atau lebih tinggi
2 kali dengan jarak pemeriksaan 6 jam lamanya.2. Proteinuria lebih
dari 5g dalam 24 jam pengumpulan atau lebih dari +3 dalam 2 sampel
urin yang diambil secara acak dengan jarak 4 jam dari pengambilan
urin yang pertama.3. Edema paru atau sianosis4. Oliguria ( 40 tahun
(3: 1)3. Ras Kulit Hitam (1,5: 1)4. Riwayat keluarga (5: 1)5.
Penyakit ginjal kronis (20: 1)6. Hipertensi kronis (10: 1)7.
Sindrom antifosfolipid (10: 1)8. Diabetes mellitus (2: 1)9.
Kehamilan Kembar (tapi tidak terpengaruh oleh Hemizigot) (4: 1)10.
Tinggi indeks massa tubuh (3: 1)11. Homozigositas untuk T235 gen
angiotensinogen (20: 1)12. Heterosigositas untuk T235 gen
angiotensinogen (4: 1)
C. Tanda dan GejalaKarena manifestasi klinis preeklampsia dapat
heterogen, mendiagnosis preeklampsia mungkin tidak mudah.
Preeklampsia ringan sampai sedang mungkin asimtomatik. Banyak kasus
yang terdeteksi melalui pemeriksaan rutin prenatal.Pasien dengan
preeklamsia berat memperlihatkan kerusakan end-organ dan mungkin
mengeluhkan hal-hal berikut: Sakit Kepala Gangguan visual: Blurred,
scotomata gemilang Perubahan status mental Kebutaan: Mungkin
kortikal atau berasal dari retina Kesulitan Bernapas Edema: edema
yang meningkat secara tiba-tiba atau edema wajah Nyeri kuadran atas
kanan atau epigastrium Kelemahan atau malaise: Mungkin bukti
terjadinya anemia hemolitik Klonus: Dapat menunjukkan peningkatan
risiko kejang
D. DiagnosisSemua wanita yang memiliki gejala dengan onset baru
hipertensi harus menjalani pemeriksaan berikut: Darah lengkap
Aminotransferase serum alanine (ALT) dan aspartat aminotransferase
(AST) tingkat kreatinin serum asam urat Pengumpulan urin 24 jam
untuk protein dan kreatinin (standar kriteria) atau analisis urin
dipstik.
Pemeriksaan tambahan yang dilakukan jika diduga adanya sindrom
HELLP adalah sebagai berikut: Apusan darah tepi Tingkat Serum
laktat dehidrogenase (LDH) bilirubin indirek
Meskipun profil koagulasi (protrombin waktu [PT], activated
partial thromboplastin time [aPTT], dan fibrinogen) juga harus
dievaluasi, nilai klinisnya menjadi tidak jelas ketika jumlah
trombosit 100.000 / mm3 atau lebih tanpa bukti adanya perdarahan.
[5 ]
CT scan kepala digunakan untuk mendeteksi perdarahan
intrakranial pada pasien tertentu dengan salah satu gejala berikut:
Sakit kepala parah yang tiba - tiba Defisit fokal neurologis Kejang
berkepanjangan dengan keadaan postictal Atypical presentation for
eclampsia
prosedur lain
Ultrasonografi: Transabdominal, untuk menilai status dan
mengevaluasi perkembangan janin; ultrasonografi Doppler arteri
umbilikus, untuk menilai aliran darah
Cardiotocography: Standar Uji nonstress janin dan pemantauan
janin yang handal.
E. Patofisiologi
Pada janin, preeklamsia dapat menyebabkan ensefalopati iskemik,
retardasi pertumbuhan, dan berbagai gejala sisa dari kelahiran yang
prematur.
Eklampsia diperkirakan terjadi pada 1 dari 200 kasus preeklamsia
dengan tidak diberikannya profilaksis magnesium. (Lihat kejang
Profilaksis.) [16, 17]
Penyakit Kardiovaskular
Seperti disebutkan sebelumnya, karakteristik preeklamsia
ditandai dengan adanya disfungsi endotel pada wanita hamil. Oleh
karena itu, ada kemungkinan bahwa preeklamsia dapat menjadi
pencetus penyakit kardiovaskular di kemudian hari. Dalam
meta-analisis, beberapa asosiasi mengamati antara peningkatan
resiko penyakit kardiovaskular dengan komplikasi kehamilan karena
preeklamsia. Asosiasi ini menilai sekitar 4 kali lipat peningkatan
risiko lanjut dari perkembangan hipertensi dan peningkatan sekitar
2 kali lipat risiko penyakit jantung iskemik, tromboemboli vena,
dan stroke. [18] Selain itu, wanita yang memiliki preeklampsia
berulang lebih mungkin menderita hipertensi di kemudian hari.
[18]
Dalam review studi berbasis populasi, Harskamp dan Zeeman
mencatat hubungan antara preeklampsia dan peningkatan risiko
hipertensi kronis dan morbiditas / mortalitas kardiovaskular,
dibandingkan kehamilan dengan normotensif. Selain itu, wanita yang
mengalami preeklamsia sebelum usia kehamilan 36 minggu atau yang
memiliki beberapa kehamilan dengan hipertensi berisiko tinggi
dikemudian hari. [19]
Harskamp dan Zeeman juga menemukan bahwa mekanisme faktor kecil
yang mendasari preeklampsia adalah kompleks dan mungkin
multifaktorial. Faktor risiko yang dimiliki oleh penyakit
kardiovaskular dan preeklamsia adalah sebagai berikut: disfungsi
endotel kegemukan hipertensi hiperglikemia resistensi insulin
dislipidemia
Para peneliti mencatat, Sindrom metabolik, mungkin sering
menjadi dasar mekanisme untuk penyakit kardiovaskular dan
preeklampsia.
Mekanisme di balik preeklampsia
Meskipun hipertensi dapat menjadi gejala yang paling umum dari
preeklamsia, tidak harus dilihat sebagai proses patogen awal.
Mekanisme terjadinya preeklamsia tidak pasti, banyak ibu, ayah,
dan faktor janin terlibat dalam perkembangannya. Faktor-faktor yang
saat ini dianggap sebagai yang paling penting adalah sebagai
berikut [20]:
Implantasi plasenta dengan invasi trofoblas abnormal pada
pembuluh darah uterus Toleransi imunologis maladaptive antara
jaringan maternal, paternal (plasenta), dan janin Faktor genetik,
termasuk diwariskannya gen-gen predisposisi dan juga pengaruh
epigenetik Maladaptasi maternal terhadap perubahan kardiovaskular
atau inflamasi dari kehamilan normal
Faktor imunologi pada Pre eklamsia
Faktor imunologi telah lama dianggap sebagai kunci utama dalam
preeklamsia. Salah satu komponen penting yang masih kurang dipahami
adalah toleransi maternal terhadap antigen janin dan plasenta yang
memiliki sumber paternal. Hilangnya toleransi ini, atau mungkin
Disregulasi merupakan teori lain yang disregulasi toleransi ibu
untuk paternal plasenta dan antigen janin [21] . Maladaptasi
kekebalan ibu-janin ini ditandai dengan kerjasama yang rusak antara
sel natural killer(NK) dan HLA-C janin dan hasil dalam pemeriksaan
histologis mirip dengan yang terlihat pada penolakan graft
akut.
Disfungsi sel endothelial yang merupakan karakteristik dari
preeklampsia mungkin sebagian disebabkan oleh aktivasi ekstrim
leukosit dalam sirkulasi maternal, yang dibuktikan dengan
peningkatan regulasi sel T helper tipe 1. (medscape)
Plasentasi pada PreeklamsiaImplantasi plasenta dengan invasi
abnormal trofoblas pembuluh rahim merupakan penyebab utama
hipertensi yang berhubungan dengan sindrom preeklampsia. [22, 23].
Bahkan, penelitian telah menunjukkan bahwa tingkat invasi trofoblas
arteri spiral berhubungan langsung dengan keparahan hipertensi pada
ibu. Hal ini karena hipoperfusi plasenta akibat invasi memicu
dengan jelas jalur pelepasan senyawa vasoaktif sistemik yang
menyebabkan respon inflamasi berlebihan, vasokonstriksi, kerusakan
endotel, kebocoran kapiler, hiperkoagulabilitas, dan disfungsi
platelet, yang semuanya berkontribusi terhadap disfungsi organ dan
berbagai gejala klinis penyakit.
Disfungsi endotel
Data menunjukkan bahwa ketidakseimbangan faktor proangiogenic
dan antiangiogenic yang dihasilkan oleh plasenta mungkin memainkan
peran utama dalam mediasi disfungsi endotel. Angiogenesis adalah
penting untuk keberhasilan plasentasi dan interaksi normal antara
trofoblas dan endotelium. (Lihat Faktor Angiogenik di Preeklamsia,
di bawah ini.)
Bukti juga menunjukkan bahwa stres oksidatif, maladaptation
peredaran darah, peradangan, dan humoral, mineral, dan kelainan
metabolik berkontribusi terhadap disfungsi endotel dan patogenesis
preeklampsia.
Faktor genetik di Preeklamsia
Preeklamsia telah terbukti melibatkan beberapa gen. Lebih dari
100 gen ibu dan ayah telah dipelajari yang berhungan dengan
preeklamsia, penyakit yang berhungan dengan vascular,tekanan darah,
diabetes, dan imunitas.
Penting juga diingat bahwa resiko preeklamsia berkorelasi dengan
kerabat dekat; Penelitian menunjukkan bahwa 20-40% dari anak
perempuan dan 11-37% dari saudara perempuan dengan preeklampsi.
[21] Dua studi telah menunjukkan korelasi yang tinggi juga,
mendekati 40%.
Karena preeklamsia adalah penyakit genetik dan fenotip kompleks,
tidak mungkin bahwa setiap gen tunggal akan muncul menjadi dominan
dalam perkembangannya.
Faktor nutrisi
Diet kaya buah dan sayur yang memiliki aktivitas antioksidan
yang tinggi berhubungan dengan penurunan tekanan darah. Insidensi
preeclampsia mengalami peningkatan dua kali lipat pada wanita yang
asupan asam askorbat hariannya kurang dari 85 mg.
F. Pemeriksaan
Semua wanita yang hadir dengan onset baru hipertensi harus
memiliki tes laboratorium berikut: Sel darah lengkap (CBC)
Aminotransferase serum alanine (ALT) dan aspartat aminotransferase
(AST) Tingkat kreatinin serum asam urat
Selain itu, hapusan darah tepi harus dilakukan, tingkat serum
laktat dehidrogenase (LDH) harus diukur, dan bilirubin indirek
harus dilakukan jika diduga adanya sindrom HELLP. Meskipun profil
koagulasi (waktu protrombin [PT], activated partial thromboplastin
time [aPTT], dan fibrinogen) juga harus dievaluasi, penggunaan
klinis dari evaluasi rutin tidak jelas ketika jumlah trombosit
100.000 / mm3 atau lebih tanpa bukti perdarahan. [5]
Nilai laboratorium untuk preeklamsia dan sindrom HELLP [13,
44]
Nilai pemeriksaan ginjal adalah sebagai berikut:
Proteinuria> 300 mg / 24 jam Urine dipstick> 1+ Protein /
kreatinin rasio> 0,3 * Asam urat serum> 5,6 mg / dL *
Kreatinin serum> 1,2 mg / dL
Trombosit / hasil-koagulopati terkait adalah sebagai
berikut:
Jumlah trombosit 1,2 mg / dL * Laktat dehidrogenase> 600 U /
L *
Selain itu, peningkatan enzim hati (serum AST> 70 U / L)
ditemukan pada preeklamsia dan HELLP syndrome. [24]
tes urine
Untuk mendiagnosa proteinuria, pemeriksaan urin 24 jam untuk
protein dan kreatinin harus diperoleh bila memungkinkan. Lebih dari
30% wanita dengan hipertensi gestasional yang memiliki protein
dalam jumlah sedikit pada sampel urin yang dipilih secara acak
memiliki 300 mg protein dalam pengumpulan urin 24 jam. Pemeriksaan
urin 24 jam menjadi standart kriteria untuk mendiagnosis adanya
proteinuria. Alternatif, lebih besar dari 1 + protein pada analisis
dipstick pada sampel acak yang cukup untuk mendiagnosis
proteinuria.
Hiperurisemia adalah salah satu manifestasi awal pemeriksaan
laboratorium preeklamsia. memiliki sensitivitas yang rendah, mulai
dari 0% sampai 55%, tetapi spesifisitas yang relatif tinggi 77-95%.
[49] tingkat Serial mungkin berguna untuk menunjukkan perkembangan
penyakit.
CT Scan dan MRI
Computed tomography (CT) scan dan magnetic resonance imaging
(MRI) scan telah mengungkapkan berbagai kelainan pada pasien dengan
eklampsia, seperti edema serebral, fokal infark, perdarahan
intrakranial, dan posterior Leukoensefalopati. [57]
Saat ini, tidak ada CT scan atau MRI patognomonik untuk
menemukan eklampsia. Selain itu, pencitraan otak tidak diperlukan
untuk diagnosis dan manajemen kondisi itu. Namun, CT scan digunakan
untuk mendeteksi perdarahan intrakranial pada pasien tertentu
dengan sakit kepala parah tiba-tiba, defisit neurologis fokal,
kejang dengan keadaan postictal berkepanjangan, atau presentasi
atipikal untuk eklampsia.
UltrasonografiUltrasonografi digunakan untuk menilai status
janin serta untuk mengevaluasi pertumbuhan (biasanya asimetris
digunakan perut lingkar). Selain ultrasonografi transabdominal,
arteri umbilikalis Doppler ultrasonografi harus dilakukan untuk
menilai aliran darah. Nilai Doppler ultrasonografi dalam pembuluh
janin lainnya belum terbukti.
CardiotocographyCardiotocography adalah tes standar nonstress
janin dan andalan untuk pemantauan janin. Meskipun memberi terus
informasi tentang kesejahteraan janin , memiliki sedikit nilai
prediktif .
G. Ischemia Modified AlbuminWalaupun patofisiologi preeclampsia
masih belum diketahui, kegagalan invasi trofoblastik dari arteri
spiralis telah diimplikasikan dalam pathogenesis preeklampsia.
Sampai saat ini masih belum terdapat pemeriksaan darah sirkulasi
yang dipakai sebagai penunjang diagnosis. Ischemia modified
Albumin, adalah biomarker kerusakan jaringan dan iskemia jantung,
mungkin dapat menjadi penanda yang potensial pada
preeclampsia.Perubahan dari albumin serum manusia yang disebabkan
oleh iskemia baru baru ini diajukan sebagai biomarker serum iskemia
jantung. Dalam keadaan fisiologis, ujung terminal amino
(N-terminal) dari albumin serum manusia berikatan dengan metal
transisional seperti kobalt, perunggu, dan nickel. Pada saat
iskemia terjadi, beberapa perubahan terjadi pada ujung terminal
amino (N-terminus) dari albumin serum manusia, kemungkinan
disebabkan oleh radikal bebas yang bersifat oksidan, yang
mengurangi kapasitas albumin untuk berikatan dengan metal
transisional, terutama kobalt. Senyawa baru yang telah mengalami
perubahan kimia ini disebut IMA (ischemia modified albumin).
Penelitian-penelitian yang telah ada menunjukkan IMA merupakan
penanda yang berguna untuk diagnosis keadaan iskemik. Baru baru ini
ditunjukkan bahwa kadar IMA mengalami peningkatan pada fase akut
penyakit serebrovaskuler. Pembentukan IMA nampaknya berhubungan
dengan stress oksidatif dan terbentuknya plak atheroma. Gafsou et
al. melakukan penelitian yang membandingkan kadar IMA pada 3
kelompok wanita, wanita tidak hamil, wanita dengan kehamilan
normal, dan wanita hamil dengan preeclampsia, dan mengelompokkan
sampel berdasarkan usia kehamilan.Tabel: nilai IMA dan rasio IMA
terhadap albumin menurut usia kehamilan
Pada penelitian yang dilakukan Gafsou, IMA pada kehamilan normal
mengalami peningkatan dibandingkan dengan pasien yang tidak hamil,
namun perbedaan itu tidak bersifat signifikan.
Gambar: box and whisker plot yang menggambarkanKadar IMA pada
keadaan tidak hamil, hamil, dan preeclampsia.
IMA serum mengalami peningkatan pada kehamilan normal, nampaknya
disebabkan oleh keadaan stress oksidatif fisiologis dari kehamilan.
Serum IMA maternal juga mengalami peningkatan hingga mencapai kadar
supra fisiologis pada kehamilan normal dini, mendukung hipotesis
bahwa perkembangan trofoblas normal berhubungan dengan lingkungan
intrauterine yang bersifat hipoksik. Kehamilan normal memiliki ciri
berupa peningkatan respons adaptif maternal, yang mencakup aktivasi
inflamasi, aktivitas sel endotel, dan koagulasi pada ibu, dan juga
produksi banyak senyawa pro oksidan dan vasoaktif oleh plasenta.
Serupa dengan penelitian di atas, Ustun et al. melaporkan temuan
yang serupa. Peneliti tersebut melakukan penelitian pada tiga
kelompok: preeclampsia ringan dan berat. Hasilnya, terdapat
korelasi antara derajat preeclampsia dengan kadar IMA seperti yang
dicantumkan pada table di bawah ini.Tabel hubungan antara derajat
preeeklampsia dengan kadar IMA
Berlawanan dengan penelitian yang dilakukan oleh Gafsou et al.
yang dilakukan tahun 2010, dan ustun et al. dari tahun 2011,
penelitian sebelumnya yang dilakukan Rijn et al. pada tahun 2008
menemukan bahwa tidak terdapat perbedaan signifikan antara kadar
IMA pada wanita hamil tanpa penyakit dan pada wanita hamil dengan
preeclampsia, namun terdapat perbedaan kadar IMA pada wanita hamil
dan wanita tidak hamil.Variabel yang kemungkinan mempengaruhi kadar
IMA adalah kadar lipid, contohnya trigliserida. Pada saat
kehamilan, konsentrasi dari lipid, lipoprotein, dan apolipoprotein
di plasma mengalami peningkatan. Kadar serum IMA mengalami
peningkatan pada trimester pertama pada wanita yang kemudian
mengalami preklampsia, menandakan terdapat gangguan perkembangan
trofoblas endovaskuler.Dsouza et al melakukan pemeriksaan kadar IMA
dan rasio IMA:albumin (IMAR) pada 50 pasien preeclampsia (32
preeklampsia ringan dan 18 preeklampsia berat), dan menemukan bahwa
IMA dan IMAR serum dan air ludah mengalami peningkatan pada
preeclampsia.Selain IMA, sebetulnya beberapa pemeriksaan yang
merupakan penanda stress oksidatif pernah diajukan untuk
memprediksi preeclampsia, contohnya malondialdehyde sebagai penanda
peroksidasi lipid. Marker-marker lainnya yang pernah diajukan
adalah prooksidan atau pontensiator pro-oksidan, termasuk zat besi,
transferrin dan ferritin; lipid darah, termasuk trigliserida, asam
lemak bebas, dan lipoprotein; dan antioksidan, termasuk asam
askorbat dan vitamin E. namun pemeriksaan-pemeriksaan tersebut
tidak bersifat prediktif.Hiperhomosisteinemia ditemukan pada
preeclampsia, karena keadaan tersebut menyebabkan stress oksidatif
dan disfungsi sel endotel. Walaupun wanita dengan peningkatan kadar
homosistein pada pertengahan kehamilan memiliki resiko preeclampsia
tiga atau empat kali lipat, pemeriksaan ini tidak terbukti berguna
secara klinis untuk memprediksi preeclampsia.H.
KesimpulanPreeklampsia merupakan penyakit pada kehamilan yang
memiliki dampak cukup besar. Sampai saat ini belum ada pemeriksaan
khusus yang dapat mendeteksi preeclampsia. Stress oksidatif karena
iskemia pada lokasi invasi trofoblas merupakan salah satu mekanisme
patofisiologis yang mendasari terjadinya penyakit ini, dan beberapa
penelitian mendukung penggunaan Ischemia Modified Albumin, suatu
penanda stress oksidatif yang telah dipergunakan sebagai penanda
iskemia jantung. IMA mengalami peningkatan pada kehamilan normal,
namun mengalami peningkatan lebih lanjut pada preeclampsia, dan
kadarnya memiliki korelasi positif dengan derajat keparahan dari
preeclampsia. Selain itu, terdapat indikasi bahwa pemeriksaan ini
mampu mendeteksi preeclampsia pada awal kehamilan. Oleh karena itu,
pemeriksaan ini merupakan kandidat yang sangat kuat sebagai
pemeriksaan penunjang maupun screening terjadinya preeclampsia.
DAFTAR PUSTAKACunningham, F. Garry et al. 2010. Obstetric
Williams 23rd ed. USA: The McGraww-Hill CompaniesKee-Hak Lim,
Preeclampsia. Downloaded from:
www.emedicine.medscape.com/article/1476919-overview Gafsou B.,
Lefevre G et al. Maternal Serum Ischemia-Modified Albumin: A
Biomarker to Distinguish Between Normal Pregnancy and
Preeclampsia?; Hypertension in Pregnancy, 29:101111, 2010Van Rijn,
B., Franx A. et al. Ischemia Modified Albumin in Normal Pregnancy
and Preeclampsia. Hypertension in Pregnancy, 27:159167, 2008Ustun,
Y, Ustun Y.E., Ischemia-modified albumin as an oxidative stress
marker in preeclampsia. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal
Medicine, March 2011; 24(3): 418421Dsouza, J.M.P., Pai, V.R. IMA
and IMAR in serum and saliva of preeclampsia a preliminary study.
Hypertens Pregnancy, 2014; 33(4): 4404481
