perawatan luka.rtf

7/25/2019 perawatan luka.rtf

1/19

KONSEP DASAR PEMENUHAN KEBUTUHAN INTEGRITAS KULIT

A; Definisi

Kerusakan integritas kulit adalah suatu keadaan dimana individu barubah secara merugikan

atau individu mengalami kerusakan jaringan membran mukosa, integumen, atau subkutan.

Kerusakan integritas kulit dapat dihubungkan dengan trauma, kerusakan permukaan kulit,

karena destruksi lapisan kulit (Carpenito, !!"#$

Luka adalah suatu keadaan putusnya kontinuitas jaringan yang disebabkan oleh berbagai

hal. Kondisi ini akan segera disusul dengan proses penyembuhan luka. Proses yang berlangsung

sangat kompleks. Sedangkan ulkus adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat

proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu

(La%ar&s, "'' )a*a+ Potter Perr-, !!.#$

Strain adalah tarikan otot akibat penggunaan berlebihan, pergangan berlebihan, atau stressyang berlebihan. Strain adalah robekan mikroskopis tidak komplet dengan perdarahan ke dalam

jaringan (Br&nner S&))art/, !!#$

K*asifi0asi *&0a 1er)asar0an stat&s inte2ritas 0&*it

Luka dapat terjadi pada trauma, pembedahan, neuropatik, vaskuler, penekanan dan keganasan.

Luka diklasifikasikan dalam 2 bagian

1; L&0a a0&t!erupakan luka trauma yang biasanya segera mendapat penanganan dan biasanya dapat

sembuh dengan baik bila tidak terjadi komplikasi. Kriteria luka akut adalah luka baru,

mendadak dan penyembuhannya sesuai dengan "aktu yang diperkirakan. #ontoh luka

sayat, luka bakar, luka tusuk, crush injury. Luka operasi dapat dianggap sebagai luka akut

yang dibuat oleh ahli bedah. #ontoh luka jahit,skin grafting$%smussen & Sollner, '(()*.

2; L&0a 0roni0

Luka yang berlangsung lama atau sering timbul kembali $rekuren* dimana terjadi gangguan

pada proses penyembuhan yang biasanya disebabkan oleh masalah multifaktor dari

penderita. Pada luka kronik luka gagal sembuh pada "aktu yang diperkirakan, tidak

berespon baik terhadap terapi dan punya tendensi "aktu timbul kembali. #ontoh ulkus

dekubitus, ulkus diabetik, ulkus venous, luka bakar, dan lain+lain $!oreau, 2-*.


2/19

K*asifi0asi *&0a 1er)asar0an tin20at 0epara/an

1; S&perfisia*

Luka yang hanya mengenai lapisan epidermis.

2; Penetrasi

Luka yang menyebabkan rusaknya lapisan epidermis, dermis, dan jaringan atau organ yang

lebih dalam.

3; Perforasi

Luka penetrasi akibat adanya benda asing yang masuk ke dalam da keluar dari organ dalam.

K*asifi0asi *&0a 1er)asar0an 1ersi/n-a *&0a

1; L&0a 1ersi/

Luka yang tidak mengandung organisme patogen

2; Ter0onta+inasi31ersi/

Luka dalam kondisi aseptik tetapi melibatkan rongga tubuh yang secara normal

mengandung mikroorganisme.

3; Ter0onta+inasi

Luka yang berada pada kondisi yang mungkin mengandung mikroorganisme

4; Terinfe0si

ila jumlah mikroorganisme / '0

1 gram jaringan kemungkinan terjadi infeksi adalah 3,

bila 4 '01 gram jaringan kemungkinan infeksi 5(3 dan bila 4 ')1 gram jaringan hampir

dapat dipastikan terjadi infeksi dan penutupan luka akan gagal.

K*asifi0asi *&0a 1er)asar0an +e0anis+e 4e)era

1; L&0a insisi

6ibuat dengan potongan bersih menggunakan instrumen tajam, sebagai contoh luka yang

dibuat oleh ahli bedah dalam setiap prosedur operasi. Luka bersih $luka yang dibuat secara

aseptik*, biasanya ditutup dengan jahitan setelah semua pembuluh darah diligasi dengan

cermat.

2; L&0a 0ont&sio

6ibuat dengan dorongan tumpul dan ditandai dengan cedera berat bagian yang lunak,

hemoragi, dan pembengkakan.

3; L&0a *aserasi

%dalah luka dengan tepi yang bergerigi, tidak teratur, seperti luka yang dibuat oleh kacaatau goresan ka"at.


3/19

4; L&0a t&s&0

6iakibatkan oleh bukaan kecil pada kulit, sebagai contoh luka yang dibuat oleh peluru atau

tususkan pisau.

B; 5&n2si 5isio*o2is

1; Anato+i 0&*it

Kulit tersusun dari tiga lapisan, yaitu epidermis, dermis, dan jaringan subkutan. Setiap

lapisan akan semakin berdiferensiasi $menjadi masak dan memiliki fungsi yang lebih

spesifik* ketika tumbuh dari lapisan stratum germinativum basalis ke lapisan stratum

korneum yang letaknya paling luar.

a; Epi)er+is

7pidermis membentuk lapisan paling luar dengan ketebalan sekitar ,' mm pada

kelopak mata hingga sekitar ' mm pada telapak tangan dan kaki. Lapisan eksternal sel+

sel epitel berlapis ini terutama tersusun dari keratinosit. Lapisan eksternal hampir

seluruhnya akan diganti setiap - hingga 0 minggu sekali. Sel+sel mati mengandung

sejumlah besar keratin yaitu protein fibrosus insolubel yang membentuk barrier paling

luar kulit dan memiliki kemampuan untuk mengusir mikroorganisme patogen serta

mencegah kehilangan cairan yang berlebihan dari tubuh. Keratin merupakan usnsur

utama pengeras rambut dan kuku. !elanosit merupakan sel+sel khusus epidermis yang

terutama terlibat dalam produksi pigmen melanin yang me"arnai kuku dan rambut.7pidermis mengalami modifikasi pada beberapa daerah tubuh yang berbeda. Lapisan ini

paling tebal pada daerah telapak tangan serta kaki, dan mengandung keratin dalam

jumlah yang besar. Ketebalan epidermis dapat meningkat jika bagian tersebut banyak

digunakan dan bisa mengakibatkan pembentukan kalus pada tangan atau klavus $corns*

pada kaki.

b; Der+is

Persambungan $junction* epidermis dan dermis adalah daerah yang banyak mengandung

penonjolan $undulasi* serta alur yang dinamakan rate ridges. 6aerah pertemuan ini

mengikat epidermis pada dermis dan memungkinkan pertukaran bebas nutrien yang

esensial diantara kedua lapisan tersebut. 6ermis membentuk bagian terbesar kulit

dengan memberikan kekuatan dan struktur pada kulit. Lapisan ini tersusun dari dua

lapisan yaitu papilaris dan etikularis. Lapisan papilaris dermis berada langsung diba"ah

dan tersusun terutama oleh sel+sel fibroblas yang dapat mengahasilkan salah satu bentuk

kolagen. Lapisan retikularis terletak diba"ah lapisan papilaris dan juga memproduksi

kolagen serta berkas+berkas serabut elastik. 6ermis juga tersusun dari pembuluh darah

serta limfe, serabut saraf, kelenjar keringat serta sebasea, dan akar rambut.


4/19

c; 6arin2an s&10&tis ata& /ipo)er+is

!erupakan lapisan kulit yang paling dalam. Lapisan ini terutama berupa jaringan

adiposa yang memberikan hambatan antara lapisan kulit dan struktur internal seperti otot

dan tulang. 8aringan ini memungkinkan mobilitas kulit, perubahan kontur tubuh dan

penyekatan panas tubuh.

2; 5&n2si 0&*it

Kulit sebagai organ terbesar yang ada pada tubuh manusia memiliki fungsi anatara lain

a; Per*in)&n2an

Kulit yang menutupi sebagian besar tubuh memiliki ketebalan sekitar ' atau 2 mm saja,

padahal kulit memberikan perlindungan yang sangat efektif terhadap invasi bakteri dan

benda asing lainnnya. agian stratum korneum epidermis merupakan barrier yang paling

efektif terhadap berbagai faktor lingkungan seperti 9at kimia, sinar matahari, virus,fungus, gigitan serangga, luka karena trauma. Lapisan dermis kulit memberikan

kekuatan mekanis dan keuletan le"at le"at jaringan ikat fibrosa dan serabut kolagennya.

b; Sensi1i*itas

:jung+ujung reseptor serabut saraf pada kulit memungkinkan tubuh untuk memantau

secara terus+menerus keadaan lingkungan di sekitarnya. ;ungsi utama reseptor pada

kulit adalah untuk mengindera suhu, rasa nyeri sentuhan yang ringan dan tekanan $atau

sentuh yang berat*.

c; Kesei+1an2an air

Stratum korneum memiliki kemampuan untuk menyerap air dan dengan demikian akan

mencegah kehilangan air serta elektrolit yang berlebihan dari bagian internal tubuh dan

mempertahankan kelembaban dalam jaringan subkutan. ila kulit mengalami kerusakan,

misalnya pada luka bakar, cairan dan elektrolit dalam jumlah yang besar dapat hilang

dengan cepat sehingga bisa terjadi kolaps sirkulasi, syok serta kematian.

d; Pen2at&ran s&/&


5/19

f; 5&n2si respon i+&n

eberapa sel dermal $sel langerhans, interleukin+' yang memproduksi keratinosit, dan

subkelompok limfosit+;*, Insuline-like Growth Factor $?>;*, Plateled-derived Growth

Factor $P6>;* dan Transforming Growth Factor beta $;+@* yang berperan untuk

terjadinya kemotaksis netrofil, makrofag, sel mast, sel endothelial dan firoblast. Keadaan

ini disebut fase inflamasi. Pada fase ini kemudian terjadi vasodilatasi dan akumulasi

leukosit Polymorphonuclear $P!A*. %gregat trombosit akan mengeluarkan mediator

inflamasi Transforming Growth Factor beta $;+@'* yang dikeluarkan oleh makrofag.

%danya ; @' akan mengaktivasi fibroblast untuk sintesis kolagen.

b; 5ase pro*iferasi ( re2enerasi #$

6engan munculnya pembuluh darah baru sebagai hasil rekonnstruksi, fase proliferasi

terjadi dalam "aktu -+20 hari. %ktivitas utama selama fase regenerasi ini adalah jaringan

penyambung atau jaringan granulasi yang baru dan menutup bagian atas luka dengan

epitelisasi.

c; 5ase +at&rasi ( re+o)e*in2 #$

;ase ini merupakan fase yang terakhir dan terpanjang pada proses penyembuhan luka.


6/19

4; 5a0tor3fa0tor -an2 +e+pen2ar&/i pen-e+1&/an *&0a$

a; Usia$

Penuaan dapat mengganggu semua tahap penyembuhan luka. Perubahan vaskuler dapat

mengganggu sirkulasi ke daerah luka. Penurunan fungsi hati mengganggu sintesis

faktor pembekuan, respon inflamasi lambat serta pembentukan antibidi dan limfosit

menurun.

b; Ma*n&trisi$

Semua fase penyembuhan luka terganggu, stress akibat luka atau trauma yang parah

akan meningkatkan kebutuhan nutrisi. !alnutrisi merupakan penyebab yang sangat

penting dari kelambatan penyembuhan luka.

c; O1esitas$

8aringan lemak, kekurangan suplai darah untuk mela"an infeksi bakteri dan untukmengirimkan nutrisi serta elemen selular yang berguna dalam penyembuhan luka.

d; Gan22&an o0si2enasi$


7/19

C; Gan22&an Pe+en&/an Ke1&t&/an 5isio*o2is8 Ker&sa0an Inte2ritas K&*it

1; 6enis39enis 2an22&an inte2ritas 0&*it 8

a; Lesi 0&*it pri+er$

1; Lesi rata yang tidak teraba.

; !akula

Kecil sampai dengan ' cm, rata, dan sirkumskripta, misalnya bintik+bintik di muka

$ freckies *, neri rata, hypopigmentasi, petekia.

; ercak

lebih besar dari ' cm. !isalnya vitiligo, kloasma, spot !ongolia, spot cafD au latE.

2; Lesi so*i) -an2 tera1a$

; Papula

Sampai ,) cm, misalnya liken planus, kutil.

; Aodul

:kurannya ,)+2 cm.!isalnya cenderung lebih dalam ke dermis dari pada papula,

misalnya Fantoma, fibroma.

;


8/19

; 7rosi

Seperti galian, depresi dangkal, hilangnya epidermis superfisial yang tidak

berdarah atau meninggalkan parut.misalnya kulit setelah vesikel ruptur.

; :lkus

6epresi yang lebih dalam dan hilangnya jaringan yang dapat berdarah dan

menimbulkan parut, misalnya dekubitus.

; ;isura

Getak liner, misalnya kaki atlet.

; 7kskoriasi

%brosi superfisial yang timbul sendiri, misalnya gigitan serangga.

; %trofi

Penipisan epidermis dengan hilangnya jaringan serta depresi.

; Sklerosis

Penebalan kulit.

2; Lesi )iatas 1i)an2 0&*it.

; Sisik

lapisan tebal dari epidermis yang mengalami eksfoliasi.

; Kerak

Gesidu serum kering, pus, atau darah, misalnya scar.

2; Pen-e1a1 2an22&an inte2ritas 0&*it$

a;


9/19

Pat:a- 0er&sa0an inte2ritas 0&*it$

;


10/19

D; Penata*a0sanaan

Penata*a0sanaan *&0a se4ara &+&+ a)a*a/

1; Peni*aian *&0a

Luka dinilai tidak hanya berdasarkan kondisi lukanya saja tetapi juga penilaian tepi lukanya

saja tetapi juga penilaian tepi dan kulit sekitar luka, hal ini penting untuk pera"atan lukanya

serta rencana penutupan yang akan dilakukan kemudian. Penanganan luka akut dan kronik

secara umum meliputi 2 hal, yaitu preparasi bed luka dan penutupan luka. Kedua hal

tersebut saling berkaitan untuk menghasilkan penyembuhan luka yang baik. ?stilah preparasi

bed luka umumnya digunakan untuk mengelola luka kronik, tetapi karena komponen

penanganannya sebagian sama, kecuali pengelolaan eksudat yang merupakan tanda khasdari luka kronik tidak terdapat pada luka akut.

Penilaian Luka $Kerstein, '((J*

2; Preparasi bed*&0a

Suatu proses pembuangan barrier yang terdapat di luka untuk mempersiapkan luka supaya

dapat melaluii proses penyembuhan luka dengan baik yang dapat dilakukan dengan cara

melakukan debridement, bacterial balancedan eudates management.

a; Debridement

adalah suatu proses usaha menghilangkan jaringan mati dan jaringan yang sangat

terkontaminasi dari bed luka dengan mempertahankan secara maksimal struktur anatomi

TEPI LUKA

Peni*aian tepi *&0a )an per*e0atan 0e)asar *&0a

KULIT SEKITAR LUKA

Peni*aian :arna, 0e*e+1a1an, f*e0si1i*itas

PENILAIANLUKA

UKURAN

DAN DALAM

LUKA

BED LUKA

Peni*aian

6arin2an

Ne0roti0; non 7ita* 9arin2an, 2ran&*asi, fi1rin, e0s&)at 0o*onisasi 1a0teri


11/19

yang penting.!ebridementdilakukan pada luka akut maupun pada luka kronis. %dapun

teknik debridement antara lain

1; Surgical Debridement

%tau dikenal juga sebagai "harp !ebridementmenggunakan skalpel, gunting, kuret,

atau instrumen lain disertai irigasi untuk membuang jaringan mati dari luka.


12/19


13/19


14/19

b; Bacterial balance

?nfeksi luka ditentukan oleh keseimbangan daya tahan luka dengan jumlah

mikroorganisme. ila jumlah mikroorganisme / '01gram jaringan kemungkinan terjadi

infeksi adalah 3, bila 4'01gram jaringan kemungkinan infeksi 5( 3, apabila terjadi

infeksi ')

1gram jaringan dipastikan penutupan luka akan gagal. Eperimental evidance

menunjukkan jumlah antara ')+' organisme1gram di bed luka akan mengganggu

penyembuhan luka. Kuman patogen tidak tergantung jumlahnya, seperti streptoccocus

bisa menimbulkan masalh dalam jumlah sedikit.

c; Exudate management.

!engatasi eksudat merupakan hal yang terpenting dalam pengelolaan luka. #ara terbaik

untuk melihat bed luka yang tidak sembuh pada luka kronik adalah dengan menilai

jumlah eksudat $ ;alanga, 2 *. Pengelolaan luka dapat dilakukan direct dan indirect.6irect dilakukan dengan balut tekan disertai highly absorban dressing atau sistem

vacum mechanical juga dapat dilakukan dengan teknik pencucian dan irigasi

menggunakan Aa#l .(3 atau air steril. Pencucian luka adalah mencuci dengan

menggunakan cairan nontoksis terhadap jaringan untuk membuang jaringan nekrosis,

cairan luka yang berlebihan, sisa baltan yang digunakan dan sisa metabolik tubuh pada

cairan luka. !encuci dapat meningkatkan, memperbaiki, dan mempercepat proses

penyembuhan luka serta menghindari kemungkinan terjadi infeksi. Pencucian luka

merupakan aspek yang peling mendasar dalam penatalaksanan pera"atan luka.

Pencucian luka merupakan basis untuk proses penyembuhan luka yang baik, karena luka

akan sembuh dengan baik jika luka dalam kondisi bersih.


15/19

a; Penggunaan balutan yang dapat mempertahankan kondisi luka tetap lembab, merupakan

hal yang penting.

b; Pemilihan jenis pembalut luka untuk penanganan luka tertentu harus berdasarkan

evaluasi klinis.

c; 6okter harus dapat memilih jenis balutan yang dapat mempertahankan kulit disekitar

luka tetap kering sementara kondisi luka itu sendiri dipertahankan tetap lembab.

d; alutan yang dipilih harus dapat mengontrol eksudat agar tidak mengakibatkan

kekeringan pada dasar luka. Kelebihan eksudat yang tidak terkontrol dapat

mengakibatkan maserasi disekitar luka dan membuat luka semakin parah.

e; >unakan balutan yang mudah digunakan dan tidak perlu sering diganti. Bal ini akan

mengurangi jumlah "aktu pera"atan yang diperlukan.

f; !engisi tiap rongga dalam luka merupakan hal yang terpenting saat penggunaan balutankarena dapat mencegah gangguan penyembuhan luka dan mencegah peningkatan invasi

bakteri. Bindari penggunaan balutan yang berlebihan agar tidak merusak pembentukan

jaringan granulasi baru yang akan menghambat penyembuhan luka. alutan yang

berlebihan dapat mengurangi kemampuan penyerapan balutan tersebut.

g; Seluruh balutan harus di monitor dengan benar. Aamun khusus untuk penggunaan

balutan didekat anus, sangat sulit untuk mempertahankan agar balutan tetap melekat.

Penutupan luka dapat dilakukan bila keadaan luka sudah bersih dan tidak infeksi. Luka

dapat menutup tanpa prosedur pembedahan secara persekundam terjadi proses epitelisasi.

Selain itu dapat pula dilakukan penjahitan primer $perprimam*,skin grafting danFlap.

KONSEP ASUHAN KEPERA


16/19

dapat secara langsung terjadi atau disebabkan oleh penggunaan alas kaki yang terlalu

sempit, tetapi lamanya penyembuhan sebagian dapat disebabkan oleh mikro+angiopati.

3; Kon)isi *o0a* pa)a te+pat *&0a -an2 +e*ip&ti8

a; !engukur luka.

+ Luas luka panjang F lebar F tinggi.

+ %da tidaknya undermining atau goa, yang diukur sesuai dengan arah jarum jam.

+ Lokasi terdapatnya luka.

+ Stadium luka.

b; arna dasar luka.

arna dasar luka merupakan suatu system yang dapat digunakan untuk menilai keadaan

luka serta dapat membantu memilih tindakan dan terapi pera"atan luka serta

mengevaluasi kondisi luka apakah kearah perbaikan atau tidak.+ Redata& +era/

Luka dengan dasar "arna luka merah tua atau terang dan selalu tampak lembab.

!erupakan luka bersih, dengan banyak vaskularisasi, karennya mudah berdarah.


17/19

+ Edema#

+ )yperpigmentasi#

d;


18/19

C; RENCANA KEPERA


19/19

a; erikan

antibiotik.

!isal lapiFim

b; erikan

vitamin #

misal eFtrace.

meningkatkan proses

penyembuhan luka.

!enurunkan resiko

terjadinya infeksi.

!eningkatkan proses

penyembuhan luka.

Documents

perawatan luka.rtf