Upload
aslinary
View
720
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
5/6/2018 Perbaikan PENYAKIT CROHN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/perbaikan-penyakit-crohn 1/25
1
Referat Gastroenterologi Dr. Aslinar
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN
PENYAKIT CROHN PADA ANAK
PENDAHULUAN
Penyakit crohn (PC) merupakan suatu penyakit kronis, transmural dan proses inflamasinya
dapat mengenai berbagai segmen saluran cerna mulai dari mulut sampai anus. Penyakit crohn
merupakan satu dari dua kelainan utama inflammatory bowel disease. Penyakit ini lebih banyak
terjadi pada orang berkulit putih, mengenai pria dan wanita sama banyak. Sekitar 25% kasus
baru PC terjadi pada usia <20 tahun. Puncak insiden PC muncul pada dekade 2 dan 3 kehidupan,
kurang dari 5% kasus anak terjadi pada usia di bawah 5 tahun.1,2
Etiologi PC masih belum diketahui pasti. Diperkirakan akibat hiperaktivitas sistem imun
intestinal disebabkan oleh faktor lingkungan yang masih belum diketahui.2
Terdapat inflamasi
aktif pada usus besar dan usus kecil menyebabkan sejumlah perubahan fisiologis yang berakhir
dengan diare, perdarahan saluran cerna dan nyeri perut. Diagnosis penyakit crohn ditegakkan
berdasarkan kombinasi pemeriksaan klinis, laboratorium, radiologis, endoskopi dan histologi.1
Tujuan tatalaksana penyakit crohn adalah
mengobati penyakit aktif/mempercepat
remisi, mempertahankan remisi, mencegah relaps, memacu pertumbuhan dan perkembangan,
meningkatkan kualitas hidup.3,4
Terapi penyakit crohn dibagi dalam 4 kategori dasar yaitu
farmakologis, nutrisi, bedah dan psikologis. Penyakit crohn merupakan penyakit kronik dengan
periode eksaserbasi dan remisi, hanya 1% pasien yang mengalami 1 kali relaps setelah diagnosis
dan terapi awal. Mortalitas PC berbeda pada beberapa penelitian, bervariasi dari 0 sampai 2
kali lipat dari populasi normal. Kematian akibat PC pada anak sangat jarang.1
Tujuan penulisan
referat ini adalah untuk mengingat kembali tentang penyakit crohn, diagnosis dan
penatalaksanaannya pada anak.
DEFINISI
5/6/2018 Perbaikan PENYAKIT CROHN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/perbaikan-penyakit-crohn 2/25
2
Penyakit crohn adalah proses peradangan kronis transmural yang dapat ditemukan di salah satu
bagian dari saluran pencernaan, mulai dari mulut sampai anus. Penyakit crohn merupakan satu
dari dua kelainan utama inflammatory bowel disease (IBD). Penyakit crohn pertama kali
diperkenalkan oleh Crohn tahun 1932 dengan istilah regional ileitis. Penyakit crohn kemudian
menjadi lebih heterogen termasuk dalam perubahan anatomi dan histologinya. Penyakit crohn
dapat mengenai bagian manapun dari saluran cerna, tidak hanya regional, merupakan penyakit
multisistem dengan manifestasi pada kulit dan membran mukosa.1,2
Walaupun sama-sama
merupakan kelainan IBD, terdapat banyak perbedaan antara PC dengan kolitis ulseratif (KU).
Tabel 1. Perbedaan antara PC dan KU1,5
Lokasi Penyakit Penyakit crohn Kolitis ulseratif
Sal Cerna atas 0 % 20%
Ileum 0% 19%
Ileum & Kolon Backwash ileitis 52%
Kolon 90% (predominan pada kolon Distal) 9% (predominan pada kolon proksimal), 50%
± 100%
Rektum Jarang 25%
Radiologi Continous involment, forehortening, Segmental involvement, skip region,
loss of haustra, irregular mucosal mural thickening, stenotic separate
margin, normal terminal ileum loops, abnormal terminal ileum
Sigmoidoskopi Hemorrhagic mucosa, diffuse continous Patchy involvement, skip regions,
Inflammation, pseudopolyps relative rectal sparing, linear ulcers
Histologi Mucosal & submucosal inflammation, Transmural inflammation, non
Cryptitis, crypt abcess, distortion of caseating granulomas, prominent
Architecture lymphoid tissue, fibrosis
EPIDEMIOLOGI
Infammatory bowel disease (IBD) didapatkan sama pada laki-laki dan perempuan, umumnya
pada orang kulit putih, di belahan bumi utara lebih banyak daripada selatan.1
Prevalensinya
bervariasi tergantung pada area geografik, tetapi selalu lebih rendah dibandingkan dengan
prevalensi kolitis ulseratif. Di Skandinavia, Inggris, Amerika Serikat, Kanada, prevalensinya
5/6/2018 Perbaikan PENYAKIT CROHN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/perbaikan-penyakit-crohn 3/25
3
140/100.000, sedangkan di Eropa Selatan 50/100.000. Di Perancis pada tahun 2000,
prevalensinya sekitar 110/100.000. Insiden PC di Hongkong yaitu 1 per 100.000 penduduk.2
Walaupun insiden PC pada kebanyakan populasi di negara barat meningkat tajam dari
tahun 1950 sampai 1980, tetapi pada penelitian terbaru memperlihatkan adanya penurunan
kasus baru. Penyakit crohn lebih banyak terjadi pada orang berkulit putih, mengenai pria dan
wanita sama banyak. Sekitar 25% kasus baru PC terjadi pada usia <20 tahun. Puncak insiden PC
muncul pada dekade 2 dan 3 kehidupan, kurang dari 5% kasus anak terjadi pada usia di bawah 5
tahun.1
ETIOLOGI
Etiologi PC masih belum diketahui pasti. Diperkirakan akibat hiperaktivitas sistem imun
intestinal disebabkan oleh faktor lingkungan yang masih belum diketahui.2
Selain itu diduga
agen infeksius, regulasi imun abnormal, faktor diet, abnormalitas endokrin dan faktor psikologis
serta ada predisposisi genetik. Diperkirakan bahwa human leuk ocyte antigen (HLA) B 44 dan
CW mungkin berperan dalam perkembangan penyakit crohn.1
5/6/2018 Perbaikan PENYAKIT CROHN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/perbaikan-penyakit-crohn 4/25
4
Gambar 1. Berbagai faktor penyebab penyakit crohn5
PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI
Sistem imun sudah lama diperkirakan berperan penting dalam patogenesis IBD. Bukti
yang menyokong berdasarkan pada gambaran histopatologi lesi intestinal, respon dari
penyakit terhadap imunosupresif, komplikasi sistemik yang diduga disebabkan oleh
faktor imunologi dan berbagai pemeriksaan laboratorium.1
Sel T CD4 dan sistem imun yang kompeten berperan penting dalam patogenesis
penyakit crohn. Penyembuhan jaringan yang terinfiltrasi oleh limfosit, sel plasma,
makrofag, dan sel-sel inflamatorik lain mempengaruhi sistem imun untuk berkembang
5/6/2018 Perbaikan PENYAKIT CROHN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/perbaikan-penyakit-crohn 5/25
5
menjadi inflamasi saluran pencernaan. Sel limfoid merupakan ¼ jumlah sel yang ada
dalam saluran pencernaan dan GALT (Gut associated lymphoid tissue) merupakan
komponen utama dari sistem imun tubuh. GALT diorganisasikan oleh beberapa
komponen penghubung, termasuk peyers patch, sel limfosit lamina propria, dan sel
lymph intraepitel. Sistem limfoid ini secara tetap distimulasi oleh makanan dan antigen
mikroba. Sel M dalam folikel limfoid peyers patch tampak sebagai bagian utama dari
masuknya antigen. Walaupun tidak spesifik untuk PC, lesi apthous atau ulserasi epitel
dapat merupakan gejala awal PC. Kemungkinan bahwa adanya defek dalam antigen
processing atau imunoregulasi dapat menyebabkan suatu inflamasi yang kronis.
Keadaan ini termasuk stimulasi yang kronis, dan proliferasi limfosit, pelepasan sitokin,
pengambilan neutrofil dan sel efektor lain serta kerusakan jaringan.
1,5
Gambar 2. Patogenesis Penyakit Chron5
5/6/2018 Perbaikan PENYAKIT CROHN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/perbaikan-penyakit-crohn 6/25
6
Terdapat inflamasi aktif pada usus besar dan usus kecil menyebabkan sejumlah
perubahan fisiologis yang berakhir dengan diare, perdarahan saluran cerna dan nyeri
perut. Perluasan ke yeyenum dan ileum menyebabkan malabsorpsi. Malabsorpsi asam
lemak pada kolon mengganggu absorpsi air dan elektrolit. Fungsi abnormal ileum
terminalis dapat menyebabkan hilangnya asam empedu dalam lumen usus dan
menambah berat steatorr hea, sedangkan penurunan garam empedu juga secara
signifikan menurunkan absorpsi elektrolit dalam kolon. Pertumbuhan bakteri berlebih
pada usus kecil berhubungan dengan obstruksi dan stasis atau fistula enteroenterik yang
dapat menyebabkan kerusakan pada mukosa dan dekonjugasi asam empedu serta
menyebabkan gejala yang lebih buruk.1,5
Fungsi normal kolon adalah untuk absorpsi sejumlah besar cairan dan elektrolitdimana absorpsi cairan dan elektrolit tersebut secara signifikan akan turun pada kolitis.
Mediator inflamasi seperti prostaglandin dan leukotrien, dapat mengubah permeabilitas
saluran cerna dan transpor elektrolit. Penyakit pada mukosa yang meluas
mengakibatkan eksudasi protein serum dan perdarahan. Nyeri abdomen diakibatkan
oleh distensi usus, biasanya berhubungan dengan obstruksi, inflamasi atau iritasi serosa
akibat inflamasi transmural. Motilitas saluran cerna yang abnormal akibat distensi perut
dapat menyebabkan kram perut.
1,5
Gambar di bawah ini menunjukkan lokasi inflamasi pada berbagai bagian usus yang
disebabkan oleh penyakit crohn.6
5/6/2018 Perbaikan PENYAKIT CROHN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/perbaikan-penyakit-crohn 7/25
7
Gambar 3. Lokasi usus yang terserang pada penyakit crohn6
GEJALA KLINIS
Gejala klinis yang paling sering timbul berupa diare, nyeri perut, perdarahan rektum,
anoreksia dan kehilangan berat badan. Gejala tersebut tergantung pada lokasi inflamasi.
Demam, malaise juga sering terjadi.2,7
Diare terdapat pada dua pertiga anak dan bila anak terbangun malam hari
karena diare maka hal ini adalah suatu keadaan yang patologis. Perdarahan biasanya
setelah ada ulserasi pada pada dinding usus dan melibatkan pembuluh darah besar.
Bentuk nyeri perut bervariasi tergantung pada daerah usus mana yang terkena.
Ketidaknyamanan pada daerah perut kanan bawah biasanya pada kelainan ileum
terminalis dan sekum yang bisa diperiksa dengan palpasi. Nyeri pada daerah umbilikal
biasanya karena kelainan kolon atau kelainan usus yang difus. Nyeri perut terdapat pada
70% anak-anak yang mempunyai kelainan gastroduodenal. Odinofagia dan disfagia
terdapat pada PC yang mengenai esofagus. Biasanya nyeri perut akibat PC bersifat
5/6/2018 Perbaikan PENYAKIT CROHN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/perbaikan-penyakit-crohn 8/25
8
persisten dan sering membuat anak terbangun dari tidurnya. Nyeri perut bisa
memburuk saat makan dan bila kolon terlibat maka akan bertambah sakit saat
defekasi.1
Gejala yang timbul ekstra intestinal dapat berupa:1,2,6
a. Persendian artritis dan artralgia ditemukan pada 15% penderita PC dan dapat
timbul beberapa tahun sebelum gejala pada saluran cerna muncul. Pada umumnya
terjadi pada persendian besar di kaki.
b. Muskuloskleletal ditemukan adanya keluhan mialgia, miositis granulomatosa,
miopati, dan dermatomiositis.
c. Kulit Manifestasi kulit didapatkan pada 1-4% berupa eritema nodosum, pioderma
gangrenosa, epidermolisis bulosa akuisita, poliartritis nodosa dan metastatic croh
ndisease (MCD/PC metastatik). MCD pertama kali diperkenalkan oleh Park pada tahun
1965, merupakan komplikasi penyakit crohn berupa lesi granulomatosa pada kulit.
d. Mukosa mulut sariawan sering ditemukan, meskipun tidak begitu sakit tapi
membuat rasa tidak nyaman.
e. Kelainan mata hampir 10% pasien mempunyai komplikasi pada mata termasuk
iritis, episkleritis, uveitis, dan pseudot umor orbita.
f. V
askular
berupa trombositosis, peningkatan fibrinogen, faktorV
dan faktorV
IIIserta penurunan anti thrombin III.
g. Ginjal obstruksi ureteral dan hidronefrosis , fistula enterovesikel, infeksi
perivesikal, dan nefrolitiasis.
h. Hepatobiliaris didapatkan abnormalitas hati dan sistem biliaris termasuk fatty liver ,
perikolangitis, sklerosing kolangitis, hepatitis kronis, abses hati, kolelitiasis,
kolesistitis granulomatosa.
STADIUM PENYAKIT3
1. Penyakit Crohn aktif
Sebagian besar pasien dengan periode penyakit aktif yang didefinisikan dengan indeks
aktivitas klinis disertai dengan kriteria biologis seperti peningkatan CRP dan atau marker
5/6/2018 Perbaikan PENYAKIT CROHN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/perbaikan-penyakit-crohn 9/25
9
laboratorium lainnya. Pasien yang terbukti adanya proses inflamasi selama periode 3-6
bulan dan mendapat terapi, dapat mengalami 2 hal:
a. PC dependen steroid
Pasien yang berespon terhadap steroid tapi gejala timbul kembali bila dosis
steroid diturunkan
b. PC refrakter
Pasien dengan penyakit aktif meskipun mendapat dosis adekuat steroid.
Refrakter Azatioprin/6-Mercaptopurin jika tidak berespon dalam 3-6 bulan terapi
sedangkan refrakter TNF jika tidak berespon terhadap terapi anti TNF.
2. PC remisi pasien dengan skor C rohn Disease Activity Index CDAI <150. Remisi dapat
dicapai melalui terapi medikamentosa maupun tindakan bedah.Skor CDAI : 150-219 (penyakit aktif ringan), 220-450 (sedang), dan >450 (berat).
DIAGNOSIS
Studi epidemiologi sebelum tahun 1990, diagnosis PC dibuat berdasarkan gabungan antara
gambaran klinis, radiografi dan gambaran patologi saat reseksi usus.8
Saat ini diagnosis penyakit
crohn ditegakkan berdasarkan kombinasi pemeriksaan klinis, laboratorium, radiologis,
endoskopi dan histologi.
1
RekomendasiE u
ropean Society of PediatricG
astroenterology,Hepatology and Nutrition (EPSGHAN) menyebutkan bahwa standar evaluasi diagnosis IBD
mencakup esofagogastroduodenoskopi, kolonoskopi, ileoskopi dan biopsi multipel traktus
gastrointestinal.5
a. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan seorang anak yang tersangka PC sebaiknya dilakukan pemeriksaan
abdomen secara berhati-hati dengan memperhatikan kekenyalan, kepadatan atau
massa. Sebaiknya dilakukan inspeksi yang teliti pada daerah perirektal dan perineum.
Adanya stomatitis, eritema nodosum, cl ubbing, artritis atau pioderma gangrenosa
mengarah pada IBD. Tinggi dan berat saat pemeriksaan harus dicatat dan dibandingkan
dengan tinggi dan berat sebelumnya untuk melihat perubahannya.1
5/6/2018 Perbaikan PENYAKIT CROHN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/perbaikan-penyakit-crohn 10/25
10
b. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium pada penyakit crohn tidak spesifik. Dalam menilai seorang
anak atau remaja dengan tersangka PC seringkali perlu dilakukan beberapa pemeriksaan
hematologi dan biokimia untuk keperluan skrining sebelum dilanjutkan untuk
pemeriksaan yang lebih mahal dan invasif. Biasanya ditemukan gambaran anemia
mikrositik hipokrom yang berhubungan dengan defisiensi besi yang disebabkan oleh
kehilangan darah dan kadar Fe serum dan feritin serum yang rendah, ataupun anemia
normositik karena penyakit kronik. Anemia ditemukan pada 70% kasus. Laju sedimentasi
eritrosit dan CRP (80%) meningkat. Ditemukan hipoalbuminemia (60%). Meskipun
trombositosis sering terjadi, jumlah leukosit pada umumnya normal.1
Penelitian oleh Mack dkk
9
, pemeriksaan laboratorium pada pasien crohnmeliputi hemoglobin, trombosit, laju sedimentasi eritrosit serta albumin. Dari 392
pasien crohn, dari empat pemeriksaan laboratorium tersebut menunjukkan hasil yang
normal pada 21% pasien crohn ringan dan pada 3,8% pasien crohn sedang/berat.
Makrositosis mengarah pada defisiensi folat atau B12. Kadar seng, magnesium,
kalsium dan fosfor dalam serum bisa rendah pada pasien dengan kekurangan nutrisi.
Kadar aminotransferase serum abnormal pada kira-kira 10% pasien ketika didiagnosis.
Breat
hHydrogen Test (BHT) yang digunakan untuk memeriksa malabsorpsi laktosa
dapat membantu dalam pengelolaan makanan.1
Pemeriksaan feses untuk menyingkirkan adanya infeksi bakteri patogen atau
parasit, ditemukan guiaiac-positif stool ( 35%). Pemeriksaan serologis antibodi IgA dan
IgG terhadap anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) tapi pemeriksaan ini dengan
sensitivitas yang rendah. Selain itu pemeriksaan ELISA untuk fecal calprotectin dengan
cut off point 50 mcg/gram feses. Alfa-1 antitripsin feses meskipun tidak biasa dilakukan,
menunjukkan hasil abnormal pada 905 kasus. Urinalisis harus dilakukan untuk
menyingkirkan piuria atau infeksi yang berhubungan dengan fistula enterovesikal.1,10
c. Radiologis
Pemeriksaan radiologis untuk mengkonfirmasi diagnosis, mengetahui penyebaran
penyakit dan membedakan penyakit crohn dengan kolitis ulseratif (KU). Pada pasien
5/6/2018 Perbaikan PENYAKIT CROHN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/perbaikan-penyakit-crohn 11/25
11
dengan suspek kolitis akut yang berat, barium enema harus ditunda karena mempunyai
risiko terjadinya perforasi atau megakolon toksik. Meskipun barium mempunyai sejarah
sebagai pemeriksaan primer untuk memeriksa penyakit kolon, kedudukannya tergeser
oleh pemeriksaan kolonoskopi dimana telah memberikan andil besar dalam
pemeriksaan anak. Bila memungkinkan double contras (air barium) enema lebih baik
dibandingkan pemeriksaan single contras dalam melihat detail mukosa. Fluoroskopi
yang teliti dilakukan untuk mengidentifikasi adanya irregularitas, nodularitas
(coblestoned ), penebalan lengkungan usus seperti area stenosis (string sign), ulkus yang
dalam dan fistula. Nodularitas ileal sering ditemukan pada PC dan mungkin sulit
dibedakan dengan nod ular lymphoid hyperplasia (NLH). Meskipun NLH biasanya
mempunyai diameter 3 mm atau kurang, inflamasi, edema, fibrosis dan spasmememberikan gambaran seperti massa dan menyebabkan kesulitan membedakannya
dengan limfoma.1,10
Adanya massa yang kenyal di kuadran kanan bawah pasien PC menggambarkan
sebuah flegmon inflamasi atau abses. Pemeriksaan USG memperlihatkan penebalan
dinding usus. CT-Scan membantu menggambarkan perluasan ekstramural dari
peradangan dengan fistulasi, abses abdomen dan pelvis. Pemeriksaan radioisotop
dengan memberi label pada leukosit dengan indium-111 (In-111) telah digunakan padapasien dewasa untuk mengidentifikasi keterlibatan segmen usus, diantaranya
mengidentifikasi abses. Pada anak, skintigrafi In-111 kurang sensitif dan spesifik
dibandingkan kolonoskopi dan biopsi untuk mendeteksi IBD pada kolon karena indium
mempunyai waktu paruh yang panjang (3 hari).1
d. Endoskopi dan Histologi
Pemeriksaan endoskopi dan histologi pada saluran pencernaan sangat bernilai untuk
mendiagnosis PC dan membedakannya dengan KU. Ditemukannya rektum dan kolon
sigmoid yang normal pada sigmoidoskopi fleksibel dan biopsi pada pasien dengan diare
berdarah persisten dapat menyingkirkan diagnosis KU. Kultur kuman patogen yang
negatif menguatkan dugaan adanya PC. Ditemukan secara fokal atau segmental
5/6/2018 Perbaikan PENYAKIT CROHN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/perbaikan-penyakit-crohn 12/25
12
gambaran histologis adanya fisura, sinus, sarcoid li k e granuloma atau ulserasi pada
ileum terminalis menunjang diagnosis PC.1
Kemampuan untuk menampilkan biopsi ileum terminalis selama kolonoskopi
menambah sensitifitas prosedur ini dalam membantu menegakkan diagnosis PC.
Granuloma ditemukan kurang lebih hampir 1 dari 3 kasus dengan biopsi endoskopi pada
kolon dan lebih banyak ditemukan dengan biopsi multipel. Fosfo-soda enema dan
bisakodil supositoria dapat menyebabkan perubahan inflamasi non spesifik pada
mukosa rektum, sehingga sebaiknya dihindari penggunaannya pada pasien yang akan
menjalani pemeriksaan sigmoidoskopi. Esofagogastroduodenoskopi dan biopsi lebih
sensitif daripada pemeriksaan radiologi untuk mendeteksi PC pada saluran pencernaan
atas.
1
Menurut Higuchi (2010)11
, diagnosis inflammatory bowel disease ditegakkan
melalui 5 langkah yaitu: diagnosis klinis berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan dan
skrining data laboratorium, menyingkirkan penyakit lain dengan gejala yang sama,
membedakan diagnosis antara penyakit crohn dan kolitis ulseratif dan lokalisasi regional
penyakit serta mengidentifikasi manifestasi ekstraintestinal.
5/6/2018 Perbaikan PENYAKIT CROHN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/perbaikan-penyakit-crohn 13/25
13
Gambar 3. Algoritma yang membedakan crohn dengan colitis8
5/6/2018 Perbaikan PENYAKIT CROHN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/perbaikan-penyakit-crohn 14/25
14
PENATALAKSANAAN
Tujuan tatalaksana penyakit crohn adalah:3,4
a. Mengobati penyakit aktif/ mempercepat remisi
b. Mempertahankan remisi
c. Mencegah relaps
d. Memacu pertumbuhan dan perkembangan
e. Meningkatkan kualitas hidup
Terapi penyakit crohn dibagi dalam 4 kategori dasar yaitu farmakologis, nutrisi, bedah
dan psikologis.
1. Nutrisi
Penderita PC mengalami defisiensi makronutrien maupun nutrien, sehingga peran
terapi nutrisi sangat penting. Penilaian status gizi dilakukan dengan mengukur berat
badan, tinggi badan, growt h velocity , data antropometrik dan kadar protein serum.
Defisiensi mineral dan vitamin (besi, asam folat, vitamin B12, kalsium, magnesium,
seng) diterapi secara spesifik.1
Pada penderita crohn yang mengenai ileum terminal
dan terjadi steatorr hea, harus diberikan suplemen vitamin larut lemak, trigliserida
rantai sedang dan vit B12 parenteral. Dukungan nutrisi intensif dapat meningkatkanintak e kalori terutama pada pasien malnutrisi atau gangguan pertumbuhan.
5
Penggunaan TPN untuk PC dengan fistula masih kontroversial.12
Pemberian
suplemen nutrisi yang cukup merupakan komponen penting dalam keberhasilan
manajemen penyakit crohn pada anak.5,13
Tujuan utama dukungan nutrisi adalah
koreksi dan pencegahan defisit nutrisi serta mengontrol gejala. Pada anak,
kebutuhan intake kalori dan protein setiap harinya berdasarkan pada height for age
dan kebutuhan tumbuh kejar.
5
Terapi nutrisi dibagi menjadi 3 bagian yaitu terapi primer, terapi tambahan
dan persiapan pre operatif.
Terapi primer : diet elemental dapat menurunkan inflamasi intestinal dengan
menurunkan stimulasi antigen ke saluran pencernaan. Kadang-kadang anak dengan
5/6/2018 Perbaikan PENYAKIT CROHN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/perbaikan-penyakit-crohn 15/25
15
PC yang disertai gangguan pertumbuhan, tetapi gejala pada saluran cernanya
minimal dapat diterapi hanya dengan diet elemental jangka panjang tanpa disertai
obat-obatan.
Terapi tambahan : dukungan nutrisi yang intensif dapat digunakan sebagai terapi
tambahan terhadap farmakologis dalam beberapa keadaan klinis. Pada pasien PC
berat dan disertai dengan malnutrisi, nutrisi parenteral total berguna untuk
meningkatkan simpanan protein tubuh.
Terapi pre operatif : perbaikan suatu defisiensi nutrisi mutlak dibutuhkan untuk
persiapan operasi yang besar pada pasien PC.1
2.
Terapi farmakologisBeberapa kombinasi terapi dapat efektif dan menyebabkan remisi dari PC. Setelah
tercapai keadaan remisi maka dosis dapat diturunkan secara bertahap.
a. Kortikosteroid
Kortikosteroid secara signifikan efektif menyebabkan remisi pada pasien PC, baik
pada usus halus maupun usus besar. Mekanismenya adalah menghambat reaksi
imun yang diperantarai neutrofil dan monosit dengan cara menghambat
produksi leukotrien dan prostaglandin. Bila remisi telah tercapai dosisditurunkan secara bertahap dalam beberapa minggu atau beberapa bulan.
Absorpsi prednison kurang baik, dan beberapa pasien pada awalnya
membutuhkan pemberian secara parenteral.
Walaupun beberapa pasien memerlukan perawatan di rumah sakit dan
mendapat kortikosteroid secara parenteral, tetapi belum ada penelitian yang
menyatakan bahwa pemberian secara parenteral lebih baik daripada pemberian
secara oral. Pemberian kortikosteroid harus berhati-hati pada pasien PC dengan
sepsis intraabdominal, karena dosis yang tinggi dapat menghilangkan gejala
infeksi intraabdominal atau bahkan gejala perforasi (mask ing effect ).1
Di Amerika
Utara lebih disukai pemakaian prednison oral, sedangkan di Britania memakai
prednisolon dan metilprednisolon di Eropa.5
5/6/2018 Perbaikan PENYAKIT CROHN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/perbaikan-penyakit-crohn 16/25
16
Penggunaan steroid pada PC aktif merupakan rekomendasi dari National
C ooperative C rohns Disease St udy (NCCDS) dan E uropean C ooperative C rohns
Disease St udy (ECCDS). Menurut NCCDS , dosis prednison per hari yaitu 0,25-0,75
mg/kg (maksimal 60 mg), sedangkan T he C anadian Pediatric C rohn Disease St udy
merekomendasikan dosis prednison 1 mg/kg (maksimal 40 mg), dan bisa
ditingkatkan menjadi 2 mg/kg/hari (maksimal 60 mg) pada penyakit yang
refrakter terhadap dosis yang rendah, diberikan selama 7 hari.5
Efek samping pemberian yang lama dapat menyebabkan gangguan
pertumbuhan, katarak subkapsular posterior dan glaukoma, juga nekrosis
aseptik kaput femoris, kolaps vertebra, hipertensi dan depresi. Dapat juga efek
samping kosmetik seperti akne, facial pu ffiness, hirsutisme, dan striae. Dengan
cara pemberian selang sehari (0,2-0,5 mg/kgBB), efek samping dapat dikurangi.1
b. Sulfasalazin
Obat ini hanya efektif untuk penyakit crohn pada usus halus. Obat terbaru
golongan ini (aminosalicylic acid/ASA) yaitu 5-ASA adalah yang sering digunakan
tetapi belum direkomendasikan untuk anak-anak dan lebih berperan besar pada
pengobatan kolitis ulseratif. Banyak peneliti menggunakan 5-ASA enema
(mesalamin) yang efektif untuk pengobatan penyakit kolon pada bagian distal.Dosis 5-ASA (Pentasa, Salofalk) yaitu 50-100 mg/kg/hari maksimal 4 gr/hari.
5Efek
anti inflamasi dari sulfasalazin adalah menurunkan sintesis prostaglandin dan
leukotrien dengan menghambat jalur siklooksigenase dan lipooksigenase dari
metabolisme asam arakhidonat.1
Efek samping pada awalnya adalah mual, nyeri perut dan sakit kepala,
sedangkan bila telah berlangsung lama dapat menyebabkan rash hipersensitif,
depresi sumsum tulang, pankreatitis dan infertilitas pada laki-laki yang
reversibel.1
c. Antibiotika
Antibiotika spektrum luas sering dibutuhkan untuk mengobati abses
intraabdominal yang merupakan salah satu manifestasi PC. Kombinasi 3 macam
5/6/2018 Perbaikan PENYAKIT CROHN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/perbaikan-penyakit-crohn 17/25
17
obat sering digunakan yaitu Ampisilin, Gentamisin dan Metronidazol.
Pertimbangan menggunakan Metronidazol biasanya pada daerah kolon
(perirektal). Dosis yang dipakai adalah 10-20 mg/kg/hari. Mekanismenya belum
jelas, tapi diduga karena efeknya terhadap bakteri anaerob. Efek samping yang
sering ditemukan pada penggunaan jangka panjang (4-11 bulan) adalah
neuropati perifer yang bersifat reversibel.1,5
Regimen kombinasi antibiotik dan probiotik memberikan hasil yang
menjanjikan dibandingkan dengan 5-ASA dalam mencegah berulangnya PC post
operasi. Berbagai varietas probiotik yang digunakan pada IBD adalah lactobacilli,
bifidobacteria, streptococcus, strain non patogen E.Coli, dan Saccharomyces
bou
lardi.
5
d. Imunosupresif
Obat 6-merkaptopurin (6-MP) adalah analog purin. Azatioprin bekerja dengan
menurunkan inaktivasi 6-MP. Azatioprin dan 6-merkaptopurin digunakan pada
pasien yang telah mengalami ketergantungan kortikosteroid dosis tinggi.
Azatioprin dan 6-merkaptopurin bekerja sebagai sitotoksik langsung, dan
menghambat sintesis sitokin. Dengan obat ini, dapat menghilangkan gejala
dengan prosentase keberhasilan7
5% diikuti dengan penurunanan dosiskortikosteroid. Kebanyakan pasien mengalami perbaikan setelah pengobatan
selama 3-4 bulan. Efek sampingnya berupa pankreatitis, depresi sumsum tulang,
reaksi alergi dan dr ug ind uced hepatitis.1,5
6-merkaptopurin (6-MP) juga digunakan pada kasus perirektal yang berat
atau adanya fistula internal, serta sebelum panproktokolektomi dan ileostomi
pada pasien dengan gejala intractable atau PC berat.1
Dosis azatioprin yaitu 2-2,5
mg/kg/hari dan 6-MP sebesar 1,5 mg/kg/hari.5
5/6/2018 Perbaikan PENYAKIT CROHN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/perbaikan-penyakit-crohn 18/25
18
Tabel 3. Terapi Farmakologis Penyakit Crohn1
Obat Dosis Harian Indikasi Keterangan
Prednison 1-2 mg/kgbb kelainan pada usus halus Remisi tercapai, turunkan1-2x/hr, dan usus besar 5 mg per minggu kemudian stop
maks 40-60 mg
Sulfasalazin 30-50 mg/kgbb Kelainan pada usus besar pada pasien alergi atau
2-3x/hr intoleran, dilanjutkan dengan
Maks 3 g 5-ASA
Metronidazol 15-20 mg/kgbb Kelainan perrektal Menggunakan jangka panjang
2-3x/hr atau pada kolon
Maks 1,5 g
6-merkaptopurin 1-2 mg/kg Penyakit berat Efeknya setelah 3-6 bulan
Atau azatioprin 2x/hr Toksisitas kortikosteroid membutuhkan monitoring ketat
Maks 100 mg
e. Metrotrexate (MTX)
Metrotrexate mempunyai onset kerja yang lebih cepat dibandingkan
azatioprin dan 6-MP. MTX bekerja merusak sintesis DNA dan efek anti
inflamasinya berhubungan dengan pengurangan produksi IL-1. Penggunaan MTX
pada PC masih sangat terbatas. Dosis yang digunakan adalah 25 mg satu kali
seminggu selama 16 minggu, diberikan dengan suntikan intramuskular.5
f. Infliximab
Infliximab merupakan antibodi monoklonal dengan target TNF- serta efektif
dan aman dalam manajemen PC refrakter atau PC dependen steroid.14
infliximab
merupakan antibodi dari isotipe IgG1 yang mengikat TNF- yang berfungsi
sebagai sitokin proinflamatory dan berperan dalam proses inflamasi intestinal.
Dosis yang banyak dipakai adalah 5 mg/kg sekali pemakaian dan diberikan
melalui infus.5
5/6/2018 Perbaikan PENYAKIT CROHN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/perbaikan-penyakit-crohn 19/25
19
g. Adalimumab (Humira)
Adalimumab merupakan rekombinan human immunoglobulin (IgG1), antibodi
monoklonal yang secara spesifik mengikat TNF-. Diberikan secara subkutan
menggunakan single-use auto injection pen atau pre-filled syringe.
Direkomendasikan pada PC aktif berat dimana pasien tidak berespon terhadap
kortikosteroid dan atau imunosupresif atau intoleran, serta kontraindikasi
terhadap beberapa terapi lain. Merupakan pengganti infliximab dengan rute
pemberian yang lebih aman.15
h. Obat lain yang digunakan pada PC tapi dengan efikasi yang masih rendah adalah
TNF- receptor, CDP571 (a humanized anti TNF- antibody of IgG4 type),
natulizimab (1 integrin).
5
3. Terapi Bedah
Lebih kurang 50-70% anak dengan PC membutuhkan tindakan bedah dalam 10-15
tahun setelah diagnosis ditegakkan. Tindakan bedah dilakukan bila gejala masih
menetap meskipun telah mendapat terapi farmakologis, adanya komplikasi
intestinal berupa obstruksi, abses intra abdominal, fistula enterovesikular,
perdarahan serta perforasi.
1,5,6
Gambar 4. Limited right hemicolectomy6
Gambar 5. Stricturoplasty6
Dua jenis operasi yang dilakukan berupa limited right hemicolectomy dan
strict uroplasty . Dilakukan reseksi pada bagian usus yang mengalami inflamasi. Biasanya
terjadi di bagian ileum terminal dan berupa reseksi segmental. Pada pasien dengan
5/6/2018 Perbaikan PENYAKIT CROHN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/perbaikan-penyakit-crohn 20/25
20
tanda obstruksi dan post-inflammatory fibrous strict ure dilakukan tindakan
strict uroplasty. Striktura terdapat multipel yang berasal dari bekas reseksi sebelumnya
dan juga anastomosis. Tindakan yang dilakukan dengan membuka striktura secara
longitudinal dan menjahitnya secara transversal.6
4. Terapi psikologis
Sangat penting memonitor secara psikologis dan sosial akibat dari PC. Sering
didapatkan keadaan gangguan psikologis, terutama depresi akibat penyakit kronis
yang diderita.1,12
KOMPLIKASI
Komplikasi penyakit crohn dapat berupa malnutrisi dan gagal tumbuh yang keduanya
mempengaruhi tumbuh kembang anak.
a. Malnutrisi
Diperkirakan 85% penderita PC mengalami kehilangan berat badan. Penyebab malnutrisi
biasanya multifaktorial, termasuk intake diet yang suboptimal, pengeluaran
gastrointestinal yang bertambah, malabsorpsi dan peningkatan kebutuhan akibat proses
inflamasi.1,16
Anoreksia adalah tanda penting. Diduga TNF- yang menyebabkan
anoreksia tersebut. Anak-anak tidak makan karena takut nyeri abdomen atau buang air
besar yang bertambah banyak. Inflamasi mukosa mengakibatkan hilangnya unsur-unsur
sel dan hematoschezia, serta dapat terjadi protein-losing enteropat hy dan anemia
defisiensi besi.1,5
Malabsorpsi komponen-komponen makanan dapat terlihat pada penyakit crohn.
Malabsorpsi lemak dapat terjadi karena:1
y Berkurangnya bile acid pool sekunder akibat malabsorpsi asam empedu dari penyakitileum atau akibat reseksi ileum
y Meluasnya penyakit pada mukosa usus halus
y Pertumbuhan berlebih bakteri pada daerah usus proksimal
5/6/2018 Perbaikan PENYAKIT CROHN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/perbaikan-penyakit-crohn 21/25
21
Malabsorpsi laktosa terjadi pada 30% anak dengan PC. Hipoalbuminemia sering
ditemukan, dan dapat pula terjadi defisiensi besi, asam folat, vitamin B12, asam nikotinat,
vitamin D, vitamin K, kalsium, magnesium dan seng.1
Meningkatnya pengeluaran energi yang disertai dengan proses inflamasi aktif
diperkirakan sebagai salah satu mekanisme terjadinya malnutrisi. Pada umumnya
pengeluaran energi pada keadaan penyakit yang inaktif sama halnya dengan anak normal
tapi menjadi berbeda pada keadaan demam dan sepsis.
Pengelolaan pasien penyakit crohn pada anak atau remaja tidak hanya mengurangi
inflamasi mukosa dengan farmakologi, tapi nutrisi dan tindakan bedah juga
mengoptimalkan pertumbuhan, menormalisasi perkembangan sosial yang normal dan
menghindari komplikasi jangka panjang. Pertumbuhan adalah ukuran sukses terapi.
Berdasarkan patogenesis gangguan pertumbuhan pada PC, optimalisasi terapi inflamasi
usus dan nutrisi adekuat dapat mencegah atau memperbaiki gangguan pertumbuhan. Pada
anak, rekomendasis intake kalori dan protein setiap harinya harus berdasarkan height for
age dan kebutuhan tumbuh kejar.5
b. Gangguan pertumbuhan
Keadaan malnutrisi kronik menyebabkan gangguan pertumbuhan linear danperkembangan pubertas pada anak dengan inflammatory bowel disease. IBD terjadi
pada awal masa remaja yang mempunyai akibat yang besar terhadap status nutrisi dan
pertumbuhan oleh karena pada masa ini terjadi akumulasi massa tubuh yang sangat
cepat. Anak laki-laki lebih peka terhadap gangguan pertumbuhan dibandingkan anak
perempuan karena growt h spurtnya yang lebih panjang pada perkembangan pubertal
normal.5
Beberapa studi telah melaporkan tentang gangguan pertumbuhan pada penyakit
crohn. Penelitian oleh Tjietjen dkk17
pada 40 anak dengan penyakit crohn, didapatkan
adanya gangguan pertumbuhan pada anak-anak tersebut. Ada beberapa faktor yang
mempengaruhi dan memberikan kontribusi pada gangguan pertumbuhan anak dengan
5/6/2018 Perbaikan PENYAKIT CROHN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/perbaikan-penyakit-crohn 22/25
22
penyakit crohn. Malnutrisi kronis dapat menjadi penyebab penting terjadinya retardasi
pertumbuhan.5
Retardasi pertumbuhan merupakan interaksi yang kompleks antara status
nutrisi, inflamasi, derajat penyakit, dan genotipe yang menyebabkan resistensi efek
hormon pertumbuhan. Sitokin proinflamasi seperti TNF-alfa, IL-6, IL-1 beta, memegang
peranan penting.18
Tabel 4. Faktor yang berkontribusi menyebabkan gangguan pertumbuhan pada anak dengan PC5
FACTOR REASON
Cytokines produced by Direct role of inflammatory cytokines in linear growth inhibition (IGF-1 inhibition,
chronically inflamed intestine interference with kinetics of bone growth)
Insufficient calory intake Food avoidance because of exacerbation of gastrointestinal symptoms by eating,
Cytokine-mediated anorexiaStool losses Mucosal inflammation leading to protein-losing enteropathy; steatorhea if extensive
Increased nutritional needs Fever, chronic deficits
Cotricosteroid treatment Inhibition of IGF-1
IGF-1 = insulin-like growth factor 1.
Pada dekade terakhir, efek sitokin pro inflamasi yang menghambat
pertumbuhan secara langsung dilepaskan yang menimbulkan inflamasi usus. Postulasi
ini menyebutkan bahwa mediator inflamasi seperti TNF-alfa dan IL-6 disekresi dari usus
yang sakit, yang berlawanan dengan gerakan pertumbuhan sehingga menekan
pertumbuhan linear. Penggunaan kortikosteroid juga bisa menghambat pertumbuhan,
tapi hal ini sering sukar membedakan aktivitas penyakit karena kontribusi penggunaan
kortikosteroid pada patogenesis pertumbuhan linear yang lambat pada anak dengan
PC.5
PROGNOSIS
PC merupakan penyakit kronik dengan periode eksaserbasi dan remisi, hanya 1% pasien
yang mengalami satu kali relaps setelah diagnosis dan terapi awal. Pada umumnya
pasien dengan ileokolitis mempunyai respon buruk terhadap terapi medikamentosa dan
memerlukan tindakan bedah bila dibandingkan dengan yang hanya terbatas pada usus
halus. Suatu penelitian melaporkan lebih dari 40% eksaserbasi pada anak berhubungan
5/6/2018 Perbaikan PENYAKIT CROHN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/perbaikan-penyakit-crohn 23/25
23
dengan adanya infeksi virus sebelumnya, terutama virus epstein Barr atau adenovirus.
Infeksi virus menyebabkan penurunan sistem imunitas tubuh. Mortalitas PC berbeda
pada beberapa penelitian, bervariasi dari 0 sampai 2 kali lipat dari populasi normal.
Kematian akibat PC pada anak sangat jarang.1
KESIMPULAN
Saat ini diagnosis penyakit crohn ditegakkan berdasarkan kombinasi pemeriksaan klinis,
laboratorium, radiologis, endoskopi dan histologi. Rekomendasi E uropean society of
Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (EPSGHAN) menyebutkan bahwa
standar evaluasi diagnosis IBD mencakup esofagogastroduodenoskopi, kolonoskopi,
ileoskopi dan biopsi multipel traktus gastrointestinal. Terapi penyakit crohn dibagi
dalam 4 kategori dasar yaitu farmakologis, nutrisi, bedah dan psikologis. Terapi
farmakologis dapat berupa kortikosteroid, sulfasalazin, antibiotika, probiotik,
imunosupresif, metotreksat, azatioprin & 6-MP serta antibodi monoklonal seperti
infliximab, adamulimab, dan natulizimab. Semua pengobatan tersebut memiliki
berbagai kegunaan dan efek sampingnya.
Pemberian suplemen nutrisi yang cukup merupakan komponen penting dalam
keberhasilan manajemen penyakit crohn pada anak. Pengelolaan pasien penyakit crohn
pada anak atau remaja tidak hanya mengurangi inflamasi mukosa dengan farmakologi,
tapi nutrisi dan tindakan bedah juga mengoptimalkan pertumbuhan, menormalisasi
perkembangan sosial yang normal dan menghindari komplikasi jangka panjang.
5/6/2018 Perbaikan PENYAKIT CROHN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/perbaikan-penyakit-crohn 24/25
24
DAFTAR PUSTAKA
1. Prasetyo D. Inflammatory bowel disease. Dalam: Juffrie M, Soenarto SS, Oswari H, Arief
S, Rosalina I, Mulyani NS, penyunting. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. Jakarta:
badan Penerbit IDAI; 2010. h. 215-32.
2. Yu JT, Chong LY, Lee KC. Metastatic crohns disease in chinese girls. Hongkong Med J
2006; 12: 467-9.
3. European Medicines Agency. Guideline on the development of new medicinal products
for the treatment of crohn disease. London, 2008.
4. Homan M, Baldassano, Mamula. Managing complicated crohn disease in children and
adolescent. Nat clin pract gastroenterol hepatol 2005 Dec; 2(12): 572-9.
5. Griffith AM, Hugot JP. Inflammatory Bowel disease. Dalam: Walker WA, Goulet O,
Kleinman RE, Sherman PM, penyunting. Pediatric Gastrointestinal Disease. Ed. 4.
Boston, BC Becker Inc; 2004. h. 789-816.
6. Butcher GP. Crohn disease. Elsevier; 2003. h. 59-63.
7. Hyams JS. Inflammatory bowel disease. Dalam: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB,
Stanton BF, penyunting. Nelsons Textbook of Pediatrics. Edisi ke-18. Pensylvania:
Saunders; 2007. h. 1575-85.
8. EPSGHAN. Differentiating ulceratife colitis from crohn disease in children and young
adult: report of a working group of the North American for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology, & Nutriton and the Crohns and Colitis Foundation of America. J of Peds
Gastroenterol & Nutr 2007; 44: 653-74.
9. Mack DR, Langton, Markowitz J, Leleiko N, Griffith A, Bousvaros A. Laboratory values for
children with newly diagnosed inflammatory bowel disease. Pediatrics 2007; 119(6):
1113-9.
10. Grossman AB. Crohn disease. Diakses dari www.medscape.com. Last update 8 Oktober
2009.
11. Higuchi LM, Bousvaros A. Diagnosis of inflammatory bowel disease in children and
adolescent. Up To Date, Inc. 2010.
5/6/2018 Perbaikan PENYAKIT CROHN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/perbaikan-penyakit-crohn 25/25
25
12. Avunduk C. Inflammatory bowel disease. Manual of Gatroenterology: Diagnosis and
Therapy. Edisi ke-3. Boston; 2002. h. 240-54.
13. Pans R, Whitten KE, Woodhead H, Leach ST, Lemberg DA, Day AS. Dietary intakes of
children with crohns disease. British J of Nutr 2009; 102: 102-7.
14. Akman, Arikan, Sozen, Ozturk. Infliximab treatment of pediatric refractory crohns
disease: a case report. Turk J Gastroenterol 2006; 17(2): 133-6.
15. National Institute for Health Research. Adalimumab (humira) for children with crohns
disease. University of Birmingham 2009.
16. Wiskin AE, Wootton SA, Beattie RM. Nutrition issue in pediatric crohns disease. Nutr in
Clin Pract 2007; 22(2): 214-22.
17
. Tjietjen K, Behrens R, Weimann E. Growth failure in children and adolescent withcrohns disease. Turk J Gastroenterol 2009; 20(1): 13-9.
18. Shamir R, Philip M, Levine A. Growth retardation in pediatric Crohn's disease:
Pathogenesis and interventions. Ped in Rev 2007; 13 (5): 620-8.