PERBANDINGAN EFEK PENCEGAHAN MENGGIGIL TRAMADOL …

PERBANDINGAN EFEK PENCEGAHAN MENGGIGIL

TRAMADOL 0,5 MG/KGBB DAN KETAMIN 0,25

MG/KGBB PADA ANESTESI SPINAL

Oleh:

dr. R. Andika Dwi Cahyadi

Pembimbing :

dr. Akhyar Hamonangan Nasution, Sp. An, KAKV

dr. Asmin Lubis, DAF, Sp. An, KAP, KMN

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK

DEPARTEMEN/SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA/

RSUP HAJI ADAM MALIK

M E D A N

2019

Universitas Sumatera Utara



KATA PENGANTAR

Dengan segala kerendahan hati, saya memanjatkan puji syukur serta doa saya

sampaikan kehadirat ALLAH SWT karena berkat rahmat dan karunia-Nya telah

memberikan kepada saya akal budi, hikmat dan pemikiran sehingga saya dapat

menyelesaikan tesis penelitian sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan

pendidikan Spesialis dalam bidang Ilmu Anestesiologi danTerapi Intensif di Fakultas

kedokteran Universitas Sumatera Utara yang saya cintai dan banggakan.

Saya sangat menyadari bahwa dalam penulisan tesis / hasil penelitian ini masih

banyak kekurangan, baik dari segi isi maupun penyampaian bahasanya. Meskipun

demikian, saya berharap dan besar keinginan saya agar kiranya tulisan ini dapat

memberi manfaat dan menambah khasanah serta perbendaharaan dalam penelitian di

bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera

Utara / RSUP H. Adam Malik Medan, khususnya tentang “Perbandingan Efek

Pencegahan Menggigil Tramadol 0,5 mg/Kgbb Dan Ketamin 0,25 mg/Kgbb Pada

Anestesi Spinal” Dengan penulisan tesis/ hasil penelitian ini, maka pada kesempatan ini pula

dengan diiringi rasa tulus dan ikhlas, ijinkan saya mengucapkan terimakasih kepada

kedua orang tua saya T. Syawaluddin SH, MM. dan Sutrisni yang tidak bosan – bosan

mendoakan dan mendukung saya sejak kecil hingga sekarang. Dan juga ucapan

terimakasih dan penghargaan kepada yang terhormat: dr. Akhyar H. Nst,

Sp.An.KAKV dan dr.Asmin Lubis DAF, Sp.An. KAP KMN atas kesediaannya

sebagai pembimbing penelitian saya ini, yang walaupun di tengah kesibukannya

masih dapat meluangkan waktu dan dengan penuh perhatian serta kesabaran,

memberikan bimbingan, saran dan pengarahan yang sangat bermanfaat kepada saya

dalam menyelesaikan tulisan ini. Tidak lupa ucapan terimakasih saya berikan kepada

Dr. dr. Isti Ismiati F. M. Sc. CM. M.Pd. Ked. sebagai pembimbing statistik yang juga

telah banyak meluangkan waktu dan kesibukannya untuk berdiskusi menganai

statistik penelitian ini.

Dan dengan berakhirnya pula masa pendidikan saya di Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara, maka pada kesempatan yang berbahagia ini

perkenankanlah saya menyampaikan penghargaan dan terimakasih yang sebesar –

besarnya kepada:

Yang terhormat Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr. Runtung

Sitepu, SH., M.hum, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Dr. dr.


Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K) atas kesempatan yang telah diberikan kepada saya

untuk mengikuti program pendidikan Magister Kedokteran Klinik di bidang

Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Yang terhormat Kepala Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK

USU / RSUP H. Adam Malik Medan, dr. Akhyar H. Nasution, Sp. An, KAKV dan

Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, Sp. An. KIC. KAO sebagai Ketua Program Studi

Anestesiologi dan Terapi Intensif, Dr. dr. Rodhiah Rahmawaty Lubis, M. Ked (Oph)

Sp. M (K) sebagai Ketua Program Studi Magister Kedokteran Klinis, dr. Tasrif

Hamdi, M.Ked (An), Sp. An sebagai Plt. Sekretaris Departemen Anestesiologi dan

Terapi Intensif, dr. Cut Meliza Zainumi, M. Ked (An), Sp. An sebagai Plt. Sekretaris

Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, dan Dr. M. dr. Rhiza Z. Tala, M.

Ked (OG), Sp. OG (K) sebagai Sekretaris Program Studi Magister Kedokteran Klinis

terimakasih karena telah memberikan izin, kesempatan, ilmu dan pengajarannya

kepada saya dalam mengikuti pendidikan Magister Kedokteran Klinis di bidang

Anestesiologi dan Terapi Intensif hingga selesai.

Yang terhormat guru – guru saya di jajaran Departemen Anestesiologi dan

Terapi Intensif FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan : dr. A. Sani P. Nasution,

Sp. An. KIC; Alm. dr. Chairul M. Mursin, Sp. An, KAO; Prof. dr. Achsanuddin

Hanafie, Sp. An. KIC. KAO; dr. Akhyar H. Nasution, Sp. An. KAKV; dr. Asmin

Lubis, DAF, Sp. An. KAP.KMN; dr. Qodri F. Tanjung, Sp. An. KAKV; dr. Hasanul

Arifin Sp. An. KAP. KIC; Dr. dr. Nazaruddin Umar, Sp. An. KNA; dr. Ade Veronica

HY, Sp. An. KIC; dr. Yutu Solihat, Sp. An. KAKV; dr. Soejat Harto, Sp. An. KAP;

dr. Syamsul Bahri Siregar, Sp. An; dr Tumbur, Sp. An; dr. Walman Sitohang, Sp.

An; dr. Tjahaya, Sp. An; Dr. dr. Dadik W. Wijaya, Sp. An; dr. M. Ihsan, Sp. An.

KMN; dr. Guido M. Solihin, Sp. An. KAKV; dr. Andriamuri P. Lubis, M. Ked (An),

Sp. An; dr. Ade Winata, Sp. An, KIC; dr. Rommy F Nadeak, Sp. An, KIC; dr. Rr.

Sinta Irina, Sp. An; dr. Fadli Armi Lubis, M. Ked (An), Sp. An; dr. Raka Jati P. M.

Ked (An) Sp. An; dr. Bastian Lubis M.Ked(An) Sp.An; dr. Wulan Fadine M.

Ked(An) Sp.An; dr. A. Yafiz Hasbi M.Ked (An) Sp.An; dr. Tasrif Hamdi M. Ked

(An) Sp.An, dr. Luwih Bisono, Sp. An, KAR, saya ucapkan terima kasih atas segala

ilmu, keterampilan dan bimbingannya selama ini dalam bidang ilmu pengetahuan di

bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif sehingga semakin menumbuhkan rasa

percaya diri dan tanggung jawab saya terhadap pasien serta pengajaran dalam bidang


keahlian maupun pengetahuan umum lainnya yang kiranya sangat bermanfaat bagi

saya di kemudian hari.

Yang terhormat Direktur Utama RSUP H. Adam Malik Medan, Direktur

RSUD dr. Pirngadi Medan, Karumkit TK II Putri Hijau Medan,Direktur yang telah

mengizinkan dan memberikan bimbingan serta kesempatan kepada saya untuk belajar

menambah ketrampilan dan dapat menjalani masa pendidikan di rumah sakit yang

beliau pimpin, tak lupa saya haturkan terimakasih.

Terima kasih juga saya ucapkan kepada ibu saya Andjas Ismuwardhani yang

telah bersedia meluangkan waktu, perasaan dan tenaga untuk mendukung dan

mendoakan selama masa pendidikan saya dimulai hingga saat ini.

Yang tercinta teman – teman sejawat peserta pendidikan keahlian

Anestesiologi dan Terapi Intensif dr. Riandika Putra Ritonga, dr. Faisal Borneo, dr.

Prastia, dr. T. Fadil Azman, dan dr. Galdy Wafie yang telah bersama-sama baik duka

maupun suka, saling membantu sehingga terjalin rasa persaudaraan yang erat dengan

harapan teman – teman lebih giat lagi sehingga dapat menyelesaikan studi ini.

Kepada seluruh teman – teman, rekan – rekan dan kerabat, handaitaulan,

keluarga besar, pasien – pasien yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu persatu

yang senantiasa memberikan peran serta, dukungan moril dan materil kepada saya

selama menjalani pendidikan, dari lubuk hati saya yang terdalam saya ucapkan

terimakasih.

Kepada paramedis dan karyawan Departemen/SMF Anestesiologi dan Terapi

Intensif FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan, RS USU, RSUD Pirngadi Medan,

dan Rumkit Tk II Putri Hijau yang telah banyak membantu dan bekerjasama selama

saya menjalani pendidikan dan penelitian ini saya juga ucapkan terima kasih.

Dan akhirnya perkenankanlah saya dalam kesempatan yang tertulis ini

memohon maaf atas segala kekurangan saya selama mengikuti masa pendidikan di

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara yang saya cintai.


Semoga segala bimbingan, bantuan, dorongan, petunjuk, arahan dan

kerjasama yang diberikan kepada saya selama mengikuti pendidikan, kiranya

mendapat berkah serta balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT.

Medan, April 2019

Penulis

(dr. R. Andika Dwi Cahyadi)


DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......................................................................................... i

DAFTAR ISI ........................................................................................................ ii

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ v

DAFTAR TABEL ................................................................................................. vi

DAFTAR SINGKATAN ...................................................................................... vii

ABSTRAK ............................................................................................................ viii

BAB 1 PENDAHULUAN ................................................................................... 1 1.1 LATAR BELAKANG ................................................................................. 1

1.2 RUMUSAN MASALAH ............................................................................. 3

1.3 HIPOTESA .................................................................................................. 4

1.4 TUJUAN PENELITIAN ............................................................................. 4

1.4.1 TujuanUmum ..................................................................................... 4

1.4.2 TujuanKhusus .................................................................................... 4 1.5 MANFAAT PENELITIAN .............................................................. 4

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................... 5

2.1 Ketamin .............................................................................................. 5

2.1.1 Struktur Kimia .......................................................................... 5

2.1.2 Hubungan Struktur Kimia ........................................................ 5

2.1.3 Farmakokinetik.......................................................................... 6

2.1.4 Mekanisme Kerja ...................................................................... 6

2.1.5 Efek Ketamin Pada Berbagai Organ ......................................... 7

2.1.5.1 EfekPadaSistemSarafPusat.................................................... 7

2.1.5.2 Efek Pada Sistem Kardiovaskular ................................. 7

2.1.5.3 Efek Pada Sistem Pernafasan ........................................ 8

2.1.5.4 Efek Pada Kejadian Menggigil ..................................... 8

2.2 Tramadol ............................................................................................ 8

2.2.1 Farmakokinetik.......................................................................... 9

2.2.2 Farmakodinamik........................................................................ 10

2.2.3 Efek Samping Obat ................................................................... 10

2.2.4 Interaksi Obat ............................................................................ 10


2.2.5 Tramadol Sebagai Anti Menggigil ............................................ 11

2.3 SpinalAnestesi .................................................................................... 11

2.3.1 Indikasi Spinal Anestesi ............................................................ 12

2.3.2 KontraIndikasi Absolut ............................................................. 12

2.3.3 Kontra Indikasi Relatif .............................................................. 13

2.3.4 Anatomi ..................................................................................... 13

2.3.5 Teknik Spinal Anestesi.............................................................. 13

2.3.6 Komplikasi/Masalah Anestesi Spinal........................................ 14

2.4 PAS (Post Anesthetic Shivering) ....................................................... 17

2.4.1 Fisiologis ................................................................................... 18

2.4.2 Patofisiologis ............................................................................. 19

2.4.3 Etiologi ...................................................................................... 22

2.4.4 Derajat Menggigil ..................................................................... 23

2.4.5 Cara-cara untuk mengurangi menggigil .................................... 23

2.5 KerangkaTeori .................................................................................. 29

2.6 KerangkaKonsep ............................................................................... 30

BAB 3 METODE PENELITIAN ....................................................................... 31

3.1 Desain Penelitian .............................................................................. 31

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ........................................................ 31

3.2.1 Tempat ................................................................................... 31

3.2.2 Waktu ..................................................................................... 31

3.3 Populasidan Sampel Penelitian ....................................................... 31

3.3.1 Populasi .................................................................................. 31

3.3.2 Sampel ................................................................................... 31

3.4 Kriteria Inklusidan Eksklusi ........................................................... 31

3.4.1 Kriteria Inklusi ......................................................................... 31

3.4.2 Kriteria Eksklusi ....................................................................... 32

3.4.3 Kriteria PutusUji (Drop Out).................................................... 32

3.5 Besar Sampel .................................................................................... 32

3.6 Informed Consent .............................................................................. 33

3.7 Alat, Bahandan Cara Kerja ............................................................. 34


3.7.1 Alat ............................................................................................ 33

3.7.2 Bahan ......................................................................................... 33

3.7.3Cara Kerja .................................................................................. 34

3.8 Identifikasi Variabel ......................................................................... 36

3.8.1 VariabelBebas ........................................................................... 36

3.8.2 VariabelTergantung ................................................................... 36

3.9 Rencana Manajemen dan Analisis Data ....................................... 36

3.10 DefenisiOperasional ........................................................................ 37

3.11 Masalah Etika .................................................................................. 38

3.12 Alur Penelitian ................................................................................. 40

BAB 4 HASIL ...................................................................................................... 41

4.1 Hasil ................................................................................................... 41

4.1.1 Karakteristik Sampel .............................................................. 41

4.1.2 Gambaran kejadian menggigil setelah pemberian

tramadol 0.5mg/kgBB pasca anestesi spinal ......................... 44

4.1.3 Gambaran kejadian menggigil setelah pemberian

Ketamin 0,25 mg/kgBB pasca anestesi spinal ...................... 45

BAB 5 PEMBAHASAN ...................................................................................... 46

BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................... 49

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 50

LAMPIRAN ......................................................................................................... 54


DAFTAR GAMBAR

Gambar2.1. Rumus Bangun Ketamin ........................................................................ 5

Gambar 2.2. Isomer Ketamin ..................................................................................... 5

Gambar 2.3. Struktur Molekul Tramadol ................................................................... 9

Gambar 2.4. Ambang termoregulator pada manusia normal ................................... 20

Gambar 2.5. Ambang termoregulator pada manusia teranestesi .............................. 20

Gambar 2.6. Kerangka Teori .................................................................................... 29

Gambar 2.7. Kerangka Konsep ................................................................................ 30

Gambar 3.1. Alur Penelitian..................................................................................... 40

Gambar 4.1 Gambaran rerata usia pada kelompok A dan kelompok B ................... 43


DAFTAR TABEL

Table 4.1 Karakteristik Sampel .................................................................................... 41

Tabel 4.2 Karaketeristik Umur,onset, dan durasi operasi ............................................ 42

Tabel 4.3 Gambaran Karakteristik Hemodinamik Kelompok Obat A dan Obat B ..... 43

Tabel 4.4 Gambaran kejadian menggigil pada kelompok ketamine 0.25 mg/kgBB

dan tramadol 0.5 mg/kgBB pasca anestesi spinal ........................................ 44

Tabel 4.5 Perbedaan rerata suhu sampel saat menggigil diantara 2 kelompok ............ 44

Tabel 4.6 Perbandingan onset menggigil setelah pemberian tramadol 0.5mg/kgBB

dan ketamin 0.25 mg/kgBB pasca anestesi spinal ........................................ 45


DAFTAR SINGKATAN

BB : Berat Badan

BVM : Bag Valve Mask

CMRO2 : Cerebral Metabolic Rate Oxygen

CSF : Cerebro Spinal Fluid

EKG : Elektrokardiogram

FJ : Frekuensi Denyut Jantung

G : Gauge

GABA : Gamma Amino Butyric Acid

i.m : intra muscular

i.v : intra vena

Kg : kilogram

KgBB : Kilogram Berat Badan

L : Liter

MAO : Mono aminoksidase

Mg : miligram

mg : milligram

ml : milliliter

mmHg : millimeter air raksa

NaCl : Natrium Chlorida

NMDA : N-Methyl-D-Aspartate

PAS : Post Anesthetic Shivering

PONV : Post Operastive Nausea and Vomitting

PS ASA : Physical Status American Society of Anesthesiologist

PSH : Post Spinal Headache

TDD : Tekanan Darah Diastolik

TDS : Tekanan Darah Sistolik

Th : Thorakal


ABSTRAK

Pendahuluan: Menggigil merupakan salah satu kompensasi otonom untuk

mempertahankan suhu sentral dalam keadaan normal. Menurut penelitian

sebelumnya dosis rendah ketamin dan tramadol efektif dalam mencegah mengigil

setelah anestesi spinal.

Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan efektivitas

pemberian Tramadol 0.5 mg/kgBB/IV dan Ketamin 0.25 mg/kgBB/IV sebagai

pencegahan menggigil pasca anestesi spinal.

Metode: penelitian ini merupakan penelitian double blind randomised controlled

clinical trial. Penelitian dilaksanakan di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan,

Rumah Sakit Tk.II Putri Hijau Medan, dan Rumah Sakit Universitas Sumatera

Utara dari Februari-Maret 2019. Total sampel yang diperoleh adalah 30 untuk

kelompok pemberian Tramadol 0.5 mg/kgBB/IV dan 30 sampel untuk kelompok

Ketamin 0.25 mg/kgBB/IV.

Hasil: Dari 60 sampel penelitian diperoleh bahwa jenis kelamin laki-laki lebih

banyak pada kelompok B sebanyak 23 responden (76.7%) sedangkan jenis kelamin

perempuan lebih banyak pada kelompok A sebanyak 14 responden (46.7%).

Penelitian ini juga membandingkan durasi operasi pada kedua kelompok, dengan

durasi operasi terlama diperoleh pada kelompok A sekitar 104.07±54.93 menit.

Selain itu, kejadian menggigil setelah pemberian Ketamin 0,25 mg/kgBB pasca

anestesi spinal lebih cenderung tinggi terjadi pada menggigil derajat 1 (33,30%)

dibandingkan dengan mengigil derajat 2 (23.3%), sedangkan pada kelompok

tramadol 0.5mg/kgBB didapatkan kejadian tidak mengigil dengan derjat 0 lebih

banyak dibandingkan kejadian menggigil. Perbedaan proporsi menggigil antara

kelompok A (Ketamin 0,25 mg/kgBB/intravena) dan kelompok B (tramadol 0,5

mg/kgBB intravena) tidak bermakna secara statistik dengan p (0.942)>0.05.

Kesimpulan: Kejadian menggigil pada kelompok Ketamin 0,25 mg/KgBB sebesar

56,7% dan pada kelompok tramadol 0,5 mg/KgBB sebesar 56,7%. Tidak terdapat

perbedaan proporsi menggigil antara kelompok A (Ketamin 0,25

mg/kgBB/intravena) dan kelompok B (tramadol 0,5 mg/kgBB intravena) terhadap

efek menggigil pada pasien dengan spinal anestesi.

Kata Kunci: Tramadol, Ketamin, Menggigil, Spinal Anestesi


ABSTRACT

Introduction: Shivering is one of autonom compensation mechanism to defend

central temperature keep in normal limit. Based on previous studies, low dose

ketamine and tramadol effectively preventing shivering after spinal anesthesia.

Purpose : This study is purposed to acknowledge the difference between tramadol

0.5 mg/BW/IV and ketamine 0.25 mg/BW/IV for prevent shivering after spinal

anesthesia.

Method: This study is conducted using double blind randomized controlled trial in

Haji Adam Malik Hospital, Sumatera Utara University Hospital, and Tk.II Putri

Hijau Medan Hospital, from february to march 2019, with 30 patient as sample for

each group for being given Tramadol 0.5 mg/BW/IV and Ketamine 0.25

mg/BW/IV.

Result : From 60 patients of this study, acknowledge that more male patient is being

subjectin group B as 23 patients (76.7%) and more female for group A as 14 patients

(46,7%). This study has compared the length of surgery between two groups as

group A with the longest duration about 104.07±54.93 minutes. Besides that,

shivering after ketamine 0.25 mg/BW after spinal anesthesia is higher with

shivering grade 1 (33.30%) than grade 2 (23.3%), as tramadol 0.5mg/BW has more

with no shivering or grade 0 than shivering. The shivering proportion difference

between group A (Ketamine 0.25mg/BW/IV) and group B (tramadol 0.5

mg/BW/IV) is not statistically accepted as p (0.942)>0.05.

Conclusion : The incidence of shivering in the Ketamine group was 0.25 mg/

KgBW was 56.7% and in the tramadol group of 0.5 mg / KgBW was 56.7%. There

is no difference of shivering proportion between group A (Ketamine 0.25

mg/BW/IV) and group B (Tramadol 0.5 mg/BW/IV) after spinal anesthesia.

Keyword : Tramadol, Ketamine, Shivering, Spinal Anesthesia


BAB I

PENDAHULUAN

Pada spesies homeothermik, sistem termoregulasi mengkoordinasikan

pertahanan terhadap dingin dan panas untuk mempertahankan suhu tubuh internal,

dengan demikian dapat mengopan datimalkan fungsi fisiologis dan metabolisme

yang normal. Kombinasi dari termoregulasi yang diinduksi anestetik dan kerusakan

oleh paparan lingkungan yang dingin membuat pasien pembedahan yang

mengalami hipotermia (Webb et al,1981).

Menggigil (shivering) merupakan salah satu komplikasi yang sering terjadi

pada pasien pasca operasi. Dengan angka kejadian 45% dapat terjadi setelah

pemberian anestesi walaupun pasien selalu terjaga kehangatannya selama operasi.

Menggigil sesaat setelah tindakan anestesidapat terjadi karena obat – obat anestesi

dapat menginhibisi pusat termoregulasi sehingga terjadi perubahan mekanisme

termoregulasi tubuh terhadap penurunan suhu inti tubuh berupa menggigil (English

W., 2002).

Angka kejadian menggigil perioperative meningkat pada umur yang

ekstrim. Terpaparnya tubuh terhadap ruang operasi dengan lingkungan yang dingin,

memberikan cairan infus atau tranfusi darah dengan suhu lingkungan ruang operasi

yang dingin atau tidak dihangatkan sebelumnya, selama dan setelah tindakan

anestesi regional sekitar 40-60% kasus yang telah dilaporkan (English W., 2002).

Menggigil menyebabkan efek fisiologi yang merugikan, seperti

vasokonstriksi perifer, kompensasi kebutuhan oksigen yang meningkat sampai 5

kali, meningkatkan fungsi carbon dioksida, menurunkan saturasi oksigenarteri,

metabolisme obat yang menurun, mengganggu terbentuknya fakto-faktor

pembekuan, menurunnya respom imun, gangguan penyembuhan, menurunnya

respon imun, gangguan penyembuhan luka. Meningkatnya pemecahan protein dan

iskemik jantung (English W., 2002)

Hipotermi yang terjadi setelah anestesi spinal adalah karena efek

vasodilatasi di bawah daerah blok dan redistribusi panas tubuh dari inti ke perifer

dan restriksi dari menggigil ke massa otot diatas daerah blok. Ketinggian blok

spinal yang tercapai berhubungan langsung dengan ambang menggigil pasien


sehingga semakin tinggi blok yang dihasilkan maka ambang menggigil pasien akan

semakin rendah. Hipotermia perioperatif didefinisikan sebagai suhu inti, 33°C

hingga 35°C, sedangkan ambang menggigil pada pasien yang tidak dibius adalah

35,5°C (English, 2002)

Menggigil merupakan salah satu kompensasi otonom untuk

mempertahankan suhu sentral dalam keadaan normal. Pada saat menggigil, di tubuh

terjadi peningkatan rangsangan simpatis sehingga terjadi peningkatan konsentrasi

katekolamin dalam sirkulasi plasma. Peningkatan katekolamin sendiri akan

meningkatkan tekanan darah, laju nadi dan curah jantung. Risiko utama yang terjadi

pada pasien menggigil adalah peningkatan proses metabolisme (sampai 400%) dan

memperberat rasa nyeri pasca operasi. Aktifitas otot yang meningkat juga akan

meningkatkan kebutuhan oksigen dan produksi karbondioksida. Hal ini akan

berbahaya bagi pasien dengan premorbid penyakit kardiovaskular dan sistem

respirasi yang sudah ada sebelumnya (Talakoub, 2006)

Post Anesthetic Shivering (PAS) atau menggigil pasca-anestesi terjadi pada

40-60% setelah anestesi inhalasi, 5-65% pasien yang menjalani anestesi umum dan

lebih kurang 33-56,7% pasien dengan anestesia regional.Penelitian yang dilakukan

oleh Yimer dkk dari 203 pasien yang menjalani anestesi umum dan anestesi spinal

yang mengalami shivering sebanyak 26%, dimana 25 orang pasien mengalami

shivering tingkat II dan 6 pasien mengalami shivering tingkat III. Beberapa

penelitian tentang obat-obat untuk mencegah terjadinya menggigil pada pasien

postoperative telah dilakukan seperti pemberian tramadol, fentanyl, ketamin,

ondasentron, pethidine (Yimer, 2015).

Nazma dalam penelitiannya mengatakan bahwa tidak ada perbedaan yang

signifikan antara umur (p=0,057), jenis kelamin (p=0,427), BMI (0,257) dan

ketinggian blok spinal anestesi (p=0,535) antara Tramadol HCl 0,5 mg/kgBB iv

dibandingkan dengan Tramadol HCl 1 mg/kgBB iv. Tekanan sistolik dan diastolik

setelah pemberian dari kedua obat tersebut didapatkan berbeda secara signifikan.

Menggigil, temperatur inti, mual dan muntah pada kedua kelompok tidak didapati

adanya perbedaan yang bermakna (Nazma, 2008).


Lema dkk mengatakan pada penelitiannya bahwa terdapat perbedaan pada

kejadian menggigil yang berhubungan dengan tinggi sensorik yang di blok.

Semakin tinggi level sensoris yang diblok semakin besar tubuh kehilangan panas

(Lema et al, 2017). Anestesi spinal secara signifikan berhubungan dengan sistem

termoregulasi dengan cara vasokonstriksi yang memegang peranan penting pada

regulasi temperature. Anestesi spinal juga menyebabkan redistribusi dari suhu

tubuh pusat hingga ke perifer. Dua efek tersebut yang mempengaruhi kejadian

hipotermi dan menggigil. Rata – rata pasien yang menggigil dengan anestesi spinal

diobservasi 55% dalam 21 studi (Usta, 2011)

Penelitian pemakaian tramadol juga dilakukan oleh Seifi dkk yang

membandingkan tramadol 1 mg/kg dan pethidine 0.5 mg/kg terhadap 60 pasien

yang menjalani operasi, hasilnya menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan

dimana 16 dari 30 pasien yang diberi petidin (53,3%) tidak mengalami menggigil

pasca operasi dan 20 dari 30 pasien yang diberi tramadol (66,66%) tidak mengalami

menggigil pasca operasi (Seifi, 2007)

Penelitian mengenai ketamin juga dilakukan yaitu oleh Lakhe dkk yang

membandingkan Tramadol, Ketamin dan Ondasentron terhadap 120 pasien yang

diberi Ondasentron 4 mg, Ketamin 0.25 mg/Kg dan Tramadol 0.5 mg/kg. Hasilnya

menunjukkan dosis rendah ketamin dan tramadol efektif dalam mencegah mengigil

setelah anestesi spinal (Lakhe, 2017).Penelitian tentang perbandingan tramadol dan

ketamin sudah pernah dilakukan oleh Lema dkk yang membandingkan tramadol

0.5 mg/kg dan ketamin 0.2 mg/kg terhadap 123 pasien, didapati hasil yang tidak

terlalu berbeda pada pemberian tramadol 9 orang pasien mengalami shivering

(22%) dan pada pemberian ketamin 8 orang pasien mengalami shivering (19.5)

(Lema, 2017).

Banyaknya efek samping yang ditimbulkan akibat menggigil pasca anestesi

spinal serta masih terbatasnya penelitian mengenai efektifitas Tramadol dan

Ketamin dalam mencegah menggigil pasca anestesi spinal, membuat peneliti ingin

menggunakan Tramadol dosis 0.5 mg/kgBB/IV dan Ketamin dosis 0.25

mg/kgBB/IV.


1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang dapat disusun suatu rumusan masalah, yaitu, apakah

terdapat perbedaan Tramadol 0.5 mg/kgBB/IV dan Ketamin 0.25 mg/kgBB/IV

sebagai pencegahan menggigil pasca anestesi spinal?

1.3 Hipotesa

Ketamin 0,25 mg/KgBB/ IV lebih baik dalam mencegah menggigil pasca

anestesi spinal dibandingkan tramadol 0,5 mg/KgBB/IV.

1.4 Tujuan Penelitian

1.4.1 Tujuan Umum

Untuk mengetahui perbandingan efektivitas pemberian Tramadol 0.5

mg/kgBB/IV dan Ketamin 0.25 mg/kgBB/IV sebagai pencegahan menggigil

pasca anestesi spinal.

1.4.2 Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui efekpencegahan menggigil setelah pemberian Tramadol

0.5mg/kgBB pasca anestesi spinal.

2. Untuk mengetahui efek pencegahan menggigil setelah pemberian Ketamin

0.25 mg/kgBB pasca anestesi spinal.

1.5 Manfaat Penelitian

a. Sebagai bahan acuan penelitian dengan menggunakan jumlah kasus yang

lebih besar.

b. Sebagai bahan acuan penelitian dengan menggunakan jenis obat yang lain.

c. Memberikan informasi mengenai potensi obat yang lebih efektif dalam

mengatasi menggigil pasca anestesi spinal.

d. Sebagai bahan acuan untuk alternatif terapi pelayanan pada pasien yang

menjalani operasi dengan anestesi spinal.


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Ketamin

2.1.1 Struktur Kimia

Ketamin adalah suatu arylcyclohexylamine yang merupakan derifat

phencyclidine. Ketamin dapat menimbulkan anestesia dissosiatif yang ditandai

dengankatatonia, analgesia, amnesia analgesia. Obat ini terbukti aman digunakan

dalam praktek anesthesia (Adnyana, 2008).

Gambar 2.1. Rumus bangun Ketamin

2.1.2. Hubungan stuktur kimia

Ketamin merupakan molekul yang larut dalam air dengan pKa 7,5. Ketamin

tersedia dalam larutan cair dengan konsentrasi 1%, 5% dan 10% dan mengandung

pengawet benzetonium klorida. Molekul ketamin mengandung atom karbon

asimetrik sehingga mengakibatkan adanya 2 isomer optikal yaitu S(+) dan R(-)

isomer dalam jumlah yang seimbang dan saling berhubungan dengan rangsangan

yang spesifik. Isometri yang S(+) menghasilkan analgesia yang 2 – 3 kali lebih

poten, kesadaran lebih cepat, dan lebih rendahnya insiden reaksi terbangun

dibandingkan isomer R(-). Kedua isometri ketamin mampu menghalangi

pengambilan kembali katekolamin ke saraf simpatik postganglion (Adnyana,

2008).

Gambar 2.2 Isomer Ketamin

2.1.3. Farmakokinetik

R-(-)- ketamine S-(-)- ketamine


Pada pemberian intravena, mulai masa kerja adalah dilihat dalam 30 detik,

1- 5 menit jika disuntikkan intramuskuler, 5 – 10 menit per nasal dan 10 – 15 menit

per oral. Masa kerja ketamin biasanya berlangsung 30 – 45 menit bila diberi

intravena, per nasal 45 – 60 menit, dan 1 – 2 jam akibat pemberian peroral. Ikatan

ketamin dengan protein plasma tidak bermakna dan dengan cepat meninggalkan

darah untuk didistribusikan ke jaringan. Pada awalnya ketamin didistribusikan ke

jaringan dengan perfusi yang tinggi seperti otak, dengan konsentrasi puncaknya

sekitar 4 – 5kali konsentrasi dalam darah. Ketamin diredistribusi dari otak dan

jaringan dengan tingkat perfusi tinggi ke jaringan dengan perfusi yang rendah

seperti otot dan lemak. Metabolisme ketamin di hepar secara ekstensif oleh enzim

sitokrom P-450 melalui proses demetilasi membentuk norketamin. Metabolit ini

mempunyai potensi 1/3-1/5 ketamin dan dapat menyebabkan pemanjangan efek

ketamin terutama bila diberikan secara dosis bolus berulang atau infus kontinu.

Ketamin mempunyai rasio pengambilan obat oleh hepar yang tinggi 1 L/menit dan

volume distribusi yang besar 3 L/kgBB yang menyebabkan waktu paruh yang

singkat 2 – 3 jam, sehingga perubahan aliran darah hepar dapat mempengaruhi

kecepatan bersihan ketamin. Produk hidroksinorketamin terkonjugasi dengan

derivat glukoroid menjadi senyawa yang tidak aktif dan larut dalam air selanjutnya

diekskresikan melalui ginjal (Kulsum, 2011).

2.1.4 Mekanisme Kerja

Ketamin berinteraksi dengan reseptorN-methyl-D-aspartate ( NMDA ),

menghambat aktivasi reseptor NMDA oleh glutamat sehingga terjadi penurunan

pengeluaran glutamat di presinaptik. Ketamin berpotensiasi dengan efekdari

neurotransmitter inhibisi GABA (Kulsum, 2011).

Ketamin juga dilaporkan dapat berinteraksi dengan reseptor opioid yakni

antagonis pada reseptor mu, delta dan agonis pada reseptor kappa. Toleransi silang

antara ketamin dan opioids suatu reseptor umum untuk induksi analgesia ketamin.

Efek antinosiseptif mungkin juga akibat penghambatan jalur monoaminergik. Fakta

bahwa ketamin menghasilkan gejala antikolinergik (delirium, bronkodilatasi,

reaksi simpatomimetik) menunjukan bahwa ketamin menyebabkan efek antagonis

pada reseptor muskarinik. Ketamin pada konsentrasi subanestetik merupakan


analgetik poten. Efek anestesia ketamin secara parsial dapat dihilangkan oleh obat-

obat antikolinesterase (Kulsum, 2011).

Ketamin adalah NMDA antagonis reseptor non kompetitif dan mempunyai

efek sentral simpatomimetik dengan menghambat kebutuhan postganglionic

norepinefrin. Salah satu efeknya adalah mengurangi panas dari sumbu tubuh ke

perifer (Lopez, 2018)

2.1.5. Efek Ketamin pada Berbagai Organ

2.1.5.1 Efek pada sistem saraf pusat

Efek pada Sistem Saraf Pusat yaitu ketamin dapat menimbulkan anestesia

disosiatif yang ditandai dengan katatonia, amnesia dan analgesia. Pasien yang

mendapat ketamin tampaknya berada pada status kataleptik, dimana pasien akan

mendapatkan analgesia yang kuat namun matanya tetap terbuka dan refleks kornea,

batuk dan menelan yang masih positif. Efek amnesianya tidak sekuat

benzodiazepin. Kelarutan lemak yang sangat tinggi membuatnya dapat melewati

sawar darah otak dengan cepat. Ditambah lagi dengan peningkatan aliran darah otak

yang disebabkan oleh ketamin dapat memfasilitasi penghantaran obat dan

meningkatkan kecepatan tercapainya konsentrasi dalam otak yang tinggi. Ketamin

meningkatkan konsumsi oksigen serebral (CMRO2), aliran darah otak dan tekanan

intrakranial. Namun pada penelitian-penelitian terbaru dilaporkan adanya efek

neuroprotektif dari ketamine (Kulsum, 2011).

2.1.5.2 Efek pada sistem kardiovaskular

Efek ketamin pada sistem kardiovaskular yaitu ketamin memperlihatkan

stimulasi kardiovaskular akibat sekunder dan perangsangan langsung dari sistem

saraf simpatis, pelepasan katekolamin dan hambatan pengambilan kembali

norepinefrin. Induksi anestesia dengan ketamin memperlihatkan peningkatan

tekanan darah, denyut jantung dan curah jantung. Perubahan variabel hemodinamik

ini menyebabkan kerja jantung dan konsumsi oksigen jantung meningkat.

Pemberian obat golongan benzodiazepin sebagai premedikasi dapat mengurangi

efek ketamin pada sistem kardiovaskular (Kulsum, 2011).

2.1.5.3 Efek pada sistem pernafasan


Efek ketamin pada sistem respirasi yaitu ketamin mempunyai efek yang

minimal terhadap pusat pernapasan. Ketamin adalah bronkodilator poten,

menjadikannya sebagai agen induksi yang baik untuk pasien asma bronkial.

Ketamin untuk induksi dan pemeliharaan anestesia yaitu pasien dengan resiko

tinggi dengan gangguan respirasi (gangguan jalan napas bronkospastik) dan

kardiovaskular (gangguan hemodinamik baik akibat hipovolemia atau

kardiomiopati, bukan penyakit arteri koroner), merupakan sebagian besar kandidat

untuk induksi cepat ketamine (Kulsum, 2011)

2.1.5.4 Efek pada Kejadian Menggigil

Ketamin mengontrol thermogenesis pada regulator di hipotalamus atau efek

beta adrenergik oleh karena norepinefrin.Reseptor NMDA memodulasi syaraf

noradrenergik dan serotonergik pada locus coeruleus yang mempengaruhi dalam

meregulasisuhu tubuh.Ketamin menurunkan redistribusi panas inti ke perifer

dengan mencegah vasodilatasi yang terjadi dengan agen anestesi lainnya. Selain itu,

dihipotesiskan bahwa ketamin dapat mencegah menggigil dengan mengganggu

mekanisme kontrol termoregulasi di otak. Karena sifatnya yang unik, biaya rendah,

dan ketersediaan luas, ketamin harus dievaluasi kemanjurannya dalam mencegah

menggigil (Lakhe et al, 2017).

2.2. Tramadol

Tramadol hidroklorid (tramadol) adalah suatu obat analgesik opioid yang

bekerja secara sentral. Rumus kimia dari tramadol adalah (+)cis-2-

[{dimethylamino}methyl]-1-(3-methoxyphenyl)-cyclohexanol hydrochloride, yang

digambarkan sebagai racemic mixture dari dua enansiomer. Efek utama dari obat

ini adalah pada reseptor µ dari reseptor opioid dengan afinitas yang rendah, dengan

efek minimal pada reseptor κ dan reseptor δ. Dalam mempengaruhi reseptor opioid-

µ, tramadol menghambat pengambilan kembali dari norepinefrin dan 5-

hidroksitriptamin (5-HT) pada serabut saraf, bersama dengan itu memfasilitasi

pelepasan 5-hidroksitriptamin pada persinap, dan mempengaruhi reseptor δ atau κ

(Witte et al, 1997).

Selain itu, tramadol juga bekerja pada descending monoaminergic

pathways. Sebagai analgesik, tramadol mempunyai potensi yang setara dengan


OC

H H

CH

N CH

CH

.HC

meperidin. Berdasar efek pada reseptor µ, tramadol dapat dipakai untuk mencegah

menggigil pasca anestesi (Budd & Langford, 1999)

S. Mathews dkk yang melakukan penelitian menggunakan tramadol dosis 1

mg/kgBB dan 2 mg/kgBB yang diberikan pada saat mulai penutupan luka operasi

pada pasien yang dilakukan anestesia umum menyimpulkan bahwa tramadol efektif

dan aman untuk mencegah terjadinya menggigil pasca anestesi.Hal yang sama juga

ditunjukkan oleh hasil penelitian De Witte dkk., tapi dengan dosis 3 mg/kgBB

(Pausawasdi et al, 1990).

Tsai YC dkk. melakukan penelitian dengan menggunakan tramadol dosis

0,5 mg/kgBB intravena untuk mencegah menggigil pasca anestesi epidural. Hasil

yang didapatkan ternyata tramadol mempunyai efektifitas yang sama dengan

meperidin dosis 0,5 mg/kgBB intravena dalam mencegah menggigil pasca anestesi

epidural (Tsai & Chu, 2001). Sedangkan Chan AMG dkk. menyimpulkan tramadol

dosis 0,25 mg/kgBB intraven efektif mengatasi menggigil pada pasien sectio

caesarea yang dilakukan regional anestesi dengan efek samping yang minimal

(Chan et al, 1999) Bhatnagar dkk. menggunakan dosis 1 mg/kgBB intra vena untuk

mengobati kejadian menggigil pasca anestesi dan mendapatkan hasil 80% pasien

berhenti menggigil dalam rentang waktu 10 menit setelah obat diberikan

(Aitkenhead et al, 2013).

Gambar 2.3 Struktur Molekul Tramadol (Sessler, 1998).

2.2.1 Farmakokinetik

Tramadol dapat diberikan secara oral, rektal, intramuskuler atau intravena.11

Pada pemberian secara oral tramadol dengan cepat diabsorbsi, dan jika diberikan

secara dosis tunggal mempunyai biovailabilitas 68% dan 90% - 100% jika diberikan

secara multiple dosis. Tramadol akan mulai nampak dalam plasma setelah 15 – 45

menit dan mencapai kadar puncak setelah 2 – 4 jam. Sebanyak 20% tramadol akan


terikat dalam protein plasma dengan waktu paruh eliminasinya adalah 5,1 jam. 1%

dari jumlah tramadol yang diberikan akan dapat melewati barier plasenta (Nazir et

al, 2014).

Tramadol dimetabolisme di hati oleh enzim sitokrom P450 dan dipecah

menjadi 11 metabolit, melalui proses glukoronidasi atau subsequent sulphation.11

Metabolit M1 (O-desmethyltramadol) adalah metabolit yang mempunyhai afinitas

lebih tinggi terhadap reseptor opioid dibandingkan dengan bentuk aslinya.11 Pada

pemberian secara oral, 90% akan dikeluarkan melalui ginjal dan juga feses(Nazir

et al, 2014).

2.2.2. Farmakodinamik

Pernah dilaporkan terjadinya kasus pusing, mual, sedasi, mulut kering dan

berkeringat setelah pemberian tramadol.11 Pada sistem pernafasan, tramadol lebih

kecil menyebabkan depresi pernafasan dibandingkan dengan opioid yang lain.

Frekuensi nafas sedikit dipengaruhi tanpa penurunan end-tidal volume. Selain itu,

tramadol tidak memicu untuk timbulnya asma. Meskipun secara substansial sistem

kardiovaskuler tidak dipengaruhi secara bermakna, namun terdapat kenaikan

tekanan darah setelah pemberian secara intravena. Selama tindakan anestesi,

pemberian tramadol akan menyebabkan tekanan darah sistolik meningkat 14 – 16

mmHg dan diastolik meningkat 10 – 12 mmHg dalam 4 – 6 menit pertama setelah

pemberian.Tahanan vaskuler perifer meningkat hingga 23% pada 2 – 10 menit

pertama setelah pemberian, dan kerja jantung meningkat hingga 15 – 20% pada

periode yang sama. Pada sistem gastrointestinal, tramadol dapat menyebabkan

mual, muntah dan konstipasi, namun lebih rendah jika dibandingkan dengan opioid

yang lain, jarang menyebabkan kerusakan mukosa gastrointestinal (Nazir et al,

2014).

2.2.3. Efek Samping Obat

Meskipun dalam derajat ringan, efek samping yang mungkin dapat timbul

karena pemakaian tramadol adalah nyeri kepala, mual, muntah, pusing, konstipasi,

mulut kering, berkeringat, sedasi dan somnolen (Nazir et al, 2014).

2.2.4. Intraksi Obat

Pada pasien yang mendapatkan terapi dengan obat penghambat monoamin

oksidase (MAO inhibitors), maka pemberian tramadol adalah dikontraindikasikan


atau harus dengan perhatian khusus. Selain itu juga perlu perhatian khusus

penggunaannya pada pasien yang menderita epilepsi (Nazir et al, 2014).

2.2.5. Tramadol sebagai Anti Menggigil

Tramadol merupakan obat anagetik yang secara farmakologis sangat

kompleks dan mengandung enentiomer (+) dan (-). Peranan tramadol untuk

mengatasi menggigil adalah dengan cara inhibisi re-uptak enorepinefrin oleh

enantiomer (-) sedangkan enantiomer (+) menghambat re-upteke5-HT, sehingga

memfasilitasi pelepasan 5HT dan mengaktivasi reseptor µ opioid. Norepinefrin

adalah mediator terbesar pada sistem termoregulasi. Sebagai contoh, penyuntikan

norepinefrin intraventrikuler dapat menurunkan temperatur inti dan metabolisme

tubuh pada hewan primata. Pengaruh 5 HT masih kontroversi, akan tetapi banyak

para ahli percaya bahwa 5 HT bekerja menghambat sistem kontrol termoregulasi

tubuh. Peranan respetor µ opioid adalah menurunkan ambang vasokonstriksi dan

menggigil, pengaruh ini sama seperti pada anestesi volatile atau anastesi intravena

(Nazir et al, 2014).

2.3. Spinal Anestesi

Disebut juga sebagai spinal analgesia atau subarachnoid nerve block, terjadi

karena deposit obat anestesi lokal di dalam ruangan subarachnoid. Terjadi blok

saraf yang spinalis yang akan menyebabkan hilangnya aktivitas sensoris, motoris

dan otonom.

Berbagai fungsi yang dibawa saraf-saraf medula spinalis misalnya

temperatur, sakit, aktivitas otonom, rabaan, tekanan, lokalisasi rabaan, fungsi

motoris dan propioseptif. Secara umum fungsi-fungsi tersebut dibawah oleh serabut

saraf yang berbeda dalam ketahanannya terhadap obat anestesi lokal. Oleh sebab

itu ada obat anestesi lokal yang lebih mempengaruhi sensoris daripada motoris.

Blokade dari medulla spinalis dimulai kaudal dan kemudian naik ke arah sephalad.

Serabut saraf yang bermielin tebal (fungsi motoris dan propioseptif) paling resisten

dan kembalinya fungsi normal paling cepat, sehingga diperlukan konsentrasi tinggi

obat anestesi lokal untuk memblokade saraf tersebut. Level blokade otonom 2 atau

lebih dermatom ke arah sephalik daripada level analgesi kulit, sedangkan blokade

motoris 2 sampai 3 segmen ke arah kaudal dari level analgesi (Morgan et al, 2006).

2.3.1. Indikasi Spinal Anestesi


Beberapa indikasi dari pemberian anestesi spinal (Morgan et al, 2006):

1. Operasi ekstrimitas bawah, baik operasi jaringan lunak, tulang atau

pembuluh darah.

2. Operasi di daerah perineal : Anal, rectum bagian bawah, vaginal dan

urologi.

3. Abdomen bagian bawah : Hernia, usus halus bagian distal, appendik,

rectosigmoid, kandung kencing, ureter distal, dan ginekologis.

4. Abdomen bagian atas : Kolesistektomi, gaster, kolostomi transversum.

Tetapi spinal anestesi untuk abdomen bagian atas tidak dapat dilakukan

pada semua pasien sebab dapat menimbulkan perubahan fisiologis yang

hebat.

5. Section Caesarea

6. Prosedur diagnostik yang sakit, misalnya anoskopi dan sistoskopi.

2.3.2. Kontra Indikasi Absolut

Beberapa kontraindikasi absolut dari pemberian anestesi spinal (Morgan et

al, 2006):

1. Gangguan pembekuan darah, karena bila ujung jarum spinal menusuk

pembuluh darah, terjadi perdarahan hebat dan darah akan menekan

medulla spinalis.

2. Sepsis, karena bisa terjadi meningitis.

3. Tekanan intrakranial yang meningkat, karena bisa terjadi pergeseran

otak bila terjadi kehilangan cairan serebrospinal.

4. Bila pasien menolak

5. Adanya dermatitis kronis atau infeksi kulit di daerah yang akan ditusuk

jarum spinal.

6. Penyakit sistemis dengan sequele neurologis misalnya anemia

pernisiosa, neurosyphilys, dan porphiria.

7. Hipotensi.

2.3.3. Kontra Indikasi Relatif

Beberapa kontraindikasi relatif dalam pemberian anestesi spinal (Morgan et

al, 2006):

1. Pasien dengan perdarahan


2. Problem di tulang belakang

3. Anak-anak

4. Pasien tidak kooperatif, psikosis

2.3.4. Anatomi

Terdapat 33 ruas tulang vertebra, yaitu 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbal, 5

sakral dan 4 coccygeal. Medulla spinalis berakhir di vertebra L2, karena ditakutkan

menusuk medulla spinalis saat penyuntikan, maka spinal anestesi umumnya

dilakukan setinggi L4-L5, L3-L4, L2-L3. Ruangan epidural berakhir di vertebra

S2.6. Ligamen-ligamen yang memegang kolumna vertebralis dan melindungi

medulla spinalis, dari luar ke dalam adalah sebagai berikut (Bernards et al,2006):

1. Ligamentum supraspinosum.

2. Ligamentum interspinosum.

3. Ligamentum flavum.

4. Ligamentum longitudinale poterior.

5. Ligamentum longitudinale anterior.

2.3.5. Teknik Spinal Anestesi

Anestesi spinal dan epidural dapat dilakukan jika peralatan monitor yang

sesuai dan pada tempat dimana peralatan untuk manajemen jalan nafas dan

resusitasi telah tersedia. Sebelum memposisikan pasien, seluruh peralatan untuk

blok spinal harus siap untuk digunakan, sebagai contoh, anestesi lokal telah

dicampur dan siap digunakan, jarum dalam keadaan terbuka, cairan preloading

sudah disiapkan. Persiapan alat akan meminimalisir waktu yang dibutuhkan untuk

anestesi blok dan kemudian meningkatkan kenyamanan pasien (Bernards et

al,2006).

Adapun teknik dari anestesi spinal adalah sebagai berikut (Morgan et al,

2006).

1. Inspeksi dan palpasi daerah lumbal yang akan ditusuk (dilakukan ketika

kita visite pre-operatif), sebab bila ada infeksi atau terdapat tanda

kemungkinan adanya kesulitan dalam penusukan, maka pasien tidak

perlu dipersiapkan untuk spinal anestesi.

2. Posisi pasien :

a) Posisi Lateral


Pada umumnya kepala diberi bantal setebal 7,5 – 10 cm, lutut dan

paha fleksi mendekati perut, kepala ke arah dada.

b) Posisi duduk

Dengan posisi ini lebih mudah melihat columna vertebralis, tetapi

pada pasien-pasien yang telah mendapat premedikasi mungkin akan

pusing dan diperlukan seorang asisten untuk memegang pasien

supaya tidak jatuh. Posisi ini digunakan terutama bila diinginkan

sadle block.

c) posisi Prone

Jarang dilakukan, hanya digunakan bila dokter bedah menginginkan

posisi Jack Knife atau prone.

3. Kulit dipersiapkan dengan larutan antiseptik seperti betadine, alkohol,

kemudian kulit ditutupi dengan “doek” bolong steril.

4. Cara penusukan. Pakailah jarum yang kecil (no. 25, 27 atau 29). Mkin

besar noor jarum, semakin kecil diameter jarum tersebut, sehingga untuk

mengurangi komplikasi sakit kepala (PSH=post spinal headache),

dianjurkan dipakai jarum kecil. Penarikan stylet dari jarum spinal akan

menyebabkan keluarnya likuor bila ujung jarum ada di ruangan

subarachnoid. Bila likuor keruh, likuor harus diperiksa dan spinal

analgesi dibatalkan. Bila keluar darah, tarik jarum beberapa mili meter

sampai yang keluar adalah likuor yang jernih. Bila masih merah,

masukkan lagi stylet-nya, lalu ditunggu 1 menit, bila jernih, masukkan

obat anestesi lokal, tetapi bila masih merah, pindahkan tempat tusukan.

Darah yang mewarnai likuor harus dikeluarkan sebelum menyuntik obat

anestesi lokal karena dapat menimbulkan reaksi benda asing

(Mesingismus).

2.3.6. Komplikasi/Masalah Anestesi Spinal

Beberapa komplikasi terkait pemberian anestesi spinal (Birnbach et al,

2009):

1. Sistim Kardiovaskuler

a) Penurunan resistensi perifer :


1) Vasodilatasi arteriol dan arteri terjadi pada daerah yang

diblokade akibat penurunan tonus vasokonstriksi simfatis.

2) Venodilatasi akan menyebabkan peningkatan kapasitas vena dan

venous return.

3) Proksimal dari daerh yang diblokade akan terjadi mekanisme

kompensasi, yakni terjadinya vasokonstriksi.

b) Penurunan Tekanan Sistolik

Tekanan Arteri Rerata Penurunn Tekanan Daerah tergantung

dari tingginya blokade simfatis. Bila tekanan darah turun rendah

sekali, terjadi risiko penurunan aliran darah otak. Bila terjadi

iskemia medulla oblongata terlihat adanya gejala mual-muntah.

Tekanan darah jarang turun > 15 mmHg dari tekanan darah asal.

Tekanan darah dapat dipertahankan dengan pemberian cairan dan

atau obat vasokonstriktor. Dua puluh menit sebelum dilakukan

spinal anestesi diberikan cairan RL atau NaCl 10-15 ml/kg/kgBB.

Vasokonstriktor yang biasa digunakan adalah efedrin. Dosis efedrin

25-50 mg i.m. atau 15-20 mg i.v. Mula kerjanya 2-4 menit pada

pemberian intravena, dan 10-20 menit pada pemberian

intramuskuler. Lama kerjanya 1 jam.

c) Penurunan denyut jantung

Bradikardi umumnya terjadi karena penurunan pengisian

jantung yang akan mempengaruhi myocardial chronotropic stretch

receptor, blokade anestesi pada serabut saraf cardiac accelerator

simfatis (T1-4). Pemberian sulfas atropin dapat meningkatkan

denyut jantung dan mungkin juga tekanan darah.

2. Sistem Respirasi

Bila terjadi apnoe yang biasanya disebabkan karena hipotensi yang

berat sehingga terjadi iskemia medula oblongata. Terapinya : berikan

ventilasi, cairan dan vasopressor. Jarang disebabkan karena terjadi

blokade motoris yang tinggi (pada radix n.phrenicus C3-5). Kadang-

kadang bisa terjadi batuk-batuk kering, maupun kesulitan bicara.


3. Sistem Gastrointestinal.

Diperlihatkan dengan adanya mual muntah yang disebabkan

karena hipotensi, hipoksia, pasien sangat cemas, pemberian narkotik,

over-aktivitas parasimfatis dan traction reflex (misalnya dokter bedah

manipulasi traktus gastrointestinal).

4. Nyeri Kepala(PSH=Post Spinal Headache)

Sakit kepala pasca spinal anestesi mungkin disebabkan karena

adanya kebocoran likuor serebrospinal. Makin besar jarum spinal yang

dipakai, semakin besar kebocoran yang terjadi, dan semakin tinggi

kemungkinan terjadinya sakit kepala pascaspinal anestesi. Bila

duramater terbuka bisa terjadi kebocoran cairan serebrospinal sampai 1-

2 minggu. Kehilangan CSF sebanyak 20 ml dapat menimbulkan

terjadinya sakit kepala. Post spinal headache (PSH) ini pada 90% pasien

terlihat dalam 3 hari post spinal, dan pada 80% kasus akan menghilang

dalam 4 hari. Supaya tidak terjadi post spinal headache dapat dilakukan

pencegahan dengan :

1. Memakai jarum spinal sekecil mungkin (misalnya no. 25, 27, 29).

2. Menusukkan jarum paralel pada serabut longitudinal duramater

sehingga jarum tidak merobek dura tetapi menyisihkan duramater.

3. Hidrasi adekuat, dapat diperoleh dengan minum 3 lt/hari selama 3

hari, hal ini akan menambah produksi CSF sebagai pengganti yang

hilang. Bila sudah terjadi sakit kepala dapat diterapi dengan :

a) Memakai abdominal binder.

b) Epidural blood patch : suntikkan 10 ml darah pasien itu sendiri

di ruang epidural tempat kebocoran.

c) Berikan hidrasi dengan minum sampai 4 lt/hari. Kejadian post

spinal headache 10-20% pada umur 20-40 tahun; > 10% bila

dipakai jarum besar (no. 20 ke bawah); 9% bila dipakai jarum

no. 22 ke atas. Wanita lebih banyak yang mengalami sakit kepala

daripada laki-laki.


5. Backache

Sakit punggung merupakan masalah setelah suntikan di daerah

lumbal untuk spinal anestesi.

6. Retensio Urinae

Penyebab retensio urine mungkin karena hal-hal sebagai berikut :

operasi di daerah perineum pada struktur genitourinaria, pemberian

narkotik di ruang subarachnoid, setelah anestesi fungsi vesica urinaria

merupakan yang terakhir pulih.

7. Komplikasi Neurologis Permanen

Jarang sekali terjadi komplikasi neurologis permanen. Hal-hal

yang menurunkan kejadiannya adalah karena : dilakukan sterilisasi

panas pada ampul gelas, memakai syringe dan jarum yang disposible,

spinal anestesi dihindari pada pasien dengan penyakit sistemik, serta

penerapan teknik antiseptik.

8. Chronic Adhesive Arachnoiditis

Suatu reaksi proliferasi arachnoid yang akan menyebabkan

fibrosis, distorsi serta obliterasi dari ruangan subarachnoid. Biasanya

terjadi bila ada benda asing yang masuk ke ruang subarachnoid.

2.4. PAS (Post Anesthetic Shivering)

PAS (Post Anesthetic Shivering) terjadi pada 5-65% pasien yang menjalani

anestesi umum dan lebih kurang 33% pasien dengan anestesia regional. Ciri khas

menggigil berupa tremor ritmik dan merupakan respon termoregulator yang normal

terhadap hipotermia selama anestesi regional dan pembedahan. Gerakan mirip

menggigil yang berasal dari non termoregulator dan bersifat involunter juga bisa

muncul pada periode pasca pembedahan. Menggigil non termoregulator dapat

berhubungan dengan pengendalian nyeri yang tidak adekuat pada saat pulih sadar

atau berhubungan dengan etiologi lain. Kontraksi otot tonik pada waktu pulih sadar

dari agen halogen dapat terlihat seperti menggigil demikian juga gerakan klonik

spontan yang menyerupai menggigil juga dapat terlihat (Morgan et al,2006).

Menggigil merupakan suatu mekanisme tubuh yang terjadi untuk

meningkatkan pembentukan panas. Ketika tubuh terlalu dingin, sistem pengaturan


temperatur tubuh mengadakan prosedur untuk meningkatkan suhu tubuh yaitu

dengan cara (Stoelting et al,2006).

a. Vasokonstriksi kulit di seluruh tubuh yang merupakan rangsangan pusat

simpatis hipotalamus posterior.

b. Piloereksi yaitu berdirinya rambut pada akarnya. Hal ini tidak terlalu

penting pada manusia.

c. Peningkatan pembentukan panas oleh sistem metabolisme dengan cara

menggigil, rangsangan simpatis pembentukan panas dan sekresi

tiroksin.

Beberapa faktor risiko lain yang memungkinkan timbulnya menggigil

pascaoperasi antara lain hipotermia intraoperatif, refleks spinal, berkurangnya

akivitas simpatis, supresi adrenal, pengeluaran pirogen, nyeri dan alkalosis

metabolik. Diantara semua faktor risiko tersebut hipotermia merupakan penyebab

menggigil yang paling sering dijumpai (Sessler, 1997)

2.4.1. Fisiologi

Temperatur inti manusia normal dipertahankan antara 36,5 – 37,50C pada

suhu lingkungan dan dipengaruhi respon fisiologis tubuh. Pada keadaan

homeotermik, sistem termoregulasi diatur untuk mempertahankan temperatur tubuh

internal dalam batas fisiologis dan metabolisme normal. Tindakan anestesi dapat

menghilangkan mekanisme adaptasi dan berpotensi mengganggu mekanisme

fisiologis fungsi termoregulasi (Whitte & Sessler, 2002).

Kombinasi antara gangguan termoregulasi yang disebabkan oleh tindakan

anestesi dan eksposur suhu lingkungan yang rendah, akan mengakibatkan

terjadinya hipotermia pada pasien yang mengalami pembedahan. Menggigil

merupakan salah satu konsekuensi terjadinya hipotermia perioperatif yang dapat

berpotensi untuk terjadinya sejumlah sekuele, yaitu peningkatan konsumsi oksigen

dan potensi produksi karbon dioksida, pelepasan katekolamin, peningktan cardiac

output, takikardia, hipertensi, dan peningkatan tekanan intraokuler. Definisi

hipotermia adalah temperatur inti 10oC lebih rendah di bawah standar deviasi rata-

rata temperatur inti manusia pada keadaan istirahat dengan suhu lingkungan yang

normal (28-35oC). Kerugian paska operasi yang disebabka oleh gangguan fungsi

termoregulasi adalah infeksi pada loka operasi, perdarahan, dan gangguan fungsi


jantung yang juga berhubungan dengan terjdinya hipotermia perioperative (Whitte

& Sessler, 2002).

2.4.2. Patofisiologi

Fungsi termoregulasi diatur oleh sistem kontrol fisiologis yang terdiri dari

termoreseptor sentral dan perifer yang terintegrasi pada pengendali dan sistem

respon eferen. Input temal aferen datang dari reseptor panas dan dingin baik itu di

sentral atau di perifer. Hipotalamus juga mengatur tonus otot pembuluh darah

kutaneus, menggigil dan termogenesis tanpa menggigil yang terjadi bila ada

peningkatan produksi panas (Whitte & Sessler, 2002).

Secara historis, traktus spinotalamikus lateralis diketahui sebagai satu-

satunya jalur termoaferen menuju pusat termoregulasi di hipotalamus. Seluruh jalur

serabut saraf asendens ini terpusat pada formatio retikularis dan neuron

termosensitif berada pada daerah di luar preoptik anterior hipotalamus, termasuk

ventromedial hipotalamus mid brain, medula oblongata, dan korda spinalis. Input

multiple yang berasal dari berbagai termosensitif, diintegrasikan pada beberapa

tingkat di korda spinalis dan otak untuk koordinasi bentuk respon pertahanan tubuh

(Whitte & Sessler, 2002).

Sistem termoregulasi manusia dibagi dalam tiga komponen : termosensor

dan jalur saraf aferen, integrasi input termal, dan jalur saraf efektor pada sistem

saraf otonom (Whitte & Sessler, 2002).

Fungsi termoregulasi mengalami perubahan selama dilakukan tindakan

anestasi dan mekanisme kontrol terhadap temperatur setelah dilakukan tindakan

anestesi baik umum maupun regional akan hilang. Seorang anestesiologist harus

mengetahui manajemen kontrol termoregulasi pasien. Tindakan anestesi

menyebabkan gangguan fungsi termoregulator yang ditandai dengan peningkatan

ambang respon terhadap panas dan penurunan ambang respon terhadap dingin

(Alfonsi, 2003).

Hampir semua obat-obat anestesi mengganggu respon termoregulasi.

Temperatur inti pada anestesi umum akan mengalami penurunan antara 1,0-1,50C

selama satu jam pertama anestesi yang diukur pada membran timpani. Sedangkan

pada anestesi spinal dan epidural menurunkan ambang vasokonstriksi dan


menggigil pada tingkatan yang berbeda, akan tetapi ukurannya kurang dari 0,60C

dibandingkan anestesi umum dimana pengukuran dilakukan di atas ketinggian blok.

Pemberian obat lokal anestesi untuk sentral neuraxis tidak langsung

berinteraksi dengan pusat kontrol yang ada di hipotalamus dan pemberian lokal

anestesi intravena pada dosis ekuivalen plasma level setelah anestesi regional tidak

berpengaruh terhadap termoregulasi. Mekanisme gangguan pada termoregulasi

selama anestesi regional tidak diketahui dengan jelas, tapi diduga perubahan sistem

termoregulasi ini disebabkan pengaruh blokade regional pada jalur informasi termal

aferen (Alfonsi, 2003).

Gambar 2.4. Ambang termoregulator pada manusia normal (tidak teranestesi)

(Alfonsi, 2003).

Pemberian obat anestesi lokal yang dingin seperti es, akan meningkatkan

kejadian menggigil dibandingkan bila obat dihangatkan sebelumnya pada suhu

300C, tetapi penghangatan ini tidak berlaku pada pasien yang tidak hamil karena

tidak ada perbedaan jika diberikan dalam keadaan dingin atau hangat. Menggigil

selama anestesi regional anestesi dapat dicegah dengan mempertahankan suhu

ruangan yang optimal, pemberian selimut dan lampu penghangat atau dengan

pemberian obat yang efektifitasnya sama untuk mengatasi menggigil paska anestesi

umum (Alfonsi, 2003).

Normal Shivering

Nonshivering thermogenesis

Vasoconstriction Sweatin

Vasodilation

33 35 37 39 41

Anaesthesia Shivering

Nonshivering thermogenesis

Vasoconstriction

Sweatin

Vasodilation

33 35 37 39 41


Gambar 2.5. Ambang termoregulator pada manusia yang teranestesi (Alfonsi,

2003).

Terjadinya hipotermia selama regional anestesi tidak dipicu oleh sensasi

terhadap dingin. Hal ini menggambarkan suatu kenyataan bahwa persepsi dingin

secara subjektif tergantung pada input aferen suhu pada kulit dan vasodilatasi

perifer yang disebabkan oleh regional anestesi. Setelah terjadi redistribusi panas

tubuh ke perifer pada induksi anestesi umum dan regional, hipotermia selanjutnya

tergantung pada keseimbangan antara pelepasan panas pada kulit dan metabolisme

panas yang akan melepas panas tubuh (Alfonsi, 2003).

Menggigil merupakan mekanisme pertahanan terakhir yang timbul bila

mekanisme kompensasi yang lain tidak mampu mempertahankan suhu tubuh dalam

batas normal. Rangsangan dingin akan diterima efektor diteruskan ke hipothalamus

anterior dan memerintahkan bagian efektor untuk merespon berupa kontraksi otot

tonik dan klonik secara teratur dan bersifat involunter serta dapat menghasilkan

panas sampai dengan 600% di atas basal. Mekanisme ini akan dihambat oleh

tindakan anestesia dan pemaparan pada lingkungan yang dingin dan dapat

meningkat pada saat penghentian anesthesia (Alfonsi, 2003).

Penurunan laju metabolisme yang disebabkan oleh hipotermia dapat

memperpanjang efek anestesi sedangkan menggigil yang menyertainya akan

meningkatkan konsumsi oksigen 100% - 600%, dan meningkatkan resiko angina

dan aritmia pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler. Morbiditas yang mungkin

terjadi dan telah dilaporkan cukup bermakna adalah peningkatan kebutuhan

metabolik (hal ini dapat membahayakan pada pasien dengan cadangan hidup yang

terbatas dan yang berada pada resiko kejadian koroner), menimbulkan nyeri pada

luka, meningkatkan produksi CO2, denyut jantung, memicu vasokonstriksi dan

dengan demikian meningkatkan resistensi vaskular, tekanan darah, dan volume

jantung sekuncup sehingga terjadi peningkatan tekanan intraokuler dan intrakranial.

Sebagai tambahan, resiko perdarahan dan infeksi luka bedah akan meningkat pada


pasien hipotermik. Karena alasan-alasan itulah, mempertahankan pasien pada suhu

normal merupakan baku perawatan (Alfonsi, 2003).

2.4.3. Etiologi

Post Anesthetic Shivering (PAS) didefinisikan sebagai suatu fasikulasi otot

rangka di daerah wajah, kepala, rahang, badan atau ekstremitas yang berlangsung

lebih dari 15 detik (Witte et al,1997). Kontraksi halus pada otot wajah khususnya

otot masseter akan meluas ke leher, badan dan ekstremitas secara cepat namun tidak

berlanjut menjadi kejang (Nanda, 2004).

Sampai saat ini, mekanisme menggigil masih belum diketahui secara pasti.

Menggigil pasca anestesi diduga penting sedikit disebabkan oleh tiga hal, yaitu

(Tsai & Chu, 2001).

1. Hipotermi dan penurunancore temperature selama anestesi yang

disebabkan oleh karena kehilangan panas yang bermakna selama

tindakan pembedahan. Panas yang hilang dapat melalui permukaan kulit

dan melalui ventilasi. Kehilangan panas yang lebih besar dapat terjadi

bila kita menggunakan obat anestesi yang menyebabkan vasodilatasi

kutaneus.

2. Faktor-faktor yang berhubungan dengan pelepasan pirogen, tipe atau

jenis pembedahan, kerusakan jaringan yang terjadi dan absorbsi dari

produk-produk tersebut.

3. Efek langsung dari obat anestesi pada pusat pengaturan suhu di

hipotalamus. Setiap pasien yang menjalani pembedahan berada dalam

resiko untuk mengalami hipotermia. Ahli anestesi menempatkan

menggigil pada posisi ke-8 yang sering terjadi dan ke-21 sebagai

komplikasi yang perlu dicegah. Pada manusia suhu inti tubuh

dipertahankan dalam batas 36,5 – 37,50C. Walaupun literatur yang ada

saat ini tidak memberikan definisi yang jelas tentang normotermia

ataupun hipotermia tetapi para ahli menyatakan bahwa normotermia

berada pada temperatur inti yang berkisar antara 360C – 380C (96,80F –

100,40F). Hipotermia terjadi bila temperatur inti kurang dari 360C

(96,80F). Hipotermia dapat terjadi diluar temperatur tersebut jika pasien


mengeluh merasa kedinginan atau menampilkan gejala hipotermia

seperti menggigil, vasokonstriksi perifer, dan piloereksi (English, 2002)

2.4.4. Derajat Menggigil

Adapun derajat berat ringannya menggigil secara klinis dapat dinilai dengan

Modified Crossley and Mahajan Scale dalam skala 0-4 yaitu (Paul & Paul, 2017):

0 : Tidak ada menggigil

1 : Tremor intermitten dan ringan pada rahang dan otot-otot leher.

2 : Tremor yang nyata pada otot-otot dada

3 : Tremor intermitten seluruh tubuh

4 : Aktifitas otot-otot seluruh tubuh yang sangat kuat terus menerus.

Menggigil suatu keadaan yang tidak nyaman bagi pasien. Keadaan ini

harus segera diatasi oleh karena dapat menimbulkan berbagai risiko

(Witte et al, 1998)

Menggigil dapat menimbulkan efek yang berbahaya. Aktifitas otot

yang meningkat akan meningkatkan konsumsi oksigen dan produksi

karbon dioksida. Kebutuhan oksigen otot jantung juga akan meningkat

dapat mencapai 200% hingga 400%. Hal ini tentunya akan berbahaya

bagi pasien, dengan kondisi fisik yang jelek seperti pada pasien dengan

gangguan kerja jantung, atau anemi berat, serta pada pasien dengan

penyakit obstruktif menahun yang berat (Stoelting et al, 2006).

2.4.5. Cara-cara untuk mengurangi menggigil

Menggigil paska anestesi dapat dikurangi dengan berbagai cara, diantaranya

meminimalkan kehilangan panas selama operasi dan mencegah kehilangan panas

karena lingkungan tubuh (Dgimar et al, 2007).

Cara-cara untuk mengurangi menggigil paska anestesi adalah sebagai

berikut (Dgimar et al, 2007):

1. Suhu kamar operasi yang nyaman bagi pasien yaitu pada suhu 220C.

2. Ruang pemulihan yang hangat dengan suhu ruangan 240C.

3. Penggunaan sistem low-flow atau sistem tertutup pada pasien kritis atau

pasien resiko tinggi.

4. Penggunaan cairan kristaloid intravena yang dihangatkan :

a. Kristaloid untuk keseimbangan cairan intravena.


b. Larutan untuk irigasi luka pembedahan.

c. Larutan yang digunakan untuk prosedur sistoskopi.

5. Menghindari genangan air/larutan di meja operasi.

6. Penggunaan larutan irigasi yang dingatkan pada luka pembedahan atau

prosedur sistokopi urologi.

7. Penggunaan penghangat darah untuk pemberian darah dan larutan

kristaloid/koloid hangat atau fraksi darah.

Efektifitas kerja suatu obat antishiverring terpusat pada analgesik

(tramadol), opioid agonis reseptor (meperidine, fentanyl), cholinesterase inhibitor

(physostigmine), dan antagonis reseptor N-methyl-D-aspartate (ketamin,

magnesium sulfat). Sementara itu, α2agonis -central (clonidine, dexmede-

tomidina), dan antiserotonergic (ondansetron) dan obat anti-inflamasi

(deksametason) tergolong memiliki efektifitas yang relative kurang efektif.

Dukungan data ini memberikan gambaran obat tersebut bekerja pada tingkat yang

berbeda. Loop termoregulasi memiliki efektifitas yang lebih (agonis opioid, NMDA

antagonis) dibandingkan dengan hanya satu fungsi (α2-reseptor agonis, agen

antiserotonergic) atau hanya di tingkat perifer (antiinflam nonsteroid agen -matory)

(Lopez, 2018).

Parket al. dalam meta-analisis terbaru secara random, double blind, control

placebo antishivering dalam obat percobaan mengidentifikasi bahwa clonidine,

meperidine, tramadol, nefopam (bertindak terpusat pada nonopioid anal-gesic) dan

ketamin adalah pilihan obat yang terbaik (Park et al., 2012) Namun, beberapa dari

mereka yang direkomendasikan untuk pencegahan PS juga memiliki berbagai efek

samping. Misalnya, clonidine, adalah senyawa α parsial2adrenergik agonis, yang

berhubungan dengan terjadinya bradikardia, hipotensi dan sedasi. Ondansetron, 5-

TH3antagonis reseptor, secara luas digunakan untuk mencegah mual dan muntah

pasca operasi.

a. Agonis reseptor opioid

Meperidine memiliki efek terapi pada PS, dan mekanismenya

kemungkinan akan terkait dengan aktivasi κ dan μ-opioid reseptor, bertindak

terutama pada sistem saraf pusat. Petidin adalah satu-satunya opioid yang


merupakan agonis baik di μ dan reseptor κ terkait erat dengan patogenesis

menggigil dengan mengurangi ambang menggigil dan memicu penurunan suhu

inti, yang merupakan efek dari anti-menggigil. Meperidine adalah obat

intravena yang paling umum digunakan untuk mengobati dan mencegah

menggigil, sebagai dosis equi-anal-gesic yang jauh lebih efisien daripada opioid

lain seperti fentanil, alfentanil, sufentanil atau morfin dalam mencegah

menggigil. Melihat dari efek sampingnya dapat menjadi pertimbangan, studi

menunjukkan bahwa mepe-ridine bisa meningkatkan kejadian mual dan muntah

dan menginduksi depresi pernafasan (Lopez, 2018).

Tramadol adalah opioid sintetik yang bertindak di beberapa tempat.

Merupakan μ-opioid reseptor agonis yang lemah dan memiliki aktivitas

minimal di κ- atau σ-reseptor. Ini juga merupakan inhibitor parsial norepinefrin

dan 5-hidroksitriptamin (5HT). Tramadol juga dilaporkan menghambat N-

methyl-D-aspartat asam (NMDA) reseptor pada konsentrasi klinis yang

relevan. Seifi et al. juga melaporkan bahwa petidin 0,5 mg / kg seefektif

tramadol 1 mg / kg untuk PS selama 15 menit pertama setelah injeksi, sementara

tramadol dikaitkan dengan efek samping yang sedikit (Seifi, 2007).

Heid et al. melaporkan bahwa pemberian 2 mg / kg tramadol

mengurangi kejadian dan tingkat PS setelah operasi lumbar disc di bawah

remifentanil anestesi umum isoflurane (Heid et. al., 2008). Mohta et al. juga

melaporkan bahwa tramadol 2 mg / kg memberikan kombinasi yang efektif dari

aktivitas anti-PS dan analgesia tanpa sedasi berlebihan (Mohta et al., 2009).

Nakagawa et al. menunjukkan bahwa pemberian tramadol (3 mg / kg) pada

induksi anestesi secara signifikan mengurangi kejadian PS independen

konsentrasi remifentanil digunakan pada intra-operatif. Ketamine merupakan

antagonis kompetitif pada reseptor NMDA, menunjukkan bahwa efek anti-

menggigil tramadol mungkin dimediasi oleh reseptor NMDA (Nakagawa et al.,

2017)

b. Agen Antiserotonergic

Opioid dan non-opioid merupakan obat yang sering digunakan untuk

mengobati menggigil pasca operasi, tetapi mereka memiliki potensi efek samping,

termasuk hipotensi, hipertensi, obat penenang, depresi pernafasan, mual dan


muntah. Baru-baru ini, 5-HT3antagonis reseptor telah muncul sebagai sarana untuk

mencegah menggigil pasca operasi. Menurut meta-analisis oleh Zhou C, 5-HT3

reseptor anta-gonists muncul untuk mencegah menggigil pasca operasi, dengan

khasiat luas sebanding dengan meperidine (Zhou et. al., 2016)

Daerah preoptik dari hipotalamus melepaskan 5-HT3 untuk mengaktifkan

jalur produksi panas, dan dengan demikian meningkatkan suhu tubuh. antagonis 5-

HT3 dapat mencegah menggigil pasca operasi dengan menghambat reuptake dari

5-HT di daerah preoptic. 5-HT3 antagonis efektif mencegah menggigil pasca

operasi setelah anestesi umum dan anestesi spinal (Lopez, 2018).

Ondansetron, antagonis 5-HT3(Serotonin), umumnya digunakan sebagai

antiemetik tetapi efisiensi dan keselamatan dalam pencegahan PS masih

kontroversial. sistem serotonin memainkan peran penting dalam termoregulasi

tersebut. Mekanisme ondansetron pada PS mungkin terkait dengan penghambatan

mekanisme sentral dari zona reuptake 5-HT pada daerah anterior hipo-thalamic

preoptic. Kedua pemberian ondansentron 4 mg dan 8 mg pada akhir operasi bisa

mengurangi risiko PS signifikan. Palonosetron adalah generasi baru dari 5-HT3

anta-gonist yang tidak mempengaruhi perioperatif hypother-mia atau PAS (Lopez,

2018).

c. N-methyl-D-aspartate antagonis reseptor

Ketamine adalah reseptor NMDA antagonis nonkompetitif dan memiliki

efek simpatomimetik pusat dengan menghambat penyerapan NE postganglionik.

Salah satu dampaknya adalah untuk mengurangi distribusi panas dari inti ke

perifer.Nakasuji et al. menunjukkan bahwa dosis rendah ketamin infus (konsentrasi

darah sekitar 100 ng/mL) selama operasi dapat mengurangi kejadian menggigil

pasca operasi setelah anestesi berbasis remifentanil. Mereka menyimpulkan bahwa

efek pencegahan ketamin adalah melalui antagonisme reseptor NMDA selama

anaesthesi. Namun demikian, mekanisme tepat yang mendasari untuk temuan ini

masih harus ditentukan.

Magnesium sulfat merupakan antagonis kalsium alami dan antagonis non-

kompetitif (NMDA) reseptor N-methyl-D-aspartat. Obat tidak hanya memberikan

sebuah efek sentral tetapi juga merupakan relaksan otot ringan dan dengan


demikian secara bersamaan dapat mengurangi keuntungan dari menggigil (Lopez,

2018).

d. α2-reseptor agonis

Alfa2reseptor agonis adrenergik, obat yang dapat menyebabkan penurunan

aktivitas simpatis dan regulasi pusat pada vasokonstriktor, merupakan kelompok

obat yang telah digunakan untuk mencegah menggigil pasca operasi. Menurut

Cochrane review, ada bukti bahwa clonidine dan dexmedetomidine dapat

mengurangi menggigil pasca operasi, tetapi pasien yang diberi dexmedetomidine

mungkin dapat lebih tersedasi. Namun, kualitas bukti yang ada sangat rendah.

Dosis, metode dan waktu pemberian memiliki berbagai kemungkinan: oral atau

intravena, intraoperatif atau sebelum operasi. Administrasi profilaksis

dexmedetomidine secara intravena dapat mengurangi kejadian menggigil pada

pasien yang menjalani anestesi umum (Lopez, 2018).

Efek menguntungkan dapat dicapai melalui suntikan secara intravena dan

epidural. Namun demikian, interval waktu antara pemberian obat terakhir dan akhir

dari operasi harus kurang dari dua jam, yaitu sekitar setengah waktu paruh dari

dexmedetomidine. Sehubungan dengan dosis 1 mg / kg bolus adalah yang paling

umum digunakan, 0,5 mg / kg iv mungkin cukup untuk efek pencegahan (Lopez,

2018).

Dexmedetomidine menekan laju pembakaran spontan neuron, mengurangi

pusat thermosen-sensitifitas, dan akhirnya mengurangi vasokonstriksi dan ambang

menggigil. efek yang tidak diinginkan adalah sedasi, bradikardi, hipotensi dan

mulut kering.Namun demikian, karena harga yang relatif tinggi dan potensi efek

samping, penggunaan dexmedetomidine tidak dianjurkan semata-mata untuk tujuan

mencegah pasca operasi menggigil (Lopez, 2018).

e. obat lain

Obat lain yang ditujukan untuk pengobatan dan profilaksis PS telah

ditemukan. Physostigmine menghambat PAS melalui sistem kolinergik, tetapi juga

dapat menyebabkan mual dan muntah, peningkatan denyut jantung dan tekanan

darah. Doxapram, digunakan sebagai stimulan dalam kegagalan pernapasan, telah

terbukti efektif pada PS, tetapi disertai dengan efek samping yang berbeda pada

hemodinamik. Hidro-kortison (1-2 mgkg-1 iv) memiliki efek profilaksis terhadap


menggigil pasca operasi pada pasien yang menjalani arthroscopy lutut di bawah

anestesi umum (Lopez, 2018).

Nefopam, merupakan analgetik yang bekerja di pusat, menghambat

reuptake synaptosomal beberapa neurotransmitter: dopamin, NE dan serotonin,

adalah salah satu obat antishivering paling sering dipelajari. Pemberian profilaksis

parecoxib menghasilkan efek ganda pada antishivering dan analgetikpasca operasi.

Kemungkinan disebabkan oleh keterlibatan jalur siklooksigenase 2-prostaglandin

E2 dalam regulasi shivering (Lopez, 2018).

Asam amino (AA) infus kadang-kadang dipilih untuk menghindari

hipotermia selama anestesi umum. Aoki Y et al. menunjukkan bahwa infus AA

diberikan dalam periode perioperatif menyebabkan peningkatan kecil dalam suhu

tubuh pasien, penurunan frekuensi shvering, penurunan waktu untuk ekstubasi, dan

penurunan durasi rawat inap (Lopez, 2018).

Singkatnya, kesimpulan akhir tentang obat antishivering yang optimal sulit

untuk dicapai. Sejumlah penelitian telah menguji keampuhan berbagai macam

intervensi yang diduga dapat digunakan untuk mencegah menggigil pada pasien

bedah normothermic atau hipotermia. Khasiat relatif intervensi ini, bagaimanapun,

masih belum jelas. Clonidine, meperidine, tramadol dan ketamin adalah yang paling

banyak dipelajari dan merupakan obat berkhasiat. Taman SM et al. tidak

merekomendasikan baik kombinasi obat yang diberikan, karena kurangnya data

yang tersedia (ketamin + mida-zolam atau ketamin + nalokson). Di samping ini,

ada heterogenitas lebar mengenai dosis, melalui dan waktu administrasi.

Potensi aditif atau efek sinergis dari farmakoterapi dan nonfarmakologi

metode dipelajari oleh Kimberger et al., Yang menemukan efek aditif antara

pemanasan kulit aktif dan iv meperidine (Kimberger et. al., 2007)


2.6. Kerangka Teori

Gambar 2.6. Kerangka Teori

Obat Anestesi Spinal Suhu

Lingkungan Infus

Vasodilatasi

Inhibisi reuptake 5

HT, norephine

prine, mengaktivas

i reseptor

µ opioid

Redistribusi panas tubuh dari inti ke perifer

Pusat pengaturan suhu tubuh, Hipotalamus

Blok sentral

Ketamin

Tramadol Core temperature

Blok NMDA

Menggigil Oxygen Consumption Rate


2.7. Kerangka Konsep

= Variabel bebas

= Variabel terikat

Gambar 2.7. Kerangka Konsep

Ketamin

Tramadol

Menggigil


BAB III

METODE PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian

Penelitian ini menggunakan double blindrandomised controlledclinical trial

untuk mengetahui perbandingan Ketamin 0,25 mg/KgBB intravena dan Tramadol

0,5 mg/kgBB intravena sebagai pencegahan menggigil pasca anestesi spinal.

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

3.2.1. Tempat

Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik, Medan, RS. USU dan RS Tk II

Putri Hijau Medan.

3.2.2. Waktu

Penelitian dilakukan dimulai bulan Februari 2019 sampai Maret 2019

3.3. Populasi dan Sampel Penelitian

3.3.1. Populasi

Populasi penelitian adalah pasien dengan anestesi spinal di Rumah Sakit

Umum Pusat H. Adam Malik, Medan, RS. USU dan RS Tk II Putri Hijau Medan.

3.3.2. Sampel

Sampel penelitian adalah pasien dengan anestesi spinal dan pembedahan

operasi Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik, Medan, RS. USU dan RS Tk II

Putri Hijau Medan yang memenuhi kriteria penelitian. Teknik mendapatkan sampel

dengan cara konsekutif sampling yaitu mencari penderita yang memenuhi kriteria

inklusi dan eksklusi sampai dipenuhi jumlah sampel yang diperlukan. Setelah

dihitung secara statistik, seluruh sampel di bagi menjadi 2 kelompok yaitu :

a. Kelompok Ketamin 0,25 mg/kgBB/intravena.

b. Kelompok Tramadol 0,5 mg/kgBB intravena.

3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

3.4.1. Kriteria Inklusi

a. Usia 18-64 tahun

b. PS ASA 1-2

c. Tinggi blok Th 8


3.4.2. Kriteria Eksklusi

a. Mempunyai riwayat hipersensitivitas terhadap ketamin dan tramadol

b. Pasien yang mengalami hipotemia atau hipertermia pre operasi

c. Pasien sedang mendapatkan pengobatan ketamin dan tramadol dalam 24

jam terakhir.

d. Menderita epilepsi, hipertensi, penyakit pembuluh darah otak,

peningkatan tekanan intra kranial, gagal ginjal dan kelainan psikiatri.

e. Pasien dengan riwayat penyakit tiroid

f. Pasien dengan riwayat penyakit cardiopulmonary

3.4.3. Kriteria Putus Uji (Drop Out)

a. Operasi berlangsung lebih dari 2 jam

b. Anestesi Spinal gagal atau berubah menjadi anestesi umum

c. Pasien yang memerlukan transfusi.

3.5. Besar Sampel

Sesuai dengan hipotesis penelitian besar sampel dihitung dengan rumus

besars ampel untuk uji hipotesis proporsi 2 atau lebih populasi. Kejadian menggigil

pasca operasi pada kelompok Tramadol adalah sebesar 65% (P1 = 0,65) sedangkan

pada kelompok yang mendapat Ketamin 0,25/KgBB diperkirakan 15% (P2=0,15),

maka q1=1-0,65=0,35 dan Q2=1,0, 15=0,85, nilai Zα=1,96 (Kesalahan tipe I atau

α=0,05) dan Zβ=0,842 (kesalahan tipe II atau β=0,2, power penelitian 95%) maka

besar sampel adalah :

𝑛𝑛1 = 𝑛𝑛2 =(𝑍𝑍𝑍𝑍�2𝑃𝑃𝑃𝑃 + 𝑍𝑍𝑍𝑍 �𝑃𝑃1 𝑃𝑃1 + 𝑃𝑃2 𝑃𝑃2 )2

(𝑃𝑃1 − 𝑃𝑃2)2

• n1 = jumlah subyek yang diberikan ketamin

• n2 = jumlah subjek yang diberikan tramadol

• α = kesalahan tipe 1, ditetapkan sebesar 5%

• β = kesalahan tipe 2, ditetapkan sebesar 20%

• P2 = proporsi menggigil pada obat tramadol berdasarkan kepustakaan

adalah sebesar 16 %

• Q2 = 1 – P2 = 1 – 16% = 84%


• P1 – P2 = Selisih minimal proporsi kejadian yang diangap bermakna antara

obat ketamin dan obat tramadol, ditetapkan sebesar 5%

• P1 = Proporsi kejadian pada ketamin, ditetapkan (P1-P2) + P2 10%

• Q1 = 1-P = 90%

• P = (P1+ P2)/2 = 13%

• Q = 1-P 87%

• (1,96 √2𝑥𝑥0,13𝑥𝑥 0,87 +0,84 √0,1 𝑥𝑥 0,9+ 0,16 𝑥𝑥 0,84)2

0,05 = (0,9159+0,3864 )2

0,05 = 26 / Kelompok

Untuk mengantisipasi drop out ditambah 10% dari jumlah sampel yang dibutuhkan.

Sehingga jumlah sampel yang dibutuhkan menjadi 29 sampel per grup

3.6. Informed Consent

Setelah mendapat persetujuan dari Komite Etik, pasien mendapatkan

penjelasan tentang prosedur yang akan dijalani serta menyatakan secara tertulis

kesediaannya dalam lembar informed consent.

3.7. Alat, Bahan dan Cara Kerja

3.7.1. Alat dan Bahan

3.7.1.1.Alat

a. Alat monitor non invasif otomatik (tekanan darah, denyut jantung,

frekuensi nafas, EKG, saturasi oksigen) (Infinity).

b. Spuit 3 ml dan 20 ml(B-Braun)

c. Spinocain 25 G (B-Braun)

d. Doek steril

e. Kanul vena 18G, infus set, threeway (B-Braun)

f. Alat tulis dan formulir penelitian

g. Thermometer

3.7.1.2.Bahan

a. Obat-obatan anestesi spinal : obat Bupivacain heavy 0,5% 12,5 mg

(Regivell)

b. Cairan : Ringer laktat (Widatra)

c. Obat-obatan emergensi : Efedrin (Vasodrin) 5 mg/ml dan Sulfas Atropin

(Atropin Sulfate) 0,25 mg/ml yang sudah teraplus.


d. Obat yang diteliti : Kelompok yang menerima Ketamin 0,25

mg/kgBB/intravena. Kelompok yang menerima tramadol 0,5 mg/kgBB

intravena.

e. Cairan pelarut obat penelitian infus NaCl 0,9% (Widatra)

f. Obat rescue : Pethidine 25 mg intravena. (Pethidine HCL)

g. Obat anti PONV : Ondansentron4 mg intravena. (Ondansentron HCL)

3.7.2. Cara Kerja

Persiapan Pasien dan Obat

Seleksi penderita dilakukan pada penderita yang akan menjalani operasi

elektif dengan anestesi spinal, berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan

sebelumnya. Penderita diberikan penjelasan tentang hal-hal yang akan dilakukan,

serta bersedia untuk mengikuti penelitian dan mengisi informed consent.

1. Semua penderita diberikan cairan Ringer Laktat 10 ml/kgBB/jam yang disimpan

di suhu ruangan 20 menit sebelum operasi.

2. Pada saat masuk kamar operasi tekanan darah sistolik (TDS), tekanan darah

diastolik (TDD), Mean Arterial Pressure (MAP), Frekuensi Denyut Jantung

(FJ), saturasi oksigen (SpO2) dan suhu tubuh diukur 5 menit sebelum dilakukan

anestesi spinal.

3. Peneliti mengambil amplop yang sudah disiapkan oleh relawan tanpa

mengetahui isi dari amplop tersebut.

4. Pada kelompok Ketamin diberikan Ketamin 0,25 mg/KgBB intravena yang

encerkan dengan NaCl 0,9% hingga volume 10 ml setelah pemberian anestesi

spinal. Pada kelompok Tramadol diberikan Tramadol 0,5 mg/KgBB intravena

yang encerkan dengan NaCl 0,9% hingga volume 10 ml setelah pemberian

anestesi spinal dan tinggi blok tercapai.

5. Selama operasi diberikan rumatan cairan memakai cairan Ringer Laktat 2

ml/kgBB/jam suhu ruangan dipertahankan antara 22 – 25 derajat celcius selama

operasi sesaui dengan literature (Dgimar, 2007) dan pemulihan setiap 5 menit

selama operasi berlangsung dilakukan pencatatan kejadian menggigil dan diukur

tekanan darah sistolik (TDS), tekanan darah diastolik (TDD), rata – rata tekanan

arteri, frekuensi denyut jantung (FJ), saturasi oksigen (SpO2) dan suhu tubuh.


6. Jika kejadian menggigil muncul maka perlakuan dianggap tidak efektif dan

pasien diberikan obat petidin 25 mg intravena, jika obat tidak tersedia maka

pasien akan diselimuti dan diberikan cairan yang telah dihangatkan melalui

intravena Penurunan tekanan arteri rata-rata lebih dari 20% nilai awal diterapi

dengan menggunakan efedrin 5 – 10 mg intravena. Jika terjadi bradikardi laju

jantung < 50 x/menit diberikan atropin 0,5 mg iv. Jika terjadi efek mual dan

muntah diberikan obat rescue Ondansentron 4 mg.

7. Pada saat akhir operasi larutan rumatan dihentikan. Pasca operasi pasien

dipindahkan ke ruang pemulihan dan diberikan oksigen nasal kanul 3 lpm.

8. Setiap 10 menit di ruang pemulihan dilakukan pencatatan kejadian, menggigil,

tekanan darah sistolik (TDS), tekanan darah diastolik (TDD), frekuensi denyut

jantung (FJ), dan suhu tubuh. Jika menggigil muncul maka perlakuan dianggap

tidak efektif dan dilakukan pemberian petidin 25 mg intravena, jika obat tidak

tersedia, maka pasien akan diselimuti dan diberikan cairan yang dihangatkan

melalui intravena Efek samping hipotensi, sedasi, bradikardi, mual muntah dan

alergi. Penurunan tekanan arteri rata-rata lebih dari 20% nilai awal diterapi

dengan menggunakan efedrin 5 – 10 mg intravena dan 200 ml cairan kristaloid

intravena. Jika terjadi bradikardi laju jantung < 50 x/menit diberikan atropin 0,5

mg iv. Jika terjadi mual dan muntah diberikan ondansentron 4 mg intravena.

Pasien dipantau hingga 2 jam pasca operasi sampai efek obat spinal habis.

9. Data yang terkumpul diolah dan dianalisis secara statistika menggunakan

program statistical product and service solution (SPSS) windows. Untuk data

numerik disajikan dalam rata-rata ± simpang baku dan uji statistika untuk

membandingkan antara signifikan atau bermakna secara statistik.

a. Setelah mendapat informed consent dan disetujui komite etik semua

sampel yang akan menjalani operasi dimasukkan dalam kriteria inklusi

dan eksklusi.

b. Sampel dibagi secara random menjadi 2 kelompok dan dilakukan

randomisasi tersamar ganda oleh relawan yang sudah dilatih.

c. Obat dimasukkan kedalam amplop yang bertuliskan obat A atau B dan

diberikan kepada relawan yang melakukan pemberian obat. Obat A dan


B hanya diketahui oleh relawan, sehingga tercipta penelitian Double

Blind.

3.8. Identifikasi Variabel

3.8.1. Variabel Bebas

1. Ketamin

2. Tramadol

3.8.2. Variabel Tergantung

1. Kejadian Menggigil

3.9. Rencana Manajemen Dan Analisis Data

a. Data yang akan terkumpul dianalisa dengan program software SPSS.

b. Analisa data menggigil yang sudah dikelompokkan, temperatur axilla,

mual dan muntah bila distribusinya normal dengan uji t-tidak

berpasangan, sedangkan bila distribusinya tidak normal dengan uji chi-

square.

c. Batas kemaknaan yang ditetapkan 5%.

d. Interval kepercayaan yang dipakai 95%.


3.10. Definisi Operasional

Ketamin Definisi : Obat intervensi yang diberikan kepada sampel sebagai obat

perlakuan yang dibandingkan dengan obat perlakuan lainnya

Jenis : Intravena

Merk : KTM 100

Alat Ukur : Dosis

Cara Ukur : Perhitungan dosis

Hasil Ukur : -

Data Ukur : Numerik

Tramadol Definisi : Obat intervensi yang diberikan kepada sampel sebagai obat

perlakuan yang dibandingkan dengan obat perlakuan lainnya

Jenis : Intravena

Merk : Tramadol HCL

Alat Ukur : Dosis

Cara Ukur : Perhitungan dosis

Hasil Ukur : -

Data Ukur : Numerik

Menggigil Definisi : Kontraksi otot tonik dan klonik secara teratur dan bersifat

involunter yang dinilai setelah obat anestesi spinal dimasukkan

Alat Ukur : Mahajaan Score

Cara Ukur : Observasi

Hasil Ukur : Skala

Data Ukur : Skala

Lama Operasi Definisi : Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk operasi yang dijalankan

pada penelitian ini (<120 Menit)

Alat ukur : Jam dan Stop Watch


Data Ukur : Numerik

Hasil Ukur : Numerik


Hemodinamik Definisi : Tekanan darah, rata – rata tekanan arteri denyut jantung, laju

pernafasan, suhu tubuh pasien yang dinilai saat pasien mulai menjalani

operasi sampai 2 jam pasca operasi

Alat Ukur : Monitor Hemodinamik (Infinity)


Data Ukur : Numerik

a. Tramadol : Tramadol merupakan obat analgetik yang secara

farmakologis sangat kompleks dan mengandung enentiomer (+) dan (-).

Peranan tramadol untuk mengatasi menggigil adalah dengan cara

inhibisi re-uptake norepinefrin oleh enantiomer (-) sedangkan pelepasan

5-HT dan mengaktivasi reseptor µ opioid. Penggunaan tramadol dosis

0,5 mg/kgBB intravena untuk mencegah menggigil pasca anestesi

epidural.

b. Menggigil mekanisme pertahanan terakhir yang timbul bila mekanisme

kompensasi yang lain tidak mampu mempertahankan suhu tubuh dalam

batas normal. Rangsangan dingin akan diterima afektor diteruskan ke

hipothalamus anterior dan memerintahkan bagian efektor untuk

merespon berupa kontraksi otot tonik dan klonik secara teratur dan

berisfat involunter.

c. Anestesi spinal : spinal analgesia atau subarachnoid nerve block, terjadi

karena deposit obat anestesi lokal di dalam ruangan subarachnoid.

Terjadi blok saraf yang spinalis yang akan menyebabkan hilangnya

aktivitas sensoris, motoris dan otonom. Dosis yang digunakan 15 mg.

3.11. Masalah Etika

a. Penelitian ini dilakukan setelah mendapat izin dari komisi etik penelitian

bidang kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas, Rumah Sakit Umum

Pusat H.Adam Malik Medan, Rumah Sakit Tk.II Putri Hijau Medan, dan

Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara.

b. Pasien sebelumnya diberi penjelasan tentang tujuan, manfaat serta

resiko dan hal yang terkait dengan penelitian. Kemudian diminta


mengisi formulis kesediaan menjadi subjek penelitian (informed

consent).

c. Tindakan yang dilakukan dalam penelitian ini adalah tindakan yang

sudah lazim dikerjakan terhadap pasien dan sebelum anestesi dan proses

penelitian dimulai, telah dipersiapkan alat-alat kegawatdaruratan

(oro/nasopharyngeal airway, ambu bag, sumber oksigen, laringoskop,

endotracheal tube ukuran pasien, suction set), monitor (pulse oximetry,

tekanan darah, EKG, Frekuensi denyut jantung), obat emergensi

(efedrin, adrenalin, sulfas atropin, lidokain, aminofilin, deksametason,

nalaxone).

d. Bila terjadi kegawatdaruratan jalan nafas, jantung, paru dan otak selama

proses penelitian berlangsung, maka langsung dilakukan antisipasi dan

penanganan sesuai dengan teknik, alat dan obat standar seperti yang

sudah dipersiapkan sebelumnya.


3.12. Alur Penelitian

Gambar 3.1. Alur Penelitian

Pasien yang mendapat pembedahan dengan anestesi spinal

Kriteria inklusi Kriteria inklusi

Sampel Penelitian

Randomisasi Pemberian Obat

Ketamin 0,25 mg/KgBB diencerkan menjadi 10cc

Tramadol 0,5 mg/KgBB diencerkan menjadi 10cc

Durante operasi, Pasca operasi

Menggigil

Analisa Data dan Laporan Penelitian

Spinal Anestesi


BAB IV

HASIL

4.1 Hasil

4.1.1 Karakteristik Sampel

Penelitian ini dilaksanakan selama 6 minggu di Rumah Sakit Haji Adam

Malik Medan, Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara, dan Rumah Sakit Tk-II

Putri Hijau Medan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan efektivitas

pemberian Tramadol 0.5 mg/kgBB/IV dan Ketamin 0.25 mg/kgBB/IV sebagai

pencegahan menggigil pasca anestesi spinal.

Tabel 4.1 Karakteristik sampel

Karakteristik Observasi

Jumlah Nilai p Kelompok ketamin

Kelompok tramadol

Jenis Kelamin

Laki-laki n 16 23 39

0.104 % 53.3% 76.7% 65.0%

Perempuan n 14 7 21 % 46.7% 23.3% 35.0%

Kasus

Bedah n 1 4 5

0.235

% 3.3% 13.3% 8.3%

Digestif n 3 4 7 % 10.0% 13.3% 11.7%

Obgin n 6 2 8 % 20.0% 6.7% 13.3%

Ortopedi n 11 7 18 % 36.7% 23.3% 30.0%

Urologi n 9 13 22 % 30.0% 43.3% 36.7%

ASA I n 14 15 29

1.000 % 46.7% 50.0% 48.3%

II n 16 15 31 % 53.3% 50.0% 51.7%

Jumlah n 30 30 60 % 100.0% 100.0% 100.0%

Sampel yang diperoleh pada penelitian ini berjumlah 60 sampel yang sesuai

dengan kriteria inklusi dan eksklusi, dengan 30 sampel kelompok perlakuan

Ketamin 0,25 mg/kgBB/intravena dan 30 sampel kelompok perlakuan tramadol 0,5


mg/kgBB intravena. Berdasarkan Tabel 4.1 menunjukkan bahwa distribusi

responden berdasarkan karakteristik. Jenis kelamin laki-laki pada kelompok

ketamin sebanyak 16 responden (53.3%) dan pada kelompok tramadol sebanyak 23

responden (76.7%) sedangkan jenis kelamin perempuan, pada kelompok ketamin

sebanyak 14 responden (46.7%) dan pada kelompok tramadol sebanyak 7

responden (23.3%). Selain itu, sampel pada penelitian ini paling banyak berasal dari

kasus urologi 22 sampel (36,7%). Dan berdasarkan kelompok PS ASA paling

banyak didapatkan kelompok sampel dengan PS ASA II yaitu 31 sampel (51,7%).

Secara statistik data penelitian berdasarkan karakteristik demografi data bersifat

homogen dengan nilai p > 0,05.

Tabel 4.2 Karaketeristik Umur dan Durasi Operasi

Observasi Kelompok ketamin Kelompok tramadol Nilai p Mean SD Mean SD

Usia 46.43 15.40 47.27 16.65 0.841 Durasi 104.07 54.93 99.33 47.48 0.728

Berdasarkan Table 4.2 karakteristik umur didapatkan bahwa rerata usia

pada penelitian ini lebih tinggi pada pasien kelompok tramadol dengan rerata usia

47,27±16.65 tahun meskipun secara statistik tidak terdapat perbedaan data secara

signifikan dengan nilai p>0.05 (0.841). Penelitian ini juga membandingkan durasi

operasi pada kedua kelompok, dengan durasi operasi terlama diperoleh pada

kelompok ketamin sekitar 104.07±54.93 menit.

Gambaran persentase usia pada kelompok penelitian ini juga disajikan

dalam bentuk grafik (Gambar 4.1).


Gambar 4.1 Gambaran rerata usia pada kelompok ketamin dan kelompok

tramadol

Berdasarkan gambar tersebut didapatkan bahwa kelompok pasien

tramadol memiliki rerata usia lebih tinggi dibandingkan kelompok ketamin.

Tabel 4.3 Gambaran karakteristik rerata tekanan arteri Kelompok ketamin

dan tramadol

Monit

oring

Mulai Operasi

(Mean)

Intra Operasi

(Mean)

Akhir Operasi

(Mean)

Kelo

mpok

Keta

min

Kelo

mpok

Trama

dol

P

Value

Kelo

mpok

Keta

min

Kelo

mpok

Trama

dol

P

Value

Kelo

mpok

Keta

min

Kelo

mpok

Trama

dol

P

Value

MAP 89,89 94,1 0,092 82,68 87,2 0,139 84,17 91,4 0,287

HR 79,24 80,0 0,504 79,93 76,5 0,371 76,14 74,8 0,089

RR 18,1 18,0 0,591 17,76 18 0,528 18,14 18 0,538

Suhu 35,54 36,7 0,339 35,51 36,7 0,061 35,59 36,6 0,077

Dari tabel 4.3 dapat dilihat perbandingan hemodinamik saat mulai operasi,

selama operasi dan akhir operasi yaitu rata – rata Mean Arterial Pressure (MAP),

Frekuensi jantung, frekuensi nafas, dan suhu tubuh. Yang secara statistik dijumpai

tidak ada perbedaan yang bermakna diantara kedua kelompok (p> 0,05).

46,00

46,20

46,40

46,60

46,80

47,00

47,20

47,40

PASIEN A PASIEN B

46,43

47,27

Usia


4.1.2 Gambaran kejadian menggigil pada kelompok ketamin 0.25mg/kgBB

pasca anestesi spinal

Gambaran kejadian menggigil pada kelompok ketamin 0.25mg/kgBB

pasca anestesi spinal ditampilkan pada tabel 4.4

Tabel 4.4 Gambaran kejadian menggigil pada kedua kelompok ketamin 0.25mg/kgBB dan tramadol 0,5 mg/KgBB pasca anestesi spinal

Menggigil Observasi

Jumlah Nilai p Kelompok ketamin

Kelompok tramadol

0 N 13 13 26

0.942

% 43.3 43.3 43.3

1 N 10 9 19 % 33.3 30.0 31.7

2 N 7 8 15 % 23.3 26.7 25.0

Berdasarkan tabel 4.4 didapatkan bahwa kejadian menggigil pada

kelompok Ketamin 0,25 mg/kgBB pasca anestesi spinal lebih cenderung tinggi

terjadi pada menggigil derajat 1 (33,30%) dibandingkan dengan mengigil derajat 2

(23.3%). Berdasarkan Tabel diatas juga didapatkan bahwa kejadian menggigil

setelah pemberian tramadol 0.5mg/kgBB pasca anestesi spinal lebih cenderung

tinggi terjadi pada menggigil derajat 1 (30.0%) dibandingkan dengan mengigil

derajat 2 (26.7%). Namun pada keseluruhan sampel didapatkan kejadian tidak

mengigil dengan derjat 0 lebih banyak dibandingkan kejadian menggigil (derajat 1

dan 2).

Berdasarkan Tabel 4.4 menunjukkan perbedaan proporsi menggigil antara

kelompok ketamin dan kelompok tramadol. Pada kelompok ketamin, proporsi

tertinggi adalah dengan skor 0 sebanyak 13 responden (43.3%) dan proporsi

terendah pada skor 2 sebanyak 7 responden (23.3%). Sedangkan pada kelompok

tramadol, proporsi tertinggi pada skor 0 sebanyak 13 responden (43.3%) dan

terendah pada skor 2 sebanyak 8 responden (26.7%). Dari hasil uji statistik


diperoleh nilai p (0.942) > 0.05 yang berarti tidak terdapat perbedaan proporsi

menggigil antara kelompok ketamin dan kelompok tramadol.

Tabel 4.5 Perbedaan rerata suhu sampel saat menggigil di antara 2 kelompok

Kelompok

ketamin

Kelompok

tramadol

P Value

35,83 35,71 0,313

Dari tabel diatas dapat dilihat perbandingan rerata suhu sampel saat

menggigil pada kedua kelompok didapatkan perbedaan yang tidak bermakna

dengan nilai p > 0,05.

4.1.3 Perbandingan onset kejadian menggigil pada kelompok ketamin dan

kelompok tramadol

Perbandingan kejadian menggigil setelah pemberian tramadol

0.5mg/kgBB dan ketamin 0.25 mg/kgBB pasca anestesi spinal ditampilkan pada

Table 4.6

4.1.4 Tabel 4.6. Perbandingan onset kejadian menggigil pada kelompok ketamin

dan kelompok tramadol

Kelompok Mean SD Nilai p Kelompok ketamin 26.44 19.708

0.839 Kelompok tramadol 25.33 13.425

* Uji Mann Whitney

Berdasarkan Tabel 4.6 menunjukkan bahwa rerata waktu onset menggigil,

pada kelompok Ketamin adalah pada menit ke 26.44 dan pada kelompok Tramadol

nilai rerata pada menit ke 25.33, dari hasil uji statistik diperoleh nilai p (0.839) >

0.05 yang berarti tidak terdapat perbedaan onset menggigil antara kelompok

Ketamin dan kelompok Tramadol.


BAB V

PEMBAHASAN

Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui perbedaan efektivitas

pemberian tramadol 0.5 mg/kgBB/IV dan ketamin 0.25 mg/kgBB/IV sebagai

pencegahan menggigil pasca anestesi spinal. Pada penelitian double blind

randomised controlled clinical trial. Penelitian ini menggunakan data yang

diperoleh secara langsung dari pasien yang menjalani anestesi spinal di Rumah

Sakit Haji Adam Malik Medan. Pemeriksaan menggigil dilakukan selama setelah

tindakan spinal sampai 2 jam setelah operasi selasai. Penelitian ini merupakan

penelitian analitik dengan 60 sampel penelitian.

Berdasarkan Tabel 4.2 didapatkan bahwa rerata usia pada kelompok

tramadol memiliki usia yang lebih tua meskipun tidak ada perbedaan data secara

signifikan. Perbedaan kelompok ketamin dan kelompok tramadol juga dinilai dari

lamanya onset obat tramadol dan ketamin, dimana pada penelitian ini kelompok

ketamin memiliki onset yang lebih panjang dibandingan kelompok tramadol namun

perbedaan tersebut tidak signifikan. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan

oleh Lema et. al (2017).

Berdasarkan tabel 4.3 menunjukkan bahwa hemodinamik pada kedua

kelompok secara rata-rata stabil. Untuk suhu bila dibandingkan nilai rata-ratanya

hampir dari awal, intra, dan akhir operasi. Untuk hasil pengukuran suhu bila dilihat

secara teori bahwa penghambatan yang diinduksi anestesi neuraxial dari

mekanisme termoregulasi akan mengakibatkan hipotermia perioperatif. Menggigil

perioperatif terjadi sebagai respons termoregulasi terhadap hipotermia (Ameta et.

al, 2018).

Menggigil adalah fenomena yang tidak menyenangkan yang dapat terjadi

selama periode perioperatif. Menggigil memiliki beberapa efek fisiologis yang

merusak, seperti meningkatkan SVR, pergeseran kiri kurva saturasi Oksigen Hb,

mengubah status mental, gangguan fungsi ginjal, keterlambatan metabolisme obat

dan gangguan penyembuhan luka, meningkatkan risiko infeksi. Menggigil

perioperatif dapat meningkatkan konsumsi Oksigen sebanyak lima kali lipat dan

dapat menurunkan saturasi oksigen arteri dan mungkin berhubungan dengan

peningkatan iskemia miokard (Azam et. al., 2018). Penelitian Azam et. al (2018)


menyimpulkan bahwa penggunaan profilaksis intravena dosis rendah 0,5mg/kg

Ketamine secara signifikan lebih efektif dibandingkan dengan intravena tramadol

dalam pencegahan menggigil intraoperatif selama anestesi spinal pada wanita yang

menjalani operasi caesar.

Berdasarkan tabel 4.5 didapatkan bahwa kejadian menggigil setelah

pemberian Ketamin 0,25 mg/kgBB pasca anestesi spinal lebih banyak tinggi terjadi

pada menggigil derajat 1, hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh

Hussain et. al. (2017) bahwa bahwa ketamin menunjukkan efek anti menggigil pada

penelitian komparatif dengan sampel sebanyak 120 orang (Husein et. al., 2017).

Secara teoritis, ketamine, antagonis reseptor N-metil-d-aspartat (NMDA) yang

kompetitif, berperan dalam termoregulasi pada berbagai tingkat proses. Reseptor

NMDA memodulasi neuron noradrenergik dan serotoninergik di lokus coeruleus.

Hal ini digunakan sebagai agen antishivering pada kisaran dosis intravena 0,5 - 0,75

mg/kg; Namun, bahkan pada dosis ini, itu menyebabkan efek samping termasuk

kantuk, halusinasi, dan delirium (Hasannasab et. al., 2016).

Berdasarkan Tabel 4.5 didapatkan bahwa kejadian menggigil setelah

pemberian tramadol 0.5mg/kgBB pasca anestesi spinal juga lebih cenderung tinggi

terjadi pada menggigil derajat 1, namun pada keseluruhan sampel didapatkan

kejadian tidak mengigil dengan derjat 0 lebih banyak dibandingkan kejadian

menggigil (derajat 1 dan 2). Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh

Ku et. al. (2012) bahwa derajat menggigil pada pasien yang diberikan perlakuan

tramadol paling banyak pada menggigil derajat 1 (12,9%) sedangkan pada

menggigil derajat 2 tidak pada kelompok yang diberikan tramadol tidak ditemukan.

Ku et. al. mendapatkan bahwa insiden menggigil secara keseluruhan dalam

penelitian ini rendah (15%) dibandingkan dengan insiden yang dilaporkan dalam

12 studi lainnya yaitu 40-60% dalam (Ku et. al., 2012).

Berdasarkan tabel 4.5. didapatkan juga bahwa kejadian menggigil dari

kedua kelompok sebesar 56,7% (34 sampel). Hal ini sesuai dengan penelitian yang

dilakukan oleh Crowley dan Buggy yang mengatakan bahwa 55% sampel

mengalami tetap mengalami menggigil setelah diberikan obat pencegahan

menggigil. Hal ini dapat disebabkan oleh kurangnya penjagaan suhu ruangan,

pemberian cairan yang tidak cukup hangat, perhitungan luas tubuh yang tidak


sesuai sehingga pemberian dosis tidak sesuai terutama pada pasien yang masuk

kedalam kategori obesitas dan berbagai faktor lingkungan lainnya (Crowley &

Buggy, 2008)

Menurut penelitian Lema et. al. (2017) didapatkan ketamin sebagai efek

anti menggigil menunjukkan paling banyak memiliki persentase terbesar pada

mengigil derajat 2. Hasil penelitian ini berbeda, karena pada penelitian ini paling

banyak tergolong mengigil derajat 1 (Lema et. al., 2017). Namun bila dilihat dari

onset kerja tramadol sebagai anti menggigil menunjukkan hasil yang berbeda di

mana onset mengigil pada penelitian ini lebih panjang dari onset mengigil yang

dipaparkan oleh Azam et. al. (2018) bahwa tramadol berlangsung dalam semua

kasus menggigil selama 15-20 menit. Pada 30 menit, sebagian besar episode

menggigil telah diselamatkan dengan dosis rescue tramadol. Tidak ada kasus

berulangnya menggigil setelah pemberian tramadol.

Berdasarkan Tabel 4.6 menunjukkan perbedaan proporsi menggigil antara

kelompok ketamin dan kelompok tramadol. Pada kelompok ketamin, proporsi

tertinggi adalah dengan derajat menggigil 0 sebanyak 13 responden (43.3%) dan

proporsi terendah pada derajat menggigil 2 sebanyak 7 responden (23.3%).

Sedangkan pada kelompok tramadol, proporsi tertinggi pada derajat menggigil 0

sebanyak 13 responden (43.3%) dan terendah pada derajat mengigil 2 sebanyak 8

responden (26.7%). Dari hasil uji statistik diperoleh nilai p (0.942) > 0.05 yang

berarti tidak terdapat perbedaan proporsi menggigil antara kelompok ketamin dan

kelompok tramadol. Hal ini menunjukkan bahwa dari persentase kelompok

tramadol lebih baik dari pada kelompok ketamin. Hal ini sesuai dengan teori

sebelumnya bahwa berbagai perawatan seperti pemanasan cairan intravena, aplikasi

panas radiasi, mengendalikan suhu ruang operasi atau agen farmakologis seperti

ketamin dan tramodol telah digunakan untuk mengontrol menggigil intraoperatif

untuk menghindari konsekuensi buruk dari menggigil.

Menurut penelitian yang dilakukan oleh Lema et. al. (2017) didapatkan

banyak terdapat pasien dengan menggigil derajat 3 pada kelompok yang diberikan

ketamin sebesar 19,5%. Namun insiden menggigil cenderung rendah pada ibu yang

melahirkan pada kelompok yang diberikan tramadol. Hal ini dikarenakan

pengaturan tinggi blok juga mempengaruhi intensitas kejadian menggigil.



BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan

1. Kejadian menggigil pada kelompok ketamin 0,25 mg/KgBB pasca anestesi

spinal terjadi pada 56,7% sampel

2. Kejadian menggigil pada kelompok tramadol 0,5mg/KgBB pasca anestesi

spinal terjadi pada 56,7% sampel

3. Kejadian menggigil pada kelompok ketamin 0,25 mg/kgBB pasca anestesi

spinal lebih tinggi terjadi pada menggigil derajat 1

4. Kejadian menggigil pada kelompok tramadol 0.5mg/kgBB pasca anestesi

spinal lebih tinggi terjadi pada menggigil derajat 1

5. Tidak didapati perbedaan proporsi menggigil antara kelompok ketamin 0,25

mg/kgBB/intravena dan kelompok tramadol 0,5 mg/kgBB intravena dengan

nilai p (0.942) >0.05.

6. Pada penelitian ini pemberian ketamin 0,25 mg/KgBB dan tramadol 0,5

mg/KgBB tidak cukup efektif dalam mencegah kejadian menggigil pasca

anestesi spinal.

6.2 Saran

1. Diharapkan dapat dilakukan penelitian lebih lanjut dengan sampel yang

lebih besar

2. Penelitian ini diharapkan dapat menjadi landasan teori dalam menilai efek

ketamin dan tramadol sebagai anti menggigil.

3. Penelitian ini diharapkan menjadi alternatif terapi pada pelayanan terhadap

pasien yang menjalani operasi dengan anestesi spinal.

4. Diharapkan dilakukan penelitian dengan menggunakan pembanding

kelompok kontrol atau plasebo.

5. Untuk penelitian selanjutnya dapat dilakukan pada subjek penelitian yang

menjalani operasi yang sama dan dapat menggunakan dosis yang lebih

tinggi.


DAFTAR PUSTAKA

Abdelrahman, R. S. (2012) ‘Prevention of shivering during regional anaesthesia: Comparison of Midazolam, Midazolam plus ketamine,Tramadol, and Tramadol plus Ketamine’, Life Science Journal, 9(2), pp. 132–139.

Alfonsi P. Postanaesthetic Shivering, Epidemilogy, Pathophysiology and

Approaches to Prevention and Management. Minerva anestesiology. 2003;

69:438-41.

Azam, M. et al. (no date) Efficacy of Prophylactic Intravenous Ketamine Vs

Tramadol for Prevention of Intraoperative Shivering in Spinal Anesthesia for

Patient undergoing cesarean section.

Bernards, Vhristopher M, 2006. Epidural and Spinal Anesthesia dalam : Barash,

Paul G., Cullen, Bruce F., Stoelting, Robert K. Clinical Anesthesia 5th edition.

USA: Lippincott William & Wilkins.

Birnbach, David J., Browne, Inggrid M. 2009. Anesthesia for Obstetrics dalam :

Miller, Ronald D. Miller Anesthesia 7th edition. USA : Churchill Livingstone.

Budd K, Langford R. Tramadol revisited. Br.J.Anaesth. 1999; 82:493 – 5.

Chan AMH, Ng KFJ, Tong EWN, Jan GSK. Control of shivering under regional

anesthesia in obstetric patiens with tramadol. Can J Anesth 1999/46/253 – 8.

Crowley, L. and Buggy, D. (2008) ‘Shivering and Neuraxial Anesthesia’, Regional Anesthesia and Pain Medicine, 33(3), pp. 241–252. doi: 10.1016/j.rapm.2007.11.006.

Cystoscopy: Background, Indications and Contraindications, Technical Considerations (no date).

De Witte J., Deloof T., De Veylder J., Housmans PR. Tramadol in the treatment of

postanaesthetic shivering. Acta Anaesthesiologica Scandinavia 1997 ; 41 :

506 – 10.

Dgimar, A. A.; Patel, M.G.; Swadia, V.N., 2007. Tramadol for control shivering

(comparison with petidine). Indian J. Anaesth. 51(1) : 28-31.

Dhawan, I. et al. (2014) ‘Use of oral tramadol to prevent perianesthetic shivering

in patients undergoing transurethral resection of prostate under subarachnoid


blockade’, Saudi Journal of Anaesthesia, 8(1), p. 11. doi: 10.4103/1658-

354X.125898.

El Bakry, A. E. A. and Ibrahim, E. (2016) ‘Prophylactic dexamethasone or pethidine for the prevention of postoperative shivering during transurethral resection of the prostate under spinal anesthesia’, Ain-Shams Journal of Anaesthesiology. Medknow Publications and Media Pvt. Ltd., 9(3), p. 349. doi: 10.4103/1687-7934.189102.

English W. Post-Operative Shivering, Causes, Prevention and Treatment. World

Federation of Societies of Anasthesiologist.www.implementation by the

NDA Web Team. 2002; Issue 1.5; Article 3.

Hussain, T., Afridi, K. and Mir, A. (2017) ‘Ondansetron versus Ketamine to control

intra-op and post-op shivering caused by subarachnoid block: a comparative

phase study’, Medicine Science | International Medical Journal, p. 1. doi:

10.5455/medscience.2017.06.8658.

Lakhe, G. et al. (no date) ‘Prevention of Shivering during Spinal Anesthesia: Comparison between Tramadol, Ketamine and Ondansetron.’, JNMA; journal of the Nepal Medical Association, 56(208), pp. 395–400.

Lee, Y. S. et al. (2018) ‘Evaluation of the efficacy of the National Early Warning Score in predicting in-hospital mortality via the risk stratification’, Journal of Critical Care, 47, pp. 222–226. doi: 10.1016/j.jcrc.2018.07.011.

Leslie, K. and Sessler, D. I. (1996) ‘Reduction in the shivering threshold is proportional to spinal block height.’, Anesthesiology, 84(6), pp. 1327–31.

Luggya, T. S. et al. (2016) ‘Prevalence, associated factors and treatment of post spinal shivering in a Sub-Saharan tertiary hospital: a prospective observational study.’, BMC anesthesiology. BioMed Central, 16(1), p. 100. doi: 10.1186/s12871-016-0268-0.

Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP. Patient Monitors. In : Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP. Clinical Anesthesiology 4th ed. New York: Lange Medical Books/Mc.Graw-Hill Medical Publishing Edition, 2006:1008-1011.

Mohta, M. et al. (2009) ‘Tramadol for prevention of postanaesthetic shivering: a randomised double-blind comparison with pethidine’, Anaesthesia, 64(2), pp. 141–146. doi: 10.1111/j.1365-2044.2008.05711.x.

Nazir, A., Dar, A. and Javed, T. (no date) American Journal of Advanced Drug Delivery A Comparative Study; Prophylactive Intravenous Ketamine and Tramodol in Preventing Intraoperative Shivering in Patients Undergoing


Elective Lower Limb Surgery Under Spinal Anaesthesia Address for Correspondence D.

Panduwaty, L., Suwarman and Sitanggang, R. H. (2015) ‘Perbandingan Klonidin

0,5 mg/kgBB Intravena dengan Tramadol 0,5 mg/kgBB Intravena Sebagai

Profilaksis Kejadian Menggigil Pascaanestesia Spinal pada Seksio

Sesarea’, Jurnal Anestesi Perioperatif, 3(1), pp. 38–46. doi:

10.15851/jap.v3n1.378.

Ranjan, S. D. and Neethika, M. (2017) ‘Post Operative Shivering: Prophylactic

Effects of Ketamine and Pethidine, A Comparative Study in Tertiary Care

Hospital’, IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR-JDMS) e-

ISSN, 16(3), pp. 12–15. doi: 10.9790/0853-1603041215.

Sessler D.I., Mild Perioperative Hypothermia. New England Journal of Medicine.

1997; 336(24): 1730-37.

Stoelting RK, Hiller SC. Thermoregulation. Pharmacology & Phisiology in

Anesthetic Practice 4th ed. Philadelphia. Lipincott Williams and Wilkins.

2006:689.

Stoelting, R.K.; Hillier, S.C., 2006. Alpha and beta adrenergic receptor antagonists.

In : Stoelting, R.K. Pharmacology and physiology in anesthetic practice. 4th

ed. Philadelphia : JB Lippincott Company. P: 321-37.

Talakoub R. Noorimeshkan S. Tramadol HCl versus Meperidine in the Treatment

of Shivering During Spinal Anesthesia in Cesarean Section. Journal of

Research in Medical Science. 2006;11(3) : 151-155.

Tobi, K., Imarengiaye, C. and Edomwonyi, N. (2012) ‘Tramadol effects on perioperative shivering in lower limb orthopaedic surgeries under spinal anaesthesia.’, Journal of the West African College of Surgeons, 2(2), pp. 63–79.

Tsai YC, Chu KS A comparison of tramadol, amitriptyline, and meperidine for

postepidural anesthetic shivering in parturients. Anesth Analg 2001 ; 93:1288

– 1292.


Webb PJ, James FM III, Wheeler AS. Shivering during epidural analgesia in

women in labor, Anesthesiology 1981; 55 : 7-6-7.

Whitte JD, Sessler DI. Perioperative shiverig: Physiology and Pharmacology.

Anaesthesiology 2002; 96(2): 467-84.


Lampiran1

RIWAYAT HIDUP PENELITI

Nama : dr. R. Andika Dwi Cahyadi

Tempat/Lahir : Medan/ 8 November 1988

Agama : Islam

Alamat : Jl. Sukaria No. 7Medan

Nama Ayah : (Alm) Ir. R. Satmoko Wicaksono

Nama Ibu : Andjas Ismuwardhani

Status : Belum Menikah

Riwayat Pendidikan

1994- 2000 : SD Harapan 2 Medan

2000 - 2004 : SLTP Harapan 2 Medan

2004 - 2006 : SMU Negeri 1 Medan

2006 -2011 : Kedokteran Umum FK USU

2014 - Sekarang : PPDS Anestesiologi & Terapi Intensif FKUSU

Riwayat Pekerjaan

2012-2013 : Dokter Internship RS Bhayangkara Medan

2013–2014 : Dokter Umum RS Tanjung Selamat PTPN2 Langkat


Lampiran 2

JADWAL TAHAPAN PELAKSANAAN PENELITIAN

NO Tahapan Penelitian Rencana

1 Bimbingan Proposal Oktober - November 2018

2 Seminar Proposal Desember 2018

3 Perbaikan Proposal Desember 2018

4 Komisi Etik Penelitian Januari 2019

5 Pengumpulan Data Januari – Februari 2019

6 Pengolahan dan Analisa Data Maret 2019

7 Bimbingan Penyusunan laporan Akhir April 2019

8 Seminar Akhir Penelitian April 2019

9 Perbaikan Laporan Akhir Penelitian Mei 2019

Tahapan Penelitian

2018 2019

Oktober November Desember Januari Februari Maret April

Bimbingan proposal

Seminar Proposal

Perbaikan Proposal

Komisi etik penelitian

Pengumpulan data

Pengolahan dan analisa

data

Bimbingan penyusunan laporan akhir

Seminar akhir penelitian

Perbaikan laporan akhir

penelitian


Lampiran 3

LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN

Bapak/Ibu/Saudara/i Yth.

Saya, dr. R. Andika Dwi Cahyadi saat ini sedang menjalani program

pendidikan dokter spesialis anestesiologi dan terapi intensif Fakultas Kedokteran

USU dan akan melaksanakan penelitian sebagai syarat ujian akhir. Adapun

penelitian saya berjudul:

PERBANDINGAN PENCEGAHAN MENGGIGIL TRAMADOL 0,5 MG/KGBB DAN KETAMIN 0,25 MG/KGBB PADA ANESTESI SPINAL

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbandingan efek pencegahan

menggigil tramadol 0,5 mg/KgBB dengan ketamin 0,25 mg/KgBB pada anestesi

spinal.

Keluarga Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian akan diambil sebagai subjek/pelaku

penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah disepakati sebelumnya. Bila anda

setuju untuk diikutsertakan dalam penelitian ini, maka saya sangat mengharapkan

kerjasama yang baik dan berkenan untuk menandatangani surat persetujuan ini.

Namun apabila anda tidak bersedia, kami akan tetap memberikan pelayanan

sebagaimana mestinya.

Untuk lebih jelasnya, saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian

ini, keluarga Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani prosedur penelitian sebagai

berikut:

1. Semua penderita diberikan cairan Ringer Laktat 10 ml/kgBB/jam yang disimpan

di suhu ruangan 20 menit sebelum operasi.

2. Pada saat masuk kamar operasi tekanan darah sistolik (TDS), tekanan darah

diastolik (TDD), Frekuensi Denyut Jantung (FJ) dan suhu tubuh diukur 5 menit

sebelum dilakukan anestesi spinal.

3. Peneliti mengambil amplop yang sudah disiapkan oleh relawan tanpa

mengetahui isi dari amplop tersebut.

4. Pada kelompok Ketamin diberikan Ketamin 0,25 mg/KgBB intravena setelah

pemberian anestesi spinal. Pada kelompok Tramadol diberikan Tramadol 0,5

mg/KgBB intravena setelah pemberian anestesi spinal.


5. Selama operasi diberikan rumatan cairan memakai cairan Ringer Laktat 2

ml/kgBB/jam suhu ruangan dipertahankan antara 23 – 25 derajat celcius selama

operasi dan pemulihan setiap 5 menit selama operasi berlangsung dilakukan

pencatatan kejadian menggigil dan diukur tekanan darah sistolik (TDS), tekanan

darah diastolik (TDD), frekuensi denyut jantung (FJ), saturasi oksigen (SaO2)

dan suhu tubuh.

6. Jika kejadian menggigil muncul maka perlakuan dianggap tidak efektif dan

pasien diberikan obat petidin 25 mg intravena, Penurunan tekanan arteri rata-

rata lebih dari 20% nilai awal diterapi dengan menggunakan efedrin 5 – 10 mg

intravena. Jika terjadi bradikardi laju jantung < 50 x/menit diberikan atropin 0,5

mg iv. Jika terjadi efek mual dan muntah diberikan obat rescue Ondansentron 4

mg.

7. Pada saat akhir operasi larutan rumatan dihentikan. Pasca operasi pasien

dipindahkan ke ruang pemulihan dan diberikan oksigen nasal kanul 3 lpm.

8. Setiap 10 menit di ruang pemulihan dilakukan pencatatan kejadian, menggigil,

tekanan darah sistolik (TDS), tekanan darah diastolik (TDD), frekuensi denyut

jantung (FJ), saturasi oksigen (SaO2) dan suhu tubuh. Jika menggigil muncul

maka perlakuan dianggap tidak efektif dan dilakukan pemberian petidin 25 mg

intravena. Efek samping hipotensi, sedasi, bradikardi, mual muntah dan alergi.

Penurunan tekanan arteri rata-rata lebih dari 20% nilai awal diterapi dengan

menggunakan efedrin 5 – 10 mg intravena. Jika terjadi bradikardi laju jantung <

50 x/menit diberikan atropin 0,5 mg iv. Jika terjadi mual dan muntah diberikan

ondansentron 4 mg intravena. Pasien dipantau hingga 2 jam pasca operasi.

9. Data yang terkumpul diolah dan dianalisis secara statistika menggunakan

program statistical product and service solution (SPSS) windows. Untuk data

numerik disajikan dalam rata-rata ± simpang baku dan uji statistika untuk

membandingkan antara signifikan atau bermakna secara statistik.

a. Setelah mendapat informed consent dan disetujui komite etik semua

sampel yang akan menjalani operasi dimasukkan dalam kriteria inklusi

dan eksklusi.

b. Sampel dibagi secara random menjadi 2 kelompok dan dilakukan

randomisasi tersamar ganda oleh relawan yang sudah dilatih.


c. Obat dimasukkan kedalam amplop yang bertuliskan obat A atau B dan

diberikan kepada relawan yang melakukan pemberian obat. Obat A dan

B hanya diketahui oleh relawan, sehingga tercipta penelitian Double

Blind.

Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang

berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian. Akan tetapi, apabila terjadi hal-hal

yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh

perlakuan yang dilakukan selama penelitian ini, maka Bapak/Ibu/Saudara/i dapat

menghubungi dr. R. Andika Dwi Cahyadi (Hp.082274084357) untuk mendapatkan

pertolongan dan konsultasi. Selain dari itu, penelitian ini juga diawasi konsultan-

konsultan di bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, sehingga bila terjadi hal-hal

yang tidak diinginkan peneliti dapat berkonsultasi dalam hal penanganan kejadian

tersebut.

Kerja sama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan dalam penelitian ini.

Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat

ditanyakan pada peneliti, dr R. Andika Dwi Cahyadi.

Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,

diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i yang telah terpilih pada penelitian ini, dapat

mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah dijelaskan

sebelumnya.

Medan, ………………… 2019

Peneliti

(dr. _____________)


Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................

Umur : ……………. tahun

Alamat : ...........................................................................

Pekerjaan : ...........................................................................

Pendidikan : ...........................................................................

Hubungan keluarga : ...........................................................................

Nama Pasien : ...........................................................................

Umur Pasien : ……………. tahun

No. Rekam Medis : ............................................................................

Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami

tentang tujuan, manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul: PERBANDINGAN PENCEGAHAN MENGGIGIL TRAMADOL 0,5 MG/KGBB

DAN KETAMIN 0,25 MG/KGBB PADA ANESTESI SPINAL

Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu-

waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, dengan ini menyatakan

ikut serta dalam penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua

ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penjelasan mengenai

penelitian tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.


Medan, ……………………. 2019

Mengetahui,

Penanggung Jawab Penelitian

(dr._____________)

Yang Menyatakan,

Keluarga Peserta Uji Klinik

(____________________)

Saksi,

(_____________________)


Lampiran 5

LEMBAR OBSERVASI PASIEN PERBANDINGAN PENCEGAHAN MENGGIGIL TRAMADOL 0,5 MG/KGBB

DAN KETAMIN 0,25 MG/KGBB PADA ANESTESI SPINAL

DATA DASAR

Nama : ...........................................................................

No. Rekam Medis : ............................................................................

Umur : ……………. tahun

Jenis Kelamin : Pria / Wanita

Suku Bangsa : ...........................................................................

Diagnosis Masuk RS : ............................................................................

Modified Crossley and Mahajan Scale dalam skala 0-4 yaitu (Paul & Paul, 2017):

0 : Tidak ada menggigil

1 : Tremor intermitten dan ringan pada rahang dan otot-otot leher.

2 : Tremor yang nyata pada otot-otot dada

3 : Tremor intermitten seluruh tubuh

4 : Aktifitas otot-otot seluruh tubuh yang sangat kuat terus menerus.

DATA PENILAIAN Derajat Mengigil Waktu Kejadian Efek Samping

0

1

2

3

4


Waktu Tekanan

Darah

Denyut

Jantung

Frekuensi

Pernafasan

Suhu SpO2 Menggigil

Mulai

Operasi

10 Menit

20 Menit

30 Menit

40 Menit

50 Menit

60 Menit

70 Menit

80 Menit

90 Menit

100 Menit

110 Menit

120 Menit

130 Menit

140 Menit

150 Menit

160 Menit

170 Menit

180 Menit

190 Menit

200 Menit

210 Menit

220 Menit

230 Menit

240 Menit


Lampiran 6

ANGGARAN PENELITIAN

Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian

Sterilized Water (Otsu 100) 60 x Rp. 11.500,-

= Rp. 690.000,-

Spinal needle 25 G (KTM® 100) 60 x Rp. 50.000,-

= Rp. 3.000.000,-

Ketamine (KTM® 100) 1 x Rp. 250.000,-

= Rp. 250.000,-

Tramadol (Hexapharm) 30 x Rp. 8.500,-

= Rp. 255.000,-

Bupivacain (Regivell) 60 x Rp. 21.000

= Rp.1.260.000,-

Sulfas Atrophine 0,25mg 60 x RP. 5.000,-

= Rp.300.000,-

Efedrin (Vasodrin® 50mg/ml) 60 x Rp. 42.000,- = Rp.

2.520.000,-

Ondansetron (Ondansetron HCl® 4mg/ml) 60 x Rp. 7.000,- = Rp.

420.000,-

Spuit 3 cc (Terumo®) 60 x Rp. 3.000,- = Rp.

180.000,-


180.000,-


180.000,-

Pengadaan literature = Rp.1.000.000,-

Pengadaan bahan seminar usulan penelitian = Rp. 750.000,-

Cetak Usulan & hasil penelitian 20 x Rp. 50.000,- = Rp.

1.000.000,-

Konsumsi proposal dan seminar = Rp.1.000.000,-

Biaya Komisi Etik Penelitian = Rp.1.200.000,-


Pengadaan bahan seminar tesis penelitian = Rp. 750.000,-

Cetak hasil penelitian 20 x Rp. 50.000,- = Rp.

1.000.000,-

Konsumsi seminar tesis = Rp.1.000.000,-

Total biaya penelitian = Rp. 17.035.000,-


Documents

PERBANDINGAN EFEK PENCEGAHAN MENGGIGIL TRAMADOL …