PERCORSO CLINICO ASSISTENZIALE PERCORSO CLINICO ASSISTENZIALE

DELLA PAZIENTE CON DELLA PAZIENTE CON

TUMORE DELLA MAMMELLATUMORE DELLA MAMMELLA

ICM Silvia RighiICM Silvia Righi

Azienda Ospedaliero-UniversitariaAzienda Ospedaliero-UniversitariaPoliclinico S.Orsola MalpighiPoliclinico S.Orsola Malpighi

BolognaBologna

PERCORSO DIAGNOSTICO PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO-ASSISTENZIALETERAPEUTICO-ASSISTENZIALE

I percorsi sono piani di cura e piani assistenziali I percorsi sono piani di cura e piani assistenziali interdisciplinari e interprofessionali costruiti per interdisciplinari e interprofessionali costruiti per rispondere a specifici problemi clinici dei pazienti.rispondere a specifici problemi clinici dei pazienti.

Rappresentano la migliore sequenza temporale e Rappresentano la migliore sequenza temporale e spaziale possibile delle attività da svolgere per spaziale possibile delle attività da svolgere per risolvere i problemi di salute del paziente.risolvere i problemi di salute del paziente.

Perché un gruppo multidisciplinare?Perché un gruppo multidisciplinare?

Il Il team multiprofessionaleteam multiprofessionale garantisce la vera garantisce la vera “integrazione” tra i professionisti sia in fase “integrazione” tra i professionisti sia in fase progettuale che in fase di implementazione ed progettuale che in fase di implementazione ed attuazione del percorso.attuazione del percorso.

Per potersi integrare e operare con effettive sinergie è Per potersi integrare e operare con effettive sinergie è

necessario che vi sia un pieno riconoscimento delle necessario che vi sia un pieno riconoscimento delle

diverse professionalità e potenzialità. diverse professionalità e potenzialità.

Gruppo di lavoro aziendaleGruppo di lavoro aziendale

Responsabile del PDTA: Direttore UO Chirurgia esperto Responsabile del PDTA: Direttore UO Chirurgia esperto in chirurgia della mammella;in chirurgia della mammella;

Coordinatore infermieristico afferente alla DSIT;Coordinatore infermieristico afferente alla DSIT; Referente Medico della Radiologia Diagnostica: Referente Medico della Radiologia Diagnostica:

responsabile del Centro Mammografico;responsabile del Centro Mammografico; Referenti medici delle due UO di Oncologia Medica;Referenti medici delle due UO di Oncologia Medica; Responsabile Coordinamento delle Attività per il Governo Responsabile Coordinamento delle Attività per il Governo

Clinico;Clinico; Referenti medici delle due UO di Anatomia Patologica;Referenti medici delle due UO di Anatomia Patologica;

Referenti medici delle due UO di RadioterapiaReferenti medici delle due UO di Radioterapia..

PDTA del tumore della mammellaPDTA del tumore della mammella

OBIETTIVO GENERALE:OBIETTIVO GENERALE:

Offrire un percorso integrato e di qualità per la Offrire un percorso integrato e di qualità per la presa in presa in

caricocarico assistenziale delle pazienti con diagnosi di sospetta assistenziale delle pazienti con diagnosi di sospetta o accertata neoplasia della mammella finalizzato a o accertata neoplasia della mammella finalizzato a

migliorare la continuità dell’assistenza, in coerenza con le migliorare la continuità dell’assistenza, in coerenza con le linee guida basate su prove di efficacia disponibili.linee guida basate su prove di efficacia disponibili.

PDTA del tumore della mammellaPDTA del tumore della mammella

OBIETTIVI SPECIFICI:OBIETTIVI SPECIFICI: Migliorare i tempi d’attesa dell’appropriato iter Migliorare i tempi d’attesa dell’appropriato iter

diagnostico-terapeutico, fissando gli standard aziendali;diagnostico-terapeutico, fissando gli standard aziendali;

Migliorare gli aspetti informativi e comunicativi con la Migliorare gli aspetti informativi e comunicativi con la paziente;paziente;

Ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure Ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione di indicatori di prestate, attraverso l’identificazione di indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati.raccolta e analisi dei dati.

PDTA del tumore della mammellaPDTA del tumore della mammellale fasi dell’assistenzale fasi dell’assistenza

ACCESSO DELLA PAZIENTEACCESSO DELLA PAZIENTE

La donna con tumore della mammella può accedere al

percorso in ognuna delle fasi considerate e da ognuno dei

punti della rete clinico-assistenziale.

PDTA del tumore della mammellaPDTA del tumore della mammellale fasi dell’assistenzale fasi dell’assistenza

ACCESSO DELLA PAZIENTEACCESSO DELLA PAZIENTE

La prima tappa del percorso aziendale è rappresentata preferibilmente dal contatto con i medici degli ambulatori di Oncologia Medica, cui la donna con patologia neoplastica mammaria sospetta può rivolgersi direttamente o, più frequentemente, esservi indirizzata dal proprio medico curante o da altri specialisti interni o esterni al Policlinico (radiologi, chirurghi, ginecologi, internisti, ecc) per la gestione di problemi diagnostici originati da segni e sintomi clinici o da esami preventivi con esito positivo.

PDTA del tumore della mammellaPDTA del tumore della mammellale fasi dell’assistenzale fasi dell’assistenza

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA VALUTAZIONE DIAGNOSTICA MULTIDISCIPLINAREMULTIDISCIPLINARE

In caso di sospetta o accertata patologia neoplastica della In caso di sospetta o accertata patologia neoplastica della mammella, il medico dell’ambulatorio oncologico indirizza mammella, il medico dell’ambulatorio oncologico indirizza la paziente la paziente all’Ambulatorio Senologico Interdisciplinare all’Ambulatorio Senologico Interdisciplinare (ASI)(ASI)

Per una precisa definizione diagnostica dei casi dubbi o Per una precisa definizione diagnostica dei casi dubbi o non risolti con le metodiche di routine,non risolti con le metodiche di routine,

Nei casi accertati che richiedono un approfondimento Nei casi accertati che richiedono un approfondimento multidisciplinare,multidisciplinare,

Per valutazione congiunta da parte del team per la scelta Per valutazione congiunta da parte del team per la scelta del programma terapeutico.del programma terapeutico.

PDTA del tumore della mammellaPDTA del tumore della mammellale fasi dell’assistenzale fasi dell’assistenza

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA VALUTAZIONE DIAGNOSTICA MULTIDISCIPLINARE MULTIDISCIPLINARE

L’obiettivo di questa fase è garantire l’esecuzione degli

accertamenti con il minor disagio della paziente

(contenimento dell’ansia), in termini di numero di

accessi, di procedure e di tempo di attesa prima del

trattamento primario.

PDTA del tumore della mammellaPDTA del tumore della mammellale fasi dell’assistenzale fasi dell’assistenza

L’organizzazione di un L’organizzazione di un Ambulatorio Senologico Ambulatorio Senologico Interdisciplinare (ASI)Interdisciplinare (ASI) rappresenta la traduzione operativa rappresenta la traduzione operativa del modello di riferimento, prevedendo nella fase di del modello di riferimento, prevedendo nella fase di valutazione diagnostica e di programmazione terapeutica, valutazione diagnostica e di programmazione terapeutica, la la gestione del caso da parte di un team specialistico gestione del caso da parte di un team specialistico multidisciplinaremultidisciplinare, costituito da chirurgo, oncologo medico, , costituito da chirurgo, oncologo medico, radiologo, personale infermieristico ossia da altri specialisti radiologo, personale infermieristico ossia da altri specialisti coinvolti in base alle necessità del singolo caso, quali coinvolti in base alle necessità del singolo caso, quali radioterapista, anatomo-patologo, chirurgo plastico, fisiatra, radioterapista, anatomo-patologo, chirurgo plastico, fisiatra, terapista della riabilitazione, psicologo.terapista della riabilitazione, psicologo.

PDTA del tumore della mammellaPDTA del tumore della mammellale fasi dell’assistenzale fasi dell’assistenza

PREDISPOSIZIONE DEL PIANO PREDISPOSIZIONE DEL PIANO TERAPEUTICO MULTIDISCIPLINARETERAPEUTICO MULTIDISCIPLINARE

Sono individuati nominalmente i Sono individuati nominalmente i clinici di riferimento per clinici di riferimento per la paziente nel teamla paziente nel team,, per la corretta informazione e per la corretta informazione e comunicazione nelle diverse fasi della malattia;comunicazione nelle diverse fasi della malattia;

Sono Sono concordati con la pazienteconcordati con la paziente i contenuti essenziali e i contenuti essenziali e gli obiettivi per la gestione della malattia;gli obiettivi per la gestione della malattia;

È assicurato, in caso di necessità, il È assicurato, in caso di necessità, il supporto supporto psicologicopsicologico..

PDTA del tumore della mammellaPDTA del tumore della mammellale fasi dell’assistenzale fasi dell’assistenza

PREDISPOSIZIONE DEL PIANO TERAPEUTICO PREDISPOSIZIONE DEL PIANO TERAPEUTICO MULTIDISCIPLINAREMULTIDISCIPLINARE

L’equipe oncologica e chirurgicaL’equipe oncologica e chirurgica che valuta la paziente in che valuta la paziente in occasione del primo accesso all’ASI può essere scelta occasione del primo accesso all’ASI può essere scelta direttamente dalla paziente ed è la stessa che si occupa direttamente dalla paziente ed è la stessa che si occupa di lei nelle varie fasi terapeutiche, nell’ottica di garantire di lei nelle varie fasi terapeutiche, nell’ottica di garantire un un punto di riferimentopunto di riferimento per la paziente ed una per la paziente ed una

migliore continuità assistenzialemigliore continuità assistenziale..

PDTA del tumore della mammellaPDTA del tumore della mammellale fasi dell’assistenzale fasi dell’assistenza

La cura della programmazione di ogni seduta dell’ASI è

affidata alla figura dell’ICM.

Per le donne che provengono dal Centro Mammografico, e

non esprimono preferenza per una UO Oncologia Medica

o UO di Chirurgia, le visite vengono distribuite equamente

tra i professionisti delle UUOO contemplate dal percorso.

PDTA del tumore della mammellaPDTA del tumore della mammellale fasi dell’assistenzale fasi dell’assistenza

Se dalla valutazione del team multidisciplinare emerge la

necessità di approfondimento diagnostico, l’ICM

provvede a programmare tempestivamente le indagini

aggiuntive ritenute necessarie dagli specialisti del team,

per l’esecuzione delle quali le strutture interessate

garantiscono un accesso privilegiato..

PDTA del tumore della mammellaPDTA del tumore della mammellale fasi dell’assistenzale fasi dell’assistenza

Il team, insieme alla donna, definisce il piano

terapeutico.

L’ICM si occupa di accompagnare la donna lungo le

varie fasi del percorso, evitando ogni duplicazione inutile,

rapportandosi direttamente con i colleghi delle UO che

avranno in carico la paziente durante l’effettuazione degli

specifici trattamenti.

PDTA del tumore della mammellaPDTA del tumore della mammellale fasi dell’assistenzale fasi dell’assistenza

La trasmissione delle informazioni tra le UO di La trasmissione delle informazioni tra le UO di trattamento e l’ICM di percorso avviene attraverso trattamento e l’ICM di percorso avviene attraverso l’utilizzo di l’utilizzo di procedure informatizzate aziendali che procedure informatizzate aziendali che consentono di monitorare i vari step assistenziali consentono di monitorare i vari step assistenziali eseguiti dalla donna.eseguiti dalla donna.

La cartella integrata è informatizzata ancora in parte.La cartella integrata è informatizzata ancora in parte.

L’obiettivo, ancora in fase progettuale, è quello che le L’obiettivo, ancora in fase progettuale, è quello che le diagnosi infermieristiche e la pianificazione diagnosi infermieristiche e la pianificazione assistenzialeassistenziale, importanti ai fini del percorso della donna, , importanti ai fini del percorso della donna, vengano riportate integralmente sulla cartella vengano riportate integralmente sulla cartella informatizzata integrata e che siano rintracciabili dagli informatizzata integrata e che siano rintracciabili dagli operatori delle diverse UUOO.operatori delle diverse UUOO.

PDTA del tumore della mammellaPDTA del tumore della mammellal’infermiere case-managerl’infermiere case-manager

Proprio per la Proprio per la buona aspettativa di vitabuona aspettativa di vita che hanno oggi che hanno oggi

le donne colpite da tumore della mammella si è le donne colpite da tumore della mammella si è

provveduto a definire il termine della presa in carico da provveduto a definire il termine della presa in carico da

parte dell’infermiere case manager.parte dell’infermiere case manager.

Al termine della fase terapeutica, Al termine della fase terapeutica, dopo il primo follow-dopo il primo follow-

upup, la paziente viene presa in carico dall’UO di Oncologia , la paziente viene presa in carico dall’UO di Oncologia

e solo qualora si ripresentino delle condizioni di salute tali e solo qualora si ripresentino delle condizioni di salute tali

da essere reinserita in una fase terapeutica, si ha da essere reinserita in una fase terapeutica, si ha

nuovamente la presa in carico da parte dell’ICM.nuovamente la presa in carico da parte dell’ICM.

PDTA del tumore della mammellaPDTA del tumore della mammellal’infermiere case-managerl’infermiere case-manager

Anche se la presa in carico della paziente viene Anche se la presa in carico della paziente viene

trasferita al team dell’ UO di oncologia rimane trasferita al team dell’ UO di oncologia rimane

l’obiettivo che tutti i dati di documentazione relativi ai l’obiettivo che tutti i dati di documentazione relativi ai

follow-up vengano inseriti nella follow-up vengano inseriti nella cartella clinica cartella clinica

ambulatoriale integrataambulatoriale integrata, al fine di evitare , al fine di evitare

duplicazioni e favorire l’elaborazione dei dati stessi.duplicazioni e favorire l’elaborazione dei dati stessi.

PDTA del tumore della mammellaPDTA del tumore della mammellale fasi dell’assistenzale fasi dell’assistenza

IL MODELLO ASSISTENZIALEIL MODELLO ASSISTENZIALE

La complessità e la natura multidisciplinare del percorso La complessità e la natura multidisciplinare del percorso di diagnosi e cura della paziente affetta da tumore della di diagnosi e cura della paziente affetta da tumore della mammella richiede il coinvolgimento e l’attività congiunta mammella richiede il coinvolgimento e l’attività congiunta e coordinata di diversi professionisti, qualificati e con e coordinata di diversi professionisti, qualificati e con specifica formazione nel trattamento della patologia.specifica formazione nel trattamento della patologia.

Le prove disponibili suggeriscono una maggiore efficacia Le prove disponibili suggeriscono una maggiore efficacia dell’assistenza fornita da gruppi interdisciplinari che dell’assistenza fornita da gruppi interdisciplinari che hanno una maggiore probabilità di erogare trattamenti hanno una maggiore probabilità di erogare trattamenti aggiornati e con esiti migliori.aggiornati e con esiti migliori.

PDTA del tumore della mammellaPDTA del tumore della mammellaRUOLO DELL’INFERMIERE CASE MANAGERRUOLO DELL’INFERMIERE CASE MANAGER

L’ICM esperto di senologia accompagna la paziente L’ICM esperto di senologia accompagna la paziente dall’accesso alla fase diagnostica, immediatamente dopo dall’accesso alla fase diagnostica, immediatamente dopo la diagnosi, durante il corso del trattamento, lungo l’intero la diagnosi, durante il corso del trattamento, lungo l’intero percorso clinico-assistenziale. percorso clinico-assistenziale.

E’ attento ai bisogni della persona e verifica che le attività E’ attento ai bisogni della persona e verifica che le attività assicurate siano in linea con i suoi bisogni assistenziali assicurate siano in linea con i suoi bisogni assistenziali (accertamento e pianificazione infermieristica, schede di (accertamento e pianificazione infermieristica, schede di trasferimento).trasferimento).

PDTA del tumore della mammellaPDTA del tumore della mammellaRUOLO DELL’INFERMIERE CASE MANAGERRUOLO DELL’INFERMIERE CASE MANAGER

L’ICM facilita la comunicazione fra i vari membri del team, L’ICM facilita la comunicazione fra i vari membri del team, sia internamente al PDTA sia esternamente (assistenti sia internamente al PDTA sia esternamente (assistenti sociali, medici di medicina generale,ecc.).sociali, medici di medicina generale,ecc.).

In collaborazione con i medici ed i colleghi delle unità In collaborazione con i medici ed i colleghi delle unità operative di ricovero o dei servizi, si assicura che le operative di ricovero o dei servizi, si assicura che le pazienti ricevano le cure richieste e raccoglie, durante le pazienti ricevano le cure richieste e raccoglie, durante le diverse fasi del percorso, le informazioni cliniche ed i dati diverse fasi del percorso, le informazioni cliniche ed i dati utili al monitoraggio del processo assistenziale.utili al monitoraggio del processo assistenziale.

PDTA del tumore della mammellaPDTA del tumore della mammellaRUOLO DELL’INFERMIERE CASE MANAGERRUOLO DELL’INFERMIERE CASE MANAGER

L’ICM assicura continuità, facilità di realizzazione e di L’ICM assicura continuità, facilità di realizzazione e di coordinamento fra le diverse attività assistenziali onde coordinamento fra le diverse attività assistenziali onde evitare qualsiasi duplicazione inutile o frammentazione evitare qualsiasi duplicazione inutile o frammentazione dell’assistenza programmata.dell’assistenza programmata.

Mantiene i contatti e supporta, se necessario, i familiari.Mantiene i contatti e supporta, se necessario, i familiari.

L’ICM, per il rapporto che riesce a creare con la paziente, L’ICM, per il rapporto che riesce a creare con la paziente, concorre all’individuazione tempestiva di disagio concorre all’individuazione tempestiva di disagio psicologico e, consultandosi con il medico di riferimento, psicologico e, consultandosi con il medico di riferimento, indirizza la paziente per l’appropriato supporto.indirizza la paziente per l’appropriato supporto.

PDTA del tumore della mammellaPDTA del tumore della mammellaFUNZIONI DELL’INFERMIERE CASE MANAGERFUNZIONI DELL’INFERMIERE CASE MANAGER

L’infermiere case manager:L’infermiere case manager:

Partecipa e coordina la tempistica delle riunioni del team Partecipa e coordina la tempistica delle riunioni del team

multidisciplinare;multidisciplinare;

Fornisce assistenza diretta durante l’esecuzione di esami diagnostici Fornisce assistenza diretta durante l’esecuzione di esami diagnostici

invasivi;invasivi;

Coordina le attività assistenziali;Coordina le attività assistenziali;

Analizza e sintetizza i dati per definire i problemi infermieristici e Analizza e sintetizza i dati per definire i problemi infermieristici e

interdisciplinari;interdisciplinari;

PDTA del tumore della mammellaPDTA del tumore della mammellaFUNZIONI DELL’INFERMIERE CASE MANAGERFUNZIONI DELL’INFERMIERE CASE MANAGER

Concorre a definire gli obiettivi del paziente sia sul piano Concorre a definire gli obiettivi del paziente sia sul piano

fisico, che sul piano funzionale, psicologico, sociale e fisico, che sul piano funzionale, psicologico, sociale e

ambientale;ambientale;

Accerta l’esistenza di supporti formali e informali;Accerta l’esistenza di supporti formali e informali;

Coordinandosi con il medico di riferimento, fornisce Coordinandosi con il medico di riferimento, fornisce

informazioni generali su obiettivi del trattamento ed informazioni generali su obiettivi del trattamento ed

eventuali opzioni, esiti chirurgici, disponibilità di protesi, eventuali opzioni, esiti chirurgici, disponibilità di protesi,

possibilità di ricostruzione del seno.possibilità di ricostruzione del seno.

PDTA del tumore della mammellaPDTA del tumore della mammellaFUNZIONI DELL’INFERMIERE CASE MANAGERFUNZIONI DELL’INFERMIERE CASE MANAGER

Sempre coordinandosi con il medico, fornisce Sempre coordinandosi con il medico, fornisce

informazioni specifiche sulle procedure che la paziente informazioni specifiche sulle procedure che la paziente

dovrà effettuare al fine di ridurre lo stress emozionale.dovrà effettuare al fine di ridurre lo stress emozionale.

Relativamente agli aspetti assistenziali discute e parla del Relativamente agli aspetti assistenziali discute e parla del

caso, se richiesto, con i familiari e fornisce supporto caso, se richiesto, con i familiari e fornisce supporto

educativo.educativo.

Verifica l’adeguatezza del percorso dal punto di vista Verifica l’adeguatezza del percorso dal punto di vista

assistenziale.assistenziale.

GRAZIEGRAZIE