Perdarahan pasca salin adalah perdarahan 500 cc atau lebih sesudah kelahiran bayi.Perdarahan pasca persalinan dibagi atas:- Perdarahan pasca persalinan primer yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama sesudah bayi lahir.- Perdarahan pasca persalinan sekunder yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama.

ETIOLOGI

Atonia uteriLaserasi jalan lahirRetensi plasenta atau sebagian plasentaGangguan pembekuan darah

FAKTOR-FAKTOR PREDISPOSISI

Trauma jalan lahirMultipara/grandimultiparaPlasenta previaPreeklampsia/eklampsiaPartus lama

Lokasi plasenta previa

Solusio plasenta Tindakan operasi yang menggunakan anestesi Eter/HalotanInduksi persalinanPenanganan Kala II dan Kala III yang salahRiwayat perdarahan pada pasca persalinan sebelumnyaKelainan pada uterus

GEJALA KLINIS

Gejala klinis ditandai dengan :Perdarahan pervaginam yang mengalir deras atau merembes, perdarahan dapat terjadi internal atau eksternalKeadaan umum lemah, denyut nadi lemah dan cepat, tekanan darah menurun penderita pucat dan dingin, pusing, gelisah sampai koma

DIAGNOSIS

Diagnosis perdarahan pasca persalinan ditegakkan berdasarkan:Anamnesis: faktor-faktor predisposisi, keadaan penderita selama kehamilanPalpasi: untuk mengetahui adanya atoni uteri serta fundus uteriPemeriksaan plasenta dan selaput ketuban, untuk mengetahui kemungkinan tertinggalnya jaringan plasenta atau selaput ketuban

Inspekulo: untuk mengetahui adanya robekan pada perineum, vagina dan serviksPemeriksaan dalam: eksplorasi vagina, serviks, dan kavum uteri untuk mencari robekan pada vagina, serviks uteri, serta kemungkinan plasenta suksenturiataPemeriksaan laboratorium: Hb, hematokrit, masa perdarahan, masa pembekuan darah

PENATALAKSANAAN

Penderita dengan kecenderungan perdarahan pasca persalinan, sebaiknya pada awal persalinan sudah diberikan infus larutan Ringerlaktat atau Glukosa 5% dan persiapan transfusi darah.

Pada keadaan akut, tindakan penting adalah:Transfusi darah, minimal 500 ml untuk menggantikan darah yang hilang, diberikan dengan cepatPemberian plasma ekspander (Larutan Dextran L)Drips oksitosin 20 IU dalam 500 ml larutan Ringerlaktat atau NaCl 0,9%Vaksin serap tetanus cc

Atonia uteri

Drip oksitosin 20 IU dalam 500 ml larutan Ringerlaktat atau NaCl 0,9% disertai masase uterusBila uterus belum berkontraksi, berikan methergin 0,2 mg intravena atau prostaglandin (PG): Sulproston (Nalador) 0,5 mg diulang tiap 6 jam

Bila perdarahan berhenti, uterus berkontraksi, drip dilakukan 28 tetes pemenit, jika perdarahan tetap berlangsung, persiapan kamar operasi, konsultasi keluarga penderita untuk tindakan Histerektomi atau ligasi (arteri uterina atau arteri hipogastrika)

Jika perdarahan berkurang, lakukan tamponade utero vaginal kemudian observasi perdarahan. Bila selama observasi perdarahan bertambah atau tetap berlangsung dilakukan Histerektomi atau ligasi (arteri uterina atau arteri hipogastrika)

Retensi plasenta atau sebagian plasenta

Drip oksitosin 20 IU dalam 500 ml larutan Ringerlaktat atau NaCl 0,9% sampai uterus berkontraksiPlasenta dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil lanjutkan dengan drip oksitosin untuk mempertahankan uterusJika plasenta tidak lepas, dicoba dengan tindakan manual plasenta

Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan plasenta dapat dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasentaBila plasenta tidak terlepas, kemungkinan plasenta akreta, histerektomi dapat dipertimbangkanJika hanya sisa plasenta, lakukan pengeluaran plasenta dengan digital atau kuretase

Robekan jalan lahirRobekan jalan lahir dapat diketahui dengan pemeriksaan inspekulo pada perineum, vagina dan serviksRobekan perineum, serviks dan vaginaJahit luka robekan dengan jahitan terputus, jahitan teratas ditempatkan sedikit di atas puncak robekanAntibiotika diberikan Ampicilin 4x500 mg, selama 5 hari

Ruptur uteri kadang sulit diketahui dengan pemeriksaan inspekulo, perdarahan dapat terjadi internal dalam rongga perut sehingga tidak nampak adanya perdarahan pervaginamDiagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan dalam eksplorasi kavum uteri

Bila ditemukan ruptura uteri tindakan definitif adalah laparotomi, bila luka robekan kecil dapat dilakukan histerografi. Bila tidak memungkinkan perdarahan tetap berlangsung, tindakan histerektomi merupakan pilihan

Gangguan faktor pembekuan

Transfusi darah segar, minimal 1 literBila perdarahan masih berlangsung, dan bila keadaan penderita memungkinkan, tindakan definitif adalah histerektomiBila perdarahan berkurang, transfusi darah segar dilanjutkan selain itu diberikan uterotonika oksitosin 20 IU perinfus untuk mempertahankan kontraksi uterusKonsul bagian penyakit dalam

Subinvolusi uteriTertinggalnya sisa plasentaTumor/mioma uteri Kelainan perdarahanHematoma jalan lahir

Gejala klinis ditandai dengan:Perdarahan pervaginam yang bervariasi sedikit sampai banyakDemam dan menggigil bila terdapat infeksi jalan lahirPemeriksaan palpasi ditemukan uterus membesar, lunak, dan nyeri bila ada infeksi

Diagnosis ditegakkan dengan adanya perdarahan pervaginam, pembesaran uterus, nyeri dan demam bila ada infeksiPemeriksaan laboratorium ditemukan Leukositosis pada infeksi. Pemeriksaan ultrasonografi untuk menyingkirkan sisa plasenta

Perdarahan segera diatasi dengan transfusi darah, pemberian cairan intravena Ringerlaktat atau NaCl 0,9%Drip oksitsin 10 IU dalam larutan infusPreparat besiVaksin serap tetanus ccDiagnosis dengan pemeriksaan fisis dan laboratorium

Setelah keadaan umum diperbaiki, sebaiknya dilakukan pemeriksaan USG, dan pemeriksaan laboratoriumBila hasil pemeriksaan USG tidak ditemukan gambaran sisa jaringan plasenta, hasil pemeriksaan laboratorium tidak ada tanda-tanda infeksi, pengobatan dilanjutkan dengan terotonika (oksitosin) 20 IU dalam larutan infus dilanjutkan injeksi methergin 0,2 IM

Profilaksis diberikan antibiotika Ampicilin 4x500 mg sehari selama 5 hariBila perdarahan berkurang atau teratasi pengobatan dilanjutkan dengan uterotonika oral, methergin 3x0,125 mg selama 5 hari. Histerektomi atau ligasi (arteri uterina atau arteri hipogastrika), dilakukan bila perdarahan tidak dapat diatasi

Bila hasil pemeriksaan USG tidak ditemukan sisa jaringan, tanda-tanda infeksi positif, pengobatan dilanjutkan dengan antibiotika parenteral Procain penicillin G 2 juta IU tiap 6 jam, atau Ampicillin 4x500 mg selama 5 hari

Bila ditemukan sisa jaringan, tidak ada tanda infeksi, sisa jaringan dikeluarkan dengan kuretaseBila ada sisa jaringan disertai infeksi berikan dulu antibiotika sampai suhu turun, 3-4 hari kemudian kuretase, tapi bila perdarahan banyak segera kuretase walaupun ada demam

Kalau uterus harus dipertahankan untuk kemungkinan mempunyai anak lagi maka sebaiknya diberikan dulu obat secara intravena oksitosin, metilergometrin atau prostaglandin. Bila perdarahan mereda observasi saja dan bila perdarahan berhenti bisa dipulangkan.

Tindakan kuretase dilakukan kalau perdarahan terjadi terus dalam jumlah banyak atau terjadi kembali setelah dilakukan tindakan, bila tidak berhasil, laparotomi untuk dikukan ligasi arteri uterina atau arteri hipogastrika atau histerektomi. Pasca kuret, pengobatan dilanjutkan pemberian Ampicillin 4x500 mg/hari selama 5 hari, methergin 3x0,125 mg/hari selama 5 hari

Pada pemeriksaan phisis ditemukan uterus involusi baik perdarahan dapat berasal dari hematoma pada jalan lahir

Pemeriksaan phisis, dan inspekulo untuk mengetahui letak sumber perdarahan jika ditemukan hematoma vulvovaginal sebaiknya tidak dilakukan manipulasi, pengobatan dengan konservatif, transfusi darah segar, oleh karena bekuan darah dalam hematoma menyebabkan gangguan pembekuan. Profilaksis diberikan antibiotika Ampicillin 4x500 mhg/hari selama 5 hari

Bila perdarahan bertambah besar dipertimbangkan tindakan evakuasi hematoma (insisi hematoma), rongga hematoma dijahit dengan jahitan matrax.Bila dicurigai perdarahan retroperitoneal, tindakan definitif adalah laparotomi