BAB 1

PENDAHULUAN

Insidens perdarahan vitreus terjadi 7:100.000 kasus, yang menjadikannya salah satu

penyebab penurunan penglihatan paling umum dari akut atau subakut. Meskipun diagnosis

perdarahan vitreus umumnya langsung, manajemen ditentukan oleh etiologi yang mendasari .

(1,8)

Korpus vitreus dibatasi di bagian posterolateral oleh membran limitans internal retina,

bagian anterolateral oleh epitel nonpigmen dari badan siliar, dan anterior oleh serat zonular

lensa dan kapsul lensa posterior. Ruang retrolental dari erggelet dan kanal petit adalah ruang

yang terletak antara membran anterior hialoid, kapsul lensa posterior, dan bagian

orbikuloposterokapsular dari serat zonular. Ligamentum Hialoideokapsular memisahkan

bagian tersebut dari satu sama lain.(1,2)

Cloquet kanal dan bursa premakularis adalah ruang berisi cairan di dalam vitreus yang

menyebabkan darah dapat masuk selama perdarahan vitreus. Anterior ruang akous untuk

vitreus terbentuk disebut kanal Hannover. Ruang ini terletak di antara bagian-bagian

orbikuloanterokapsular dan posterokapsular dari serat zonular.(2,5)

Pada tanggal 20 April 1970, pertama kali Machemer melakukan pars plana vitrektomi

untuk perdarahan vitreus. Sebelum pars plana vitrektomi, penghapusan perdarahan vitreus

telah dicoba dengan pemotongan vitreus gel melalui celah pupil menggunakan selulosa spons

dan gunting melalui sayatan korneoskleral, yang disebut open sky vitrektomi yang diciptakan

oleh Kasner. prosedur ini sering tidak berhasil, dan pasien sering mengalami penurunan

permanen dalam penglihatan.(2)

1

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Vitreus

Vitreus mempunyai sifat gelatin, jernih, avaskuler dan terdiri atas 99 % air dan

selebihnya campuran kolagen dan asam hialuronik yang memberi sifat fisika normal lainnya.

Sesungguhnya fungsi vitreus sama dengan fungsi cairan mata, yaitu mempertahankan bola

mata agar tetap bulat. Peranannya mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa ke retina .

(3,4)

Vitreus memenuhi ruangan antara lensa mata, retina dan papil saraf optik. Bagian luar

(korteks) vitreus bersentuhan dengan kapsul posterior lensa mata, epitel pars plana, retina dan

papil saraf optik. Vitreus melekat sangat erat dengan epitel pars plana dan retina dekat ora

serata. Kebeningan vitreus disebabkan tidak terdapatnya pembuluh darah dan sel. Vitreus

melekat tidak begitu erat dengan kapsul lensa mata dan papil saraf optik pada orang dewasa. (3,4)

Gambar 2.1

Anatomi Vitreus(3)

2.2 Definisi

2

Korpus vitreus didefinisikan sebagai membran yang membatasi internal retina di

bagian posterolateral, bagian anterolateral membatasi epitel tak berpigmentasi dari korpus

siliare, dan kapsul lensa posterior dan anterior serat zonular lensa. Ruang ini merupakan 80

persen dari mata dan memiliki volume sekitar 4 ml. Vitreus melekat erat di retina pada tiga

tempat, lapisan terkuat adalah anterior di dasar vitreus, diikuti oleh papil saraf optik dan

pembuluh darah retina.(2)

Perdarahan vitreus adalah ekstravasasi darah ke salah satu dari beberapa ruang

potensial yang terbentuk di dalam dan di sekitar korpus vitreus. Kondisi ini dapat diakibatkan

langsung oleh robekan retina atau neovaskularisasi retina, atau dapat berhubungan dengan

perdarahan dari pembuluh darah yang sudah ada sebelumnya.(2,8)

Perdarahan vitreus dapat terjadi akibat dari retinitis proliferans, oklusi vena sentral,

oklusi vena cabang, ablasio retina, kolaps posterior vitreus akut tanpa harus ada robekan.

Perdarahan tersebut terletak pada belakang gel vitreus atau dengan sineretic kavitas.(7)

2.3 Epidemiologi

Prevalensi perdarahan vitreus adalah 7 per 100.000 kasus. Prevalensi penyebab

perdarahan vitreus tergantung pada populasi penelitian, rata-rata usia pasien, dan wilayah

geografis di mana penelitian dilakukan. Pada orang dewasa, retinopati diabetik proliferatif

merupakan penyebab paling sering pada perdarahan vitreus, 31,5-54% di Amerika Serikat,

6% di London, dan 19,1% di Swedia.(2)

Penyebab lain dari perdarahan vitreus meliputi:(2,10)

• Robekan retina (11,4-44%)

• Posterior Vitreous Detachment (PVD) dengan robekan pembuluh darah retina (3,7-11,7%)

• Ablasio retina Regmatogen (7-10%)

Proliferatif sickle cell retinopati  (0.2-5.9%)

• Makroaneurisma (0,6-7,4%)

• Age Related Macular Degeneration (0,6-4,3%)

Terson syndrome  (0.5-1%)3

• Trauma (12-18,8%)

• Neovaskularisasi retina sebagai akibat dari cabang atau pusat oklusi vena retina (3,5-16%)

Penyebab langka perdarahan vitreus sekitar 6,4-18%. Dalam beberapa penelitian,

2-7,6% dari perdarahan tidak bisa dikaitkan dengan penyebab spesifik. Retinoskisis bawaan

dan pars planitis juga dapat menyebabkan perdarahan vitreus pada anak-anak dan orang

dewasa. Penyebab utama perdarahan vitreus pada orang muda adalah trauma.(2)

Pada kulit hitam, diabetes merupakan penyebab yang paling umum pada perdarahan

vitreus. Pada orang tua berkulit putih dengan perdarahan vitreus, robekan vaskular retina dan

neovaskularisasi yang disebabkan oleh retinopati diabetik proliferatif dan cabang oklusi vena

retina yang lebih umum terjadi. Pada populasi yang sama, degenerasi makula dan perdarahan

vitreus jarang terjadi.(2)

2.4 Etiologi

Etiologi terjadinya perdarahan vitreus menjadi tiga kategori utama yaitu:(1,5,6,8)

1. Pembuluh darah retina abnormal

Pembuluh darah retina abnormal biasanya akibat iskemia pada penyakit

seperti diabetik retinopati, sickle cell retinopati, oklusi vena retina, retinopati

prematuritas atau sindrom iskemik okular. Retina mengalami pasokan oksigen

yang tidak memadai, Vascular Endotel Growth Factor (VEGF) dan faktor

kemotaktik lainnya menginduksi neovaskularisasi. Pembuluh darah baru ini

terbentuk karena kurangnya endotel tight junction yang merupakan faktor

predisposisi terjadinya perdarahan spontan. Selain itu, komponen berserat yang

sering menempatkan tekanan tambahan pada pembuluh darah yang sudah rapuh

serta traksi vitreus normal dengan gerakan mata dapat menyebabkan pecahnya

pembuluh tersebut.(1)

2. Pecahnya pembuluh darah normal

Pecahnya pembuluh darah normal dapat diakibatkan kekuatan mekanik yang

tinggi. Selama PVD, traksi vitreus pada pembuluh darah retina dapat

4

membahayakan pembuluh darah. Hal ini bisa terjadi dengan robekan retina atau

ablasio. Namun, perdarahan vitreus dalam bentuk sebuah PVD akut harus

diwaspadai dokter karena risiko robeknya retina bercukup tinggi

(70-95 persen). Trauma tumpul atau perforasi bisa melukai pembuluh darah utuh

secara langsung dan merupakan penyebab utama perdarahan vitreus pada orang

muda terutama umur kurang dari 40 tahun. Penyebab yang jarang dari perdarahan

vitreus adalah sindrom Terson, yang berasal dari ekstravasasi darah ke dalam

vitreus karena perdarahan subaraknoid. Sebaliknya peningkatan tekanan

intrakranial dapat menyebabkan venula retina pecah.(1)

3. Darah dari sumber lainnya

Darah dari sumber lainnya, keadaan patologi yang berdekatan dengan

vitreus juga dapat menyebabkan perdarahan vitreus seperti pada perdarahan

dari makroaneurisma retina, tumor dan neovaskularisasi koroidal, semua dapat

memperpanjang melalui membran batas dalam vitreus dan menyebabkan

perdarahan.(1)

Tabel 2.1 :Mekanisme Perdarahan Vitreus(1)

1. Pembuluh darah Abnormal

Diabetik retinopati (31-54 persen perdarahan vitreus disebabkan oleh diabetes)

Neovaskularisasi dari cabang atau pusat oklusi vena retina (4-16 persen)

Retinopati sickle sel (0,2-6 persen)

2. Pecahnya Pembuluh darah normal

Robekan retina (11-44 persen)

Trauma (12-19 persen)

Posterior Vitreous Detachement (PVD) dengan robekan pembuluh darah retina

(4-12 persen)

Ablasio retina (7-10 persen)

5

Sindrom Terson (0,5-1 persen)

3. Darah Dari Sumber Lain

Makroaneurisma (0,6-7 persen)

Age Related Macula Degeneration (0,6-4 persen)

Gambar 2.2

Mekanisme Perdarahan pada Vitreous(3)

2.5 Gejala klinis

Pasien dengan perdarahan vitreus sering datang dengan keluhan mata kabur atau

berasap, ada helai rambut atau garis (floaters), fotopsia, seperti ada bayangan dan jaring laba-

laba. Gejala subyektif yang paling sering ialah fotopsia, floaters. Fotopsia ialah keluhan

berupa kilatan cahaya yang dilihat penderita seperti kedipan lampu neon di lapangan. Kilatan

cahaya tersebut jarang lebih dari satu detik, tetapi sering kembali dalam waktu beberapa

menit. Kilatan cahaya tersebut dilihat dalam suasana redup atau dalam suasana gelap.

Fotopsia diduga oleh karena rangsangan abnormal vitreus terhadap retina.(1,2,5,6)

6

Floaters adalah kekeruhan vitreus yang sangat halus, dilihat penderita sebagai

bayangan kecil yang berwarna gelap dan turut bergerak bila mata digerakkan. Bayangan kecil

tersebut dapat berupa titik hitam, benang halus, cincin, lalat kecil dan sebagainya. Floaters

tidak memberikan arti klinik yang luar biasa, kecuali bila floaters ini datangnya tiba-tiba dan

hebat, maka keluhan tersebut patut mendapat perhatian yang serius, karena keluhan floaters

ini dapat menggambarkan latar belakang penyakit yang serius pula, misalnya ablasio retina

atau perdarahan di vitreus.(2,4,5)

Perdarahan vitreus ringan sering dianggap sebagai beberapa floaters baru, perdarahan

vitreus moderat dianggap sebagai garis-garis gelap, dan berat pada perdarahan vitreus

cenderung untuk secara signifikan mengurangi penglihatan bahkan persepsi cahaya.

Biasanya, tidak ada rasa sakit yang terkait dengan perdarahan vitreus. Pengecualian mungkin

terjadi apabila termasuk kasus glaukoma neovaskular, hipertensi okular akut sekunder yang

parah atau trauma.(1,2,7,8)

Pasien harus ditanyakan mengenai riwayat trauma, operasi mata, diabetes, anemia

sickle sel, leukemia dan miopia tinggi.(1)

Pemeriksaan lengkap terdiri dari oftalmoskopi langsung dengan depresi skleral,

gonioskopi untuk mengevaluasi neovaskularisasi sudut, TIO dan B-scan ultrasonografi jika

tampilan lengkap segmen posterior tertutup oleh darah. Pemeriksaan dari mata kontralateral

dapat membantu memberikan petunjuk etiologi dari perdarahan vitreus, seperti retinopati

diabetik proliferatif.(1,7)

Gambaran perdarahan pada vitreus melalui ultrasonografi berbentuk kecil dan

semakin banyak terlihat dan semakin tebal diartikan banyak perdarahan di dalamnya. Dapat

pula dibedakan perdarahan yang masih baru “fresh hemorrhage” atau sudah lama “clotted

hemorrhage”. Bila perdarahan disebabkan oleh PVD, akan terlihat gambaran membran yang

sejajar di B-scan ultrasonografi.(1,5,6)

Kehadiran perdarahan vitreus tidak sulit untuk dideteksi. Pada slit lamp, sel darah

merah dapat dilihat di posterior lensa dengan cahaya set "off-axis" dan mikroskop pada

kekuatan tertinggi. Dalam perdarahan vitreus ringan, pandangan ke retina dimungkinkan dan

lokasi dan sumber perdarahan vitreus dapat ditentukan. (1,5,6)

7

Perdarahan vitreus hadir dalam ruang subhialoid juga dikenal sebagai perdarahan

preretinal. Perdarahan berbentuk seperti perahu dimana darah terperangkap dalam ruang

potensial antara hialoid posterior dan basal membran, dan mengendap keluar seperti hifema.

Perdarahan vitreus yang tersebar ke dalam korpus vitreus tidak memiliki batas dapat berkisar

dari beberapa bintik sel darah merah sampai memenuhi keseluruhan dari segmen posterior.(1,5)

2.6 Penatalaksanaan

Adanya ablasio retina dapat ditentukan dengan menggunakan ultrasonografi jika tidak

dapat diperiksa secara oftalmoskopi . Vitrektomi dilakukan segera apabila teridentifikasi. Jika

pemeriksaan segmen posterior tidak dapat dilakukan, maka dapat dilakukan pembatasan

kegiatan dan saat tidur kepala dapat ditinggikan 30-45 ° sehingga memungkinkan darah

untuk turun ke inferior agar dapat terlihat periferal fundus superior. Robekan retina dapat

dilihat dengan kriotherapi atau laser fotokoagulasi. Jika ablasio retina telah dikesampingkan,

pasien dapat kembali ke aktifitas normal serta hindari penggunaan obat anticlotting seperti

aspirin dan sebagainya.(1,2,8,9)

Setelah retina dapat divisualisasikan, pengobatan ditujukan untuk etiologi yang

mendasari sesegera mungkin. Jika neovaskularisasi dari retinopati proliferatif adalah

penyebabnya, dilakukan laser fotokoagulasi panretinal untuk meregresi neovaskularisasi,

akan lebih baik hasilnya apabila melalui perdarahan residual .(1,2)

Sebuah laser kripton dapat membantu fotokoagulasi saat melewati perdarahan lebih

baik daripada argon laser. Sebuah sistem laser yang tidak langsung juga memungkinkan

pengiriman energi pada retina sekitar perdarahan vitreus. Atau intravitreal anti-VEGF dapat

menyebabkan regresi neovaskularisasi sampai laser fotokoagulasi.(1)

Vitrektomi diindikasikan untuk perdarahan vitreus, neovaskularisasi dari iris atau

glaukoma. Waktu vitrektomi tergantung pada etiologi yang mendasari.(1)

Timing of Vitrektomi

Retinal detachment Urgent

Iris or angle neovascularization Urgent

8

Type 1 diabetes one month

Subhyaloid vitreus hemorrhage one month

Type 2 diabetes two or three months

Other causes three months or more

Tabel 2.2

Perencanaan vitrektomi berdasar etiologi(1)

2.7 Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada perdarahan vitreus diantaranya adalah

hemosiderosis bulbi, vitreoretinopati proliferatif dan glaukoma hemolitik. Hemosiderosis

bulbi merupakan komplikasi serius yang diduga disebabkan oleh keracunan zat besi ketika

hemoglobin dipecah. Ketika hemolisis terjadi secara perlahan, kapasitas besi mengikat

protein dalam vitreus biasanya membuat hemolisis lambat sehingga menghindari

hemosiderosis bulbi. (1)

Vitreoretinopati proliferatif dapat terjadi setelah perdarahan vitreus. Diperkirakan

bahwa makrofag dan faktor kemotaktik menginduksi proliferasi fibrovaskular, yang dapat

menyebabkan jaringan parut dan ablasi retina berikutnya. Sedangkan pada glaukoma

hemolitik, hemoglobin yang bebas, hemoglobin dengan makrofag dan debris sel darah merah

dapat menghalangi trabecular meshwork.(1)

2.8 Prognosis dan Preventif

Pasien dengan perdarahan vitreus harus diikuti secara berkala untuk memonitoring

banyaknya perdarahan pada vitreus. Jika pasien memiliki penyakit sistemik, seperti diabetes,

tindak lanjut dengan penyedia perawatan primer juga harus dianjurkan. Jika pemeriksaan

segmen posterior tidak memungkinkan, pasien harus dievaluasi setiap dua atau tiga minggu

dengan B-scan ultrasonografi untuk menyingkirkan adanya ablasio retina atau PVD. Pada

perdarahan vitreus berulang, dianjurkan untuk melakukan rujukan ke spesialis retina untuk

kemungkinan dilakukan vitrektomi,baik bila ditangani secara tepat.(1)

9

Studi oleh Smith dan Steel menunjukkan sejumlah bukti bahwa penggunaan faktor

Anti-VEGF sebelum operasi pada diabetes vitrektomi dapat menurunkan terjadinya kejadian

perdarahan vitreus setelah operasi.(2)

10

DAFTAR PUSTAKA

1. Berdahl JP, Mruthyunjaya P, Scott IU et al. Vitreous hemorrage: diagnosis and

treatment. Diunduh dari www.americanacademyofophtalmology.com, 20 September

2015.

2. Phillpotts BA, Blair NP, Gieser JP et al. Vitreous hemorrage. Diunduh dari

www.emedicine.com, 20 September 2015

3. Lang GK.Vitreous body. Dalam: Ophtalmology a short textbook; 2009; 287-290.

4. S. Sandeep. Management of Vitreous Haemorrhage. Indian Journal of Opthalmology

2003

5. P. Rajesh et all, Vitreous Hemorrhage. Kerala Journal of Ophthalmology. Vol . XXII

Sept. 2011

6. E.A. Jaafar, Current Management of Vitrous Hemorrhage due to Proliferative

Diabetic Retinopathy. Int Opthalmol Clin. 2014

7. A.W.Lennox, J.K.Jack, Manual of Eye Emergencies: Diagnosis and Management,

Vitreous Haemorhage, New York, Oxford, 2004

8. P.T.Khaw, ABC Of Eyes: Vitreous Haemorhage, Fourth Edition, London, 2005

9. A.K.Khurana, Comprehensive ophtalmology: Vitrous Haemorrhage, Fourth Edition,

India 2007

10. J. Olver, Opthalmology at a Glance: Vitreous Haemorrhage, Victoria 2005

11