PERFORMANS SİSTEMİNİN İLKELERİ

VE SONUÇLARI

Dr. Hasan GÜLER

T.C Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme

Daire Başkanlığı

• Sağlık personelinin yetersiz olması• Kamu hastanelerindeki yığılmalar ve aşırı hizmet

talep miktarı • Uzun bekleme süreleri • Çalışan memnuniyetsizliği• Hasta memnuniyetsizliği• Kapasitenin kısıtlı olması• Uzun hasta kuyrukları• Düşük maaşlar• Özel sektörde yarı ya da tam zamanlı çalışmayı

tercih eden hekimler

Yeni reformların yapılmasına ihtiyaç duyulan sorunlar

Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi

Amaç

Bu sistemin başlıca amacı kamu sektöründeki sağlık

personelinin çalışma motivasyonunun teşvik edilmesi ve verimliliğini

arttırmaktır.

Modelin Geliştirilme Süreci ve Uygulama Aşaması

• Uygulama ilk olarak 2003’de başlatılmıştır.

• Başlangıçta 10 hastanede pilot olarak uygulanmıştır.

• Bunu müteakip 2004 yılında Sağlık Bakanlığına bağlı tüm sağlık kurum ve kuruluşlarında yaygınlaştırılmıştır.

• Uygulama yakından takip edilmiş, geri bildirimler değerlendirmeye alınarak sistem geliştirilmeye devam etmiştir.

• Halihazırda Sağlık Bakanlığına bağlı 850 hastanede ve birinci basmak sağlık kuruluşlarında Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi uygulanmaktadır.

2003

2004

2005

2006

2009

PİLOT PİLOT ÇALIŞMAÇALIŞMA

Modelin Geliştirilmesi ve UygulanmasıModelin Geliştirilmesi ve Uygulanması

BİREYSELBİREYSEL

YÖNETİCİ YÖNETİCİ PERFORMANSIPERFORMANSI

KURUMSALKURUMSAL

KLİNİK İNDİKATÖR KLİNİK İNDİKATÖR BELİRLENMESİBELİRLENMESİ

Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi (PDEÖS) Nedir?

• Bütçe kalemlerine göre taban maaş uygulaması

• Mevcut maaşlara ek olarak ilave ödemeler yapılması

• Hastane gelirlerinden performansa dayalı ödeme yapılması

• Sağlık personelinin performansına bağlı olarak prim-ikramiye niteliğinde ödemeler yapılması

Sağlık Personeline ÖdemelerSağlık Personeline Ödemeler

• Her bir personel sabit bir maaş almaktadır+

• İlave olarak kendi performans puanı ve buna karşılık gelen kurum performans puanıyla tespit edilen miktarda ek ödeme almaktadır

Listelenmiş Hizmet Kalemleri

Bütçelemesi

Hastane Gelirleri

Maaş + PDEÖ

Sabit

Bireysel Performans

Kurumsal Performans

Sistem 3 farklı model üzerine kurgulanmıştır

Birinci basamak PDEÖSİkinci basamak PDEÖSÜçüncü basamak PDEÖS

Bu sunuda ikinci basamak Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi anlatılacaktır.

Bireysel Performansın ÖlçülmesiBireysel Performansın Ölçülmesi

• Her bir hizmet türü bir puanla derecelendirilmiştir.

• Her bir klinik çalışanı kendi yaptığı görevler (hizmet yükü) itibariyle kendine ait bir puan toplamaktadır.

2006 HASTANE

KO DU

BUT 2006

KO DUİŞLEM ADI PUANI

510.121Dahili branşlardaki servislerde günde en az iki kez yapılan hasta başı vizit (günlük her hasta için)

21

520.010 Konsültasyon ücretleri (her bir hekim için) 10520.020 Acil poliklinik muayene ücreti 21520.030 Normal poliklinik muayene ücretleri 21

520.031 Sevki yapılan muayene 5520.032 İçapcı nöbetinde yapılan muayene 30

520.033Psikiyatri Muayenesi (ilk 10 hasta için 30 puan sonraki hastalar 21 puan)

30

530.020 Apse veya hematom drenajı, derin 150530.100 Elektrokardiyogram 0530.140 IM enjeksiyon 0530.150 IV enjeksiyon 0

530.581 Ria takılması 40550.130 Anestezi A1 grubu (Özellikli ameliyatlar ve girişimler) 1.200

550.131Anestezi A1 grubu (Özellikli ameliyatlar ve girişimler),uzman ve anestezi teknisyeni birlikte

400

604.660 Valvotomi, mitral kapak, kapalı 1.280

604.910Koroner arter by-pass, karotid endarterektomi + patch plasti

2.500

607.980 Splenektomi, total 500610.130 Appendektomi 420619.910 Müdahaleli doğum 157619.920 Normal doğum 180

619.921 Ebe eşliğinde yapılan doğum 40619.930 Sezeryan 157801.690 Akciğer grafisi (iki yön) 4804.190 MR, beyin 20901.500 Glukoz 0

Üretilen hizmet ve puanlar; SUT ‘ne (Sağlık Uygulama Tebliği) göre İnceleme Heyeti tarafından, mesleki etik kuralları, mükerrerlik, hata ve uygunluk açısından incelenir. Faturalar SGK’ ya (Sosyal Güvenlik Kurumu) Puanlar da ek ödeme hesaplamalarında kullanılmak üzere hastane içindeki ilgili birime yollanır.

Sistemin ana unsurlarından birisi hastanelerde yapılmakta

olan 5300 işlemin bağıl değerlerinin belirlenerek

puanlandırılmasıdır.Bu puanlamada hekimler

tarafından başından sonuna kadar bire bir bulunarak

zihinsel ve bedensel mesleki katkı ile bizzat sonuçlandırılan

işlemler puanlandırılmıştır. (Örnek: muayene, ameliyat,

vb.). Bunun dışında hekim

sorumluluğunda olsa da cihaz ve yardımcı sağlık personeli tarafından yapılan işlemler

puanlandırılmamıştır. (Örnek: enjeksiyon, laboratuar

işlemleri, vb.).

Sistemin ana unsurlarından birisi hastanelerde yapılmakta

olan 5300 işlemin bağıl değerlerinin belirlenerek

puanlandırılmasıdır.Bu puanlamada hekimler

tarafından başından sonuna kadar bire bir bulunarak

zihinsel ve bedensel mesleki katkı ile bizzat sonuçlandırılan

işlemler puanlandırılmıştır. (Örnek: muayene, ameliyat,

vb.). Bunun dışında hekim

sorumluluğunda olsa da cihaz ve yardımcı sağlık personeli tarafından yapılan işlemler

puanlandırılmamıştır. (Örnek: enjeksiyon, laboratuar

işlemleri, vb.).

Birkaç tane ödüllendirici ya da cezalandırıcı unsur bulunmaktadır ve bunlar personelin net performans puanlamalarının düşmesine ya da artmasına neden olur.

Baştabiplerin ödüllendirme ya da cezalandırma hususunda sınırlı da olsa inisiyatif kullanma hakları bulunmaktadır.

+ / - bonuslar+ / - bonuslar+ / - bonuslar+ / - bonuslar

PDEÖS nasıl çalışır?PDEÖS nasıl çalışır?

Sistem Nasıl Çalışır?

Sağlık personelinin ne kadar ek ödeme alacağının belirlenmesine etki eden faktörler:

– Hastanenin toplam döner sermaye gelirinin %40’ını dağıtabilecekleri üst tavan sınırı vardır.

– Bu sınır hastanenin sunduğu hizmetlere bağlı olarak tespit edilen ve 0-1 arasında değişen Kurumsal Performans Katsayısı ile yeniden belirlenmektedir.

– Her bir sağlık çalışanı ve diğer personel için bireysel düzeyde performans puanı hesaplanmaktadır.

Kurumsal Performans için Gösterge Kategorileri

Kurumsal Performans

0 - 1

Muayeneye Erişim

Hizmet Kalite Standartları

Hasta Memnuniyeti

Kurumsal Verimlilik ve Kurum Hedefleri

N1 + N2 + N3 + N4 ∑: N1 -N4 / 4

Hastane Gelirlerinin DağıtılmasıHastane Gelirlerinin Dağıtılması

Hastane Gelirleri

20 % Vergiler

0 – 40 %

PDEÖS Bütçesi

40 – 80 %

Standart Hastane

harcamalarına Ayrılan Miktar

Yönetim Kurulu

Sağlık personeline döner sermayeden yapılacak olan ek ödemelerin miktarlarının toplamı, toplam hastane döner sermaye gelirinin azami %40’ı ile sınırlandırılmıştır.

Medikal işlemler ve hekimler için işlemlerin puanlanmasına ait bazı örnekler

Fatura edilen ama puan karşılığı olmayan bazı medikal işlemler için örnekler

• Bireysel puanlar ve • Hastane ortalaması

Her dönem hekimlerin yapmış oldukları bütün işlemlerin puanları toplanarak kendi bireysel performansları tespit edilmektedir.

Hastanede çalışan tüm hekimlerin performans puanlarının toplamı, bu hekimlerin aylık çalışma günlerinin toplamına bölünmesi ile o dönem hastane hizmet puan ortalaması tespit edilmektedir.

100021

300

1030 1000

21

300

1030

10 21

300

1030

21 2121

21300

13.000 7.00015.000 5.000 17.000 ++++

Dr 1 Dr 2 Dr 3 Dr 4 Dr 5

57.000 /5

11.400

Σx1...xn /n

Medikal prosedür yapmayan sağlık personeli için hastane hizmet puan ortalaması esas alınmaktadır.(ortalama miktarı 11.400 olarak alınmıştır)

11.400BİYOKİMYA UZMANI

11.400DESTEK PERSONEL

11.400İDARİ PERSONEL

11.400HEMŞİRE

11.400ANESTEZİ TEKNİSYENİ

11.400HASTANE MÜDÜRÜ

X 2.5 =28.500

X 0.25 =2850

X 0.25=2850

X 0.4=5600

X 0.5 =5700

X 1 = 11.400

DİĞER

11.400BAŞHEKİM X 4.5 =51.300

AYARLAMALAR

• Bir hekimin toplam puanına etki eden temel kriterler:

– Kadro unvan katsayısı: Klinik hizmetlerin sağlanmasından ayrı olarak iş yükünün dikkate alınması ve ölçülmesi için (örneğin idari görevler, eğitim vermek vb.)

– O ay içerisinde ilgili personelin aktif olarak çalıştığı gün sayısı

– İlgili personelin serbest olarak (özel sektörde yarı zamanlı) çalışıp çalışmadığına bağlı olarak serbest meslek katsayısı (0.3 ya da 1.0).

Kontrol NoktalarıKontrol Noktaları

Hastane Geliri

PDEÖ Bütçesi

Sosyal Güvenlik Kurumu

MEDULA

İnceleme Heyeti

Faturalama / Kayıt altına alma işlemi iki kontrol noktasına sahiptir.

Hastane Geliri Faturalama/

Kayıt altına alma

Elektronik ve Elle kontrol

Hizmet Sunumu

Sistemdeki üst/tavan sınırlandırma türleri aşağıdaki gibidir:

–Hastane gelirlerinin dağıtılması için belirlenen bir üst sınır vardır: 40 %

– Döner Sermaye Komisyonu

–Mesleki unvanlar için Tavan Ek Ödeme Katsayısı Sınırlaması

Sistemdeki üç türlü sınırlama

Ek ödeme tavan katsayılarıEk ödeme tavan katsayıları

   KatsayıKatsayı

Tam zamanlı Klinik Şefleri ve Klinik Şef YardımcılarıTam zamanlı Klinik Şefleri ve Klinik Şef Yardımcıları 88

Tam zamanlı uzman doktorlar, uzman diş hekimleriTam zamanlı uzman doktorlar, uzman diş hekimleri 77

Tam zamanlı pratisyen hekimler ve diş hekimleriTam zamanlı pratisyen hekimler ve diş hekimleri 55

Yarı zamanlı klinik şefleri, şef yardımcıları, Yarı zamanlı klinik şefleri, şef yardımcıları, uzman hekimler, uzman diş hekimleriuzman hekimler, uzman diş hekimleri 3,53,5

Hastane müdürleri, eczacılar, yarı zamanlı çalışan pratisyenler, diş Hastane müdürleri, eczacılar, yarı zamanlı çalışan pratisyenler, diş hekimleri, hekimleri, 2,52,5

Yoğun bakım, doğumhane, yeni doğan, süt çocuğu, yanık, diyaliz, Yoğun bakım, doğumhane, yeni doğan, süt çocuğu, yanık, diyaliz, ameliyathane, kemik iliği nakil ünitesi, acil servis-poliklinik ve ruh ameliyathane, kemik iliği nakil ünitesi, acil servis-poliklinik ve ruh sağlığı ve hastalıkları hastanelerinin psikiyatri servisleri gibi özelikli sağlığı ve hastalıkları hastanelerinin psikiyatri servisleri gibi özelikli hizmetlerde çalışan personel ile başhemşireler hizmetlerde çalışan personel ile başhemşireler 22

Diğer personelDiğer personel 1,51,5

TAVAN EK ÖDEME MİKTARLARI

Unvan Ek Ödeme

MatrahıTavan Ek Ödeme

KatsayısıBrüt Tavan Ek

Ödeme Miktarı

Baştabip (Uzman) 1.237 7 8.659

Uzman Tabip 1.237 7 8.659

Pratisyen Tabip 1.052 5 5.260

Sağlık Hizmetleri Sınıfı 607 1,5 911

Genel İdari Hizmetler Sınıfı 435 1,5 653

Yardımcı Hizmetler Sınıfı 404 1,5 606

Diğer PDEÖS ModelleriDiğer PDEÖS Modelleri

• Birinci Basamak Sağlık Kuruluşları

Bazı koruyucu sağlık hizmeti indikatörleri puanların belirlenmesinde kullanılmaktadır.

Bebek başına ortalama izlem sayısı, Gebe başına ortalama izlem sayısı, HepB1 aşılama yüzdesi, DBT1 aşılama yüzdesi, KKK aşılama yüzdesi, Tarama testleri (fenilketonüri, thalasemi ve benzeri) numune alma yüzdesi, Modern aile planlaması yöntemi kullanma yüzdesi.

Personelin çalıştığı bölgenin özelliklerine göre bazı farklı düzenlemeler yapılmaktadır.

Diğer PDEÖS ModelleriDiğer PDEÖS Modelleri

• Üçüncü Basamak ModeliÜçüncü Basamak Modeli

• Bu modelde; eğitim ve araştırma hastanelerinin özelliğinden dolayı asistan eğitimine ve bilimsel yayın yapılmasına teşvik amacıyla,

• Eğitim faaliyetleri • Bilimsel çalışmalar

için ilave performans puanı verilmektedir.• Eğitim ve araştırma hastaneleri kişi yerine klinik

şefliği birimi bazında değerlendirme yapılır.

PDEÖS (Performansa Dayalı Ek Ödeme PDEÖS (Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi) sonrasında ne değişmiştir ?Sistemi) sonrasında ne değişmiştir ?

“Ülkemizdeki sağlık reformlarından birisi olarak algılanıyor.”

“Sağlıkta Dönüşüm Programı”nın bir parçası .

Bugün etkilerini değerlendirdiğimizde programın önemli bir inovasyonu

olduğunu görüyoruz.

PERFORMANS GÖRE ÖDEME SİSTEMİ

Başlangıçta Sağlık Bakanlığının stratejik amaçlarına yönelik kullandığı bir araç

Performans sistemi, kapsamı, uygulanışı, mali boyutu, sonuçları ve özgün modellemesi itibariyle değerlendirildiğinde sadece bir araç olmaktan öte

sistemin önemli bir müstakil parçası haline gelmiştir.

Bugün geldiğimiz noktada belki de daha iddialı bir ifade ile; sağlık sistemini daha iyiye doğru

sürükleyen, motive eden ve sistemin sorunların çözümünde güvenilir bir güç haline gelmiştir.

PERFORMANS GÖRE ÖDEME SİSTEMİ

PERFORMANS GÖRE ÖDEME SİSTEMİ

KISA KISAKAMUDA KULLANILMASI GÜÇTÜ AMA BAŞARIYLA KULLANILIYOR. SİSTEMİN VERDİĞİ

TECRÜBE VE BİRİKİM SEKTÖRÜN ÖZEL AYAĞINIDA DÜZENLİYOR.

ÇOK DİNAMİK, SÜREKLİ GELİŞİYOR.

KAYNAKLARI TÜKETTİĞİ SÖYLENİYOR AMA TOPLUMA KARŞILIĞINI FAZLASIYLA VERİYOR.

ÖRNEK ALINIYOR.

SORUNLARI ÇÖZÜYOR.

ETİK VE SİYASİ KARARLARI DESTEKLİYOR.

KIT YETİŞMİŞ İNSAN KAYNAKLARININ ETKİN KULLANILMASINI SAĞLIYOR.

KAMU SAĞLIK HİZMETLERİNDEN MEMNUNİYETİ ARTIRIYOR.

HEKİMLERİN SADECE KAMUDA GÖNÜLLÜ ÇALIŞMASINI SAĞLIYOR.

SAĞLIK ÇALIŞANLARI İÇİN ÖNEMLİ BİR ÖZLÜK HAKKI HALİNE GELİYOR.

OTURMUŞ VE KABUL EDİLMİŞ BİR KANUNİ DAYANAĞI VAR

Yıllara Göre Hastaların Hastanelere Başvurma Sayısındaki Değişiklikler

Kamu Hastanelerinde Muayene Odalarının Sayısı

2008 YILINDA GERÇEKLEŞEN TOPLAM ÖDEME MİKTARLARI

Unvan Maaş MiktarıOrtalama Net

Ek Ödeme Miktarı

Toplam Ele Geçen Miktar

Baştabip 1.776 5.464 7.240

Uzman Tabip 1.667 4.500 6.167

Pratisyen Tabip 1.550 1.841 3.391

Sağlık Hizmetleri Sınıfı 1.104 603 1.707

Genel İdare Hizmetler Sınıfı 929 415 1.344

Yardımcı Hizmetler Sınıfı 797 345 1.142

BRANŞLAR NET ELE GEÇEN ORTALAMALARI

RADYODİAGNOSTİK 5.122

KARDİYOLOJİ 4.993

ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ 4.968

GÖZ HASTALIKLARI 4.890

KULAK BURUN BOĞAZ HASTALIKLARI 4.880

FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON 4.849

NÖROLOJİ 4.793

İÇ HASTALIKLARI 4.724

İLK VE ACİL YARDIM 4.697

DERMATOLOJİ 4.664

BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ 4.602

ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON 4.584

RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI 4.536

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI 4.408

GENEL CERRAHİ 4.405

PLASTİK VE REKONSTRUKTİF CERRAHİ 4.380

GÖĞÜS HASTALIKLARI VE TÜBERKÜLOZ 4.357

KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM 4.325

ÇOCUK CERRAHİSİ 4.226

ÜROLOJİ 4.202

MİKROBİYOLOJİ VE KLİNİK MİKROBİYO. 4.094

ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ 4.036

KALP VE DAMAR CERRAHİSİ 4.021

GÖĞÜS CERRAHİSİ 4.003

AİLE HEKİMLİĞİ 3.976

BİYOKİMYA VE KLİNİK BİYOKİMYA 3.874

PATOLOJİ 3.804

Branşlara Göre Net Ek Ödeme Ortalamaları (2008)

Hastane türleri

•Faturalama için çok yüksek düzeyde teknolojik ve dijital kayıt altına alma sistemleriyle entegre olarak organize edilmiş bir yapı kurulmuştur. Neredeyse bütün kamu hastanelerinde şu anda Hastane Bilgi Sistemleri mevcut bulunmaktadır. Kayıt dışı ve benzer süreçler oldukça azalmıştır. Dolayısıyla sağlık finansmanının daha uygun yürütülebilmesi için gerekli olan çok daha güvenilir veri toplama metotlarına ulaşma konusunda ciddi katkılar sağlanmıştır.

•Kamu hastanelerinde geçirilen çalışma sürelerinin artması nedeniyle, cerrahi, laboratuar, görüntüleme hizmetlerinde daha fazla hizmet verilmeye başlanmıştır. Görüntüleme ve patoloji laboratuarlarında verilen randevu süreleri kısalmıştır.

Sağlık kurumlarının gelir-gider dengesi, adeta tümüyle profesyonel bir özel sağlık işletmesinde olması gerektiği şekilde hassas biçimde izleme-takip altına alınmaya başlamıştır.

Bütün sağlık personelinin, kurumun bir paydaşı olduklarının farkında olmaları hususunda duyarlıkları arttıkça, yapılan faaliyetleri daha çok sorgulayarak geliştirmek, kapasiteyi iyileştirmek ve gelişmelere adapte etmek için daha çok soru sormaya başlamışlardır ve kalitenin inşası için gerekli olan adımları atmak için daha destekleyici ve görevlere daha sahip çıkan pozisyonlarda olmaya başlamışlardır.

Diğer iyileştirme çalışmaları

Sağlık merkezlerinin hizmetlerinden Sağlık merkezlerinin hizmetlerinden memnun olan insanlarmemnun olan insanlar (%)(%)

Kamu sağlık hizmetlerinden memnun Kamu sağlık hizmetlerinden memnun olanların artış oranlarıolanların artış oranları (%)(%)Sağlık için yapılan cepten harcama Sağlık için yapılan cepten harcama

miktarındaki değişme (%)miktarındaki değişme (%)

Sağlık hizmetlerinden genel olarak memnun Sağlık hizmetlerinden genel olarak memnun olan insan sayısındaki değişmeolan insan sayısındaki değişme (%)(%)

Kaynak: Türkiye İstatistik Kurumu

TUİK Yaşam Memnuniyet Anketi

SAĞLIK BAKANLIĞI 2007 YILI İSTATİSTİKLERİ

YILLAR POLİKLİNİK SAYILARI

YATAN HASTA SAYILARI

AMELİYAT SAYILARI

AMELİYAT SAYISININ POLİKLİNİK

SAYISINA ORANI

YATAN HASTA SAYISININ POLİKLİNİK

SAYISINA ORANI

2002 66.231.841 2.806.588 836.518 1% 4%

2003 68.957.525 2.896.540 921.349 1% 4%

2004 91.257.412 3.522.173 1.395.954 2% 4%

2005 164.758.149 5.081.439 2.288.489 1% 3%

2006 189.422.137 5.379.198 2.895.930 2% 3%

2007 209.630.370 5.619.404 3.569.212 2% 3%

ÜNİVERSİTE HASTANELERİ 2007 YILI İSTATİSTİKLERİ

YILLAR POLİKLİNİK SAYILARI

YATAN HASTA SAYILARI

AMELİYAT SAYILARI

AMELİYAT SAYISININ POLİKLİNİK

SAYISINA ORANI

YATAN HASTA SAYISININ POLİKLİNİK

SAYISINA ORANI

2002 8.823.361 781.990 389.099 4% 9%

2003 9.637.840 838.486 421.682 4% 9%

2004 10.685.275 921.735 486.540 5% 9%

2005 11.493.879 1.025.614 564.439 5% 9%

2006 12.588.872 1.165.277 673.282 5% 9%

2007 15.025.079 1.240.687 820.792 5% 8%

TEŞEKKÜRLERTEŞEKKÜRLER