PERFORMANS SİSTEMİNİN İLKELERİ
VE SONUÇLARI
Dr. Hasan GÜLER
T.C Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme
Daire Başkanlığı
• Sağlık personelinin yetersiz olması• Kamu hastanelerindeki yığılmalar ve aşırı hizmet
talep miktarı • Uzun bekleme süreleri • Çalışan memnuniyetsizliği• Hasta memnuniyetsizliği• Kapasitenin kısıtlı olması• Uzun hasta kuyrukları• Düşük maaşlar• Özel sektörde yarı ya da tam zamanlı çalışmayı
tercih eden hekimler
Yeni reformların yapılmasına ihtiyaç duyulan sorunlar
Amaç
Bu sistemin başlıca amacı kamu sektöründeki sağlık
personelinin çalışma motivasyonunun teşvik edilmesi ve verimliliğini
arttırmaktır.
Modelin Geliştirilme Süreci ve Uygulama Aşaması
• Uygulama ilk olarak 2003’de başlatılmıştır.
• Başlangıçta 10 hastanede pilot olarak uygulanmıştır.
• Bunu müteakip 2004 yılında Sağlık Bakanlığına bağlı tüm sağlık kurum ve kuruluşlarında yaygınlaştırılmıştır.
• Uygulama yakından takip edilmiş, geri bildirimler değerlendirmeye alınarak sistem geliştirilmeye devam etmiştir.
• Halihazırda Sağlık Bakanlığına bağlı 850 hastanede ve birinci basmak sağlık kuruluşlarında Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi uygulanmaktadır.
2003
2004
2005
2006
2009
PİLOT PİLOT ÇALIŞMAÇALIŞMA
Modelin Geliştirilmesi ve UygulanmasıModelin Geliştirilmesi ve Uygulanması
BİREYSELBİREYSEL
YÖNETİCİ YÖNETİCİ PERFORMANSIPERFORMANSI
KURUMSALKURUMSAL
KLİNİK İNDİKATÖR KLİNİK İNDİKATÖR BELİRLENMESİBELİRLENMESİ
Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi (PDEÖS) Nedir?
• Bütçe kalemlerine göre taban maaş uygulaması
• Mevcut maaşlara ek olarak ilave ödemeler yapılması
• Hastane gelirlerinden performansa dayalı ödeme yapılması
• Sağlık personelinin performansına bağlı olarak prim-ikramiye niteliğinde ödemeler yapılması
Sağlık Personeline ÖdemelerSağlık Personeline Ödemeler
• Her bir personel sabit bir maaş almaktadır+
• İlave olarak kendi performans puanı ve buna karşılık gelen kurum performans puanıyla tespit edilen miktarda ek ödeme almaktadır
Listelenmiş Hizmet Kalemleri
Bütçelemesi
Hastane Gelirleri
Maaş + PDEÖ
Sabit
Bireysel Performans
Kurumsal Performans
Sistem 3 farklı model üzerine kurgulanmıştır
Birinci basamak PDEÖSİkinci basamak PDEÖSÜçüncü basamak PDEÖS
Bu sunuda ikinci basamak Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi anlatılacaktır.
Bireysel Performansın ÖlçülmesiBireysel Performansın Ölçülmesi
• Her bir hizmet türü bir puanla derecelendirilmiştir.
• Her bir klinik çalışanı kendi yaptığı görevler (hizmet yükü) itibariyle kendine ait bir puan toplamaktadır.
2006 HASTANE
KO DU
BUT 2006
KO DUİŞLEM ADI PUANI
510.121Dahili branşlardaki servislerde günde en az iki kez yapılan hasta başı vizit (günlük her hasta için)
21
520.010 Konsültasyon ücretleri (her bir hekim için) 10520.020 Acil poliklinik muayene ücreti 21520.030 Normal poliklinik muayene ücretleri 21
520.031 Sevki yapılan muayene 5520.032 İçapcı nöbetinde yapılan muayene 30
520.033Psikiyatri Muayenesi (ilk 10 hasta için 30 puan sonraki hastalar 21 puan)
30
530.020 Apse veya hematom drenajı, derin 150530.100 Elektrokardiyogram 0530.140 IM enjeksiyon 0530.150 IV enjeksiyon 0
530.581 Ria takılması 40550.130 Anestezi A1 grubu (Özellikli ameliyatlar ve girişimler) 1.200
550.131Anestezi A1 grubu (Özellikli ameliyatlar ve girişimler),uzman ve anestezi teknisyeni birlikte
400
604.660 Valvotomi, mitral kapak, kapalı 1.280
604.910Koroner arter by-pass, karotid endarterektomi + patch plasti
2.500
607.980 Splenektomi, total 500610.130 Appendektomi 420619.910 Müdahaleli doğum 157619.920 Normal doğum 180
619.921 Ebe eşliğinde yapılan doğum 40619.930 Sezeryan 157801.690 Akciğer grafisi (iki yön) 4804.190 MR, beyin 20901.500 Glukoz 0
Üretilen hizmet ve puanlar; SUT ‘ne (Sağlık Uygulama Tebliği) göre İnceleme Heyeti tarafından, mesleki etik kuralları, mükerrerlik, hata ve uygunluk açısından incelenir. Faturalar SGK’ ya (Sosyal Güvenlik Kurumu) Puanlar da ek ödeme hesaplamalarında kullanılmak üzere hastane içindeki ilgili birime yollanır.
Sistemin ana unsurlarından birisi hastanelerde yapılmakta
olan 5300 işlemin bağıl değerlerinin belirlenerek
puanlandırılmasıdır.Bu puanlamada hekimler
tarafından başından sonuna kadar bire bir bulunarak
zihinsel ve bedensel mesleki katkı ile bizzat sonuçlandırılan
işlemler puanlandırılmıştır. (Örnek: muayene, ameliyat,
vb.). Bunun dışında hekim
sorumluluğunda olsa da cihaz ve yardımcı sağlık personeli tarafından yapılan işlemler
puanlandırılmamıştır. (Örnek: enjeksiyon, laboratuar
işlemleri, vb.).
Sistemin ana unsurlarından birisi hastanelerde yapılmakta
olan 5300 işlemin bağıl değerlerinin belirlenerek
puanlandırılmasıdır.Bu puanlamada hekimler
tarafından başından sonuna kadar bire bir bulunarak
zihinsel ve bedensel mesleki katkı ile bizzat sonuçlandırılan
işlemler puanlandırılmıştır. (Örnek: muayene, ameliyat,
vb.). Bunun dışında hekim
sorumluluğunda olsa da cihaz ve yardımcı sağlık personeli tarafından yapılan işlemler
puanlandırılmamıştır. (Örnek: enjeksiyon, laboratuar
işlemleri, vb.).
Birkaç tane ödüllendirici ya da cezalandırıcı unsur bulunmaktadır ve bunlar personelin net performans puanlamalarının düşmesine ya da artmasına neden olur.
Baştabiplerin ödüllendirme ya da cezalandırma hususunda sınırlı da olsa inisiyatif kullanma hakları bulunmaktadır.
+ / - bonuslar+ / - bonuslar+ / - bonuslar+ / - bonuslar
Sistem Nasıl Çalışır?
Sağlık personelinin ne kadar ek ödeme alacağının belirlenmesine etki eden faktörler:
– Hastanenin toplam döner sermaye gelirinin %40’ını dağıtabilecekleri üst tavan sınırı vardır.
– Bu sınır hastanenin sunduğu hizmetlere bağlı olarak tespit edilen ve 0-1 arasında değişen Kurumsal Performans Katsayısı ile yeniden belirlenmektedir.
– Her bir sağlık çalışanı ve diğer personel için bireysel düzeyde performans puanı hesaplanmaktadır.
Kurumsal Performans için Gösterge Kategorileri
Kurumsal Performans
0 - 1
Muayeneye Erişim
Hizmet Kalite Standartları
Hasta Memnuniyeti
Kurumsal Verimlilik ve Kurum Hedefleri
N1 + N2 + N3 + N4 ∑: N1 -N4 / 4
Hastane Gelirlerinin DağıtılmasıHastane Gelirlerinin Dağıtılması
Hastane Gelirleri
20 % Vergiler
0 – 40 %
PDEÖS Bütçesi
40 – 80 %
Standart Hastane
harcamalarına Ayrılan Miktar
Yönetim Kurulu
Sağlık personeline döner sermayeden yapılacak olan ek ödemelerin miktarlarının toplamı, toplam hastane döner sermaye gelirinin azami %40’ı ile sınırlandırılmıştır.
• Bireysel puanlar ve • Hastane ortalaması
Her dönem hekimlerin yapmış oldukları bütün işlemlerin puanları toplanarak kendi bireysel performansları tespit edilmektedir.
Hastanede çalışan tüm hekimlerin performans puanlarının toplamı, bu hekimlerin aylık çalışma günlerinin toplamına bölünmesi ile o dönem hastane hizmet puan ortalaması tespit edilmektedir.
100021
300
1030 1000
21
300
1030
10 21
300
1030
21 2121
21300
13.000 7.00015.000 5.000 17.000 ++++
Dr 1 Dr 2 Dr 3 Dr 4 Dr 5
57.000 /5
11.400
Σx1...xn /n
Medikal prosedür yapmayan sağlık personeli için hastane hizmet puan ortalaması esas alınmaktadır.(ortalama miktarı 11.400 olarak alınmıştır)
11.400BİYOKİMYA UZMANI
11.400DESTEK PERSONEL
11.400İDARİ PERSONEL
11.400HEMŞİRE
11.400ANESTEZİ TEKNİSYENİ
11.400HASTANE MÜDÜRÜ
X 2.5 =28.500
X 0.25 =2850
X 0.25=2850
X 0.4=5600
X 0.5 =5700
X 1 = 11.400
DİĞER
11.400BAŞHEKİM X 4.5 =51.300
AYARLAMALAR
• Bir hekimin toplam puanına etki eden temel kriterler:
– Kadro unvan katsayısı: Klinik hizmetlerin sağlanmasından ayrı olarak iş yükünün dikkate alınması ve ölçülmesi için (örneğin idari görevler, eğitim vermek vb.)
– O ay içerisinde ilgili personelin aktif olarak çalıştığı gün sayısı
– İlgili personelin serbest olarak (özel sektörde yarı zamanlı) çalışıp çalışmadığına bağlı olarak serbest meslek katsayısı (0.3 ya da 1.0).
Kontrol NoktalarıKontrol Noktaları
Hastane Geliri
PDEÖ Bütçesi
Sosyal Güvenlik Kurumu
MEDULA
İnceleme Heyeti
Faturalama / Kayıt altına alma işlemi iki kontrol noktasına sahiptir.
Hastane Geliri Faturalama/
Kayıt altına alma
Elektronik ve Elle kontrol
Hizmet Sunumu
Sistemdeki üst/tavan sınırlandırma türleri aşağıdaki gibidir:
–Hastane gelirlerinin dağıtılması için belirlenen bir üst sınır vardır: 40 %
– Döner Sermaye Komisyonu
–Mesleki unvanlar için Tavan Ek Ödeme Katsayısı Sınırlaması
Sistemdeki üç türlü sınırlama
Ek ödeme tavan katsayılarıEk ödeme tavan katsayıları
KatsayıKatsayı
Tam zamanlı Klinik Şefleri ve Klinik Şef YardımcılarıTam zamanlı Klinik Şefleri ve Klinik Şef Yardımcıları 88
Tam zamanlı uzman doktorlar, uzman diş hekimleriTam zamanlı uzman doktorlar, uzman diş hekimleri 77
Tam zamanlı pratisyen hekimler ve diş hekimleriTam zamanlı pratisyen hekimler ve diş hekimleri 55
Yarı zamanlı klinik şefleri, şef yardımcıları, Yarı zamanlı klinik şefleri, şef yardımcıları, uzman hekimler, uzman diş hekimleriuzman hekimler, uzman diş hekimleri 3,53,5
Hastane müdürleri, eczacılar, yarı zamanlı çalışan pratisyenler, diş Hastane müdürleri, eczacılar, yarı zamanlı çalışan pratisyenler, diş hekimleri, hekimleri, 2,52,5
Yoğun bakım, doğumhane, yeni doğan, süt çocuğu, yanık, diyaliz, Yoğun bakım, doğumhane, yeni doğan, süt çocuğu, yanık, diyaliz, ameliyathane, kemik iliği nakil ünitesi, acil servis-poliklinik ve ruh ameliyathane, kemik iliği nakil ünitesi, acil servis-poliklinik ve ruh sağlığı ve hastalıkları hastanelerinin psikiyatri servisleri gibi özelikli sağlığı ve hastalıkları hastanelerinin psikiyatri servisleri gibi özelikli hizmetlerde çalışan personel ile başhemşireler hizmetlerde çalışan personel ile başhemşireler 22
Diğer personelDiğer personel 1,51,5
TAVAN EK ÖDEME MİKTARLARI
Unvan Ek Ödeme
MatrahıTavan Ek Ödeme
KatsayısıBrüt Tavan Ek
Ödeme Miktarı
Baştabip (Uzman) 1.237 7 8.659
Uzman Tabip 1.237 7 8.659
Pratisyen Tabip 1.052 5 5.260
Sağlık Hizmetleri Sınıfı 607 1,5 911
Genel İdari Hizmetler Sınıfı 435 1,5 653
Yardımcı Hizmetler Sınıfı 404 1,5 606
Diğer PDEÖS ModelleriDiğer PDEÖS Modelleri
• Birinci Basamak Sağlık Kuruluşları
Bazı koruyucu sağlık hizmeti indikatörleri puanların belirlenmesinde kullanılmaktadır.
Bebek başına ortalama izlem sayısı, Gebe başına ortalama izlem sayısı, HepB1 aşılama yüzdesi, DBT1 aşılama yüzdesi, KKK aşılama yüzdesi, Tarama testleri (fenilketonüri, thalasemi ve benzeri) numune alma yüzdesi, Modern aile planlaması yöntemi kullanma yüzdesi.
Personelin çalıştığı bölgenin özelliklerine göre bazı farklı düzenlemeler yapılmaktadır.
Diğer PDEÖS ModelleriDiğer PDEÖS Modelleri
• Üçüncü Basamak ModeliÜçüncü Basamak Modeli
• Bu modelde; eğitim ve araştırma hastanelerinin özelliğinden dolayı asistan eğitimine ve bilimsel yayın yapılmasına teşvik amacıyla,
• Eğitim faaliyetleri • Bilimsel çalışmalar
için ilave performans puanı verilmektedir.• Eğitim ve araştırma hastaneleri kişi yerine klinik
şefliği birimi bazında değerlendirme yapılır.
PDEÖS (Performansa Dayalı Ek Ödeme PDEÖS (Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi) sonrasında ne değişmiştir ?Sistemi) sonrasında ne değişmiştir ?
“Ülkemizdeki sağlık reformlarından birisi olarak algılanıyor.”
“Sağlıkta Dönüşüm Programı”nın bir parçası .
Bugün etkilerini değerlendirdiğimizde programın önemli bir inovasyonu
olduğunu görüyoruz.
PERFORMANS GÖRE ÖDEME SİSTEMİ
Başlangıçta Sağlık Bakanlığının stratejik amaçlarına yönelik kullandığı bir araç
Performans sistemi, kapsamı, uygulanışı, mali boyutu, sonuçları ve özgün modellemesi itibariyle değerlendirildiğinde sadece bir araç olmaktan öte
sistemin önemli bir müstakil parçası haline gelmiştir.
Bugün geldiğimiz noktada belki de daha iddialı bir ifade ile; sağlık sistemini daha iyiye doğru
sürükleyen, motive eden ve sistemin sorunların çözümünde güvenilir bir güç haline gelmiştir.
PERFORMANS GÖRE ÖDEME SİSTEMİ
PERFORMANS GÖRE ÖDEME SİSTEMİ
KISA KISAKAMUDA KULLANILMASI GÜÇTÜ AMA BAŞARIYLA KULLANILIYOR. SİSTEMİN VERDİĞİ
TECRÜBE VE BİRİKİM SEKTÖRÜN ÖZEL AYAĞINIDA DÜZENLİYOR.
ÇOK DİNAMİK, SÜREKLİ GELİŞİYOR.
KAYNAKLARI TÜKETTİĞİ SÖYLENİYOR AMA TOPLUMA KARŞILIĞINI FAZLASIYLA VERİYOR.
ÖRNEK ALINIYOR.
SORUNLARI ÇÖZÜYOR.
ETİK VE SİYASİ KARARLARI DESTEKLİYOR.
KIT YETİŞMİŞ İNSAN KAYNAKLARININ ETKİN KULLANILMASINI SAĞLIYOR.
KAMU SAĞLIK HİZMETLERİNDEN MEMNUNİYETİ ARTIRIYOR.
HEKİMLERİN SADECE KAMUDA GÖNÜLLÜ ÇALIŞMASINI SAĞLIYOR.
SAĞLIK ÇALIŞANLARI İÇİN ÖNEMLİ BİR ÖZLÜK HAKKI HALİNE GELİYOR.
OTURMUŞ VE KABUL EDİLMİŞ BİR KANUNİ DAYANAĞI VAR
2008 YILINDA GERÇEKLEŞEN TOPLAM ÖDEME MİKTARLARI
Unvan Maaş MiktarıOrtalama Net
Ek Ödeme Miktarı
Toplam Ele Geçen Miktar
Baştabip 1.776 5.464 7.240
Uzman Tabip 1.667 4.500 6.167
Pratisyen Tabip 1.550 1.841 3.391
Sağlık Hizmetleri Sınıfı 1.104 603 1.707
Genel İdare Hizmetler Sınıfı 929 415 1.344
Yardımcı Hizmetler Sınıfı 797 345 1.142
BRANŞLAR NET ELE GEÇEN ORTALAMALARI
RADYODİAGNOSTİK 5.122
KARDİYOLOJİ 4.993
ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ 4.968
GÖZ HASTALIKLARI 4.890
KULAK BURUN BOĞAZ HASTALIKLARI 4.880
FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON 4.849
NÖROLOJİ 4.793
İÇ HASTALIKLARI 4.724
İLK VE ACİL YARDIM 4.697
DERMATOLOJİ 4.664
BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ 4.602
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON 4.584
RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI 4.536
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI 4.408
GENEL CERRAHİ 4.405
PLASTİK VE REKONSTRUKTİF CERRAHİ 4.380
GÖĞÜS HASTALIKLARI VE TÜBERKÜLOZ 4.357
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM 4.325
ÇOCUK CERRAHİSİ 4.226
ÜROLOJİ 4.202
MİKROBİYOLOJİ VE KLİNİK MİKROBİYO. 4.094
ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ 4.036
KALP VE DAMAR CERRAHİSİ 4.021
GÖĞÜS CERRAHİSİ 4.003
AİLE HEKİMLİĞİ 3.976
BİYOKİMYA VE KLİNİK BİYOKİMYA 3.874
PATOLOJİ 3.804
Branşlara Göre Net Ek Ödeme Ortalamaları (2008)
•Faturalama için çok yüksek düzeyde teknolojik ve dijital kayıt altına alma sistemleriyle entegre olarak organize edilmiş bir yapı kurulmuştur. Neredeyse bütün kamu hastanelerinde şu anda Hastane Bilgi Sistemleri mevcut bulunmaktadır. Kayıt dışı ve benzer süreçler oldukça azalmıştır. Dolayısıyla sağlık finansmanının daha uygun yürütülebilmesi için gerekli olan çok daha güvenilir veri toplama metotlarına ulaşma konusunda ciddi katkılar sağlanmıştır.
•Kamu hastanelerinde geçirilen çalışma sürelerinin artması nedeniyle, cerrahi, laboratuar, görüntüleme hizmetlerinde daha fazla hizmet verilmeye başlanmıştır. Görüntüleme ve patoloji laboratuarlarında verilen randevu süreleri kısalmıştır.
Sağlık kurumlarının gelir-gider dengesi, adeta tümüyle profesyonel bir özel sağlık işletmesinde olması gerektiği şekilde hassas biçimde izleme-takip altına alınmaya başlamıştır.
Bütün sağlık personelinin, kurumun bir paydaşı olduklarının farkında olmaları hususunda duyarlıkları arttıkça, yapılan faaliyetleri daha çok sorgulayarak geliştirmek, kapasiteyi iyileştirmek ve gelişmelere adapte etmek için daha çok soru sormaya başlamışlardır ve kalitenin inşası için gerekli olan adımları atmak için daha destekleyici ve görevlere daha sahip çıkan pozisyonlarda olmaya başlamışlardır.
Diğer iyileştirme çalışmaları
Sağlık merkezlerinin hizmetlerinden Sağlık merkezlerinin hizmetlerinden memnun olan insanlarmemnun olan insanlar (%)(%)
Kamu sağlık hizmetlerinden memnun Kamu sağlık hizmetlerinden memnun olanların artış oranlarıolanların artış oranları (%)(%)Sağlık için yapılan cepten harcama Sağlık için yapılan cepten harcama
miktarındaki değişme (%)miktarındaki değişme (%)
Sağlık hizmetlerinden genel olarak memnun Sağlık hizmetlerinden genel olarak memnun olan insan sayısındaki değişmeolan insan sayısındaki değişme (%)(%)
Kaynak: Türkiye İstatistik Kurumu
TUİK Yaşam Memnuniyet Anketi
SAĞLIK BAKANLIĞI 2007 YILI İSTATİSTİKLERİ
YILLAR POLİKLİNİK SAYILARI
YATAN HASTA SAYILARI
AMELİYAT SAYILARI
AMELİYAT SAYISININ POLİKLİNİK
SAYISINA ORANI
YATAN HASTA SAYISININ POLİKLİNİK
SAYISINA ORANI
2002 66.231.841 2.806.588 836.518 1% 4%
2003 68.957.525 2.896.540 921.349 1% 4%
2004 91.257.412 3.522.173 1.395.954 2% 4%
2005 164.758.149 5.081.439 2.288.489 1% 3%
2006 189.422.137 5.379.198 2.895.930 2% 3%
2007 209.630.370 5.619.404 3.569.212 2% 3%
ÜNİVERSİTE HASTANELERİ 2007 YILI İSTATİSTİKLERİ
YILLAR POLİKLİNİK SAYILARI
YATAN HASTA SAYILARI
AMELİYAT SAYILARI
AMELİYAT SAYISININ POLİKLİNİK
SAYISINA ORANI
YATAN HASTA SAYISININ POLİKLİNİK
SAYISINA ORANI
2002 8.823.361 781.990 389.099 4% 9%
2003 9.637.840 838.486 421.682 4% 9%
2004 10.685.275 921.735 486.540 5% 9%
2005 11.493.879 1.025.614 564.439 5% 9%
2006 12.588.872 1.165.277 673.282 5% 9%
2007 15.025.079 1.240.687 820.792 5% 8%