PERİTON DİYALİZİNDE REZİDÜEL RENAL FONKSİYONUN KORUNMASI

PERİTON DİYALİZİNDE REZİDÜEL

RENAL FONKSİYONUN

KORUNMASI

Dr. Kenan ATEŞ

Ankara Üniversitesi Tıp FakültesiNefroloji Bilim Dalı

[email protected]

PD hastalarında diyaliz yeterliliği ile ilgili parametrelerin zamanla

değişimi

60

64

68

72

76

80

1 6 12 18 24 30 36 42 48

Zaman (ay)

Ağı

rlık

(kg

)

0,56

0,6

0,64

0,68

0,72

0,76

0,8

1 6 12 18 24 30 36 42 48

Zaman (ay)

D/P

kre

ati

nin

300

340

380

420

460

500

1 6 12 18 24 30 36 42 48

Zaman (ay)

Ult

rafi

ltra

syon

0

0,4

0,8

1,2

1,6

2

2,4

2,8

1 6 12 18 24 30 36 42 48

Zaman (ay)Kt/

Vür

e

Total Kt/V Renal Kt/V

210 hasta210 hasta

4 yıllık izlem4 yıllık izlem

Davies SJ, et al. Nephrol Dial Transplant 1998;13:962-8

Should the preservation of residual renal function cost volumeShould the preservation of residual renal function cost volumeoverload and its consequence left ventricular hypertrophy in overload and its consequence left ventricular hypertrophy in new hemodialysis patients?new hemodialysis patients?

Gunal AI, et al. Ren Fail 2004;26:405-9

Strict volume control normalizes hypertension in peritonealStrict volume control normalizes hypertension in peritonealdialysis patients.dialysis patients.

Gunal AI, et al. Am J Kidney Dis 2001;37:588-93

HİPERVOLEMİHİPERVOLEMİ RENAL KAN AKIMI RENAL KAN AKIMI RRF RRF

NORMOVOLEMİNORMOVOLEMİ RENAL KAN AKIMI RENAL KAN AKIMI RRF RRF

NORMOTANSİYON

KARDİYAK YAPI VE FONKSİYONDA İYİLEŞME

PROGNOZDA İYİLEŞME ?

REZİDÜEL RENAL FONKSİYON ÖNEMLİDİRVE KORUNMALIDIR

REZİDÜEL RENAL FONKSİYON HİPERVOLEMİPAHASINA DEVAM EDEN BİR İŞLEVDİR

Birçok çalışmada, PD hastalarında Kt/Vüre ve kreatinin klirens gibi yeterlilik göstergelerinin prognozun en önemli belirleyicilerinden biri olduğu saptanmıştır

PROGNOZUPROGNOZUBELİRLEYENBELİRLEYEN

Renal klirens mi?

Peritoneal klirens mi?

RENAL KLİRENSRENAL KLİRENS = PERİTONEAL KLİRENSPERİTONEAL KLİRENS

??

CANUSA çalışması

Haftalık total Kt/Vüre’de her 0.1 birim azalmaya relatif ölümriskinde % 6 artış eşlik etmektedir

Haftalık total kreatinin klirensde her 5 L/1.73 m2 azalmayarelatif ölüm riskinde % 7 artış eşlik etmektedir

Kreatinin klirensde azalmaya teknik başarısızlık riskinde vehospitalizasyon sıklığında artış eşlik etmektedir

PD’ne yeni başlayan 680 hastaPD’ne yeni başlayan 680 hastaİzlem süresi 2 yılİzlem süresi 2 yıl

Churchill DN, et al. J Am Soc Nephrol 1996;7:198-207

İleri yaşİleri yaş Düşük albüminDüşük albüminABD’de diyalizABD’de diyaliz Kötü nütrisyonel durumKötü nütrisyonel durumTip 1 DMTip 1 DM Düşük total Kt/VüreDüşük total Kt/VüreKVH öyküsüKVH öyküsü Düşük total kreatinin klirensDüşük total kreatinin klirens

MortaliteninMortaliteninBelirleyicileriBelirleyicileri

CANUSA çalışmasının yeniden analizi

RR % 95 CI

Yaş 1.02 1.01-1.04

KV hastalık 2.42 1.50-3.90

Diyabet 1.25 0.77-2.04

Albümin 0.96 0.91-1.00

DO transport

1.66 0.38-7.22

YO transport 2.33 0.55-9.80

Y transport 2.01 0.43-9.36

SGA 0.74 0.65-0.84

Peritoneal CrCl

1.00 0.90-1.11

GFH 0.88 0.83-0.94

RR % 95 CI

Yaş 1.02 1.00-1.04

KV hastalık 2.37 1.47-3.82

Diyabet 1.31 0.81-2.13

Albümin 0.96 0.91-1.00

DO transport 1.84 0.42-8.07

YO transport 2.71 0.63-11.6

Y transport 2.46 0.52-11.6

SGA 0.78 0.67-0.88

Peritoneal CrCl

0.93 0.90-1.08

GFH 0.99 0.94-1.04

İdrar volümü 0.64 0.51-0.80

Bargman JM, et al. J Am Soc Nephrol 2001;12:2158-62

RR % 95 CI P

Co-morbidite 2.04 1.51-3.23 0.0001

Serum kreatinin

0.69 0.56-0.86 <0.001

RRF 0.41 0.22-0.73 <0.01

Total sıvı atılımı

0.90 0.84-0.96 <0.01

Peritoneal UF 0.94 0.90-0.99 <0.05

Total Kt/Vüre, total kreatinin klirens ve yüksek peritonealTotal Kt/Vüre, total kreatinin klirens ve yüksek peritonealtransport mortaliteyi bağımsız olarak etkilemiyortransport mortaliteyi bağımsız olarak etkilemiyor

Ateş K, et al. Kidney Int 2001;60:767-76

125 PD HASTASI – 3 YILLIK İZLEM125 PD HASTASI – 3 YILLIK İZLEM

MORTALİTENİN BELİRLEYİCİLERİMORTALİTENİN BELİRLEYİCİLERİ

NECOSAD - 2

Hasta Sağkalımı(56 Olay)

Hasta ve Teknik Sağkalım

(141 Olay)

RR % 95 CI P RR % 95 CI P

Yaş 1.07 1.04-1.100.000

11.03

1.01-1.04

0.0001

Davies skoru 8.99 3.53-22.90.000

12.44

1.37-4.32

0.003

Bazal albümin

0.94 0.89-1.00 0.041 0.990.96-1.02

0.569

Bazal SGA 0.80 0.62-1.04 0.098 0.870.74-1.02

0.095

Bazal D/Pcre 1.26 0.18-8.84 0.817 0.920.28-3.03

0.893

Renal GFH 0.88 0.79-0.99 0.039 0.900.84-0.97

0.007

Peritoneal CrCl

0.91 0.71-1.17 0.472 1.080.94-1.23

0.275

Termorshuizen F, et al. Am J Kidney Dis 2003;41:1293-1302

413 PD HASTASI413 PD HASTASI 2 YILLIK İZLEM2 YILLIK İZLEM

ADEMEX çalışması(ADEquacy of PD in MEXico)

TOPLAM 965 HASTA (% 42’si yeni)TOPLAM 965 HASTA (% 42’si yeni)

Kontrol grubuKontrol grubu Tedavi grubuTedavi grubu

4 x 2.0 L VYA ≤1.78 m2 4 x 2.5 LVYA >1.78 m2 4 x 3.0 L

484484 481481

VYA ≤1.78 m2 5 x 2.5 LVYA >1.78 m2 5 x 3.0 L

Paniagua R, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:1307-20

CrCl CrCl >>60 L/hf60 L/hf 2 ay

ADEMEX çalışmasıKontrolKontrolGrubuGrubu

TedaviTedaviGrubuGrubu

1 YıllıkSağkalım % 85.5 % 83.9

2 YıllıkSağkalım % 68.3 % 69.3


ADEMEX çalışmasıMortalitenin bağımsız

belirleyicileri

RR P RR P

Yaş 10 yıl 1.16 0.007 1.16 0.007

Cinsiyet erkek 1.09 0.465 1.10 0.495

Diyabet var 1.76 <0.001 1.77<0.00

1

Albümin 0.1 gr/dl 0.91 <0.001 0.91<0.00

1

nPNA 0.1 gr/kg/gün 0.95 0.067 0.95 0.094

Peritoneal CrCl 10 L/hf/1.73 m2

1.03 0.558

Renal CrCl 10 L/hf/1.73 m2 0.89 0.013

Peritoneal Kt/V 0.1 ünite/hf 1.00 0.781

Renal Kt/V 0.1 ünite/hf 0.94 0.005

Kreatinin Klirens Kreatinin Klirens Kt/Vüre Kt/Vüre


NECOSADNECOSAD

742 HD hastası742 HD hastası

480 PD hastası480 PD hastası

4 yıllık4 yıllıkizlemizlem

Termorshuizen F, et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:2851-60

0,680,94

1,451,68

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3- 12 ay 12- 24 ay 24- 36 ay 36- 48 ay

PD i

çin

rela

tif

mor

talit

e ri

ski

**

*p<0.01

HD ve PD hastalarında mortalite sıklıklarının karşılaştırılması

ANLAMLIANLAMLIRRFRRF

Daha iyi küçük solüt klirensiDaha iyi küçük solüt klirensi

Volüm dengesinin daha iyi kontrolüVolüm dengesinin daha iyi kontrolü

Aneminin daha iyi kontrolüAneminin daha iyi kontrolü

Renal osteodistrofinin daha iyi kontrolüRenal osteodistrofinin daha iyi kontrolü

Asidozun daha iyi kontrolüAsidozun daha iyi kontrolü

Daha iyi orta-büyük solüt klirensiDaha iyi orta-büyük solüt klirensi

RENAL KLİRENSRENAL KLİRENS PERİTONEAL KLİRENSPERİTONEAL KLİRENS

İnflamasyonun daha etkin kontrolüİnflamasyonun daha etkin kontrolü

Daha iyi beslenme durumuDaha iyi beslenme durumu

Farklı üremik toksinlerin renal ve peritoneal klirenslerinin zamanla

değişimi

0

4

8

12

16

1 2 3 4 5

p-cr

esol

klire

nsi

(L/h

afta

)

Renal

Peritoneal

Toplam

0

5

10

15

20

1 2 3 4 5

Bet

a2-M

G k

liren

si (

L/haf

ta)

Renal

Peritoneal

Toplam

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5

Üre

klir

ensi

(L/

haf

ta)

Renal

Peritoneal

Toplam

Bammens B, et al. Am J Kidney Dis 2005;46:512-9

PD’NE YENİ BAŞLAYAN 23 HASTA – 7.2 AYLIK İZLEMPD’NE YENİ BAŞLAYAN 23 HASTA – 7.2 AYLIK İZLEM

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5

Fos

fat

klir

ensi

(L/

haft

a)

Renal

Peritoneal

Toplam

Periton diyalizi hastalarında kan basıncının uzun süreli kontrolü

70

80

90

100

110

120

130

Baz

al

6.a

y

1.y

ıl

2.y

ıl

3.y

ıl

4.y

ıl

5.y

ıl

Ort

alam

a ar

teri

yel ka

n ba

sınc

ı

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Ant

ihip

erta

nsif

say

ısı

0

100

200

300

400

500

Baz

al

6.a

y

1.y

ıl

2.y

ıl

3.y

ıl

4.y

ıl

5.y

ıl

Ort

alam

a ka

n ba

sınc

ı in

deks

i

0

1

2

3

4

5

Glo

mer

üler

filt

rasy

on h

ızı

Menon MK, et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16:2207-13

PD’NE YENİ BAŞLAYAN 207 HASTA – 5 YILLIK İZLEMPD’NE YENİ BAŞLAYAN 207 HASTA – 5 YILLIK İZLEM

PD hastalarında volüm dengesinin rezidüel renal

fonksiyonla ilişkisi

GFH <2 ml/dk

GFH >2 ml/dk

P

Sayı 15 22

Diyalizat glukozu (gr/gün)

216 ± 60 156 ± 53 0.004

Peritoneal UF (ml/gün) 1856 ± 644 658 ± 7810.0001

İdrar volümü (ml/gün) 270 ± 566 1438 ±

12130.001

Toplam sıvı atılımı (ml/gün)

2126 ± 604 2096 ± 885 AD

ESS volümü/VYA (L/m2) 11.0 ± 3.2 8.2 ± 1.4 0.001

Total vücut suyu/VYA (L/m2)

20.7 ± 2.3 18.8 ± 2.5 0.035

ESS volümü/total vücut suyu

41.4 ± 7.7 35.3 ± 8.4 0.020

Konings CJ, et al. Nephrol Dial Transplant 2003;18:797-803

37 SAPD HASTASI – 4 AYLIK İZLEM37 SAPD HASTASI – 4 AYLIK İZLEM

Sodyum atılımının peritoneal ve renal Kt/Vüre ile ilişkisi

Renal Kt/Vüre

1,61,2,8,40,0

Üri

ner

Na e

kskr

esy

onu (

mm

ol/g

ün)

140

120

100

80

60

40

20

0

Peritoneal Kt/Vüre

2,62,21,81,41,0

Peri

toneal N

a e

kskr

esy

onu (

mm

ol/g

ün)

400

300

200

100

0


125 PD HASTASI125 PD HASTASI

r=0.39r=0.39r=0.86r=0.86

Sodyum atılımının idrar ve peritoneal ultrafiltrasyon volümü

ile ilişkisi

Idrar volümü (ml/gün)

300025002000150010005000

Üri

ner

Na e

kskr

esy

onu (

mm

ol/g

ün) 140

120

100

80

60

40

20

0

Peritoneal UF (ml/gün)

40003000200010000

Peri

ton

eal N

a e

ksk

resy

on

u (

mm

ol/g

ün

) 500

400

300

200

100

0


r=0.49r=0.90

PD hastalarında rezidüel renal fonksiyon ile sol ventrikül

hipertrofisi ilişkisi

0

50

100

150

200

250

300

0 0- 1 1- 2 2- 3 >3

GFH

SV k

itle

ind

eksi

0

50

100

150

200

250

300

<1.3

1.3

-1.5

1.5

-1.7

1.7

-1.9

1.9

-2.1

>2.1

Peritoneal Kt/Vüre

SV k

itle

ind

eksi

Wang AY, et al. Kidney Int 2002;62:639-47

158 DİYABETİK OLMAYAN PD HASTASI158 DİYABETİK OLMAYAN PD HASTASI

p=0.001 p=0.857

Periton diyalizi hastalarında sol ventrikül kitle indeksinin bağımsız

belirleyicileri

Beta % 95 CI P

Koroner arter hastalığı

0.154 0.039 0.008

CRP 0.160 0.011 0.008

RRF -0.174 -0.229 0.003

Nabız basıncı 0.218 0.003 <0.001

Hemoglobin -0.242 -0.081 <0.001

Wang AY, et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:2186-94

231 PD hastasıProspektif gözlemsel çalışma

PD hastalarında rezidüel renal fonksiyonun inflamasyona etkisi

GFH >1 ml/dkGFH <1 ml/dk

Ort

ala

ma s

eru

m C

RP (

mg

/L)

30

25

20

15

10

5

0

97 PD HASTASI97 PD HASTASI

3 YILLIK İZLEM3 YILLIK İZLEM

Ateş K, et al. Perit Dial Int 2005;25:256-68

p=0.001

n=26n=17

n=12

n=27

n=32 n=17

n=41

SVHn=116

RRF yokn=87

İnflamasyonn=117


İnflamasyonİnflamasyon varvarSVH SVH varvarRRF RRF yokyok

MORTALİTE RİSKİMORTALİTE RİSKİ7 KAT YÜKSEK7 KAT YÜKSEK

İnflamasyon, RRF ve sol ventrikül hipertrofisi birbiri ile

ilişkilidir

Rezidüel renal fonksiyonun hiperfosfatemiye etkisi

44

28,7

0

10

20

30

40

50

60

Hip

erfo

sfat

emi

sıkl

ığı

(%)

Anürik Non- anürik

252 SAPD HASTASI252 SAPD HASTASI

r p

Erkek cins -0.008 0.929

Yaş -0.116 0.194

Vücut kitle indeksi

0.332<0.00

1

Diyaliz süresi -0.194 0.094

PTH 0.227 0.010

Serum albümin 0.085 0.344

nPNA 0.429<0.00

1

Diyalitik Kt/V -0.259 0.003

Rezidüel GFH -0.392<0.00

1Wang AY, et al. Am J Kidney Dis 2004;43:712-20

RRF’U OLAN HASTALARDA FOSFORRRF’U OLAN HASTALARDA FOSFORDÜZEYİNİN BELİRLEYİCİLERİDÜZEYİNİN BELİRLEYİCİLERİ

p=0.012

Rezidüel renal fonksiyonun diyetle protein ve kalori alımına etkisi

0,8

0,9

1

1,1

1,2

1,3

1,4

Grup 1 Grup 2 Grup 3

Diy

etle

pro

tein

alım

ı (g

r/kg

/gün

)

20

22

24

26

28

30

Grup 1 Grup 2 Grup 3

Diy

etle

kal

ori

alım

ı (k

cal/

kg/g

ün)


p=0.002 p=0.002

242 PD HASTASI242 PD HASTASIGrup 1 Kt/V >1.7 ve RRF +Grup 2 Kt/V >1.7 ve RRF –Grup 3 Kt/V <1.7

Rezidüel renal fonksiyonun yaşam kalitesine etkisi

Renal GFHPeritoneal

CrCl

Beta P Beta P

Fiziksel fonksiyon+0.7

30.000

1-0.26

0.451

Fiziksel sorunlara bağlı sınırlamalar

+1.04

0.010 -0.200.82

8

Sosyal fonksiyon+0.7

00.003 -0.29

0.600

Mental sağlık+0.5

20.002 +0.07

0.868

Emosyonel sorunlara bağlı sınırlamalar

+0.77

0.071 +0.260.80

4

Canlılık+0.8

30.000

1-0.04

0.932

Bedensel ağrı+0.5

70.031 +0.24

0.717

Genel sağlık+0.4

10.028 +0.12

0.770

Termorshuizen F, et al. Am J Kidney Dis 2003;41:1293-1302

413 PD HASTASI – 2 YILLIK İZLEM

GFH ≥ 1 ml/dk Anürik P

Hemoglobin (gr/dL) 9.8 ± 1.6 9.1 ± 1.7 <0.01

EPO kullanımı % 27 % 59<0.00

1

Ca x P (mmol2/L2) 4.02 ± 1.23 4.54 ± 1.44 <0.01

CRP (mg/L)1.78 (0.96-

5.69)5.20 (1.37-

5.70)<0.00

1

Albümin (gr/dL) 2.95 ± 0.49 2.78 ± 0.48 <0.05

Sistolik KB (mmHg) 145 ± 17 148 ± 17 AD

Antihipertansif sayısı 1.4 ± 0.9 1.7 ± 1.0 <0.05

SV kitle indeksi (gr/m2) 202 ± 74 253 ± 92<0.00

1

Total Kt/V (U/hf) 2.03 ± 0.54 1.65 ± 0.34<0.00

1

Peritoneal Kt/V (U/hf) 1.35 ± 0.36 1.65 ± 0.34<0.00

1

Kreatinin klirens (L/hf/1.73 m2)

75 ± 25 43 ± 8<0.00

1Wang AY, et al. Nephrol Dial Transplant 2005;20:396-403

% 39’u komplet anürik 246 PD hastası – 30 aylık izlem% 39’u komplet anürik 246 PD hastası – 30 aylık izlem

Rezidüel renal fonksiyon Rezidüel renal fonksiyon

Üre ve kreatininÜre ve kreatininklirens klirens

Sodyum ve suSodyum ve suatılımı atılımı

FosforFosforatılımı atılımı

Orta-büyük Orta-büyük toksinlerin atılımı toksinlerin atılımı

EPOEPOyapımı yapımı

İnflamasyonİnflamasyon

MalnütrisyonMalnütrisyonKardiyak hipertrofiKardiyak hipertrofive kalp yetmezliğive kalp yetmezliği AterosklerozAteroskleroz Vasküler kalsifikasyonlarVasküler kalsifikasyonlar

MORBİDİTE VE MORTALİTE MORBİDİTE VE MORTALİTE YAŞAM KALİTESİ YAŞAM KALİTESİ

REZİDÜEL RENAL FONKSİYON ÖNEMLİDİRREZİDÜEL RENAL FONKSİYON ÖNEMLİDİR

REZİDÜEL RENAL FONKSİYON KORUNMALIDIRREZİDÜEL RENAL FONKSİYON KORUNMALIDIR

Sonuç olarak;

Diyaliz tipinin RRF üzerine etkisi

0

1

2

3

4

5

6

0 6 12 18 24 30 36 42 48

Zaman (ay)

GFR (

ml/

min

)

PD

HD

Misra M, et al. Kidney Int 2001;59:754-63

102 PD ve 39 HD hastası

p<0.01


0

1

2

3

4

5

6

7

0 3 6 9 12

Zaman (ay)

GFH

(m

l/dk

)

PD

HD

Jansen MA, et al. Kidney Int 2002;62:1046-53

279 HD ve 243 PD HASTASI – 1 YILLIK İZLEM279 HD ve 243 PD HASTASI – 1 YILLIK İZLEM

p<0.001


0

2

4

6

8

10

0 6 12 24

Zaman (ay)

GFR (

ml/

dk)

PD

HD- PS

HD- Cup

Lang SM, et al. Perit Dial Int 2001;21:52-7

DİYALİZE YENİ BAŞLAYAN DİYALİZE YENİ BAŞLAYAN

REZİDÜEL RENAL FONKSİYONU OLAN HASTALARDAREZİDÜEL RENAL FONKSİYONU OLAN HASTALARDA

PERİTON DİYALİZİPERİTON DİYALİZİ

TERCİH EDİLMELİDİRTERCİH EDİLMELİDİR

Daha az hemodinamik dengesizlikDaha az hemodinamik dengesizlik Daha az inflamasyonDaha az inflamasyon

Rezidüel renal fonksiyonun korunması üzerine periton diyalizi

tipinin etkisi

0

2

4

6

8

10

Bazal 6. ay 12. ay

Ren

al k

reat

inin

klire

ns (

ml/

dk)

SAPD APD

Hufnagel G, et al. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1224-8

PD’ne yeni başlayan 36 hastaPD’ne yeni başlayan 36 hasta

18 APD18 APD

18 SAPD18 SAPD

İzlem süresi 1 yılİzlem süresi 1 yıl

Rodriguez-Carmona A, et al. Am J Kidney Dis 2004;44:132-45

53 SAPD ve 51 APD HASTASI53 SAPD ve 51 APD HASTASI ORTALAMA İZLEM SÜRESİ 29 AYORTALAMA İZLEM SÜRESİ 29 AY

GFH GFH İDRAR VOLÜMÜİDRAR VOLÜMÜ

Rezidüel renal fonksiyonun korunması üzerine periton diyalizi

tipinin etkisi

Yeni PD hastalarında RRF kaybının habercileri

OR P

İzlem süresi 1.11 0.01

Bazal GFH 0.94 0.04

Yaş 1.01 AD

Kadın cinsiyet 1.42 0.02

Siyah ırk 1.94<0.00

1

Diyabet 2.17 0.01

Kalp yetersizliği 1.50 0.02

SV hipertrofisi 1.30 AD

Kan basıncı 1.04 AD

OR P

Vücut kitle indeksi

0.99 AD

Serum albümin 0.88 AD

Hematokrit 0.99 AD

ACE inhibitör 0.70 0.02

Kalsiyum blokeri 0.71 0.02

Diüretik 0.90 AD

Statin 0.95 AD

NSAI ilaç 0.72 AD

APD 0.96 ADMoist LM, et al. J Am Soc Nephrol 2000;11:556-64

1032 yeni PD hastası, 1 yıllık izlem1032 yeni PD hastası, 1 yıllık izlem

Rezidüel renal fonksiyon kaybının belirleyicileri

Fazla diyalizat volümü kullanılmasıFazla diyalizat volümü kullanılması p=0.0001p=0.0001 Yüksek peritonit sıklığıYüksek peritonit sıklığı p=0.0005p=0.0005 Sık aminoglikozid kullanılmasıSık aminoglikozid kullanılması p=0.0006p=0.0006 Diyabet varlığıDiyabet varlığı p=0.005p=0.005 Yüksek vücut kitle indeksiYüksek vücut kitle indeksi p=0.01p=0.01 Diüretik kullanılmamasıDiüretik kullanılmaması p=0.04p=0.04 Erkek cinsiyetErkek cinsiyet ADAD Sol ventrikül disfonksiyonuSol ventrikül disfonksiyonu ADAD Aşırı proteinüriAşırı proteinüri ADAD

En az 6 ay izlenen ve 3 RRF ölçümü yapılan 242 PD hastasıEn az 6 ay izlenen ve 3 RRF ölçümü yapılan 242 PD hastası

Singhal MK, et al. Perit Dial Int 2000;20:429-38

PD hastalarında yüksek doz furosemidin RRF üzerine akut

etkisi

Klirensçalışması

Klirensçalışması

Furosemid po2x1000 mg/gün

Period 1

Period 2

P

İdrar volümü (ml/dk) 0.27 0.66 <0.05

Üre klirensi (ml/dk) 1.5 1.5 AD

Kreatinin klirensi (ml/dk) 5.4 3.7 AD

Fraksiyonel sodyum klirensi (%)

7.9 26.7 <0.05

Fraksiyonel potasyum klirensi (%)

79.6 202.6 <0.05

İdrar volümü en az 100 ml/gün olan normovolemik 7 SAPD hastasıİdrar volümü en az 100 ml/gün olan normovolemik 7 SAPD hastası

Van Olden RW, et al. Perit Dial Int 2003;23:339-47

Rezidüel renal fonksiyonun korunmasında diüretiklerin rolü

6,47

- 23,3

- 25

- 20

- 15

- 10

- 5

0

5

10

Diüretik Kontrol

İdra

r vo

lüm

ü (m

l/ay

)

61 yeni PD hastası61 yeni PD hastasıFurosemid 250 mg/günFurosemid 250 mg/gün31 hasta31 hasta

30 hasta30 hasta Diüretiksiz izlemDiüretiksiz izlem

0,72

- 2,57

- 3

- 2,5

- 2

- 1,5

- 1

- 0,5

0

0,5

1

Diüretik Kontrol

İdra

r so

dyu

mu

(mm

ol/g

ün)

Medcalf JF, et al. Kidney Int 2001;59:1128-33

p<0.05 p<0.05

Nefrotoksik ajanlardan kaçınma

RADYOKONTRAST AJANLARRADYOKONTRAST AJANLAR

Mutlak gerekli değilse kaçınılmalıMutlak gerekli değilse kaçınılmalı İzo veya hipoozmolar non-iyonik ajanlar tercih edilmeliİzo veya hipoozmolar non-iyonik ajanlar tercih edilmeli Düşük doz kullanılmalıDüşük doz kullanılmalı HidrasyonHidrasyon Asetilsistein profilaksisiAsetilsistein profilaksisi

NON-STEROİD ANTİİNFLAMATUVAR İLAÇLARNON-STEROİD ANTİİNFLAMATUVAR İLAÇLAR Kaçınmak mantıklıKaçınmak mantıklı PD hastaları için veri yokPD hastaları için veri yok

AMİNOGLİKOZİDLERAMİNOGLİKOZİDLER

PD hastalarında radio-kontrast ajanın RRF üzerine etkisi

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Bazal 1.

Gün

2.

Gün

3.

Gün

4.

Gün

5.

Gün

6.

Gün

7.

Gün

10.

Gün

30.

Gün

Rez

idüe

l re

nal

klir

ens

(ml/

dk)

RCA Kontrol

Dittrich E, et al. Nephrol Dial Transplant 2006;21:1334-9

Radio-kontrast (Iopromide) inceleme yapılan 10 SAPD hastasıKontrol grubu 8 SAPD hastası

*

*Bazale göre p<0.05

PD hastalarında radio-kontrast ajanın RRF üzerine etkisi

0

1

2

3

4

5

6

7

8

RCA Kontrol

RRF (

ml/

dk)

Bazal 14. Gün

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

RCA Kontrol

İdra

r vo

lüm

ü (m

l/gü

n)

Bazal 14. Gün

Moranne O, et al. Nephrol Dial Transplant 2006;21:1040-45

Non-iyonik kontrast madde uygulanan 36 PD hastasıKontrast madde uygulanmayan 36 PD hastası

Netilmisinli antibiyotik rejiminin rezidüel renal fonksiyona etkisi

Lui SL, et al. Kidney Int 2005;68:2325-80

Akut peritonitli 102 hastaAkut peritonitli 102 hasta14 günlük tedavi14 günlük tedavi

RRF’nu olan 36 hastada yapılan değerlendirmede

PD hastalarında rezidüel renal fonksiyon ve inflamasyon ilişkisi

CRP 10 mg/L

CRP <10 mg/L

P

Sayı 31 45

RRF (ml/dk) 1.7 ± 1.7 2.8 ± 2.4 <0.05

RRF (ml/dk)

2.6 ± 2.2 1.5 ± 2.5 <0.05

Chung SH, et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16:2240-5

76 YENİ PD HASTASI – 1 YILLIK İZLEM76 YENİ PD HASTASI – 1 YILLIK İZLEM

PD hastalarında ACE inhibitörü ramiprilin RRF üzerine etkisi

0

1

2

3

4

0 3 6 9 12

GFH

(m

l/dk

)

Ramipril KontrolLi PK, et al. Ann Intern Med 2003;139:105-12

60 PD Hastası

Ramipril5 mg/gün

Kontrol

30 hasta 30 hasta

Anjiotensin reseptör blokeri valsartanın rezidüel renal fonksiyon üzerine etkisi

0

1

2

3

4

5

6

7

0 6 9 12 18 24

Zaman (ay)

Ren

al k

reat

inin

klir

ens

(ml/

dk)

ARB

Kontrol

Suzuki H, et al. Am J Kidney Dis 2004;43:1056-64

18 hastaya valsartan16 hasta kontrol

**

****

* p<0.01** p<0.05

Anjiotensin reseptör blokeri valsartanın peritoneal klirens

üzerine etkisi

0

100

200

300

400

500

600

700

800

0 6 9 12 18 24

Zaman (ay)

Peri

tone

al k

reat

inin

klir

ens

(ml/

gün)

ARB Kontrol

Suzuki H, et al. Am J Kidney Dis 2004;43:1056-64

p<0.01

* * *

*Bazale göre p<0.01

Yüksek glukoz konsantrasyonuYüksek glukoz konsantrasyonu Glukoz yıkım ürünleriGlukoz yıkım ürünleri Yüksek ozmolaliteYüksek ozmolalite Asidik pH ve laktat içeriğiAsidik pH ve laktat içeriği

GÜNÜMÜZDE KULLANILAN PERİTON DİYALİZGÜNÜMÜZDE KULLANILAN PERİTON DİYALİZSOLÜSYONLARI BİYO-UYUMLU DEĞİLDİRSOLÜSYONLARI BİYO-UYUMLU DEĞİLDİR

PERİTON MEMBRANINDA YAPISAL HASARPERİTON MEMBRANINDA YAPISAL HASARSİSTEMİK ETKİLERSİSTEMİK ETKİLER

Biyo-uyumsuzluk reaksiyonları

PD hastalarında icodextrinin volüm dengesi ve RRF üzerine

etkisi

- 140

- 120

- 100

- 80

- 60

- 40

- 20

0

Bazal 1 3 6

İdra

r vo

lüm

ünde

değ

işim

I codextrin % 2.27 glukoz

- 400

- 300

- 200

- 100

0

100

200

300

Bazal 1 3 6

Peri

tone

al U

F v

olüm

ünde

değ

işim


Davies SJ, et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:2338-44

50 PD HASTASI50 PD HASTASIUzun bekletmede icodextrin (28)

Uzun bekletmede % 2.27 glukoz (22)

- 1,4

- 1,2

- 1

- 0,8

- 0,6

- 0,4

- 0,2

0

Bazal 1 3 6

Eks

tras

ellü

ler

sıvı

vol

ümün

de

değ

işim


*

*

**

*p<0.05

APD hastalarında icodextrin’in RRF üzerine etkisi

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Bazal 1. Yıl

İdra

r vo

lüm

ü (m

l/gü

n)

Glukoz Icodextrin

p<0.05

0

1

2

3

4

5

6

Bazal 1. YılRen

al k

reat

inin

klir

ens

(L/h

afta

)

Glukoz Icodextrin

Adachi Y, et al. Perit Dial Int 2006;26:405-7

p=0.001

10 hasta uzun değişimde icodextrin12 hasta uzun değişimde glukoz

PD hastalarında icodextrin’in volüm dengesi ve RRF üzerine

etkisi

0

1

2

3

4

5

6

Bazal 4. ay

GFH

(m

l/dk

)

I codextrin Glukoz

0

400

800

1200

1600

2000

Bazal 4. ay

Peri

tone

al U

F (

ml/

gün)

I codextrin Glukoz

Konings CJ, et al. Kidney Int 2003;63:1556-63

40 PD HASTASI40 PD HASTASIUzun bekletmede icodextrin (22)

Uzun bekletmede % 1.36 glukoz (18)

10

12

14

16

18

20

Bazal 4. ay

ES

S v

olüm

ü (L

)

I codextrin Glukoz

p=0.01

p=0.012

p=0.035

Euro-Balance Çalışması

StandartStandart

StandartStandart

StandartStandart

BalansBalans

BalansBalans

StandartStandart

Grup I

Grup II

4 hafta 12 hafta 12 haftaTedavi fazı I Tedavi fazı II

Vizit 1

11 Avrupa ülkesinde 22 merkez11 Avrupa ülkesinde 22 merkez

Vizit 2 Vizit 3

96 hasta 86 hasta 71 hasta

Williams JD, et al. Kidney Int 2004;66:408-18

İdrar volümü ve rezidüel renal fonksiyonun değişimi

Grup I Grup IIStanda

rtBalans P Balans

Standart

P

İdrar volümü

875 9250.22

0919 660

0.003

Üre klirensi

3.8 3.90.02

23.7 2.7

0.007

Kreatinin klirens

4.9 5.20.09

04.5 3.5

0.007


Diyalizat CA125 düzeyi

0

10

20

30

40

50

60

Standart Balans

Diy

aliz

at C

A125 (

U/m

l)


0

10

20

30

40

50

60

Balans Standart

Diy

aliz

at C

A125 (

U/m

l)

p<0.001 p<0.001

GRUP IGRUP I GRUP IIGRUP II

Diyalizat prokollajen I peptid düzeyi

0

100

200

300

400

500

Standart Balans

Diy

aliz

at P

ICP

(ng/

ml)


0

100

200

300

400

500

Balans Standart

Diy

aliz

at P

ICP

(ng/

ml)


p<0.05 p=0.001

Diyalizat hyaluronik asit düzeyi

0

100

200

300

400

500

Standart Balans

Diy

aliz

at h

yalu

roni

c as

it (

ng/m

l)

0

100

200

300

400

500

Balans Standart

Diy

aliz

at h

yalu

roni

c as

it (

ng/m

l)


GRUP IGRUP I

p<0.01 p<0.05

GRUP IIGRUP II

0

100

200

300

400

500

Standart Balans

Ser

um C

ML

(ng/

ml)

0

100

200

300

400

500

Balans Standart

Ser

um C

ML

(ng/

ml)


p<0.05 p<0.05

Serum N-karboksimetil lizin düzeyleri (AGE)


0

5

10

15

20

Standart Balans

Ser

um i

mid

azol

on (

mik

rogr

/ml)

μ

0

5

10

15

20

Balans Standart

Ser

um i

mid

azol

on (

mik

rogr

/ml)



p<0.05 p<0.05

Serum imidazolon düzeyleri (AGE)

Nötral pH’lı diyaliz solüsyonunun standart solüsyon ile karşılaştırılması

Balans Grup Standart Grup

Bazal 52. Hafta P Bazal 52. Hafta P

DiyalizatCA125

2.45 ± 0.96

14.3 ± 2.17

<0.001

0.89 ± 0.65

7.36 ± 2.23

<0.01

DiyalizatHyaluronan

2.26 ± 0.60

1.45 ± 0.32

0.071.96 ± 0.33

2.55 ± 0.32

AD

DiyalizatTGF-ß

5080 ± 669

4424 ± 669

<0.015249 ±

8094600 ±

597<0.0

1

SerumCRP

3.09 ± 0.72

1.77 ± 0.42

0.055.31 ± 2.01

7.73 ± 2.42

AD

Szeto CC, et al. Nephrol Dial Transplant 2006; September 27

50 YENİ PD HASTASI50 YENİ PD HASTASIStandart solüsyonStandart solüsyon

Balans solüsyonuBalans solüsyonu

25 hasta25 hasta

25 hasta25 hasta

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

Bazal 52. Hafta

GFH

(m

l/dk)

Standart Balans

Szeto CC, et al. Nephrol Dial Transplant 2006; September 27

Yeterlilik göstergeleriYeterlilik göstergeleri Ultrafiltrasyon volümüUltrafiltrasyon volümü Peritonit sıklığıPeritonit sıklığı Hospitalizasyon sıklığıHospitalizasyon sıklığı

İKİ GRUPTA BENZERİKİ GRUPTA BENZER

Nötral pH’lı diyaliz solüsyonunun standart solüsyon ile

karşılaştırılması

Bikarbonatlı diyaliz solüsyonlarının RRF üzerine etkisi

0

400

800

1200

1600

Bazal 3.ay 6.ay 9.ay 12.ay

İdra

r vo

lüm

ü (m

l/gü

n)

Laktat Bikarbonat

3

4

5

6

7

8

Bazal 3.ay 6.ay 9.ay 12.ay

GFH

(m

l/dk

)

Laktat Bikarbonat

Montenegro J, et al. Perit Dial Int 2006;26:89-94

36 PD HASTASI36 PD HASTASI18 LAKTATLI SOLÜSYON18 LAKTATLI SOLÜSYON

18 BİKARBONATLI SOLÜSYON18 BİKARBONATLI SOLÜSYON

Fizyolojik PD solüsyonunun RRF üzerine olumlu etkisi için olası

mekanizma

Fizyolojik pHFizyolojik pHDüşük glukoz yıkım ürünleriDüşük glukoz yıkım ürünleri

Sistemik AGE oluşumu Sistemik AGE oluşumu

Böbrekte AGE birikimi Böbrekte AGE birikimi Sistemik inflamasyon Sistemik inflamasyon

RRF RRF BİO-UYUMLU DİYALİZATBİO-UYUMLU DİYALİZAT

İntraperitoneal inflamasyon İntraperitoneal inflamasyon

Periton diyalizinin renal fonksiyon ve morfoloji üzerine etkisi

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Bazal 12. Hafta

MD

A (

nmol

/ml)

Kontrol PD

0

20

40

60

80

100

120

140

Bazal 12. Hafta

MCP-

1 (

pg/m

l)

Kontrol PD

Breborowicz A, et al. Nephrol Dial Transplant 2006;September 12

18 RAT18 RAT UNİLATERAL NEFREKTOMİUNİLATERAL NEFREKTOMİ

12 RAT PD GRUBU12 RAT PD GRUBU(% 3.9 GLUKOZ)(% 3.9 GLUKOZ)

6 RAT KONTROL GRUBU6 RAT KONTROL GRUBU

1000

1250

1500

1750

2000

2250

2500

2750

Bazal 12. Hafta

AGE d

üzey

i (fl

öres

ans)

Kontrol PD

p<0.01 p<0.01 p<0.05

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Kontrol PD

Böb

rek

ağır

lığı

nda

artı

ş (g

r)

0

5

10

15

20

25

Kontrol PD

PAS p

ozit

if a

lan

(%)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Kontrol PDKol

laje

n po

ziti

f al

an (

%)

Breborowicz A, et al. Nephrol Dial Transplant 2006;September 12

Kontrol Grubu

PD Grubu P

Üriner albümin atılımı

342 ± 572 1398 ± 738 <0.0

1

Üriner NAG atılımı

102 ± 34 144 ± 25<0.0

1

Üriner TNF- atılımı

0.50 ± 0.38

0.89 ± 0.51

0.06

Üriner TGF-ß atılımı

123 ± 79 230 ± 139<0.0

5p<0.001 p<0.001p<0.01

Sonuç Olarak

Diyalize başlandıktan sonra RRF giderek azalırDiyalize başlandıktan sonra RRF giderek azalırve sıklıkla 2-4 yıl içinde sıfırlanırve sıklıkla 2-4 yıl içinde sıfırlanır

Dozu giderek arttırılan diyaliz şeması uygulanmasıDozu giderek arttırılan diyaliz şeması uygulanması

Nefrotoksik ajanlardan kaçınılmasıNefrotoksik ajanlardan kaçınılması

İnflamasyonun önlenmesiİnflamasyonun önlenmesi

Diüretik ve RAS blokajı tedavileri (?)Diüretik ve RAS blokajı tedavileri (?)

YETERSİZ DİYALİZİN VE KÖTÜ PROGNOZUNYETERSİZ DİYALİZİN VE KÖTÜ PROGNOZUNEN ÖNEMLİ NEDENLERİNDEN BİRİSİDİREN ÖNEMLİ NEDENLERİNDEN BİRİSİDİR

Biyo-uyumlu diyalizat kullanılmasıBiyo-uyumlu diyalizat kullanılması

Yeni hastalarda PD’nin tercih edilmesiYeni hastalarda PD’nin tercih edilmesi

Documents

PERİTON DİYALİZİNDE REZİDÜEL RENAL FONKSİYONUN KORUNMASI