Obstrüktif Uyku Apneli Hastalarda

Otonomik Fonksiyonun Değerlendirilmesi

Dr. Bengü Ertan Dr. Demet İlhan Algın Dr. Gönül Akdağ Çelik Dr. Gülnur Tekgöl Uzuner Dr. Oğuz Osman Erdinç

• Obstrüktif uyku apne sendromu’nun (OSAS) otonomik

sistem üzerinde olan etkisi, kardiyovasküler sistem

hastalıklarının patogenezi üzerinde önemli bir rol

oynamaktadır.

• Sık tekrarlayan apneler sonucunda oluşan hipoksemi ve

hiperkarbi, periferik ve santral kemoreseptörler

aracılığıyla sempatik aktivasyon artışına neden olmaktadır.

GİRİŞ

Otonomik sistemdeki değişiklik, elektrofizyolojik veya biyokimyasal

parametrelerle ölçülebilir sempatik ve parasempatik disfonksiyon olarak tanımlanır.

Otonomik değişiklik iki elektrofizyolojik testle değerlendirilebilir;

Sempatik deri yanıtı (SDY) ve R-R interval değişkenliği (RRIV)

AMAÇ

• .

Bu çalışmada orta ve ileri derecede OSAS hastalarında otonomik fonksiyonları

değerlendirmeyi amaçladık.

AMAÇ

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışmada; Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı’na horlama, gündüz aşırı uyku hali, tanıklı apne şikayetleri ile başvuran, uyku laboratuvarında PSG ile OSAS tanısı konulan, American Academy of Sleep Medicine (AASM) uluslararası skorlamasına göre orta ya da ağır evre olarak evrelendirilen ve CPAP tedavisi endikasyonu bulunan OSAS hastaları incelenmiştir.

Çalışmaya

29 hasta ile 30 sağlıklı bireyden oluşan kontrol grubu dahil edilmiştir.

Katılımcıların hepsinde

otonomik sinir sistemi fonksiyonlarını etkileyebilecek her türlü faktör ekarte edilmiştir.

Diyabet, Periferik damar hastalığı, Kalp yetmezliği, Kronik böbrek ve Karaciğer yetmezliği, Alkolizm, Polinöropati ve İlaç kullanımı (antikolinerjik, beta bloker vs.)

• Hastaların nöropatisinin ekarte edilmesi için hastalara tuzak

nöropati ve polinöropati protokolüne göre EMG yapılmıştır. Nöropatisi olan hastalar çalışmadan çıkarılmıştır.

• Psikiyatrik hastalığı, demansı, ateş yüksekliği, enfeksiyonu olan hastalar çalışmaya alınmamıştır.

OSS fonksiyonlarının elektrofizyolojik inceleme protokolü sempatik sinir sistemi için SDY, parasempatik sinir sistemi için hem istirahatte hem de hiperventilasyon (HV) sonrası hesaplanan RRIV ile yapılmıştır.

SEMPATİK DERİ YANITI

Otonom sinir sistemi (OSS) her organ ve sistem için spesifik etkileri olan kompleks bir yapıdır. Bu nedenle OSS bozukluğunun tanısını koymak zordur.

• Tanıda kullanılan methodlardan biri de sempatik deri yanıtıdır.

Sempatik deri yanıtı (SDY); derinin spontan yada uyarılmış, elektrik aktivitesinin ölçümü, sudomotor işlevlerinin değerlendirilmesinde kolay uygulanabilir bir tanı yöntemidir. Sempatik deri yanıtı, avuç içi ve ayak tabanındaki derinin elektrik potansiyelinde internal yada eksternal olarak verilen bir uyarana karşı uyandırılan anlık ve kalıcı olmayan değişikliktir.

Kucera P., Goldenberg Z., Kurca E..ympathetic skin response: review of the method and its clinical use Bratisl Lek Listy 105 (3):108-116; 2004

• Sempatik deri yanıtının değerlendirilmesi için literatürde ortak bir görüş yoktur.

• Bazı otörler kalitatif değerlendirmeyi önererek sadece sempatik deri yanıtının yokluğunu patolojik olarak kabul ederken, bazıları kantitatif değerlendirmeyi önermektedir.

Kucera P, Goldenberg Z, Kurca E. Sympathetic skin response: review of the method and its clinical use. Bratisl Lek Listy. 2004; 105: 108-16.

Kantitatif değerlendirmeyi

önerenlerin bir kısmı sadece

latans değişkenliğinin

değerlendirilmesini

önerirken, diğerleri de

sadece amplitüd değisiminin

incelenmesi gerektiğini

düşünmektedir.

• Çalışma Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Nöroloji Kliniği’nde yürütülmüştür.

• Medtronic marka EMG cihazı ile hasta ve kontrol grubundaki katılımcıların her iki üst ekstremitesinden SDY değerleri incelenmiştir.

• SDY, her iki üst ekstremitede yapılmıştır. Aktif elektrod sağ el avuç içine, referans elektrod el sırtına yerleştirilmiştir.

• Uyarı sol el bileğinde median sinir üzerinden

20-100 mA şiddetinde verilmiştir. SDY latansı için stimulus artefaktının başlangıcından ilk defleksiyonun (genelde negatif) başlangıcına kadar olan süre ölçülmüştür.

R-R İNTERVAL DEĞİŞKENLİĞİ

• Bir EMG laboratuvarında EMG cihazını kullanarak, belki de yapılabilecek tek kardiyovasküler test, kalp atışı değişkenliğinin ölçülmesidir.

• Daha özel terim ile buna R-R interval değişkenliği (RRIV) adını veriyoruz.

RRIV kalbin otonom başlıca parasempatik fonksiyonlarını değerlendirmede kullanılan noninvaziv testlerden biridir . Kalp hızını, sempatik ve parasempatik denge, hümoral mekanizmalar ve kalbin iletimini sağlayan dokunun intrensek

ritmi sağlar.

Shields R. Heart rate variability with deep breathing as a clinical test of cardiovagal function. Cleveland Clinic Journal of Medicine vol 76 suppl 2, April 2009.

Kalp Hızı Değişkenliğinin Ölçümü • Günlük normal aktiviteler içinde kalbin bir vuruşundan

diğerine zamansal değişkenlikler olur. (R-R aralık uzunluğu)

( en uzun ve en kısa RR mesafeleri arasındaki farkın tüm tepeler arasındaki mesafelerin ortalamasına bölümünün yüzde olarak ifadesi)

Nogues M., Stalberg E. Automatic analysis of heart rate variation: II. Findings in patients attending an EMG laboratory. Muscle Nerve Dec; 12:1001-8; 1989

RR maksimum – RR minimum 100

RR ortalama

Ardışık atımlar arasındaki zaman farkı ölçülür ve cihazda bulunan özel bir

yazılım aracılığı ile 1 dakikalık zaman aralığındaki R-R interval değişimi şu

formülle hesaplanır:

İSTATİSTİK

İstatiksel analizler ‘SPSS for Windows 18’ programı kullanılarak yapıldı.

Kategorik değişkenler bakımından gruplar arası farklılık incelemesinde ki-kare testi uygulanmıştır.

Ölçümsel değişkenlerden normal dağılıma sahip olanlar ‘Student -T testi ‘normal dağılım göstermeyen değişkenler ‘Mann-Witney-U’ testleri kullanılarak gruplar arası ölçümleri karşılaştırıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi tüm testler için (p<0.05) olarak kabul edildi.

SONUÇ Hasta grubu 4 ( %14) kadın ve 25 ( %86) erkek olarak 29 bireyden Kontrol grubu 18 kadın (%60) ve 12 (%40) erkek olarak 30 bireyden oluşmuştur.

Hasta grubunun yaş ortalaması 46,6±10.2 Kontrol grubunun yaş ortalaması 43,5 ±12.2 ‘dir.

Hasta grubunda 12 (%42) hastada orta, 17 ( %58) hastada ağır OSAS mevcuttu.

HASTA KONTROL

4 KADIN ( %14)

25 ERKEK ( %86)

18 KADIN (%60)

12 ERKEK (%40)

12 HASTA ORTA (%42)

17 HASTA AĞIR ( %58)

Yaş ortalaması 46,6±10.2

Yaş ortalaması 43,5 ±12.2

29 30

Hasta ve Kontrol Gruplarında SDY Latans, RRIV Mean, Hiperventilasyon

sonrası RRIV Mean Değerlerinin Karşılaştırılması

Hasta

Medyan (Q1-Q3)

Kontrol

Medyan (Q1-Q3)

P değeri

SDY latansı (ms) 1465 (1435-1633,7) 1520 (1313,7-1646,2) 0,71

RRIV (%) 791 (744,5-890,4) 839 (760-839) 0,73

Hiperventilasyon

sonrası RRIV (%)

837,5 (742,7-998-,4) 856 (817-984,7) 0,89

• SDY latans,

• RRIV ortalama,

• HV sonrası RRIV ortalama değerleri

Hasta ve kontrol grupları arasında karşılaştırıldığında ve OSAS grupları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır

( p >0.05).

SDY LATANS

RRIV ORTALAMA

HV SONRASI

RRIV ORTALAMA

Hasta ve kontrol grupları arasında karşılaştırıldığında ve OSAS grupları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır ( p >0.05).

HASTA VE KONTROL GRUBU

Orta ve Ağır OSAS Gruplarında SDY Latans, RRIV Mean,

Hiperventilasyon sonrası RRIV Mean Ortanca Değerlerinin

Karşılaştırılması

Orta OSAS

Medyan (Q1-Q3)

Ağır OSAS

Medyan (Q1-Q3)

P değeri

SDY latansı (ms) 1465 (1440-1653) 1465 (1434-1647,5) 0,9

RRIV (%) 833 (736,5-892,5) 733 (741-928,9) 0,8

Hiperventilasyon

sonrası RRIV (%)

784 (706-876,5) 848 (762-1339,5) 0,1

• SDY latans,

• RRIV mean,

• HV sonrası RRIV mean değerleri,

• Orta ve ağır OSAS gruplarında karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05).

SDY LATANS

RRIV ORTALAMA

HV SONRASI

RRIV ORTALAMA

ORTA VE AĞIR OSAS

Orta ve ağır OSAS gruplarında karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05).

TARTIŞMA

• OSAS’lılarda uykuda oluşan apneler nedeniyle havayolu obstrüksiyonu, arousal ve ventilasyonun yeniden sağlanması şeklinde yineleyen döngüler vardır.

• Bu sırada oluşan hipoksi, kapalı havayollarına karşı nefes alma çabası nedeniyle plevral basınç azalması ve sempatik aktivasyon oluşur.

Uyku Apne Döngüsü

Uyku

Bernardo S. Clin Chest Med 2010;31:203-20

Apne

Ventilasyon Arousal

Hipoksi

Plevral basınç ↓

Sempatik aktivasyon

Re-oksijenasyon

APNE

1. EVRE

2. EVRE

3. EVRE

Kan basıncı ve kalp hızı düşer

Oksijen satürasyonu azalır, plevral basınç dalgalanmaları artar, kalp hızı ve kan basıncı yükselir.

Apnenin üçüncü döneminde ise, apne sonlanırken kalp hızı daha da artar ve kan basıncı zirveye yükselir.

Tekrarlayıcı obstrüktif apnelerin

sonucu olarak kardiovaskuler

otonomik aktivite ve

hemodinamik degiskenlikler

apneik ve ventilatuar fazlara

eşlik edecek sekilde dalgalanır.

Kalp hızı ve kan basıncındaki

degisikliler tipik olarak apne

sonlanmasından 5-7 sn sonra

ortaya çıkar.

Üç fizyopatolojik degisiklik

OSAS da kardiovaskuler

dalgalanmaların ortaya

çıkmasını saglar.

Negatif intratorasik basınç hipoksi ve arousaldır.

Smith et al. 1998 Sleep Medicine Reviews

Location of

Fat Storage

Adipokines

e.g. leptin

Impaired

Glucose

Regulation Metabolic

Syndrome

Endothelial

Dysfunction

• Literatürde OSAS hastalarında OSS değişiklikleri üzerine yapılan çalışma sayısı fazla değildir.

• Ito ve ark., OSAS ve OSS arasındaki ilişkiyi göstermek amacıyla RRIV, düzeltilmiş QT aralığı ve kalp hızı değişkenliğini kullanarak yaptıkları çalışmada hem OSAS hastalarıyla sağlıklı bireylerden oluşan kontrol grubu arasında yapılan incelemelerde anlamlı sonuçlar bulmuşlardır .

Ito R, Hamada H, Yokoyama A, Oshima M, Katayama H, Ohnishi H, Kadowaki T, Ishimaru S, Irifune K, Higaki J. Successful treatment ofobstructive sleep apnea syndrome improves autonomic nervous systemdysfunction. Clin Exp Hypertens. 27(2-3); 259-67; 2005

• Fakat Zakrzewska-Pniewska ve ark. tarafından, OSAS hastalarındaki OSS değişikliklerinin SDY ve RRIV testleri kullanılarak yapılan incelemesinde

Zakrzewska-Pniewska B, Nojszewska M, Przbylowski T. Clinical versus electrophysiological assessment of dysautonomia in obstructive sleep apnea syndrome. Journal of clinical neurophysiology, volume 21: 435-439; 2004

OSAS hastalarında SSR %44,RRIV %21 inde anormallik, kontrol grubuna göre anlamlı bulunmuştur. Özellikle ağır dereceli OSAS hastalarında orta dereceli OSAS haslarına göre anlamlı sonuçlar bulunmuştur.lı korelasyon

• Biz çalışmamızda SDY bakıldığında hasta grubunda 3

hastadan yanıt elde edilemedi. Ancak hasta ve kontrol

grubu değerlendirildiğinde gruplar arasında anlamlı

sonuçlar bulamadık.

• Aynı zamanda orta ve ağır OSAS grupları olarak

değerlendirilen hasta grupları arasında da anlamlı fark

bulunamadı.

• Çalışmamızda parasempatik fonksiyonları

değerlendirmek için RRIV testi kullanıldı. RRIV istirahat

ve derin solunum sırasındaki değerleri hasta grubu ve

kontrol grubu arasında ölçüldü.

• Çalışmamızda bu ölçümler arasında hasta ve kontrol

gruplarında anlamlı sonuçlar elde edilemedi. Aynı

zamanda orta ve ağır OSAS hasta gruplarında da

anlamlı fark bulunamamıştır.

Bizim çalışmamızda diğer çalışmalara göre anlamlı sonuçlar bulunmamış olup, hastalar arasında homojen dağılımın olduğu hasta sayısının artırılmasını amaçlıyoruz.

Sonuç olarak;

• OSAS hastalarında otonomik fonksiyon bozuklukları ortaya

çıkabildiği için otonomik fonksiyonların değerlendirmesi, düşük maliyeti ve kolay uygulanabilirliği nedenleriyle tercih edilmelidir.

• Böylece OSAS’ta otonomik disfonksiyona bağlı gelişebilecek morbidite ve mortalitenin önüne geçmek mümkün olacaktır.

TEŞEKKÜRLER