ANATOMI NERVUS III, IV, VI

Disusun Oleh :Wan Virzia Zizi Martianty

07-065

Pembimbing :Dr.Ayub L Pattinama, SpS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU NEUROLOGIPERIODE 27 JUNI 2011 – 23 JULI 2011

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA2011

1

Perjalanan Nervus III, IV dan VI

Pendahuluan Otot-otot mata dipersarafi oleh tiga saraf otak, yaitu nervus

oculomotorius, nervus trokhlearis, dan nervus abdusens. Inti ketiga pasang saraf ini terletak di sisi-sisi garis tengah tegmentum otak tengah dan pons, di dekat akuaduktus dan ventrikel IV.

Nervus oculomotorius dan trochlearis mempunyai fungsi motorik murni, sedangkan nervus abdusens merupakan saraf motorik kecil yang mempersarafi musculus rectus lateralis bola mata.

Nervus Oculomotorius (Saraf Otak III) Saraf otak III mempunyai nukleus yang sebagian berlokasi di

depan massa kelabu periaquaduktal (nukleus motorik) dan sebagian lagi di massa kelabu (nukleus otonom). Nukleus motorik N. III mengatur persarafan otot-otot musculi rectus medialis, superior, inferior, musculus obliqus inferior, dan musculus levator palpebra superior. Nukleus otonom nervus III/Edinger-Westphal terletak di massa kelabu dan mempersarafi otot-otot internal mata (parasimpatis) : musculus sfingter pupil dan musculus ciliaris. Diantaranya juga terdapat nukleus parasimpatis Perlia.

Ada beberapa akson dari serabut motorik nervus III yang berjalan menyilang di daerah nukleus, dan kemudian bersama dengan serabut yang tidak menyilang serta serabut parasimpatis, melanjutkan perjalanannya melalui nukleus ruber ke dinding lateral bawah fosa interpedunkularis, dan kemudian keluar di antara nervus oculomotorius. Kedua saraf ini berjalan di antara arteri serebri posterior dan arteri sereberalis superior. Saraf ini mula-mula

2

menembus rongga subarakhnoid sisterna basalis, melewati subdural, menyeberang ligamen sfenopetrosus (lokasi yang rentan terhadap tekanan waktu herniasi) dan masuk ke dalam sinus kavernosus. Dari sini nervus III akan memasuki rongga orbita melalui fisura orbitalis superior. serabut parasimpatis akan meninggalkan saraf III dan akan bergabung dengan ganglion siliaris. Sewaktu memasuki orbita, serabut somatik nervus III akan pecah menjadi dua, yaitu cabang atas/dorsal akan terus menuju ke palpebra dan musculus rektus superior, sedangkan cabang bawah/ventral akan menginervasi musculus rektus medialis inferior dan musculus obliqus inferior.

Kerusakan semua serabut nervus III akan menimbulkan paralisa semua otot mata kecuali musculus rectus lateralis (yang dipersarafi oleh nervus VI) dan musculus obliqua superior (dipersarafi nervus IV). Paralisa persarafan parasimpatis akan menyebabkan hilangnya refleks pupil, midriasis dan gangguan konvergensi serta akomodasi.

Perjalanan Nervus Oculomotorius Nervus oculomotorius muncul dari permukaan anterior

mesencephalon. Nervus ini melintas ke depan di antara arteria cerebri

3

posterior dan arteria cerebelli superior. Selanjutnya, nervus ini berjalan ke dalam fossa cranii media di dinding lateral sinus cavernosus. Disini, nervus oculomotorius terbagi menjadi ramus superior dan ramus inferior yang memasuki rongga orbita melalui fissura orbitalis superior.

Nervus oculomotorius mempersarafi otot-otot ekstrinsik mata berikut: musculus levator palpebrae superioris, musculus rectus medialis, musculus rectus inferior, dan musculus obliqus inferior. Melalui cabang ke ganglion ciliare dan serabut parasimpatis nervi ciliares breves, nervus ini juga mempersarafi otot-otot intrinsik mata berikut : musculus konstriktor pupillae iris dan musculus ciliaris.

Dengan demikian, nervus oculomotorius bersifat motorik murni dan berfungsi mengangkat kelopak mata atas; menggerakkan bola mata ke atas, bawah, dan medial; konstriksi pupil; serta akomodasi mata.

4

Nervus Trokhlear (Saraf Otak IV)Saraf otak ini mempunyai nucleus yang berlokasi di sekitar

kolikulus inferior, di depan massa kelabu periaquaduktal, tepat di bawah nucleus nervus III. Akar internalnya berjalan mengelilingi bagian lateral massa kelabu sentral, menyilang di belakang aquaduktus di dalam velum medularis superius, membran tipis tektum bagian rostral ventrikel IV. Setelah menyilang, saraf ini meninggalkan otak tengah di bawah kolikulus inferior. Saraf otak IV adalah satu-satunya saraf yang keluar dari dorsal batang otak. Dalam perjalanannya, saraf ini mula-mula menembus bagian rostral fisura pontosereberalis, berjalan di bawah tepi tentorium dan sampai di sinus kavernosus serta selanjutnya memasuki orbita bersama dengan nervus III.

5

Nervus trokhlear mempersarafi musculus obligus superior yang berfungsi untuk menggerakkan mata kea rah bawah dalam dan abduksi sedikit). Paralisa otot ini akan menampilkan deviasi mata ke atas dan sedikit ke dalam yang akan tampak jelas bila mata melirik ke bawah dan ke dalam.

Perjalanan Nervus Trochlearis Nervus trochlearis –saraf cranial yang paling langsing dan satu-

satunya saraf otak yang keluar melalui permukaan posterior batang otak- muncul dari mesencephalon dan segera menyilang saraf senama sisi yang berlawanan. Nervus trochlearis berjalan ke depan melalui fossa cranii media pada dinding lateral sinus cavernosus dan masuk ke rongga orbita melalui fissure orbitalis superior. Saraf ini memepersarafi musculus obliqus superior bola mata. Nervus trochlearis bersifat motorik murni dan membantu menggerakkan bola mata ke bawah dan lateral.

6

Nervus Abducens (Saraf Otak VI) Saraf otak VI mempunyai nukleus yang terletak pada masing-

masing sisi garis tengah bagian bawah tegmentum pons dekat medula oblongata, tepat di bawah dasar ventrikel IV. Genu interna nervus VII berjalan di antara nukleus nervus VI dan ventrikel IV. Akar serabutnya berjalan melalui basis pons dan keluar pada perbatasan ponto-medularis di atas piramid. Dari sini, kedua saraf ini menuju ke atas melalui rongga subarakhnoid di atas arteri basilaris, menembus subdural di depan klivus, menembus duramater dan bergabung bersama dengan kedua saraf motorik (III dan IV) di dalam sinus kavernosus. Dalam sinus kavernosus, nervus VI terletak berdekatan dengan nervus V1 dan V2 serta arteri karotis interna.

Paralisa nervus abducens menyebabkan mata tidak dapat melirik ke arah lateral. Karena musculus rectus medialis tidak lagi mendapat perlawanan mata, mata tampak sedikit berdeviasi ke nasal (disebut strabismus konvergen/esotropia).

7

Perjalanan Nervus Abdusens Serabut-serabut nervus abdusens melintas ke anterior melalui

pons serta muncul di alur antara tepi bawah pons dan medulla oblongata. Nervus ini berjalan ke depan melalui sinus cavernosus sera terletak di bawah dan lateral arteri carotis interna. Selanjutnya, saraf ini masuk ke orbita melalui fissura orbitalis superior. Nervus abducens berfungsi motorik murni dan mempersarafi musculus rectus lateralis. Akibatnya, berfungsi untuk menggerakkan bola mata ke lateral.

8

Kerusakan salah satu saraf motorik mata akan menyebabkan penglihatan ganda, karena bayangan objek yang jatuh pada retina tidak pada lokasi semestinya.

Paralisa total nervus III akan menampilkan gejala sindroma yang terdiri dari :

1. ptosis akibat paralisa musculus levator palpebra dan hiperaksi musculus orbikularis yang dipersarafi nervus VII,

2. fixed position, yaitu mata dengan pupil ke arah bawah lateral akibat hiperaksi musculus rektus lateralis (VI) dan musculus obligus superior (IV), dan

3. dilatasi pupil dengan reaksi cahaya yang negatif.Paralisa yang parsial hanya menampilkan sebagian gejala sindroma ini (oftalmoplegia interna/externa). Bila semua otot mengalami paralisa akut, biasanya kerusakan terletak di perifer. Sebaliknya, bila hanya satu otot saja yang paralisa maka perlu dicurigai adanya kerusakan nukleus nervus III.

9

Paralisa nervus IV terjadi bila pasien melihat ke depan, aksis matanya yang terganggu akan lebih tinggi daripada yang sehat. Dan bila pasien disuruh melirik ke bawah dalam, mata akan mengalami rotasi. Diplopia akan terjadi pada semua arah lirikan kecuali lirikan ke atas. Sebagai usaha untuk menghindari diplopia, biasanya penderita akan memiringkan kepala ke arah yang sehat, menekukkan dagu, serta memutarnya ke arah bahu kontralateral. Paralisa nervus IV saja jarang terjadi dan biasanya disebabkan trauma akibat jatuh pada verteks.

10

Paralisa nervus VI tampak pada penderita yang sedang melihat ke arah depan. Mata yang terganggu akan terputar ke arah dalam dan tak dapat melirik ke lateral. Bila disuruh melihat ke arah nasal, mata yang paralisa akan ke arah dalam atas karena predominasi musculus obligus internus.

Gangguan pada ketiga saraf mata (oftalmoplegia totalis) akan menyebabkan mata tidak dapat melirik ke semua arah, pupilnya dilatasi dan reaksi cahaya negatif. Paralisa bilateral biasanya disebabkan kerusakan pada nukleusnya yang tidak dapat diakibatkan kerusakan pada nukleusnya yang dapat diakibatkan oleh ensefalitis, neurosifilis, multipel sklerosis, gangguan sirkulasi, perdarahan, dan tumor. Penyebab gangguan saraf mata bagian perifer adalah meningitis, sinusitis, trombosis sinus kavernosus, aneurisma aarteri karotis interna/arteri komunikans posterior, fraktur, tumor basis kranii, orbita, dan sebagainya. Perlu juga diingat bahwa ptosis dan diplopia dapat juga disebabkan oleh miastenia.

Persarafan Volunter dan Reflektoris Otot Mata

11

Kooperasi yang sangat tepat dari keterpaduan gerakan masing-masing otot mata ke segala arah diatur oleh fasikulus longitudinalis medialis yang berjalan sejajar garis tengah dari tegmentum otak tengah ke bawah sampai medula spinalis servikalis. Di samping menghubungkan semua nukleus saraf motorik mata satu sama lain, fasikulus ini juga menerima impuls dari medula spinalis (leher anterior dan posterior), nukleus nervus VIII, formasio retikularis yang mengontrol pusat penglihatan pons dan mesensefalik, dan dari korteks serebri basal ganglia. Mata dapat digerakkan secara volunter mata dan secara reflektoris. Semua gerakan volunter mata selalu dibarengi dengan gerakan reflektoris yang disebut dengan refleks fiksasi untuk mempertahankan obyek tetap di retina (terutama penglihatan akut). Serabut afferen refleks ini berjalan dari retina bersama dengan jaras visual menuju ke korteks area 17 dan selanjutnya diteruskan ke area 18 dan 19. Serabut eferennya kemungkinan dimulai dari area ini dan sementara bergabung dengan radiasio optika menuju ke pusat okulomotor mesensefalik dan pons kontralateral, serta bergabung dengan nukleus motorik mata yang bersangkutan.

Gerakan mata volunter dibangkitkan pada area 8 yang terletak di girus pascasentral, area 6, dan area 9. Stimulasi daerah ini akan menyebabkan deviasi konjugat ke arah yang berlawanan. Sebaliknya, destruksi area 8 akan menyebabkan deviasi ke arah lesi. Keadaan ini terbalik untuk lesi-lesi di daerah pons. Hubungan antara area ini dengan gerakan mata masih belum jelas. Destruksi korteks penglihatan frontal, kadang-kadang masih memungkinkan gerakan mata melalui aksi reflektoris. Hal ini berbeda untuk kasus dengan kerusakan di daerah kortikal oksipital dimana gerakan reflektoris menghilang. Pasien dapat menggerakkan matanya secara volunter ke segala arah namun tidak dapat mengejar obyek yang bergerak.

Reaksi konvergensi, akomodasi, dan kontriksi pupil untuk memperoleh penglihatan yang baik dari suatu obyek yang dekat dapat dibangkitkan dengan fiksasi mata secara volunter. Namun, hal ini juga

12

dapat dilakukan berdasarkan reaksi reflektoris terhadap suatu obyek yang datang dari jauh dan mendekat. Impuls afferennya berjalan dari retina sampai di korteks kalkarina. Dari sini, impuls eferen akan dihantarkan menuju ke nukleus parasimpatis Perlia (yang terletak dekat nukleus Edinger Westphal) dan diteruskan ke musculus rektus medialis (untuk konvergensi mata), ke nukleus Edinger Westphal (untuk ke ganglion siliaris dan menimbulkan akomodasi serta konstriksi pupil).

Serabut penghubung antara musculus siliaris dan musculus sfingter pupil kemungkinan tidak sama, mengingat masing-masing dapat terganggu secara induvidual (pada sifilis, reaksi cahaya negatif tetapi reaksi konvergensi dan akomodasi tetap intak, diistilahkan sebagai pupil Argyll Robertson). Kerusakan ganglion siliare akan menampilkan Sindroma Adie, yaitu reaksi pupil akan melambat, miotonik baik terhadap cahaya terang-gelap dan akomodasi.

13

Reaksi Cahaya Pupil Serabut aferen refleks pupil berjalan bersama dengan nervus

optikus dan traktus optikus sampai dekat korpus genikulatum lateralis. Dari sini ia akan berjalan sendiri menuju ke kolikulus superior dan berakhir di nukleus area pretektal.

Nukleus ini mempunyai neuron penghubung dengan nukleus Edinger Westphal pada kedua sisi, sehingga dapat menjadikan refleks cahaya yang konsensual. Serabut eferen dari nukleus Edinger Westphal berjalan bersama dengan nervus III memasuki orbita.

14

DAFTAR PUSTAKA

15

• Listiono, Djoko. Ilmu Bedah Saraf Satyanegara. Edisi Ketiga. PT Gramedia Pustaka Utama. 1998. Jakarta.

• Snell, Richard S. Neuroanatomi klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 5. EGC. 2007. Jakarta.

• Baerhr, Mathias M.D. Diangnosis Topik Neurologis DUUS. Edisi keempat. EGC.2010.Jakarta

16