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ELABORADO POR:

UBICACIN ESPECFICA DEL TRABAJO :

TRABAJO:

NOMBRE DE LOS EMPLEADOS ASI

1

2

3

4

5

DESCRIPCION

PERMISO PARA TRABAJCALIENTE

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REQUERIMIENTOEQUIPOS ELECTRICOS (SOLDADURA) GASES COMPRIMIDOS

PARTES DISPOSITI!OS SI NO NA

LLA!ES ( ON"OFF) PORTA BOTELLAS

CABLES !AL!ULAS ANTIRRETORNO

CONECTORES MANOMETROS

AISLAMIENTO MANGUERAS

OTROS: REGULADORES

SOPLETES

EQUIPOS ELECTRICOS (ESMERILADO) CAPUC#N

PARTES DISPOSITI!OS SI NO NA EPC$

GUARDA PROTECTORA E%TINTOR PQS (& ') CO2 (1L*)

TABLERO EL+CTRICO BIOMBOS

SISTEMA DE !ENTILACIN ADECUADO

EL DISCO CORRRESPONDE AL EQUIPO ILUMINACIN ADECUADA

PERSONAL DE APOYO (A,-./0 , 6/)

SE7ALI8ACIN

E%ISTE CONE%IN A TIERRAOTROS:

PLAN DE ACCIN A FALT

INCUMPLIMIENTO

PARTES DISPOSITI!OS

EL DISCO CORRRESPONDE A LAACTI!IDAD A REALI8AR

CONDUCTORES ADECUADOS Y EN BUENESTADO

CONECTORES ADECUADOS Y EN BUENESTADO

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!ERIFICACIN YO IN

C#EC' LIST DE CONDICIN DE TRABAJO

1. El sitio donde se ejecutara el trabajo esta aislado completamente

2. Se han instalado mamparas o cinta para aislar la zona y no permitir el paso de vehiculos o

3. Los equipos a utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones.

4. Las superficies de trabajo cumplen con la norma para la labor a desempear.

!. Los andamios se encuentran totalmente estables y estan ase"urados a un punto fijo.

#. Las personas encar"adas de ejecutar la labor han recibido instrucciones y precauciones a

$. El personal que ejecuta el trabajo ah aprobado el curso de trabajos en %aliente.

&. Se tiene los elementos de proteccion personal apropiados para realizar el trabajo en calien

'. Se han consultado otros permisos y se cumple con los requisitos de estos en caso de trab

11. Los contratistas conocen y han dili"enciado el permiso para trabajos en caliente.

12. El lu"ar donde realizara la tarea tiene instalada la linea de vida a una estructura donde el

13. Se tiene a distancia apropiada el e)tintor( en caso de un incidente.

14. Se realizo el chec* list de herramientas y equipos.

PLAN DE ACCIN A OBSE

1+. Se "arantiza que las personas que realizaran el dili"enciamiento del permiso y las que ejprocedimientos contemplados para solicitar un permiso.

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OBSER!ACIONES

IMPOR

ELABORADO POR NOMBRES Y AP

INSPECTOR CONTROLADOR SUPER!ISOR

RESPONSABLE (CLIENTE O PRO!EEDOR)

! B DEL PRE!ENCIONISTA DE RIESGOS

1; DENTRO DE LOS 15 METROS: P$$ $ . ?=*-$*$0/< 0 /*/$ 0 ?/4; L/ /-H/?0 . $ /*/ $ >$0/< 0/0$*

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1

11213

FEC#A :

#ORA INICIO: #ORA FINAL:

NADOS AL TRABAJO Y FUNCION

UNCION :

UNCION :

UNCION :

UNCION :

UNCION :

EL TRABAJO

O EN,e"istro

-/0 1

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DE SEGURIDADOLDADURA) EPP$

SI NO NA EPP$ SI NO NA

CARETA O PROTECTOR FACIAL

ESCARPINES DE CUERO CROMADO

TAPONES AUDITI!OS

SI NO NA

OTROS:

DE REQUERIMIENTOS

PLAN DE ACCIN

CARETAL DE SOLDADOR (C-=>

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ECCIN DEL 9REA

SI NO NA

ersonas.

e"uir durante la ejecucion de la tarea.

.

ar en alturas( espacios confinados o electricos.

abajador pueda ase"urarse.

ACIONES DETECTADAS

utaran en el trabajo conocen el equipo y los

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PLAN DE ACCIN

ANTE

LLIDOS FIRMAS

?=*-$*

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