PEROPERATİF SIVI TEDAVİSİ VE KRİSTALOİD SIVILAR

PEROPERATİF SIVI TEDAVİSİ PEROPERATİF SIVI TEDAVİSİ VE KRİSTALOİD SIVILARVE KRİSTALOİD SIVILAR

Dr. Şükran ÇakmakDr. Şükran ÇakmakDr. Selma TuranDr. Selma Turan

Dr. Bahattin TuncalıDr. Bahattin Tuncalı

KRİSTALLOİD SIVILAR VE KRİSTALLOİD SIVILAR VE

VÜCUT SIVI DENGESİVÜCUT SIVI DENGESİ

Vücut Sıvıları;Vücut Sıvıları;

Vücut ağırlığının Vücut ağırlığının

Erkekte %60’ ıErkekte %60’ ı

Kadında %50’ si Kadında %50’ si

Yenidoğanda %75-80’ i Yenidoğanda %75-80’ i

VÜCUT SIVI DENGESİVÜCUT SIVI DENGESİ

SuSu,, vücuttaki tüm kompartmanlar vücuttaki tüm kompartmanlar

arasında en büyük olanıarasında en büyük olanı

I.I. Hücre içi sıvı (%40)Hücre içi sıvı (%40)

II.II. Hücre dışı sıvı (%20)Hücre dışı sıvı (%20)

PlazmaPlazma

İntersitisyel sıvıİntersitisyel sıvı

Transsellüler sıvıTranssellüler sıvı

SIVI KOMPARTMANLARI ARASINDA SIVI KOMPARTMANLARI ARASINDA DEĞİŞİMDEĞİŞİM

Membran boyunca bir maddenin Membran boyunca bir maddenin

diffüzyonu hızı: diffüzyonu hızı:

1.1. Membranın o madde için geçirgenliğiMembranın o madde için geçirgenliği

2.2. Her iki taraf arasındaki konsantrasyon Her iki taraf arasındaki konsantrasyon

farkıfarkı

3.3. Her iki taraf arasındaki basınç farkıHer iki taraf arasındaki basınç farkı


OZMOZ (PASİF) OZMOZ (PASİF)

Suyun bir memrandan Suyun bir memrandan

diffüzyonudiffüzyonu


KOLAYLAŞTIRILMIŞ DİFFÜZYON (PASİF)KOLAYLAŞTIRILMIŞ DİFFÜZYON (PASİF)

Bir membrandan büyük bir molekülün Bir membrandan büyük bir molekülün

transportutransportu

Yüksek DüşükYüksek Düşük

konsantrasyon konsantrasyonkonsantrasyon konsantrasyon

““Taşıyıcı”Taşıyıcı” molekül molekül

Örnek: Örnek: GlukozGlukoz


FİLTRASYON (PASİF)FİLTRASYON (PASİF)

Su ve moleküller kan basıncı ile membran ya Su ve moleküller kan basıncı ile membran ya

da damar duvarından geçmeye zorlanırda damar duvarından geçmeye zorlanır

Örnek: Böbrek, kapiller damarlarÖrnek: Böbrek, kapiller damarlar

SIVI KOMPARTMANLARI SIVI KOMPARTMANLARI ARASINDA DEĞİŞİMARASINDA DEĞİŞİM

AKTİF TRANSPORT (AKTİF- ENERJİ AKTİF TRANSPORT (AKTİF- ENERJİ

GEREKTİRİR)GEREKTİRİR)

Düşük Yüksek Düşük Yüksek

konsantrasyon konsantrasyonkonsantrasyon konsantrasyon

“ “Taşıyıcı”Taşıyıcı” molekül molekül

Örnek: NaÖrnek: Na++-K-K+ + pompasıpompası

VÜCUT SIVISININ VE VÜCUT SIVISININ VE

KOMPOZİSYONUNUN KONTROLÜKOMPOZİSYONUNUN KONTROLÜ 1.1. Atriyal natriüretik peptid Atriyal natriüretik peptid

2.2. VazopressinVazopressin

3.3. Aldosteron Aldosteron

4.4. Paratiroid Hormon Paratiroid Hormon

5.5. Kalsitonin Kalsitonin

6.6. Prostaglandinler Prostaglandinler

7.7. Dopaminerjik reseptörlerDopaminerjik reseptörler

8.8. α- adrenerjik reseptörler α- adrenerjik reseptörler

9.9. Susama mekanizması Susama mekanizması

10.10. BBöbreğin intrensek özellikleriöbreğin intrensek özellikleri

İNTRASELLÜLER SIVIİNTRASELLÜLER SIVI

Total vücut sıvısının % 60’ ıTotal vücut sıvısının % 60’ ı

~~2 lt eritrosit 2 lt eritrosit

Major iyonlar Major iyonlar

KK++ ve HPO ve HPO44-2-2


Hücre membranında ATP’ ye bağımlı bir Hücre membranında ATP’ ye bağımlı bir

pompa Napompa Na++-K-K++ değişiminden sorumlu değişiminden sorumlu


KK++ intrasellüler ozmotik basıncın en intrasellüler ozmotik basıncın en

önemli belirleyicisiönemli belirleyicisi

İskemi, hipoksi Naİskemi, hipoksi Na++-K-K++ ATPaz ATPaz

aktivitesini bozaraktivitesini bozar

İlerleyici hücre şişmesiİlerleyici hücre şişmesi

İNTRAVASKÜLER SIVIİNTRAVASKÜLER SIVI

Plazma olarak da ifade edilirPlazma olarak da ifade edilir

Total vücut sıvısının % 8’ iTotal vücut sıvısının % 8’ i

Major iyonlar NaMajor iyonlar Na++, Cl, Cl--

Protein (+)Protein (+)

İNTERSİTİSYEL SIVIİNTERSİTİSYEL SIVI

Total vücut sıvısının % 32’ siTotal vücut sıvısının % 32’ si

Major iyonlar NaMajor iyonlar Na++, Cl, Cl--

Protein içeriği düşük (2 g/dl)Protein içeriği düşük (2 g/dl)

İNTERSİTİSYEL SIVIİNTERSİTİSYEL SIVI

Büyük kısmı ekstrasellüler proteoglikanlarla Büyük kısmı ekstrasellüler proteoglikanlarla

kimyasal olarak bağlı ve jel yapısındakimyasal olarak bağlı ve jel yapısında

İntersitisyel sıvı basıncının (-) olduğu düşünülürİntersitisyel sıvı basıncının (-) olduğu düşünülür

İntravenöz Sıvılarİntravenöz Sıvılar

Kristalloidler (küçük moleküllü)Kristalloidler (küçük moleküllü)

Kolloidler (büyük moleküllü)Kolloidler (büyük moleküllü)

Thomas Graham (1805-1859)Thomas Graham (1805-1859)

Kristalloid SıvılarKristalloid Sıvılar

• Glukoz içeren ya da içermeyen düşük Glukoz içeren ya da içermeyen düşük

molekül ağırlıklı iyon solüsyonlarımolekül ağırlıklı iyon solüsyonları

• Kompartmanlar arasında osmotik basınca Kompartmanlar arasında osmotik basınca

göre hızla dağılırlargöre hızla dağılırlar

Kristalloid SıvılarKristalloid Sıvılar

Primer su kaybına bağlı kayıplar hipotonik Primer su kaybına bağlı kayıplar hipotonik

solüsyonlarla replase edilirler: solüsyonlarla replase edilirler: idame tipi idame tipi

solüsyonlarsolüsyonlar

Su ve elektrolit kaybına bağlı kayıplar Su ve elektrolit kaybına bağlı kayıplar

izotonik solüsyonlarla replase edilirler: izotonik solüsyonlarla replase edilirler:

replasman tipi solüsyonlarreplasman tipi solüsyonlar

Solüsyon Solüsyon Tonisite Na(mEq/l) Cl(mEq/l)Tonisite Na(mEq/l) Cl(mEq/l)

D5WD5W HipotonikHipotonik -- - -

Normal SF(NS)Normal SF(NS) İzotonik İzotonik 154 154154 154

%5D 1/4 NS%5D 1/4 NS İzotonik İzotonik 38.5 38.5 38.5 38.5

%5D %0,45NaCl Hipertonik%5D %0,45NaCl Hipertonik 77 77 77 77

%5D NaCl Hipertonik%5D NaCl Hipertonik 154 154 154 154

Laktatlı Ringer(LR)Laktatlı Ringer(LR) İzotonik İzotonik 130130 109 109

%5D LR %5D LR Hipertonik Hipertonik 130 130 109 109

%0,45NaCl %0,45NaCl HipotonikHipotonik 7777 77 77

%3 NaCl%3 NaCl Hipertonik Hipertonik 513 513 513 513

%5 NaCl Hipertonik%5 NaCl Hipertonik 855 855 855 855

% 7.5 NaHCO3% 7.5 NaHCO3 Hipertonik Hipertonik 893 893

PlasmalytePlasmalyte İzotonik İzotonik 140140 98 98

İzotonik İzotonik sıvılarsıvılar

Hücre

İntersitisyel alan

İntravasküler alan

Ozmolariteleri serum

ozmolaritesine yakın

Büyük miktarlarda Büyük miktarlarda

kristaloidlerin hızlı bir kristaloidlerin hızlı bir

şekilde uygulanması ile şekilde uygulanması ile

doku ödemidoku ödemi

Örnek:Laktatlı Örnek:Laktatlı

Ringer(LR) Ringer(LR)

NSNS

HipotonikHipotonik sıvılar sıvılar

Osmolariteleri serum

ozmolaritesinden daha

düşük

Örnek: % 0.45 NaCl Örnek: % 0.45 NaCl

% 5 Dekstroz% 5 Dekstroz



İntersitisyel alan

İntersitisyel alan

Hücre

Hücre

Hipertonik Hipertonik sıvılarsıvılar

Ozmolariteleri serum Ozmolariteleri serum

ozmolaritesinden daha ozmolaritesinden daha

büyükbüyükÖrnek: %5D 1/2 SF Örnek: %5D 1/2 SF

%5D LR %5D LR

%5D SF%5D SF

%3 NS%3 NS

%7,5 NaHCO%7,5 NaHCO33



İntersitisyel alan

İntersitisyel alan

Hücre

Hücre

275 ml 825 ml*Toplam1100 ml

Dengeli Tuz SolüsyonlarıDengeli Tuz Solüsyonları

Elektrolit kompozisyonları ESS’ a benzerElektrolit kompozisyonları ESS’ a benzer

%0,9 NaCl’ e göre hafif hipotonik ve %0,9 NaCl’ e göre hafif hipotonik ve

elektrolit içerikleri farklıelektrolit içerikleri farklı

NaNa KK MgMg ClCl HPOHPO44 asetatasetat diğediğerr

OsmOsm

İsolytİsolytee

140140 1010 33 101033

-- 4747 Ca, Ca, sit-sit-ratrat

320320

İsolytİsolyte Se S

141141 55 33 9898 11 2727 glukglukonatonat

295295

İsolytİsolyte Me M

4040 3535 -- 4040 1515 2020 DxDx 400400

İsolytİsolyte Pe P

2525 2020 33 2222 33 -- Lak-Lak-tat, tat, DxDx

350350

Ringer LaktatRinger Laktat

• 1880’ de Sydney Ringer tarafından Ringer 1880’ de Sydney Ringer tarafından Ringer

solüsyonusolüsyonu

• 1930’ da ise Alexis Hartmann, Ringer 1930’ da ise Alexis Hartmann, Ringer

solüsyonuna sodyum laktat ekleyerek solüsyonuna sodyum laktat ekleyerek

metabolik asidoz tedavisinde kullanmış metabolik asidoz tedavisinde kullanmış

(Laktatlı Ringer (Laktatlı Ringer == Hartman Solüsyonu) Hartman Solüsyonu)


Hafif hipotonikHafif hipotonik

Cerrahi sıvı kayıplarında en yaygın Cerrahi sıvı kayıplarında en yaygın

kullanılan solüsyonkullanılan solüsyon

ESS’ nın bileşimine yakın idame sıvısı ESS’ nın bileşimine yakın idame sıvısı

olarak ideal olarak ideal

Laktat KC’ de bikarbonata dönüşürLaktat KC’ de bikarbonata dönüşür

pH 6,4pH 6,4

NaNa KK CaCa ClCl LaktatLaktat DxDx OsmOsm

Ringer 147147 44 44 155155 -- -- 310310

Laktatlı Ringerli

130130 44 33 109109 2828 -- 275275

%5 Dx LR

130130 44 33 109109 2828 5050 560560


Hafif hipotonik ve litre başına içerdiği Hafif hipotonik ve litre başına içerdiği ~~100 ml 100 ml

serbest su ile serum Naserbest su ile serum Na++’ u 130 mEq/L’ ye ’ u 130 mEq/L’ ye

düşürme eğiliminde olmasına rağmen ESS düşürme eğiliminde olmasına rağmen ESS

kompozisyonunu en az etkileyen sıvıkompozisyonunu en az etkileyen sıvı

Büyük volümler gerektiğinde en fizyolojik Büyük volümler gerektiğinde en fizyolojik

solüsyonsolüsyon

• İçerdiği Caİçerdiği Ca+2+2, bazı ilaçlara bağlanabilir ve , bazı ilaçlara bağlanabilir ve

biyoyararlanım ve etkinliklerini azaltabilir biyoyararlanım ve etkinliklerini azaltabilir

• CaCa+2+2 kan ürünlerindeki sitrata bağlanıp kan ürünlerindeki sitrata bağlanıp

antikoagülanı inaktive ederek donör antikoagülanı inaktive ederek donör

kanında pıhtı oluşumukanında pıhtı oluşumu

• Kan ürünlerini dilüe etmek için LR Kan ürünlerini dilüe etmek için LR

solüsyonu solüsyonu KONTRENDİKEKONTRENDİKE

Ringer Laktatla Geçimsiz Olan İlaçlar;Ringer Laktatla Geçimsiz Olan İlaçlar;

KesinKesin Yüksek olasıYüksek olası OlasıOlası

AmikasinAmikasin

AmfoteresinAmfoteresin

Kan ürünleriKan ürünleri

SefamandolSefamandol

MetaraminolMetaraminol

Tiyopental Tiyopental

Ampisilin Ampisilin

Doksasilin Doksasilin MannitolMannitol

NitrogliserinNitrogliserin

NitroprusidNitroprusid

NorepinefrinNorepinefrin

PenisilinPenisilin

SiklosporinSiklosporin

AzlosilinAzlosilin

TMP-STX TMP-STX Propranolol Propranolol

Aortik rekonstrüktif cerrahi uygulanacak 66 Aortik rekonstrüktif cerrahi uygulanacak 66 hasta:hasta:

1.1. RL GrubuRL Grubu

2.2. SF Grubu:SF Grubu: Hiperkloremik metabolik Hiperkloremik metabolik asidoz gelişimi ile bikarbonat ve kan asidoz gelişimi ile bikarbonat ve kan ürünleri ihtiyacı daha fazla olmuşürünleri ihtiyacı daha fazla olmuş

Mekanik ventilatör ihtiyacı, YB-hastanede Mekanik ventilatör ihtiyacı, YB-hastanede kalış süreleri, komplikasyon gelişimi kalış süreleri, komplikasyon gelişimi arasında fark bulunamamışarasında fark bulunamamış

Waters CH,Anesth Analg. 2001 Oct; 93(4): 817-Waters CH,Anesth Analg. 2001 Oct; 93(4): 817-2222

İzotonik Sodyumklorürİzotonik Sodyumklorür

• Kristalloid solüsyonların prototipiKristalloid solüsyonların prototipi

• %0,9 NaCl veya normal salin (NS) de denir%0,9 NaCl veya normal salin (NS) de denir

(NS: 58 gr/L , isotonik:9 gr/l Na(NS: 58 gr/L , isotonik:9 gr/l Na++ ve Cl ve Cl-- içerir) içerir)

• Verildikten 1 sa sonra İV volümde Verildikten 1 sa sonra İV volümde ~~ %25’ i %25’ i

kalırkalır

İzotonik Sodyumklorürİzotonik Sodyumklorür

• Plazmaya göre hafif hipertonikPlazmaya göre hafif hipertonik

• pH’ ı plazmadan daha düşük (5,7)pH’ ı plazmadan daha düşük (5,7)

• 154 mEq/L Na154 mEq/L Na+ + ve Clve Cl-- içerir içerir

• Normal SF (NS), hipokloremik metabolik Normal SF (NS), hipokloremik metabolik

asidoz ve transfüzyon öncesinde eritrosit asidoz ve transfüzyon öncesinde eritrosit

süspansiyonunu dilüe etmede tercihsüspansiyonunu dilüe etmede tercih

Hipotonik SıvılarHipotonik Sıvılar

% 0,45 NaCl (1/2 SF)% 0,45 NaCl (1/2 SF)

% 5 Dekstroz sudaki solüsyonu% 5 Dekstroz sudaki solüsyonu

%5 Dekstroz%5 Dekstroz

Dekstroz metabolize olduğundan serbest Dekstroz metabolize olduğundan serbest

su gibi fonksiyon görürsu gibi fonksiyon görür

Hipernatremi tedavisindeHipernatremi tedavisinde

İzoozmotik: hemolize neden olmaz (saf su İzoozmotik: hemolize neden olmaz (saf su

ile hemoliz olur)ile hemoliz olur)

İnsülin alan diyabetik hastalarda İnsülin alan diyabetik hastalarda

hipoglisemiyi önlemek içinhipoglisemiyi önlemek için

Dekstroz Dekstroz (gr/L)(gr/L)

Kalori Kalori (kcal)(kcal)

OsmolaritOsmolarite e (mOsm/l)(mOsm/l)

%5 %5 DekstrozDekstroz

5050 170170 250250


100100 340340 500500


200200 680680 10001000


300300 10121012 15001500


500500 17001700 25002500

• Beyin ve alyuvarların glukoz tüketimi Beyin ve alyuvarların glukoz tüketimi

~~2mg/kg/dk2mg/kg/dk

• Yeterli karbonhidrat sağlanamazsa Yeterli karbonhidrat sağlanamazsa

aminoasit rezervinden glikojenoliz ve aminoasit rezervinden glikojenoliz ve

glukoneogenezle gerekli glukoz sağlanır glukoneogenezle gerekli glukoz sağlanır

fakat protein katabolizması fakat protein katabolizması

Karbonhidratlar katabolizmayı önler ancak Karbonhidratlar katabolizmayı önler ancak

dozu kesin değildozu kesin değil

Total açlık da tercih edilebilir; insülin Total açlık da tercih edilebilir; insülin

konsantrasyonu çok düşük seviyelere konsantrasyonu çok düşük seviyelere

iner kalorik kaynak olarak lipolizin iner kalorik kaynak olarak lipolizin

kullanımı kolaylaşırkullanımı kolaylaşır

Hipertonik Tuz SolüsyonlarıHipertonik Tuz Solüsyonları

NaNa++ konsantrasyonları; 250-1200 mEq/L konsantrasyonları; 250-1200 mEq/L

Ozmotik basınca bağlı olarak, intrasellüler Ozmotik basınca bağlı olarak, intrasellüler

sıvı ekstrasellüler sıvıya hareket edersıvı ekstrasellüler sıvıya hareket eder

NaNa++ konsantrasyonu arttıkça replasman konsantrasyonu arttıkça replasman

için gerekli hacim ve ödem oluşumuiçin gerekli hacim ve ödem oluşumu

Hipertonik NaClHipertonik NaCl

• % 3 SF ciddi semptomatik hiponatremi % 3 SF ciddi semptomatik hiponatremi

tedavisindetedavisinde

• Bazı otörler hipovolemik şoktaki hastaların Bazı otörler hipovolemik şoktaki hastaların

resüsitasyonunda hipertonik % 3-7.5 SF resüsitasyonunda hipertonik % 3-7.5 SF

kullanılmasını savunmaktakullanılmasını savunmakta

Hipertonik Solüsyonların Hipertonik Solüsyonların AvantajlarıAvantajları

• UcuzUcuz

• İdrar akımını arttırırİdrar akımını arttırır

• Düşük volümle replasmanDüşük volümle replasman

• Myokard kontraktilitesini arttırırMyokard kontraktilitesini arttırır

• Arterioler dilatasyonArterioler dilatasyon

• Periferal ödemi azaltırPeriferal ödemi azaltır

• İntrakraniyal basıncı azaltırİntrakraniyal basıncı azaltır Anest. Clinics of North America Anest. Clinics of North America

19961996

Hipertonik Solüsyonların Dezavantajları Hipertonik Solüsyonların Dezavantajları

• HipertonikHipertonik

• Subdural hematomu arttırırSubdural hematomu arttırır

• Kısa etkiliKısa etkili

• İnfüzyon yerinde hemolizİnfüzyon yerinde hemoliz

Anest. Clinics of North America 1996Anest. Clinics of North America 1996

Kristalloid Sıvıların Yan EtkileriKristalloid Sıvıların Yan Etkileri

1.1. Bütün ESS’ nın volümünü Bütün ESS’ nın volümünü

2.2. İntersitisyel sıvı gereğinden fazla İntersitisyel sıvı gereğinden fazla

genişler lenfatik drenaj bozulurgenişler lenfatik drenaj bozulur

3.3. Pulmoner ödem oluşturarak, AC Pulmoner ödem oluşturarak, AC

kompliyansında azalma ve hipoksikompliyansında azalma ve hipoksi

4.4. Gaz değişiminde bozulmaGaz değişiminde bozulma

5.5. Periferde; kaslarda ve GIS’ de ödem ve Periferde; kaslarda ve GIS’ de ödem ve

oksijenlenmede bozulma oksijenlenmede bozulma

6.6. Yüksek volümde kullanıldıklarında Yüksek volümde kullanıldıklarında

hiperkloremi bikarbonat miktarı hiperkloremi bikarbonat miktarı

azalır: non-anyon gap metabolik azalır: non-anyon gap metabolik

asidozasidoz

Beyin ölümü tanısı almış organ donörü Beyin ölümü tanısı almış organ donörü

vakalarında peroperatif sıvı tedavisinde vakalarında peroperatif sıvı tedavisinde

kolloid ve kristalloid sıvılar karşılaştırılmış;kolloid ve kristalloid sıvılar karşılaştırılmış; AKB, KAH, CVP ve ösefageal ısı arasında AKB, KAH, CVP ve ösefageal ısı arasında

fark yokfark yok intersitisyel ödem oluşumu kolloidlerle intersitisyel ödem oluşumu kolloidlerle

daha azdaha az

Randell T. Acta Anaest. Scan 1990:592-9Randell T. Acta Anaest. Scan 1990:592-9

• Ringer Laktat 3 950 000 TLRinger Laktat 3 950 000 TL

• SF 3 714 500 TLSF 3 714 500 TL

• İsolyte M 3 305 000 TLİsolyte M 3 305 000 TL

• İsolye S 3 446 000 TLİsolye S 3 446 000 TL

• %5 Dekstroz 2 890 000 TL%5 Dekstroz 2 890 000 TL

• HES 18 061 000 TLHES 18 061 000 TL

• Voluven 18 550 000 TLVoluven 18 550 000 TL

PEROPERATİF SIVI PEROPERATİF SIVI TEDAVİSİTEDAVİSİ

Rutin Per-op Sıvı Tedavisinin Rutin Per-op Sıvı Tedavisinin amacı:amacı:

1.1. Bazal sıvı ihtiyacıBazal sıvı ihtiyacı

2.2. Hastalıkla ilgili medikasyonlarHastalıkla ilgili medikasyonlar

3.3. Anestezik ilaçlar ve tekniklerAnestezik ilaçlar ve teknikler

4.4. Cerrahi sıvı kayıplarıCerrahi sıvı kayıpları

5.5. Yeterli OYeterli O22 alımı alımı

6.6. Normal elektrolit konsantrasyonuNormal elektrolit konsantrasyonu

7.7. NormoglisemiNormoglisemi

• Yeterli OYeterli O2 2 alımını sağlamak önemli bir alımını sağlamak önemli bir

amaçamaç

• Doku ODoku O22 alımı; alımı;

Hb konsantrasyonu Hb konsantrasyonu

OO22 basıncı basıncı

Organların vasküler direncine bağlı Organların vasküler direncine bağlı

Beyin ölümü tanısı almış AC donörü olan Beyin ölümü tanısı almış AC donörü olan

CVP < 4 mmHg olan 26 hasta CVP < 4 mmHg olan 26 hasta

1. Grup:1. Grup: CVP 8-10 mmHg CVP 8-10 mmHg

2. Grup:2. Grup: CVP 4-6 mmHg olacak şekilde RL CVP 4-6 mmHg olacak şekilde RL infüzyonu yapılmışinfüzyonu yapılmış

1. grupta alveolar arteryel O1. grupta alveolar arteryel O22 Gradiyenti Gradiyenti belirgin olarak artmışbelirgin olarak artmış

Pennefather SH.,Transplantation 1993 Dec;56(6)Pennefather SH.,Transplantation 1993 Dec;56(6)

• Anestezi indüksiyonuAnestezi indüksiyonu

• Mekanik ventilasyonMekanik ventilasyon

• Cerrahi travmaya bağlı stres yanıtCerrahi travmaya bağlı stres yanıt

su, elektrolit ve proteinlerde yeniden dağılımsu, elektrolit ve proteinlerde yeniden dağılım

En sık KEn sık K++, Ca, Ca+2+2, Mg, Mg+2+2 dengesizliklerine dengesizliklerine

rastlanırrastlanır

**Anestezi indüksiyonu ve cerrahi stres ile Anestezi indüksiyonu ve cerrahi stres ile

katekolamin, kortizol ve büyüme katekolamin, kortizol ve büyüme

hormonundaki değişikliklere bağlı olarak hormonundaki değişikliklere bağlı olarak

insülin salınımı azalır ve hiperglisemiye insülin salınımı azalır ve hiperglisemiye

yatkınlık oluryatkınlık olur

İdame sıvısı olarak İdame sıvısı olarak Dekstrozlu sıvılar önerilmezDekstrozlu sıvılar önerilmez

İntravasküler Volümün İntravasküler Volümün

DeğerlendirilmesiDeğerlendirilmesi

Fizik muayeneFizik muayene

Laboratuar ölçümleriLaboratuar ölçümleri

Hemodinamik ölçümlerHemodinamik ölçümler

Fizik MuayeneFizik Muayene

• MukozaMukoza• BilinçBilinç• OrtostatikOrtostatik

KAHKAH

OAPOAP

• İdrar çıkışıİdrar çıkışı

• KAHKAH

• OAPOAP

%5

Kuru

N

Yok

N

N

%10

Çok

kuru

Letarjik

Var

%15

Parşömen

Künt

Belirgin

>15atım/dk

>10mmHg

Fizik MuayeneFizik Muayene

• Periferik perfüzyonPeriferik perfüzyon

• Merkez ve cilt ısısının aynı anda izlenmesiMerkez ve cilt ısısının aynı anda izlenmesi

• Transkutan POTranskutan PO22 izlenmesi izlenmesi

Yaşları 1-3 y arasında değişen 22 hasta; Yaşları 1-3 y arasında değişen 22 hasta;

1.1. Konservatif sıvı tedavisi grubu:Konservatif sıvı tedavisi grubu: pre-op 8 sa pre-op 8 sa

açlık ve intra-op 1 ml/kg/saaçlık ve intra-op 1 ml/kg/sa

2.2. Agresif sıvı tedavisi grubu:Agresif sıvı tedavisi grubu: pre-op 3 sa pre-op 3 sa

önce sıvı alımı ve 8 ml/kg/sa sıvı infüzyonuönce sıvı alımı ve 8 ml/kg/sa sıvı infüzyonu

İntra-op ve post-op 1. sa sonraki vücut ısıları İntra-op ve post-op 1. sa sonraki vücut ısıları

2. grupta belirgin olarak düşük bulunmuş2. grupta belirgin olarak düşük bulunmuş

Ezri T., Anesthesiology. 2003 Apr; 98(4): 838-41Ezri T., Anesthesiology. 2003 Apr; 98(4): 838-41

LaboratuarLaboratuar

• HtcHtc

• İdrar dansitesi/osmolaritesi İdrar dansitesi/osmolaritesi

• Serum NaSerum Na+ + artar, BUN/Kreatinin > 10artar, BUN/Kreatinin > 10

• İdrar Naİdrar Na++ < 10mEq/L < 10mEq/L

• AKG’ da metabolik asidozAKG’ da metabolik asidoz

• Akciğer grafisiAkciğer grafisi

Hemodinamik ÖlçümlerHemodinamik Ölçümler

• CVPCVP

• PAPPAP

• PCWPPCWP

• TÖETÖE

• Radyoizotopik çalışmaRadyoizotopik çalışma

5-2 Kuralı;5-2 Kuralı;

*CVP*CVP < 8 cmH< 8 cmH22O ise 200 mlO ise 200 ml

≥ ≥ 8 cmH8 cmH22O ise 100 mlO ise 100 ml

≥ ≥ 14 cmH14 cmH22O ise 50 ml/ 10 dkO ise 50 ml/ 10 dk

• CVP’ daki artış > 5 cmHCVP’ daki artış > 5 cmH22O infüzyon kesilirO infüzyon kesilir

• 2-5 cmH2-5 cmH22O ise hasta 10 dk gözlenirO ise hasta 10 dk gözlenir

• 2 cmH2 cmH22O’ dan fazla artış kalıcı ise infüzyon O’ dan fazla artış kalıcı ise infüzyon

kesilirkesilir

7-3 Kuralı;7-3 Kuralı;

*PCWP*PCWP < 12 mmHg ise 200 ml< 12 mmHg ise 200 ml

≥ ≥ 12 mmHg ise 100 ml12 mmHg ise 100 ml

≥ ≥ 16 mmHg ise 50 ml / 10 dk16 mmHg ise 50 ml / 10 dk

• Artış 7 mmHg olursa infüzyon kesilirArtış 7 mmHg olursa infüzyon kesilir

• 3-7 mmHg ise 10 dk izlenir3-7 mmHg ise 10 dk izlenir

• > 3 mmHg ise sıvı verilmez> 3 mmHg ise sıvı verilmez

Perioperatif Sıvı TedavisiPerioperatif Sıvı Tedavisi

• Normal idame sıvı Normal idame sıvı

• Açlık süresine bağlı sıvı açığıAçlık süresine bağlı sıvı açığı

• Cerrahi sıvı kayıplarıCerrahi sıvı kayıpları

Rutin İdame SıvılarRutin İdame Sıvılar

70 kg’ lık bir hasta da rutin idame sıvısı 70 kg’ lık bir hasta da rutin idame sıvısı

için için “4-2-1 kuralı” “4-2-1 kuralı”

0-10 kg: 10x4 40 ml0-10 kg: 10x4 40 ml

11-20 kg:10x2 20 ml 110ml/sa11-20 kg:10x2 20 ml 110ml/sa

21-70 kg:50x1 50 ml 21-70 kg:50x1 50 ml

Preoperatif KayıplarPreoperatif Kayıplar

İdame sıvısı x açlık süresiİdame sıvısı x açlık süresi

Yerine konmamış eksternal ve 3. Yerine konmamış eksternal ve 3.

boşluk kayıplarıboşluk kayıpları

GÜNLÜK SIVI KAYBIGÜNLÜK SIVI KAYBI

Normal aktiviteNormal aktivite Normal aktivite Normal aktivite Uzamış Uzamış

ağırağır

normal vücut ısısınormal vücut ısısı yüksek vücut ısısı yüksek vücut ısısı egzersiz egzersiz

• İdrar 1400 1200 İdrar 1400 1200 500500

• Ter 100 1400 Ter 100 1400 50005000

• Dışkı 100 100 Dışkı 100 100 100100

• İnsensible 700 600 İnsensible 700 600 10001000

kayıplarkayıplar

• Toplam Toplam 2300 ml 2300 ml 3300 ml 3300 ml 6600 ml 6600 ml

Günübirlik cerrahi geçirecek 200 hastaya Günübirlik cerrahi geçirecek 200 hastaya pre-op 30 dk önce izotonik solüsyonlar ile pre-op 30 dk önce izotonik solüsyonlar ile replasman replasman *Grup 1:*Grup 1: 20mL/kg/sa 20mL/kg/sa

*Grup 2:*Grup 2: 2mL/kg/sa 2mL/kg/sa

Post-op 30 ve 60. dk’ larda susuzluk, Post-op 30 ve 60. dk’ larda susuzluk, uykuya meyil ve huzursuzluk açısından 1. uykuya meyil ve huzursuzluk açısından 1. grup hastalar daha iyi bulunmuşgrup hastalar daha iyi bulunmuş

Yogendran, Anaesth Analgesia Vol:80,1995Yogendran, Anaesth Analgesia Vol:80,1995

İntraoperatif Kayıplar:İntraoperatif Kayıplar:• Tonsillektomi, plastik cerrahi girişimleri: Tonsillektomi, plastik cerrahi girişimleri: Az Az

(0-2 ml/kg)(0-2 ml/kg)

• Herni onarımı, apendektomi, gövdede Herni onarımı, apendektomi, gövdede

yüzeyel girişimler, basit laparatomi ve yüzeyel girişimler, basit laparatomi ve

torakotomi: torakotomi: orta derecede (2-6 ml/kg)orta derecede (2-6 ml/kg)

• Radikal mastektomi, barsak rezeksiyonu, Radikal mastektomi, barsak rezeksiyonu,

kalça protezi: kalça protezi: büyük miktarda (6-10 ml/kg)büyük miktarda (6-10 ml/kg)

Majör abdominal cerrahi (barsak rezeksiyonu ve Majör abdominal cerrahi (barsak rezeksiyonu ve

kan kaybı >300 ml) geçirecek hastalarakan kaybı >300 ml) geçirecek hastalara

1.1. Grup:Grup: 5-10 ml/kg/sa 5-10 ml/kg/sa

2.2. Grup : Grup : 15 ml/kg/sa kristalloid sıvı replasmanı 15 ml/kg/sa kristalloid sıvı replasmanı

yapılmış. 2. grupta böbrek fonksiyonlarının yapılmış. 2. grupta böbrek fonksiyonlarının

daha iyi korunduğunu bildirilmişdaha iyi korunduğunu bildirilmiş

Campbell IT.,Br J Anaesth. 1990 Nov;65(5):726-9. Campbell IT.,Br J Anaesth. 1990 Nov;65(5):726-9.

İntraoperatif Kayıplarİntraoperatif Kayıplar

1.1. AspiratörAspiratör

2.2. Tampon / KompresTampon / Kompres

3.3. Cerrahi örtüler altındaCerrahi örtüler altında

4.4. EvaporasyonEvaporasyon

5.5. Vücut sıvılarının redistribüsyonuVücut sıvılarının redistribüsyonu

Kompansatuar İntravasküler Kompansatuar İntravasküler Hacim GenişletilmesiHacim Genişletilmesi

İntravasküler volüm, anestezinin yol İntravasküler volüm, anestezinin yol

açtığı kardiyak depresyon ve açtığı kardiyak depresyon ve

vazodilatasyonu kompanse edebilmek vazodilatasyonu kompanse edebilmek

için doyurulmalıiçin doyurulmalı

Çoğu genel ve rejyonel anestezikler;Çoğu genel ve rejyonel anestezikler;

arteryel ve venöz dilatasyonla vasküler arteryel ve venöz dilatasyonla vasküler kapasiteyi genişletirkapasiteyi genişletir

periferal venöz basınçperiferal venöz basınç

venöz dönüş , COvenöz dönüş , CO

> 60 yaş 60 hastada;> 60 yaş 60 hastada;

1.1. Grup: 16 ml/kg Grup: 16 ml/kg

2.2. Grup: 8 ml/kg RL spinal anesteziden önceGrup: 8 ml/kg RL spinal anesteziden önce

3.3. Grup:Sıvı yüklemesi yapılmamışGrup:Sıvı yüklemesi yapılmamış

Yaşlı hastalarda kristalloid sıvı yüklemesinin Yaşlı hastalarda kristalloid sıvı yüklemesinin

spinal anesteziye bağlı hipotansiyon spinal anesteziye bağlı hipotansiyon

insidansına etkisi olmadığı bildirilmişinsidansına etkisi olmadığı bildirilmiş

A.J.Coe, Anaesthesia 1990;45A.J.Coe, Anaesthesia 1990;45

1.1. Plasebo grup (n:142) 1-2 ml/kg RLPlasebo grup (n:142) 1-2 ml/kg RL

2.2. 20 ml/kg RL(n:130) spinal bloktan 20 dk önce20 ml/kg RL(n:130) spinal bloktan 20 dk önce

3.3. 20 ml/kg RL(n:142) spinal blokla beraber 20 ml/kg RL(n:142) spinal blokla beraber

Spinal blok öncesinde değil de; spinal blok Spinal blok öncesinde değil de; spinal blok

başlangıcı ile beraber verilen sıvının başlangıcı ile beraber verilen sıvının

kardiyovasküler yan etkileri önleme açısından kardiyovasküler yan etkileri önleme açısından

daha etkili olduğu bulunmuşdaha etkili olduğu bulunmuş

Jose Jose

L.,Anaest. Analg 2002;94L.,Anaest. Analg 2002;94

Post-op dönemde anestezikler kesildiğinde Post-op dönemde anestezikler kesildiğinde

venodilatasyon ve myokardiyal depresyon venodilatasyon ve myokardiyal depresyon

hızla sona ererhızla sona erer

Özellikle kardiyak ve renal cevabı bozulmuş Özellikle kardiyak ve renal cevabı bozulmuş

hastalarda akut hipervolemihastalarda akut hipervolemi

İntraoperatif Sıvı replasmanında;İntraoperatif Sıvı replasmanında;

Verilecek İV solüsyonun seçiminde cerrahi Verilecek İV solüsyonun seçiminde cerrahi

girişimin tipi ve tahmini kan kaybı önemligirişimin tipi ve tahmini kan kaybı önemli

Minimal kan kaybı ve sıvı yer Minimal kan kaybı ve sıvı yer

değişikliklerinde, idamede değişikliklerinde, idamede kristalloid kristalloid

solüsyonlarsolüsyonlar tercih tercih

Spesifik Klinik Durumlarda Sıvı Spesifik Klinik Durumlarda Sıvı TedavisiTedavisi

Sıvı seçimi ve uygulama hızı, vital Sıvı seçimi ve uygulama hızı, vital

organlarda komorbiditeye yol açmayacak organlarda komorbiditeye yol açmayacak

fizyolojik şartlara uygun olmalıfizyolojik şartlara uygun olmalı

Gastrointestinal sıvı kayıplarının en Gastrointestinal sıvı kayıplarının en yaygın kaynakları, volümleri ve yaygın kaynakları, volümleri ve

kompozisyonları:kompozisyonları: Kompozisyon (mEq/l)Kompozisyon (mEq/l)

KaynakKaynak Na K Cl HCONa K Cl HCO33 Volüm Volüm

Gastrik Gastrik 60 1 130 – 100-40060 1 130 – 100-400

DuodenumDuodenum 140 5 80 – 100-2000 140 5 80 – 100-2000(fistül)(fistül)Safra Safra 145 5 100 35 50-800 145 5 100 35 50-800 ( T tüp, fistül)( T tüp, fistül)Pankreas Pankreas 140 5 75 115 100-800 140 5 75 115 100-800 (fistül)(fistül)Kolon Kolon 60 30 40 20 60 30 40 20(diyare)(diyare)

Kullanılabilecek ampirik Kullanılabilecek ampirik

replasman sıvılarıreplasman sıvıları Gastrik %5D %0,45 NaCl + 30 mEq/L KClGastrik %5D %0,45 NaCl + 30 mEq/L KCl

Duodenum %0,9 NaCl + 10 mEq/L KClDuodenum %0,9 NaCl + 10 mEq/L KCl

Safra Laktatlı RingerSafra Laktatlı Ringer

Pankreas Laktatlı Ringer + 40mEq/l NaHCOPankreas Laktatlı Ringer + 40mEq/l NaHCO33

Kolon 1/2 NS + 30mEq/l KCl+ 20mEq/l Kolon 1/2 NS + 30mEq/l KCl+ 20mEq/l NaHCONaHCO33

Diüretik Diüretik

Glikozüri Glikozüri

DIDI

sonucu idrar çıkışının artmasına bağlı kayıplarda Na+ konsantrasyonu 50-

100 mEq/L ve K+ konsantrasyonu 20-60 mEq/L olan solüsyon ile

replasman

Pediatrik HastaPediatrik Hasta

• >3-4 saat sıvı alamazsa dehidratasyon >3-4 saat sıvı alamazsa dehidratasyon

gelişirgelişir

• Yenidoğan için önerilen idame sıvısı: Yenidoğan için önerilen idame sıvısı:

% 0.3 NaCl + K% 0.3 NaCl + K++

• Dekstroz infüzyonu 5 mg/kg/sa’ i geçmemeli Dekstroz infüzyonu 5 mg/kg/sa’ i geçmemeli

(uzayan vakalarda kan şekeri takibi ile (uzayan vakalarda kan şekeri takibi ile

dekstroz hızı ayarlanmalı)dekstroz hızı ayarlanmalı)

Pediatrik HastaPediatrik Hasta

• Yenidoğanın idrarı dilüe ve konsantre etme Yenidoğanın idrarı dilüe ve konsantre etme yeteneği sınırlıyeteneği sınırlı

• İntra-op hipotonik solüsyonlar İntra-op hipotonik solüsyonlar kullanıldığında böbrekler fazla su miktarını kullanıldığında böbrekler fazla su miktarını atmak için ekstra Na atarlar atmak için ekstra Na atarlar hiponatremihiponatremi

• <2 yaşta böbrek fonksiyonları immatüritesi <2 yaşta böbrek fonksiyonları immatüritesi nedeniyle HES solüsyonları kullanılmamalı nedeniyle HES solüsyonları kullanılmamalı

Iris Kuhn Goethe University Frankfurt,GermanyIris Kuhn Goethe University Frankfurt,Germany

Total sirkülatuar arrest olmadan CPB Total sirkülatuar arrest olmadan CPB

geçirecek vücut ağırlığı 4-10 kg olan 40 geçirecek vücut ağırlığı 4-10 kg olan 40

hastahasta

1.1. Grup R:Grup R: Ringer Laktat Ringer Laktat

2.2. Grup G:Grup G: %5 Glukoz 3 ml/kg/sa’ den %5 Glukoz 3 ml/kg/sa’ den

indüksiyondan operasyon bitimine kadar indüksiyondan operasyon bitimine kadar

infüzyon yapılmış. Pompa döneminde infüzyon yapılmış. Pompa döneminde

önce RL grubunda ciddi hipoglisemi önce RL grubunda ciddi hipoglisemi

izlenmiş (<40mg/dL) izlenmiş (<40mg/dL)

Aouifi A.,J Cardiothorac Vasc Anesth. 1997 Jun;11(4) Aouifi A.,J Cardiothorac Vasc Anesth. 1997 Jun;11(4)

Kolon Obstrüksiyonu olan HastalarKolon Obstrüksiyonu olan Hastalar

• Genelde organ rezervleri kısıtlı, yaşlı Genelde organ rezervleri kısıtlı, yaşlı

hastalarhastalar

• Yavaş gelişen volüm eksikliği, kaybın Yavaş gelişen volüm eksikliği, kaybın

derecesini maskeleyen kompansatuar derecesini maskeleyen kompansatuar

mekanizmalara zaman verirmekanizmalara zaman verir

• Kolondan kaybedilen sıvı ile ESS, elektrolit Kolondan kaybedilen sıvı ile ESS, elektrolit

birleşimi açısından benzer:birleşimi açısından benzer:

• Dengeli tuz solüsyonlarıDengeli tuz solüsyonları

• %5D %0,9NaCl + 20-40 mEq/L KCl%5D %0,9NaCl + 20-40 mEq/L KCl

• Kaybedilen protein karşılanmalıKaybedilen protein karşılanmalı

İlk tercih

Karaciğer Yetmezlikli HastaKaraciğer Yetmezlikli Hasta

Düşük SVR’ dan dolayı kardiyak output artarDüşük SVR’ dan dolayı kardiyak output artar

Hepatik nefropatiye bağlı GFR azalır ve Hepatik nefropatiye bağlı GFR azalır ve

tübüler fonksiyonlar bozulur tübüler fonksiyonlar bozulur Sıvı ve Na+

atılımında yetersizlik

AldosteronunAldosteronun yıkılamaması Hipernatremi

Karaciğer Yetmezlikli HastaKaraciğer Yetmezlikli Hasta

İntersitisyel sıvı yüklenmesinden kaçınmak İntersitisyel sıvı yüklenmesinden kaçınmak

gerekir: gerekir: Kristalloid sıvılar önerilmezKristalloid sıvılar önerilmez

İntravasküler kolloid ozmotik basınç; İntravasküler kolloid ozmotik basınç; % 5-% 5-

2525 AlbuminAlbumin ile düzeltilir ile düzeltilir

Gerekli sıvı Gerekli sıvı TDPTDP şeklinde verilebilir şeklinde verilebilir

Kalp Yetmezlikli Hastada Sıvı Kalp Yetmezlikli Hastada Sıvı TedavisiTedavisi

Mutlaka pre-op monitorizasyon yapılmalıMutlaka pre-op monitorizasyon yapılmalı

Optimal preload’ u sağlayacak sıvı dengesi Optimal preload’ u sağlayacak sıvı dengesi

kurulmalıkurulmalı

Kalp Yetmezlikli Hastada Sıvı Kalp Yetmezlikli Hastada Sıvı TedavisiTedavisi

• ESS da önceden genişlemiştir, bu nedenle ESS da önceden genişlemiştir, bu nedenle intra-op sıvı replasmanı yavaş yapılmalıintra-op sıvı replasmanı yavaş yapılmalı

• Post-op sıvı atma kabiliyeti azalırPost-op sıvı atma kabiliyeti azalır

• Post-op sıvı replasmanı tamamlanana kadar Post-op sıvı replasmanı tamamlanana kadar hemodinamik monitörizasyona devamhemodinamik monitörizasyona devam

Serebral Ödemi Olan HastaSerebral Ödemi Olan Hasta

• Hipovolemi olmaksızın su Hipovolemi olmaksızın su

dehidratasyonu istenirdehidratasyonu istenir

Na seviyesi 142-148 mEq/LNa seviyesi 142-148 mEq/L

Kan glukozu 80-175 mg/dl Kan glukozu 80-175 mg/dl

• İdame sıvısı olarakİdame sıvısı olarak

%0.9 NaCl%0.9 NaCl ya daya da Laktatlı RingerLaktatlı Ringer

arasında tutulmalı

Nörocerrahi uygulanacak hastalarda:Nörocerrahi uygulanacak hastalarda:

1.1. Grup (n:32):Grup (n:32): %5 Dx SF / RL %5 Dx SF / RL

2.2. Grup (n:20):Grup (n:20): SF / RL SF / RL

500 ml’ lik volümler halinde 4 bölümde 500 ml’ lik volümler halinde 4 bölümde verilmiş ve 1. grupta aşırı hiperglisemi verilmiş ve 1. grupta aşırı hiperglisemi olmazken, 2. grupta hipoglisemi izlenmişolmazken, 2. grupta hipoglisemi izlenmiş

Swamy MN., Neurol India. 2001 Dec;49(4):371-4.Swamy MN., Neurol India. 2001 Dec;49(4):371-4.

Anürik Böbrek Yetmezlikli, Non Anürik Böbrek Yetmezlikli, Non

Transplant Cerrahi Geçiren HastadaTransplant Cerrahi Geçiren Hastada

• Aşırı intravasküler sıvı infüzyonuAşırı intravasküler sıvı infüzyonu

• ESS hacim genişlemesiESS hacim genişlemesi

• Elektrolit bozukluklarıElektrolit bozuklukları

• Asit-baz dengesi bozukluklarından Asit-baz dengesi bozukluklarından

kaçınılmalı

Pre-op 12-24 saat öncesinde diyaliz Pre-op 12-24 saat öncesinde diyaliz

uygulanmalıuygulanmalı

İlk olarak, hesaplanmış sıvı açığının %30’ u İlk olarak, hesaplanmış sıvı açığının %30’ u

verilmeliverilmeli

İdamede; kayıplar ve hemodinamik İdamede; kayıplar ve hemodinamik

ölçümler göz önüne alınmalıölçümler göz önüne alınmalı

Preeklampsili Hastada;Preeklampsili Hastada;

• Kardiyak yetmezliğe bağlı pumoner ödem,Kardiyak yetmezliğe bağlı pumoner ödem,• Serebral ödem,Serebral ödem,• Anesteziye bağlı vasodilatasyonla Anesteziye bağlı vasodilatasyonla

hipotansiyonhipotansiyon• Hipertansiyon risklerinden dolayıHipertansiyon risklerinden dolayı

Dikkatli sıvı replasmanıDikkatli sıvı replasmanı

SONUÇ OLARAK;SONUÇ OLARAK;

**Per-op sıvı tedavisi hastaya özgü Per-op sıvı tedavisi hastaya özgü

olmalıdırolmalıdır

Documents

PEROPERATİF SIVI TEDAVİSİ VE KRİSTALOİD SIVILAR