Upload
nguyenquynh
View
223
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Yosia Ginting
Infeksi Dengue terdapat diseluruh daerah tropis dan subtropis
Etiologi : Virus Dengue (DENV)Genus Flavivirus
Family FlaviviridaeFamily Flaviviridae
Ada 4 serotipe : DENV1–4DENV-1 tdd 3 subtipeDENV-2 tdd 6 subtipeDENV-3 tdd 4 subtipeDENV-4 tdd 4 subtipe
Aedes mengisap darah manusia pada siang hari.
Setelah 8 - 10 hari mengisap darah yang mengandung DENV dan virus bereplikasi di kelenjar ludah, nyamuk menjadi infektif seumur hidupnya (30–45 hari).seumur hidupnya (30–45 hari).
Kel. Lymf regional
RES���� Replikasi
Ae. Aegypti (terutama)
Ae. Albopictus
Ae. polynesiensis
Sirkulasi & Jaringan
Mengfeksi : Macrofag
Monosit
Limfosit
Pelepasan
Mediator
Ae. Scutellaris
ANTIBODI
Simtomatik
Infeksi Dengue
Asimtomatik
UndifferentiatedFever
DD DBD
Tanpa Perdarahan
DenganPerdarahan
Tanpa
SyokSSD
Infeksi Primer pada bayi dan anak, biasanya ringan, hanya demam saja.
Masa Inkubasi 5 – 8 hariDemam tiba2 tinggi, umumnya 5-6 hariDemam tiba2 tinggi, umumnya 5-6 hariSakit kepala yang beratMenggigilSakit daerah orbita, fotofobiaNyeri punggung, otot dan tulang2
���� Break Bone Fever
Anoreksia
Kelemahan
Sakit tenggorokan
Sakit Perut
Konstipasi
Bradikardia relatif
Hari pertama-keduaFlushing diffuseErupsi kecil-kecil di wajah, dada, leher
Mulai hari ketiga/keempatMaculopapularMaculopapularScarlatiniformPetekia
Gatal dan hiperestesia
Kadang2 terdapat :LimfadenopatiHepatosplenomegali
Manifestasi Perdarahan :Tes Rumpel positifEpistaksisPerdarahan gusiPerdarahan sal. MakananPerdarahan sal. MakananHematuriaHipermenore
TrombositopeniaLekopeniaHemokonsentrasiImmunoglobin M Anti Dengue positifNS1 Antigen Dengue positifNS1 Antigen Dengue positif
Diagnosis ditegakkan dengan:Gejala KlinisSerologisPCR (jarang)
Immune Response of Dengue Infection
Trombosit
Bifasik
DEMAM & TROMBOSITOPENIA
Temp
D H F1. Hipotesa Halstead
Manifestasi Klinis Berat (DBD) terjadi pada infeksi sekunder dengan serotipe berbedaAntibodi yang terbentuk pada infeksi pertama Antibodi yang terbentuk pada infeksi pertama bersifat non neutralisasi, bahkan meningkatkan uptake dan replikasi virus
Terjadi produksi yang tinggi dari mediator yang mengaktifkan sistem komplemen dan kaskade koagulasi
ANTIBODIANTIBODIANTIBODIANTIBODI
NON NON NON NON
NEURTALISASINEURTALISASINEURTALISASINEURTALISASI
REPLIKASI
Manifestasi
Klinis
2. Konsentrasi Virus
Penelitia Vaughn dkk : Viremia yang lebih tinggi mengakibatkan Viremia yang lebih tinggi mengakibatkan
manifestasi klinis yang lebih berat
3. Genotip tertentu mengakibatkan manifestasi klinis yang berat
Pada DBD terjadi 2 hal penting
1. Gangguan hemostasis
2. Kebocoran Plasma2. Kebocoran Plasma
���� Hemokonsentrasi���� Efusi pleura, asites���� Hiponatremia���� Volume Plasma menurun
���� Syok, Kematian
Ada 4 gangguan hemostasis:
(1) Peningkatan fragilitas p. darah ���� tes torniquet (+)
(2) Trombopati
Trombositopenia
Gangguan fungsi trombosit
(3) Koagulopati ���� KID
(4) Gangguan sumsum tulang :
Depressi sumsum tulang
Maturation arrest of megakaryocytes
Pelepasan Mediator2 :
Aktifasi Siastem
Komplemen
Pelepasan Mediator2 :
IFN, IL, TNF
Pelepasan C3a & C5a
Permeabilitas Kapiler
Trombosit
KompleksAg-Ab
•Trombosit dihancurkan
•Agregasi terganggu
Perdarahan
Permeabilitas
Kapiler
Aminovasoaktif
Sitokin Menstimulasi
Sistem Koagulasi
FibrinogenFaktor V,VII,
VIII,X,XIIVIII,X,XII
Perdarahan
KID
Imunitas
Seseorang yang terinfeksi virus dengue immun terhadap semua serotipe (cross-reactive heterotypic immunity ) selama 2-12 bulan.
Imunitas ini bersifat non neutralisasi
���� Meningkatkan multiplikasi/replikasi
IgG passif pada anak (dari ibu) juga meningkatkan replikasi virus pada anak tsb.
Diagnosis
Kriteria WHO
Ronsen Toraks : Efusi Pleura
USG : Asites
IgM anti dengue ���� Infeksi saat iniIgM anti dengue ���� Infeksi saat ini
Sensitivitas 78 % (hari ke 5)
Sensitivitas 97% (masa konvalesen)
Antigen NS1
Differential diagnosis
Malaria
LeptospirosisLeptospirosis
Infeksi virus lain
Definisi WHO:
Demam Dengue : Demam akut 2 – 7 hari disertai
2 atau lebih :
- Nyeri kepala
- Nyeri retroorbital
- Mialgia / artralgia
- Ruam kulit
- Manifestasi perdarahan (petekia @ uji bendung +)
-Lekopenia
Uji serologi (+) @ ditemukan pasien konfirm pada lokasi &
waktu yg sama
Definisi DBD :
Bila semua hal dibawah ini ditemui :
1. Demam @ riwayat demam akut 2 – 7 hr, biasanya bifasik
2. Minimal satu dari hal dibawah ini
- Uji bendung (+)
- Petekia, ekimosis @ purpura
- Perdarahan mukosa @ dari tempat lain
- Hematemesis &/@ melena
3. Trombositopenia (Tromb. < 100.000/mm³)
4. Minimal satu tanda kebocoran plasma yi :
- Peningkatan Htk > 20 % dari standar
- Penurunan Htk > 20 % stlh t/ cairan
- Tanda lain ; efusi pleura, asites, hipoprot, hipoNa.
Derajat Keparahan DBD
Derajat 1. Tanpa Perdarahan Spontan
Derajat 2. Dengan Perdarahan Spontan
Derajat 3 . Syok, lemah, berkeringat, kulit dingin, Derajat 3 . Syok, lemah, berkeringat, kulit dingin,
tekanan nadi ≤20 mmHg
Derajat 4. Nadi tak teraba, tensi tak terukur
Tatalaksana DBD pada Dewasa
Protokol 1Penanganan Tersangka ( Probable ) DD/DBD dewasa tanpa syok
Protokol 2Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat
Protokol 3Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20 %
Protokol 4 Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD dewasa
Protokol 5 Tatalaksana sindroma syok Dengue pada dewasa
Keluhan DBD (Kriteria WHO 1997)
Hb, Ht Normal Tromb > 100.000/mm³
Hb, Ht normalTrombo < 100.000
Hb, Ht meningkatTrombo N / turun
Protokol 1. Penanganan Tersangka Penanganan Tersangka Penanganan Tersangka Penanganan Tersangka
( ( ( ( ProbableProbableProbableProbable ) ) ) ) DD / DBD Dewasa tanpa syokDD / DBD Dewasa tanpa syokDD / DBD Dewasa tanpa syokDD / DBD Dewasa tanpa syok
Tromb > 100.000/mm³
Observasi
Rawat jalan
Periksa Hb, Ht dan
leuko, tromb/ 24 jam
Trombo < 100.000 Trombo N / turun
Rawat Inap
( Protokol 2 )
Protokol 2. Pemberian cairan pada tersangka DBD Pemberian cairan pada tersangka DBD Pemberian cairan pada tersangka DBD Pemberian cairan pada tersangka DBD
dewasa di ruang rawatdewasa di ruang rawatdewasa di ruang rawatdewasa di ruang rawat
Suspek DBD
Perdarahan Spontan dan Masif (-)
Syok (-)
Hb,Ht (n)Hb,Ht (n)Hb,Ht (n)Hb,Ht (n) Hb,HtHb,HtHb,HtHb,Ht 10101010----20%20%20%20% Hb,Ht Hb,Ht Hb,Ht Hb,Ht > 20%> 20%> 20%> 20%
Tromb. <100.000Tromb. <100.000Tromb. <100.000Tromb. <100.000 Tromb. <100.000Tromb. <100.000Tromb. <100.000Tromb. <100.000 Tromb.<100.000Tromb.<100.000Tromb.<100.000Tromb.<100.000
◘Infus Kristaloid
◘Hb,Ht,Tromb.
tiap 24 jam
����Infus Kristaloid
����Hb,Ht,Tromb.
tiap 12 jam
Protokol 3
Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan :
1500 + 20 X ( BB dalam kg – 20 )
Contoh :
BB 50 kg : 1500 + 20 X ( 50 – 20) = 1500 + (20 x 30)= 1500 + 600= 1500 + 600= 2100 ml
(Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and Control. PAHO: Washington,D.C,1994:67).
Awasi kadar elektrolit darah jika memungkinkan.
Protokol 3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20 %
5 % defisit cairan
Kristaloid 6 – 7 ml/kg/jam
PERBAIKAN TIDAK MEMBAIK
Kristaloid 5 ml/kg/jam Kristaloid 10 ml/kg/jam
3-4 jam
Kristaloid 5 ml/kg/jam Kristaloid 10 ml/kg/jam
TIDAK MEMBAIK
Kristaloid 15 ml/kg/jam
MEMBURUK ���� SYOK
PROTOKOL 4 / 5
PERBAIKAN
Kristaloid 3 ml/kg/jam
PERBAIKAN
STOP CAIRAN
PERBAIKAN
PERBAIKAN
2 jam
3 jam
24-48 jam
Contoh : BB 50 kg
5 ml/kgBB / jam = 250 ml/jam
= 100 tetes/kgBB/60 menit
= 100 x 50 tetes / 60 mnt
= 5000 tetes/ 60 mnt
= 83 tetes / menit= 83 tetes / menit
Protokol 4.
Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD dewasa
KASUS DBD :Perdarahan Spontan dan Masif : - Epistaksis tidak terkendali
- Hematemesis melena- Perdarahan otakSyok (-)
Hb, Ht, Trombo, Leuko, Pemeriksaan Hemostasis (KID)
KID +:
Hemostasis (KID)Golongan darah, uji cocok serasi
Transfusi komponen darah :* PRC (Hb<10 g %)* FFP (APTT > 1,5 X normal )* TC (Tromb.<100.000)
* Pemantauan Hb, Ht, Tromb. Tiap 4-6 jam* Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam kemudian
HEPARINISASI
5000 – 10.000 / 24J
Protokol 5. Tatalaksana Syok pasien DewasaProtokol 5. Tatalaksana Syok pasien DewasaProtokol 5. Tatalaksana Syok pasien DewasaProtokol 5. Tatalaksana Syok pasien DewasaAIRWAY
BRAETHING : O2 1 – 4 l/menitCIRCULATION : 10 : 10 : 10 : 10 –––– 20 ml/kgBB20 ml/kgBB20 ml/kgBB20 ml/kgBB
20 – 30 MENITPERBAIKAN TETAP SYOK
Kristaloid 20-30 ml/kgBB20-30 menit
Inotropik , Vasoaktif
PERBURUKANPERBURUKANPERBURUKANPERBURUKAN
20-30 menit
TETAP SYOK
Ht kHt kHt kHt kKoloid 10Koloid 10Koloid 10Koloid 10----20 ml/kg/BB 20 ml/kg/BB 20 ml/kg/BB 20 ml/kg/BB tetes cepat 10tetes cepat 10tetes cepat 10tetes cepat 10----15 menit15 menit15 menit15 menit
Transfusi PRC10 ml/kgBB
Ht kHt kHt kHt k
TETAP SYOKTETAP SYOKTETAP SYOKTETAP SYOKKoloid hinggamaksimal 30 ml/kgBBTETAP TETAP TETAP TETAP
SYOKSYOKSYOKSYOK
Pasang CVPPasang CVPPasang CVPPasang CVP
HipovolemikHipovolemikHipovolemikHipovolemik NormovolemikNormovolemikNormovolemikNormovolemik
KRISTALOIDKRISTALOIDKRISTALOIDKRISTALOID TETAP SYOKTETAP SYOKTETAP SYOKTETAP SYOK
Koreksi : As/Bs, Electr,Glikemia,
Anemia, KID, Infeksi Sekunder
AIRWAY
BRAETHING : O2 1 – 4 l/menitCIRCULATION : 10 : 10 : 10 : 10 –––– 20 ml/kgBB20 ml/kgBB20 ml/kgBB20 ml/kgBB
Protokol 5. Tatalaksana Syok pasien DewasaProtokol 5. Tatalaksana Syok pasien DewasaProtokol 5. Tatalaksana Syok pasien DewasaProtokol 5. Tatalaksana Syok pasien Dewasa
20 – 30 MNT
PERBAIKAN
Kristaloid Kristaloid Kristaloid Kristaloid 7 ml/kg/jam dalam 7 ml/kg/jam dalam 7 ml/kg/jam dalam 7 ml/kg/jam dalam
1 jam1 jam1 jam1 jam
PERBAIKAN PERBURUKAN
TETAP SYOK
PERBAIKAN
Kristaloid Kristaloid Kristaloid Kristaloid 5 ml/kg/jam dalam 5 ml/kg/jam dalam 5 ml/kg/jam dalam 5 ml/kg/jam dalam
1 jam1 jam1 jam1 jam
PERBAIKAN
Kristaloid Kristaloid Kristaloid Kristaloid 3 ml/kg/jam dalam 3 ml/kg/jam dalam 3 ml/kg/jam dalam 3 ml/kg/jam dalam
1 jam1 jam1 jam1 jam STABIL 24 – 48 JAM
PERBURUKAN
Protokol pemberian zat inotropik / zat vasoaktif
Dopamin 5 mg/kg/mnt dititrasikan sampai 10 mg/kg/mnt Sasaran : MAP > 60 mmHg.
Gagal
Dobutamin 5 mg/kg/mnt + Norepinefrin 0,05 – 0,1 mg/kg/mnt
10 mg/kg/mnt 1 mg/kg/mnt
Epinefrin 0,1 mg/kg/mnt
Dititrasikan setiap 0,1 mg/kg/mnt
Max 2 mg/kg/mnt
GAGAL ?
Indikasi masuk ICU :
���� Syok yang tidak dapat teratasi maksimal 2 jam
���� Syok berulang
���� Syok dengan perdarahan hebat���� Syok dengan perdarahan hebat
���� Syok dengan penyulit seperti : kegagalan pernafasan,
ensofalopati, gagal jantung, dll.
Etiologi
Virus chikungunya
Kelompok Alphavirus atau “group A”
antrophod borne viruses
Famili Togaviridae
EpidemiologiEpidemiologi
Pertama kali dilaporkan di Tanzania :1952Pertama kali dilaporkan di Tanzania :1952Uganda tahun 1963Uganda tahun 1963
Sinegal tahun 1967 1975 dan 1983Sinegal tahun 1967 1975 dan 1983Angola tahun 1972Angola tahun 1972
Afrika Selatan tahun 1976Afrika Selatan tahun 1976Afrika Selatan tahun 1976Afrika Selatan tahun 1976
Di Indonesia, KLB tahun 1982Di Indonesia, KLB tahun 1982Yogyakarta 1983Yogyakarta 1983Muara Enim 1999Muara Enim 1999Aceh dan Bogor (2001),Aceh dan Bogor (2001),
Gejala KlinisGejala Klinis
DemamBiasanya tinggi mendadak disertai mengigil
Selama 2-4 hari
Nyeri dibelakang bola mata, mata kemerahanb.
Sakit persendianBiasanya daerah sendi yang besar
Sering merupakan keluhan yang pertama
Yang sering : sendi lutut, pergelangan, jari kaki dan tangan serta tulang
Gejala KlinisGejala Klinis
Nyeri ototBisa pada seluruh otot
Kadangkadang : pembengkakan pada pada otot
sekitar mata kaki.
Ruam pada kulitRuam pada kulitBisa terjadi pada seluruh tubuh
Berbentuk makulo-papuler
Lebih sering muncul pd hr ke 4-5 demam
Biasanya di :muka, badan, tangan, dan kaki
Sakit KepalaKejang Demam
Manifestasi PerdarahanJarang, tdk fatal
Pembesaran kelenjar getah bening dibagian leher bagian leher
Pemeriksaan Laboratorium
IgM/IgG anti Chik
PCR
Penatalaksanaan : SimtomatikPenatalaksanaan : Simtomatik
PenularanPenularan
PencegahanPencegahan
= Dengue= Dengue