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08/04/2016
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AtelierPaludisme« nongrave»
DrThomas Perpoint.DrPatrickMiailhes.MIT,HôpitaldelaCroix-Rousse
DUd’Infectiologie ,de Chimiothérapie anti-Infecti euse
et de Vaccinologie2015-2016
Casclinique (1)• MlleTou…Maimouna,20ans, jeuneétudianteguinéenne,csauxurgencesle
15déc 2015pourcéphalées,nauséeset2épisodesdevomissementsds uncontextedefievremodérée(38°-38,5)évoluantdepuis48h00.ElleaséjournéenGuinéeConakrydu3septau9déc 2015etn’aprisaucuneprophylaxieanti-palustre.
• Ex clinique : Bonne hémodynamique, patiente asthénique. Pas de confusion ,ni déficit neurologique ou de raideur méningée, pas d ’ictère, ventre souple,indolore avec pointe de rate perçue à l’in spiration profonde. Aus. cardiopulmsans anomalie.
• Après avoir éliminer une exposition à risque pour Ebola (!!) , vous évoquezun accèspalustre.
• Biologie d’urgence : hb =8.2 g/dl VGM =65, plaq=109000, leucocytes=6800/mm3, AST/ALT nles, creat= 92µmol/l , urée = 7 mmol/ l, lactates =1.1mmol/L ,BU négative,CRP=42mg/l.
• ECG : rythme sinusal à 90/min, QRS fins, QTmesà 390msec.èFrottis sanguin : + à 0.3%de Plasmodium falciparum
Quelssontlescritèresd’hospitalisationd’unaccèspalustresimple?
• Troublesdigestifs(Vomissements/diarrhéerépétée)=>trt IV(Quinine…)
• Grossesse• Pbcompréhensiondutrt oralambulatoire• Âgeavancé/comorbidités.• précarité,personneisolée…• Fortethrombopénie(<50000)/anémie(<10g/dl…)• Splénectomisé…• Parasitémie >2%
Dans tous les cas!!En l’absencedecritèresd’hospitalisation (dontvomissements) etdegravité:surveillance auxurgencesobligatoire (4/6h00minimun)Vérifier absorption /tolérancedu trt oral (1èredose)avanttrt ambulatoire avecréévaluationhospitalière àJ3et J7(contactTel. possible)
Seméfiersi…(1)
Sujet > 50-60ans…
Si comorbidité
400cas depaludisme grave nécessitant unepriseencharge enréanimation…
Bruneel Pet al. PloSOne 2010
Seméfier siâge avancé…(2)
http://www.cnrpalu-france.org/docs/rapport_act iv ites_cnr _p aludis me_2014.pdf
X2
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Parasitémie,plaquettesethémoglobineParasitémie (%GRparasités/ml desang)ettyped’accèspalustre
http://www.cnrpalu-france.or g/docs/rapp or t_activi tes_cn r_palu disme_2 014.p df
ChezMelle Tou,quelssontlescritères pourlagarder àl’hôpital?
• Troublesdigestifs=> trt IV(Quinine…)• anémie (<10g/dl…)thalassémie méconnue??
Casclinique(suite)ChezMelleTou…
• Laparasitémie basse(<4%)éliminetoutrisqued’accèspalustregrave
• LeDélaid’apparition d’unaccèspalustredépenddel’espèceplasmodiale
• P.falciparum estl’espèceplasmodiale laplusfréquenteenAfriquesub-Saharienne
• P.vivax estla2èmeespèceplasmodiale isoléed’Afriquedel’ouest.
Casclinique(suite)ChezMelleTou…
• Laparasitémie basse(<4%)éliminetoutrisqued’accèspalustregrave
• Ledélaid’apparition d’unaccèspalustredépenddel’espèceplasmodiale.
• P.falciparum estl’espèceplasmodiale laplusfréquenteenAfriquesub-Saharienne
• P.vivax estla2èmeespèceplasmodiale isoléed’Afriquedel’ouest.
Données Françaises: augmentation
• Pourl’année2014,untotalde2299casdepaludismedéclaré
• Lenombredecasdepaludismed’importationaétéestiméàenviron4370caspourl’ensembledelaFrancemétropolitaine
• augmentation significativedescas,d’environ8%parrapportà2013,estobservée.Commepour
• PaysdecontaminationsontenAfriquesubsaharienne (96,1%)
• Lescasontétéobservésprincipalementchezdessujetsd’origineafricaine (76,5%),
• Lenombreetlaproportion desformesgraves,311(13,5%),sontenaugmentation parrapportàl’année2013(267soit12,6%)
• Untotalde11décèsaétédéclaré,soitunelétalitéde0,48%surl’ensembledescasetde3,7%surlesformesgraves
• Lenonrespectdesrecommandationsdepréventionestàl’originedelaplupartdescasdepaludisme d’importation étudié
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Répartition desclassesdedensité parasitairesenfonctiondutyped’accès palustre
Annexes_Rapport_CNRPalu2013.pdf
Délai d’apparitiondessymptômes/retour delazoned’endémieselonl’espèce plasmodiale (enjours)
http://www.cnrpalu-france.org/docs/rapport_act iv ites_cnr _p aludis me_2014.pdf
SantosLCetal.MalariaJournal2012
Etude portugaise : 59pts(migrants ouvoyageurs) èAccès palustre P. falciparum : jourduretourà J47pour54pts= 91% (max =J120 )èDélai augmente si prophylaxie incomplète !!
EpidémiologieduPaludismeenFrance(1)(CNR2014:85hôpitaux)
http://www.cnrpalu-france.org/docs/rapport_act iv ites_cnr _p aludis me_2014.pdf
Casdéclarés N=2299
CasestimésN=4370
+4.8%/2013
Epidémiologie du paludisme en France (2) espèces plasmodiales (CNR2014)
http://www.cnrpalu-france.org/docs/rapport_act iv ites_cnr _p aludis me_2014.pdf
Plasmodiumfalciparum86.2%
Epidémiologie dupaludisme enFrance(3)répartition desespèces (N/%)selon l’origine géographique
http://www.cnrpalu-france.or g/docs/rapp or t_activi tes_cn r_palu disme_2 014.p df
EpidémiologiedupaludismeenFrance(4)répartitiondesespèces(%)selonlescontinents
http://www.cnrpalu-france.or g/docs/rapp or t_activi tes_cn r_palu disme_2 014.p df
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Fre e dman DO.NEngl JMe d 2 0 0 8 ;3 5 9 :6 0 3 -61 2 .
Areas Where Malaria Is Endemic.Répartitiongéographique deP.vivax
D’après l’Association Française desEnseignants deParasitologie etMycologie (ANOFEL)
Tropique duCancer
Equateur
Tropique duCapricorne
PaludismeenFrance :présentation clinique
http://www.cnrpalu-france.or g/docs/rapp or t_activi tes_cn r_palu disme_2 014.p df
297(13.1%)
15%desaccèsàPfalciparum sontgraves!!
Généralités:lecycledupaludisme
D’aprèsMichel Cot.IRD Paris.
Cycleduplasmodium chezl’homme
Inoculation
Hépatocytes (7-15jours)
Hypnozoïtes(P. ovaleet Pvivax)
Hématies
Gamétocytes
Ingestion
NB : Phase hépatique si P. falciparum :mini =7 à 12jours=incubation (« max 2mois »)
Cycleduplasmodium chezl’homme
Inoculation
Hépatocytes (7-15jours)
Hypnozoïtes(P. ovaleet Pvivax)
Hématies
Gamétocytes
Ingestion
NB : Phase hépatique si P. falciparum :mini =7 à 12jours=incubation (« max 2mois »)
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D’aprèsMichel Cot.IRD Paris.
Levecteur =Anophèle
D’aprèsMichel Cot.IRD Paris.
D’aprèsMichel Cot.IRD Paris.D’aprèsMichel Cot.IRD Paris.
Cycle paludisme
Up todate D’aprèsMichel Cot.IRD Paris.
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Prémunition = grand enfants/adolescents etadultes « semi- immuns »
Ex : Asie duSud-Est, Afrique Sahélienne, Madagascar …
Ex : Afrique Inter-Tropicale ,
D’aprèsMichel Cot.IRD Paris.« le sujettolèredesparasitémies deplusenplusimportantestoutenrestantcliniquementasymptomatique»… D’aprèsMichel Cot.IRD Paris.
Chez Melle Tou…, étudiante guinéenneen France depuis 4ans.
• Elleestconsidérée comme sujetnon immun vis-à-visdupaludisme
• Letraitementderéférence d’un accès palustresimple deretourd’Afrique del’Ouestestlaméfloquine (LARIAM®).
• Lerisque depaludisme chloroquino-résistant estélevé• Letraitementde2eme intentionestl’halofantrine(HAFLAN®)
• Letraitementderéférence estune associationd’antipaludiques ,typeartéméther-luméfantrine(RIAMET® ouCOARTEM®)
Chez Melle Tou…, étudiante guinéenneen France depuis 4ans.
• Elleestconsidérée comme sujetnon immun vis-à-visdupaludisme
• Letraitementderéférence d’un accès palustresimple deretourd’Afrique del’Ouestestlaméfloquine (LARIAM®).
• Lerisque depaludisme chloroquino-résistant estélevé• Letraitementde2eme intentionestl’halofantrine(HAFLAN®)
• Letraitementderéférence estune associationd’antipaludiques ,typeartéméther-luméfantrine(RIAMET® ouCOARTEM®)
+++++
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Traitement d’un accès palustre simple àP. falciparumMédicaments indication posologie Precautions d’emploi
Artéméther-lumefantrine (Riamet®,Coartem®)
1èreintentionCpà20mg/120mgAdulteetEnft>35kg
6prisesàH0,H8, H24,H36,H48etH60
RepasgrasPrescription hospitalière(rétrocess ion/ambulatoire)
Atovaquone-Proguanil(Malarone®)
1ereintentionCpà250mg/100mgAdulteetEnft>40kg
1priseparjourpdt 3jours
Repasgras
Quinine IV.(Quininebase)
Trt sitroublesdigestifsavt relai oral…(QuininePooutrt de1èreintention,délai12hsiméfloquine )
Perf.lentede4h00de8mg/kg/8hMax 2grammes/jourDuréetrt =7jours
SuiviECG, dextroPasdedosedecharge« quininémie »Passiméfloquine (<7j)Acouphènesfréquents
Méfloquine (LARIAM®) 2èmeintentionCp sécableà 250mg
25 mg/kg/jouren3prisessur24h00
CI: atcd psychiatriquesVertiges,nausées…
Dihydroartemisinime-piperaquine(Eurartesim®)
2emeintentionCp à320mg/40mgAdulteetEnft>35kg
Ajeun+++ (eau)adaptéeaupoids:3cp/jour/3jours
CYP3A4 (piperaquine)CI. siatcd allongementQT oucardiopathie
Halofantrine(HALFAN®)
Siautremolécule nondisponible…
CI:CardiopathieECG obligatoire(suiviQT) èHospitalisation+++
Fre e dman DO.NEngl JMe d 2 0 0 8 ;3 5 9 :6 0 3 -61 2 .
Three Different Sites of Action of Antimalarial Drugs.
2011
- EURARTESIM :HorslivretHCL.Disponibleenofficine,disponibleenPUI(pharmacieàusage interne) encasd'hospitalisation,nonrétrocédable.Prisencharge à65%enville.37,35€ laboîtede12cp.
- MALARONE:Hors livretHCL.Disponibleenofficine,disponibleenPUIencasd'hospitalisation,nonrétrocédable.Prisencharge à0%enville(remboursé àhauteur de65%pourleshabitantsdeGuyane, effectuant unséjourenzoned'endémiepalustre). 30,10€ laboîtede12cp.
- RIAMET : AulivretHCL.Disponibleenofficine,disponibleenPUIencasd'hospitalisation,nonrétrocédable (depuisdébut2015).Prisenchargeà65%enville.37,35€ laboîtede 24cp.
Melle Tou…,vousapprendqu’elleest enceinte (16SA)!!
• Laméfloquine estcontre-indiquée• L’association artémether-luméfantrine estpossibleau2èmetrimestredegrossesse
• Laquinineestletraitementderéférencependantlagrossesse
• Vousdemandezuneéchographiefœtalepourconfirmerleterme.
• L’atovaquone-proguanil estpossibleqqsoit letermedelagrossesse.
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Melle Tou…,vousapprendqu’elleest enceinte (16SA)!!
• Laméfloquine estcontre-indiquée• L’association artémether-luméfantrine estpossibleau2èmetrimestredegrossesse
• Laquinineestletraitementderéférencependantlagrossesse
• Vousdemandezuneéchographiefœtalepourconfirmerleterme.
• L’atovaquone-proguanil estpossibleqqsoit letermedelagrossesse.
Anti-paludiques et grossesseMédicaments 1er trimestre 2èmetrimestre 3èmetrimestre
Artéméther-lumefantrine(Riamet®,Coartem®)
Contre- indiqué Possible(2emeintention)
Possible(2emeintention)
Atovaquone-Proguanil(Malarone®)
Possible Possible Possible
Quinine IV/Po(Quininebase)
Traitementderéférence
Traitementderéférence
Traitementderéférence
Méfloquine(LARIAM®)
Possible Possible Possible
Dihydroartemisinime-piperaquine(Eurartesim®)
Contre- indiqué Pasdedonnées Pas dedonnées
Halofantrine(HALFAN®)
Contre- indiqué Contre- indiqué Contre- indiqué
Doxycycline Possible Non (colorationdents) Non(coloration dents)
Chloroquine(Nivaquine®)
Traitementderéférence(P.vivax,ovaleetmalariae)
Traitementderéférence(P.vivax,ovaleetmalariae)
Traitementderéférence(P.vivax,ovaleetmalariae)
Lutter contrel’hypnozoïtes
• Relapseversusrecrudescence…..
Vivax etOvale
Suivi du traitement (accès simple ,trt ambulatoire)
• Contrôle parasitémie àJ3etJ7,etidéalement J28…• Csmédicale(tel auminimun àJ3-J7) puis J28.
• Nouvelle Csmédicale en urgence si intolérancedigestive/troubles neurologiques…
• Pas besoin detrt prophylactique après trt curatif(sauf sinouveau séjour en zone d’endémie)
• Bilan « parasitologique »de retour àenvisager àJ28.
Conclusion
• Chez unsujet non-immun(voyageur) un accèspalustre àP. falciparum peut évoluer en qquesheures versun accès graveetlamort+++
• L’absence de fièvren’élimine pas un paludisme(fièvre « classiquement »intermittente…)
• Urgence médicale :
è résultat +++frottis sanguin/GE en 2h00• ECG obligatoire, ettrt ambulatoire possible souscertaines conditions
Comment éviter toutcela?
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Fre e dman DO.NEngl JMe d 2 0 0 8 ;3 5 9 :6 0 3 -61 2 .
Relative Risk of Malaria among Travelers, 2000 through 2002. Vous recevez enCsvoyageur
• MeM,20 ans enceinte, voyageenIndonésie 3S• MP, 48ans, dépressif, voyageauCameroun 6S
• ML, 7ans, voyage enCote d’Ivoire 3S• MI, 29ans, 1mois au Congo tous les2mois• MeR,45 ans, 6jours au Sénegal
• Me T,32 ans, 5mois en RCA
• Que leur prescrivez vous?
Comment choisir laCxprophylaxie Définition dezones
• zonesgéographiquesde fortetransmission(>1casdéclarépour1000habitantsparan)
• zonesdefaibletransmission (0-1casdéclarépour1000habitantsparan)
• difficileà traduireen termesde risque,pourunvoyageur, decontracter lepaludismecarle risqueeffectifestaussiconditionnéparladuréedeséjour, letyped’activité, lesmodalitésdeséjour,lenombredenuitspasséesenzoneàrisqueet lapériodedel’année
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• larépartition des paysen troisgroupes estsuppriméeetleschimioprophylaxies recommandées enfonctiondesrésistances observées sontinscrites entouteslettrespourchaque pays
• ilaétéenvisagéd’introduireunerecommandation deprescription d’un traitementprésomptifderéservepour lesséjours oùlerisque decontracterlepaludismeapparaîtraitfaible,àl’instardecequeproposentd’autres autoritéssanitaires.Cettedisposition n’a pasétéretenue
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Casparticuliers
• Séjour<7jenzonedefaible risque– PasdeCxttt,maislutteAVetCssifièvreauretour
• Pasdepaludisme– Audessusde1500menAfrique– Audessusde2500menAsieetAmérique
• Séjour long>3mois– TTTjusqu’à6mois?(Mal3mois),contact,TTTRes
• Séjoursitératifs– PasdeCxttt,médecinedutravail,TTTRes
TTT présomptif• Exception=en l’absencedepossibilité deprise enchargemédicaledans
les12heures suivant l’apparition de la fièvre• I ldoit toujours êtrel’application delaprescription d’un médecin, consulté
avantledépart etjamaisaprès leretour• Lorsd’unséjourdeplus d’unesemaineavecdéplacementsenzone très
isolée, maisaussi dansdescirconstancesqui incitent, aprèsavisd’unmédecin référent,ànepluspoursuivre lachimioprophylaxieantipaludique, telles que lesvoyages fréquents etrépétés ouaprèssixmois d’expatriation.
• Lestests dediagnostic rapidenesontpas recommandés
Fre e dman DO.NEngl JMe d 2 0 0 8 ;3 5 9 :6 0 3 -61 2 .
Instructions for Travelers during the Pretravel Consultation. ProphylaxieCNRrapport2015
ProphylaxieCNRrapport2015
Mercipourvotreattention
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D’après AntoineBerry. RFL 2009.