Persalinan dengan Persalinan dengan Penyulit Kala III & IVPenyulit Kala III & IV

Parni, SSTParni, SST

Sebab terpenting perdarahan Sebab terpenting perdarahan post partum adalah ATONIA post partum adalah ATONIA UTERI, dpt disebabkan o/ :UTERI, dpt disebabkan o/ :• Partus lama Partus lama • Pembesaran uterus berlebihan saat Pembesaran uterus berlebihan saat

hamilhamil• MultiparitasMultiparitas• Anestesi yg dalamAnestesi yg dalam• Anestesi lumbalAnestesi lumbal

Diagnosis Diagnosis

Biasanya timbul perdarahan dlm Biasanya timbul perdarahan dlm waktu pendekwaktu pendek

Gejala hipovolemia baru tampak pd Gejala hipovolemia baru tampak pd kehilangan darah > 20%kehilangan darah > 20%

Perdarahan krn atonia Perdarahan krn atonia → uterus → uterus membesar & lembek pd palpasimembesar & lembek pd palpasi

Perdarahan krn perlukaan → Perdarahan krn perlukaan → kontraksi uterus baikkontraksi uterus baik

Perdarahan Post PartumPerdarahan Post PartumDefinisi Definisi → perdarahan melebihi 500 → perdarahan melebihi 500

ml, pd persalinan sesudah anak lahir.ml, pd persalinan sesudah anak lahir.

Perdarahan primer tjd dlm 24 jam Perdarahan primer tjd dlm 24 jam pertamapertama

Perdarahan skundre tjd stlhnyaPerdarahan skundre tjd stlhnyaPenyebab :Penyebab :

• Atonia uteriAtonia uteri• Perlukaan jalan lahirPerlukaan jalan lahir• Terlepasnya sebag plasenta dr uterusTerlepasnya sebag plasenta dr uterus• Tertinggalnya sebag plasenta, mis Tertinggalnya sebag plasenta, mis

kotiledon / plasenta suksenturiatakotiledon / plasenta suksenturiata

PenangananPenanganan Terapi terbaik Terapi terbaik → pencegahan ( atasi → pencegahan ( atasi

anemi, penanganan aktif kala III )anemi, penanganan aktif kala III ) Segera lahirkan plasentaSegera lahirkan plasenta Pd perdarahan atonik :Pd perdarahan atonik :

Massage uterus + 0,2 mg ergometrin i.vMassage uterus + 0,2 mg ergometrin i.v Jk perlu, kompresi bimanual pd uterus, Jk perlu, kompresi bimanual pd uterus,

tamponade uterovaginaltamponade uterovaginal Bl perdarahan msh >>, dpt dilakukan Bl perdarahan msh >>, dpt dilakukan

ligasi arteri hipogastrika / hipsterektomiligasi arteri hipogastrika / hipsterektomi Perdarahan akb hipofibrinogenemi → Perdarahan akb hipofibrinogenemi →

transfusi FWBtransfusi FWB

Retensio PlasentaRetensio PlasentaDefinisi Definisi → plasenta blm lahir ½ jam → plasenta blm lahir ½ jam

setelah janin lahirsetelah janin lahirPenyebab :Penyebab :

♠ Plasenta blm lepas dr ddg uterus, Plasenta blm lepas dr ddg uterus, krnkrn : :Kontraksi uterus < kuat (plasenta Kontraksi uterus < kuat (plasenta adhesiva)adhesiva)

Plasenta melekat erat, menembus Plasenta melekat erat, menembus desidua smp miometrium (plasenta desidua smp miometrium (plasenta akreta;perkreta)akreta;perkreta)

♠ Plasenta blm lepas, tp blm dilahirkan Plasenta blm lepas, tp blm dilahirkan → inkarserasio plasenta→ inkarserasio plasenta

Penanganan :Penanganan :

♣ Prinsip : mengeluarkan plasentaPrinsip : mengeluarkan plasenta♣ Perasat Crede Perasat Crede → hati*, dpt tjd → hati*, dpt tjd

inversio uteriinversio uteri♣ Perasat BrandtPerasat Brandt♣ Manual PlasentaManual Plasenta

Inversio UteriInversio UteriDefinisi Definisi → bag atas uterus memasuki → bag atas uterus memasuki

kavum uteri, shg fundus uteri sblh dlm kavum uteri, shg fundus uteri sblh dlm menonjol ke dlm kavum uterimenonjol ke dlm kavum uteri

Derajat inversio uteri :Derajat inversio uteri : Fundus uteri menonjol ke dlm kavum Fundus uteri menonjol ke dlm kavum

uteri, tp blm keluar dr ruang tsbuteri, tp blm keluar dr ruang tsb Korpus uteri yg terbalik sdh masuk Korpus uteri yg terbalik sdh masuk

ke dlm vaginake dlm vagina Uterus dg vagina, semuanya Uterus dg vagina, semuanya

terbalik, sebag besar di luar vaginaterbalik, sebag besar di luar vagina

Gambaran KlinisGambaran Klinis Dpt tjd spontan / akb tindakan Dpt tjd spontan / akb tindakan (mis akb (mis akb

perasat Crede pd korpus uteri yg kontrkasinya perasat Crede pd korpus uteri yg kontrkasinya tdk baik)tdk baik)

Timbul nyeri yg keras Timbul nyeri yg keras ( akb tarikan ( akb tarikan adneksa, ligamentum & peritoneum parietal)adneksa, ligamentum & peritoneum parietal)

Dpt tjd shockDpt tjd shock Dpt disertai perdarahanDpt disertai perdarahan Fundus uteri tdk ditemukan pd tmpt Fundus uteri tdk ditemukan pd tmpt

yg lazimyg lazim VT : tumor lunak diatas servik uteri / VT : tumor lunak diatas servik uteri /

di dlm vaginadi dlm vagina

Penanganan Penanganan Atasi gejala shock Atasi gejala shock → → cairan i.v, cairan i.v,

elektrolit / transfusi darahelektrolit / transfusi darah Reposisi uteriReposisi uteri 0,2 mg ergometrin IV0,2 mg ergometrin IV Bila msh perlu, lakukan tamponade Bila msh perlu, lakukan tamponade

uterovaginaluterovaginal Bila reposisi per vaginam gagal → Bila reposisi per vaginam gagal →

pembedahan mnrt Haulteinpembedahan mnrt Haultein

Emboli air ketubanEmboli air ketuban

Syok yang berat sewaktu persalinan selain Syok yang berat sewaktu persalinan selain oleh placenta previa dan solutio placentaoleh placenta previa dan solutio placenta

Dapat di sebabkan oleh emboli air ketubanDapat di sebabkan oleh emboli air ketuban Waktu persalinan setelah ketuban pecah ada Waktu persalinan setelah ketuban pecah ada

kemungkinan air ketuban kedalam vena – vena kemungkinan air ketuban kedalam vena – vena tempat placenta endo servix atau luka lainya.tempat placenta endo servix atau luka lainya.

Air ketuban yang mengandung lanugo, Air ketuban yang mengandung lanugo, vernik kaseosa dan mekonium yang dapat vernik kaseosa dan mekonium yang dapat menimbulkan emboli.menimbulkan emboli.

Benda – benda halus ini menyumbat kapiler Benda – benda halus ini menyumbat kapiler paru dan menimbulkan infak paru.paru dan menimbulkan infak paru.

Emboli air ketuban bisa menyebabkan Emboli air ketuban bisa menyebabkan kematian mendadak atau beberapa waktu kematian mendadak atau beberapa waktu sesudah persalinansesudah persalinan

Gejala – gejala :Gejala – gejala :

Sesak Nafas yang mendadakSesak Nafas yang mendadak SianosisSianosis Edema paruEdema paru Syok dan relaksasi otot rahim dengan Syok dan relaksasi otot rahim dengan

pendarahan pasca persalinanpendarahan pasca persalinan

Pengobatan…..Pengobatan…..

Dengan pemberian transfusi darah segarDengan pemberian transfusi darah segar Fibrinogen Fibrinogen HeparinHeparin OksigenOksigen

Robekan Jalan Robekan Jalan LahirLahir

Robekan serviksRobekan serviks

Setelah persalinan buatan / jika ada Setelah persalinan buatan / jika ada perdarahan walaupun kontraksi Uterus baik perdarahan walaupun kontraksi Uterus baik dan darah yang keluar bewarna merah muda dan darah yang keluar bewarna merah muda harus dilakukan pemeriksaanspeculum.harus dilakukan pemeriksaanspeculum.

Jika terdapat robekan Jika terdapat robekan →Segera di lakukuan →Segera di lakukuan penjahitan penjahitan

Untuk memudahkan penjahitan sebaiknya Untuk memudahkan penjahitan sebaiknya fundus Uteri di tekan kebawah hingga servix fundus Uteri di tekan kebawah hingga servix dng vulvadng vulva

Robekan pada Vulva dan Robekan pada Vulva dan VaginaVagina

Robekan pada klitoris / sekitarnya dapat Robekan pada klitoris / sekitarnya dapat menimbulkan perdarahan yang cukup menimbulkan perdarahan yang cukup banyakbanyak

Robekan perinium sehinggajuga Robekan perinium sehinggajuga mengenai muskulus levator ani sehingga mengenai muskulus levator ani sehingga setiap robekan perenium harus di jahit setiap robekan perenium harus di jahit dengan baik agar tidak menimbulkan dengan baik agar tidak menimbulkan kelemahan dasar panggul / prolapekelemahan dasar panggul / prolape

Robekaan Perenium di bagi Robekaan Perenium di bagi

menjadi 3 tingkatanmenjadi 3 tingkatan : :

1. Tingkatan Pertama 1. Tingkatan Pertama → Yang robek kulit → Yang robek kulit perenium dan mukosa vaginaperenium dan mukosa vagina

2. Tingkatan kedua → Dinding belakang vagina 2. Tingkatan kedua → Dinding belakang vagina dan jaringan ikat yang menghubungkan otot – dan jaringan ikat yang menghubungkan otot – otot diafragma urogenetalis pada garis tengah otot diafragma urogenetalis pada garis tengah terlukaterluka

3. Tingkatan ketiga → Robekan total muskulus 3. Tingkatan ketiga → Robekan total muskulus sfingter ani ekternum terputus dan kadang – sfingter ani ekternum terputus dan kadang – kadang dinding depan rektum ikut robekkadang dinding depan rektum ikut robek

EpisiotomiEpisiotomi

Dengan cara Episiotomi maka robekan Dengan cara Episiotomi maka robekan perenium, regangan otot – otot dan tasia perenium, regangan otot – otot dan tasia pada dasar panggul, prolapsus uteri pada dasar panggul, prolapsus uteri serta perdarahan dalam tengkorak janin serta perdarahan dalam tengkorak janin dapat di hindarkandapat di hindarkan

Luka episiotomi mudah di jahit dari pada Luka episiotomi mudah di jahit dari pada robekkan.robekkan.

Perlukaan VaginaPerlukaan Vagina

Perkiraan Vagina yang tidak Perkiraan Vagina yang tidak berhubungan dengan luka perenium berhubungan dengan luka perenium tidak sering terdapat tidak sering terdapat

Ditemukan sesudah persalinan biasa Ditemukan sesudah persalinan biasa tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat extraksi dengan cunamextraksi dengan cunam

Lanjutan……Lanjutan……

Robekan terdapat pada dinding lateral dan Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan dengan baru terlihat pada pemeriksaan dengan spekulumspekulum

Perdarahan biasanya banyak Perdarahan biasanya banyak → tetapi → tetapi mudah diatasi dengan jahitanmudah diatasi dengan jahitan

Kadang – kadang robekan bagian atas Kadang – kadang robekan bagian atas vagina terjadi sebagai akibat menjalarnya vagina terjadi sebagai akibat menjalarnya robekan servixrobekan servix

Perdarahan KALA IVPerdarahan KALA IV

Menurut waktu terjadinya di bagi atas bagian :Menurut waktu terjadinya di bagi atas bagian : A. A. Perdarahan pada post partum primerPerdarahan pada post partum primer

( Early Post Partum hemorhagie ) yang terjadi ( Early Post Partum hemorhagie ) yang terjadi dalam 24 jam setelah anak lahirdalam 24 jam setelah anak lahir

B. B. Perdahan post partum sekunderPerdahan post partum sekunder ( late ( late post partum hemorhagie ) yang terjadi setelah post partum hemorhagie ) yang terjadi setelah 24 jam24 jam

Perdarahan masih menjadi penyebab utama Perdarahan masih menjadi penyebab utama kematian pada ibu post partumkematian pada ibu post partum

LANJUTAN…LANJUTAN…

Ada 3 hal yang harus diperhatikan dalam Ada 3 hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan :menolong persalinan :

a. Menghentikan perdarahana. Menghentikan perdarahan b. Jaga jangan sampai timbul syokb. Jaga jangan sampai timbul syok c. Penggantian darah yang hilangc. Penggantian darah yang hilang

Penyebab Perdarahan sebagai Penyebab Perdarahan sebagai berikut :berikut : Atonia UteriAtonia Uteri Retensio PlacentaRetensio Placenta Retensio sisa placentaRetensio sisa placenta Laserasi jalan lahirLaserasi jalan lahir

Kelainan darah Kelainan darah → Hipofibrinogenemia → Hipofibrinogenemia yang sering terjadi pada : yang sering terjadi pada : Perdarahan banyak Perdarahan banyak Solutio placentaSolutio placenta Kematian janin yang lama dalam Kematian janin yang lama dalam

kandungankandungan Pre eklampsi dan EklampsiPre eklampsi dan Eklampsi IInfeksi, hepatitis dan septik syokIInfeksi, hepatitis dan septik syok

Pengobatan Perdarahan Post Pengobatan Perdarahan Post partum pada atonia uteri ada 3 partum pada atonia uteri ada 3

tahap :tahap : Tahap I Tahap I → Perdarahan yang tidak begitu → Perdarahan yang tidak begitu

banyak dapat di berikan uterotonika, banyak dapat di berikan uterotonika, massaege, pasang guritamassaege, pasang gurita

Tahap II → Bila perdarahan berhenti → Tahap II → Bila perdarahan berhenti → pasang infus / darahpasang infus / darah

Kompresi bimanualKompresi bimanual Kompresi aortaKompresi aorta Tampreade utero - vaginaTampreade utero - vagina

Tahap III Tahap III → Bila semua upaya → Bila semua upaya tidak menolong juga maka tidak menolong juga maka terakhir menghilangkan sumber terakhir menghilangkan sumber perdarahan dapat di tempuh 2 perdarahan dapat di tempuh 2 cara :cara : Meligasi Arteri HipogastrikaMeligasi Arteri HipogastrikaHystrectomi Hystrectomi

SYOK OBSTETRIKSYOK OBSTETRIK

Definisi Definisi → → Syok yang sering di Syok yang sering di jumpai dalam kebidanan yang di jumpai dalam kebidanan yang di sebabkan baik oleh perdarahan, sebabkan baik oleh perdarahan, trauma atau sebab laintrauma atau sebab lain

Klasifikasi Klasifikasi

a. Syok hemoragik karena a. Syok hemoragik karena perdarahanperdarahan

b. syok endotoksia karena infeksi b. syok endotoksia karena infeksi berat ( syok braterials )berat ( syok braterials )

c. Syok oleh sebab – sebab lain c. Syok oleh sebab – sebab lain

EtiologiEtiologi

Perdarahan Perdarahan Infeksi beratInfeksi berat Solutio PlacentaSolutio Placenta Luka Jalan LahirLuka Jalan Lahir Emboli Air KetubanEmboli Air Ketuban Invertio UteriInvertio Uteri Syok postural Syok postural Faktor – faktor predisposisi Faktor – faktor predisposisi → Timbulnya syok → Timbulnya syok

disebabkan anemia, malnutrisi, dehidrasi, disebabkan anemia, malnutrisi, dehidrasi, partus lama dan acidosispartus lama dan acidosis

Syok HemoragikSyok Hemoragik

Banyak terjadi dalam obstetri Banyak terjadi dalam obstetri → → disebabkan oleh perdarahan post disebabkan oleh perdarahan post partum, perdarahan oleh abortus, partum, perdarahan oleh abortus, KET, Placenta previa, Solutio KET, Placenta previa, Solutio placenta, Ruptura uteri dan placenta, Ruptura uteri dan perlukaan jalan lahir.perlukaan jalan lahir.

Penanganan…..Penanganan…..

Menghilangkan penyebab dan Menghilangkan penyebab dan segera mengganti darah yang habis segera mengganti darah yang habis serta posisi tidur pasient secara serta posisi tidur pasient secara → → TrendelenbrugTrendelenbrug

Solutio PlacentaSolutio Placenta

Terjadi fibrinopenia dan pelepasan Terjadi fibrinopenia dan pelepasan banyak tromboplastin yang banyak tromboplastin yang mengakibatkan DIC ( Disminated mengakibatkan DIC ( Disminated Intravasculer Cuagulation )Intravasculer Cuagulation )

Disertai fibrinolisis akan terjadi a - atau Disertai fibrinolisis akan terjadi a - atau hipofibrinogenemiahipofibrinogenemia

SYOK SEPTIK ( Syok SYOK SEPTIK ( Syok Endotoksik )Endotoksik )

Dapat ditemukan pada Infeksi nifas Dapat ditemukan pada Infeksi nifas berat, abortus septik dan aperatif obstetriberat, abortus septik dan aperatif obstetri

Kuman yang sering dijumpai adalah Kuman yang sering dijumpai adalah E.coli / pseudomonas KlebsiellaE.coli / pseudomonas Klebsiella

Penderita mengalami demam tinggi, Penderita mengalami demam tinggi, mengigil dan syokmengigil dan syok

Penanganannya…..Penanganannya…..

♣ ♣ Antibiotika dosis tinggiAntibiotika dosis tinggi

♣♣ Pemeriksaan sensitif testPemeriksaan sensitif test

♣♣ Pemeriksaan kultur darahPemeriksaan kultur darah

Iversio Uteri di jumpai 50 % menyebabkan Iversio Uteri di jumpai 50 % menyebabkan syok oleh karena perdarahan, kolapssyok oleh karena perdarahan, kolaps

Syok PosturalSyok Postural

Bila ibu hamil berada dalam supine Bila ibu hamil berada dalam supine sering terjadi hipotensi akut yang di sering terjadi hipotensi akut yang di tandai dengan nadi cepat, pucat, keringat tandai dengan nadi cepat, pucat, keringat dingin dan syokdingin dan syok

Kemungkinan ini terjadi oleh tekanan Kemungkinan ini terjadi oleh tekanan uterus yang berat pada vena cava uterus yang berat pada vena cava inferiorinferior

Kolaps Vasomotor Post Kolaps Vasomotor Post PartumPartum

Ibu hamil dengan toksemia gravidarum Ibu hamil dengan toksemia gravidarum sering mengalami syok pada 24 jam post sering mengalami syok pada 24 jam post partumpartum

Kemungkinan karena pelebaran Kemungkinan karena pelebaran mendadak dari pembuluh darah mendadak dari pembuluh darah spalangnikas oleh karena dekompresi spalangnikas oleh karena dekompresi abdominal setelah persalinanabdominal setelah persalinan

Emboli UdaraEmboli Udara

Bila terjadi oleh karena partus pembuluh Bila terjadi oleh karena partus pembuluh – pembuluh darah terbuka dan bila – pembuluh darah terbuka dan bila tekanan luar tinggi maka udara masuk tekanan luar tinggi maka udara masuk dalam pembuluh darahdalam pembuluh darah

Atau oleh karena pemberian infus kurang Atau oleh karena pemberian infus kurang hati – hati maka udara masuk ke hati – hati maka udara masuk ke pembuluh darah.pembuluh darah.