8/16/2019 PERSETUJUAN TINDAKN OPERASI

1/3

PERSETUJUAN TINDAKAN OPERASI

PEMBERIAN INFORMASIDokter Pelaksana Tindakan

Pemberi informasi

Penerima Informasi / pemberi

 persetuuan !

 NO "ENIS INFORMASI ISI INFORMASI #$E% &IST '√() Dia*nosis '+D , DD(

- Dasar Dia*nosis

. Tindakan %edokteran

Indikasi Tindakan

0 Tata #ara

1 Tuuan

2 Risiko

3 %omplikasi

4 Pro*nosis

)5 Alternatif , Risiko

&ain lain

Den*an ini men6atakan ba78a sa6a tela7 meneran*kan 7al97al di atas se:ara

 benar dan elas dan memberikan kesempatan untuk bertan6a dan/atau berdiskusi

Tanda Tan*an

';;;;;;;an* men6atakan= Saksi

'???????????????????????( '??????????????????( '????????????????(

8/16/2019 PERSETUJUAN TINDAKN OPERASI

2/3

BADAN LAYANAN UMUMDAERAH

RUMAH SAKIT UMUM KOTABANJAR

 Nama

T*l &a7ir

mur

&/P

 No RM

Alamat Ruan* %elas

8/16/2019 PERSETUJUAN TINDAKN OPERASI

3/3