Upload
penny
View
52
Download
5
Embed Size (px)
DESCRIPTION
PET/CT'NİN JİNEKOLOJİK ONKOLOJİDE KULLANIMI. Doç. Dr. M. Coşkun SALMAN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD. PET ve CT’nin kombine edilmiş hali Hibrid görüntüleme sistemi PET Metabolik anormallik Malign hücrelerde yüksek ‘‘ glukoz uptake ’’ - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
PET/CT'NİN JİNEKOLOJİK ONKOLOJİDE KULLANIMI
Doç. Dr. M. Coşkun SALMANHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
PET/CT:PET ve CT’nin kombine edilmiş haliHibrid görüntüleme sistemi
PET Metabolik anormallik Malign hücrelerde yüksek ‘‘glukoz uptake’’Anatomik detaylar?
CT Morfolojik değişikliklerAnatomik lokalizasyonYapısal-morfolojik değişikliklerBenign-malign ayırımı?
Riegger C, Acta Radiol 2012Amit A, Obstet Gynecol Clin N Am 2011
PET/CT: Metabolik anormalliğin anatomik lokalizasyonu
Fonksiyonel + morfolojik değerlendirme
Benign-malign ayırımı
2001’den itibaren onkolojide yaygın kullanım: Staging ve re-staging Tedaviye cevabın değerlendirilmesi
Metabolik cevap Adjuvan tedavinin planlanması Rekürrensin belirlenmesi Prognozu belirleme En sık: Lenfoma, malign melanoma, AC Ca, meme Ca,
kolon CaAmit A, Obstet Gynecol Clin N Am 2011
Patel CN, Clin Radiol 2010
PET/CT’deki teknik detaylar:Pozitron yayan radyonüklidler
Positron emission tomography (PET)
En sık FDG (18-floro-2-deoksiglukoz) FDG-PET/CT
FDG-PET/CT: Flor-18 D-glukoz analoğuna bağlanır FDG oluşur İ.v. uygulama FDG hücre içine alınır Heksokinaz’la fosforilasyon FDG-6-fosfat oluşur FDG-6-fosfat hücrede geçici olarak kalır
Daha fazla metabolize olamaz + kolayca hücreden çıkamaz Flor-18 bozunmaya başlar ve bu sırada pozitron yayar Oluşan fotonlar (ışık tanecikleri) hastanın etrafındaki
detektörlerle belirlenir FDG’nin tüm vücuttaki dağılımı ölçülür
En sonunda FDG hücreden çıkar ve böbrekler yoluyla atılır
Entegre PET/CT tekniği: En az 24 saat ağır efordan kaçınma4-6 saatlik açlık
Glukoz ve insülin düzeylerinin azalması Glukoz analoğu FDG’nin optimal uptake’i
CT çekimiKan glukoz tayini
<150 mg/dL olmalı
İ.v. FDG enjeksiyonu60 dak. yatar pozisyonda istirahatPET çekimi (20-35 dak.)FDG dağılımının değerlendirilmesiRadyonüklid atılımı 4-6 saatte tamamlanır
FDG dağılımının değerlendirilmesi:Kalitatif
Artmış malign hastalık olasılığı
Semi-kantitatif: SUV (standardized uptake value)Radyoaktivitenin miktarı
O bölgedeki kons./dağılımın olduğu tüm hacimdeki kons.
SUV > 2.5-4.0 malign hastalık olasılığı Dokuda SUV değeri heterojen olabilir En yüksek
SUV değerini kullanmak daha doğru (SUVmax)
O’Donnel JS, Contemp Diagn Radiol 2011
PET/CT’nin genel onkolojik performansı
Kanserli hastada anormal PET/CT = sensitivite: ~%90 (YÜKSEK SENSİTİVİTE)
Kansersiz hastada normal PET/CT = spesifite: ~%80 (ORTA SPESİFİTE)
Yalancı (+) (1-spes.) > yalancı (-) (1-sens.)
Asad S, AM J Roentgenol 2004Gould MK, JAMA 2001
Roberts PF, Ann Thorac Surg 2000
Yalancı (+)’lik nedenleri:Enfeksiyon ve inflamasyon
İnflamatuar hücrelerde yüksek metabolik aktivite
Yalancı (-)’lik nedenleri:Yavaş büyüyen tümörler
Düşük metabolizma hızı
Küçük tümörler (<5-7 mm)FDG uptake PET cihazının eşik rezolüsyonunun altında
Hiperglisemi FDG ve glukoz aynı reseptörler için kompetisyon
yaparSerumda yüksek glukoz FGD uptake düşük
Asad S, AM J Roentgenol 2004Gould MK, JAMA 2001
Roberts PF, Ann Thorac Surg 2000Torizuka T, J Nucl Med 1997
Jinekolojik kanserlerde
kullanım
ABD’de 2008 rakamları:82.000 PET-PET/CT8.400’ü jinekolojik kanserlerde (%10.2)
%54 over Ca%34 endometrium Ca%12 serviks Ca
%38 hastadaki bulgular tedavi stratejisinde değişiklik
Hilner BE, J Nucl Med 2008
Over kanserinde kullanım
Over Ca; Etkin tarama yok Erken evrede asemptomatik
%70-75 ileri evrede tanı
En ölümcül jinekolojik kanser 5YY evre 3’te %20-40, evre 4’te %10
Adneksiyal kitlelere yaklaşımda; Malign-benign ayırımı
Gereksiz cerrahilerden kaçınma Malign tümörün yayılım derecesi
Cerrahi evreleme – optimal sitoredüksiyon %30 under-staging veya suboptimal cerrahi
Genellikle yetersiz-eksik cerrahi Ulaşılamayan bölgeler Beklenmedik pelvis dışı peritoneal yayılım
Cerrahi öncesi görüntüleme Primer sitoredüksiyon-neoadjuvan kemoterapi kararı
Jemal A, CA Cancer J Clin 2006Sankaranarayanan R, Best Pract Res Clin Obstet Gynecol
2006Forstner R, Eur Radiol 2007
1. Adneksial kitlelerin ayırıcı tanısıPET/CT;
Malign ile benign tümör ayırımında etkinSensitivite %100Doğruluk %92
USG, Doopler, CT ve MRI’dan daha etkin
Nam EJ, Gynecol Oncol 2010Risum S, Gynecol Oncol 2007
Myers ER, Evid Rep Technol Assess 2006
Adneksial kitleler sıkPrevalans %1-2Yaşam boyu cerrahi riski %5-10
Ayırıcı tanıda PET/CT
kullanımı uygun değil
Maliyet
Ulaşılabilirlik
2. Hastalığın evresinin belirlenmesiCerrahi evreleme ile %70-80 uyum
CT’de uyum %50
Beklenmeyen bulguların ortaya konması:%15 hastada beklenmeyen abdomen dışı LN
met.Primer tedavi yaklaşımı değişebilir
%4 hastada eşzamanlı 2. primer Ca
Nam EJ, Gynecol Oncol 2010Castellucci P, Nucl Med Commun
2007
Over Ca’da;FIGO cerrahi evreleme sistemi geçerliEn iyi sağkalım optimal cerrahi kolunda
Görüntüleme bulgularından bağımsız şekilde medikal açıdan uygun her hastaya cerrahi şansı verilmesi hakim uygulama
Evrelemede PET/CT’nin yeri sınırlıMusto A, Eur J Radiol 2011
3. Peritoneal karsinomatozis tanısıPeritoneal karsinomatozis;
Optimal cerrahiyi engelleyebilirKonvansiyonel görüntüleme atlayabilir
Küçük peritoneal implantlar saptanamayabilir
PET/CT ile;Karsinomatozis tanısı
CT’den daha üstün Sensitivite %96 Spesifite %90
Nodüler-diffüz tutulum ayrımıOptimal sitoredüksiyon şansı
Cerrahi-NACT kararıKim HW, Clin Nucl Med 2013
Funicelli L, Abdom Imaging 2010De Gaetano AM, Abdom Imaging 2009
4. Tedavi cevabının değerlendirilmesiCerrahi ve KT sonrası rezidü hastalık var mı?
PET/CT: %85 doğrulukla viabl odak saptamaCT’den üstün
SLL mantığıOnkolojik sonuçlar iyileşmezPlatin-taksan direnci saptamasıPrognoz tayiniİkinci kuşak KT’ye başlama
Picchio M, Q J Nucl Med 2003
5. NACT’ye cevabın değerlendirilmesiNACT sırasında PET kullanımı
Az sayıda, sınırlı hasta içeren çalışma
İlk kür NACT sonrası SUV’da %20 azalma iyi tümör cevabı ve uzun sağkalımla ilişkili
NACT öncesi ve sonrası SUV değerleri; Cevap verenlerde SUV değerlerinde azalma var Cevap verenlerde SUV değişim yüzdesi daha fazla
CT, klinik değerlendirme ve CA125’den üstünPET;
Cevap verenlerde sitoredüktif cerrahi kararı Cevap vermeyenlerde ikinci kuşak KT veya palyatif
yaklaşımAvril N, J Clin Oncol 2005
Nishiyama N, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008
KT öncesi
KT sonrası
6. Rekürrens tanısıRekürrensin erken saptanmasında etkin
%90-95 sensitiviteEn etkin non-invazif yöntemÖneri: Rekürrens şüphesinde kullanım
Özellikle sadece semptom (+) CA 125 (+), görüntüleme (-)
Rekürrens yeri ve paternine göre tedavi kararıOptimal cerrahi şansı vs. kemoterapi
Tedavi sonrası rutin izlemde yeri yok
Nanni C, Eur J Surg Oncol 2005Thral MM, Gynecol Oncol 2007
İzole PA rekürrens
Yaygın rekürrens(periton, LN, KC, mediasten)
Endometrium kanserinde
kullanım
1. Primer tümörün tanısıPET/CT’nin rolü sınırlı
Pre-menopozal hastada fizyolojik tutulum
Küçük lezyonları atlama Doku tanısı şartÇoğu hasta erken dönemde
semptomatik%70 erken evrede tanı
Taramada ve erken tanıda yeri yokKitajima K, Am J Roentgenol 2010
Lerman H, J Nucl Med 2004
2. LN metastazlarının belirlenmesiLN metastazı Evre 3c (FIGO 1988)
2009’daki revizyon 3c1-3c2LN metastazının varlığı ve yeri önemli
Sistematik LND cerrahi evrelemenin parçası, ama;LND’na bağlı morbiditeErken evrede LND’nun sağkalıma etkisi?LN metastazı <%20
Klinik erken evrede LN metastazı %10
Kimlere LND yapılmalı?Preop. grade ve histolojik tipİntraop. frozen inceleme Non-invazif metodlar
FIGO Committee on Gynecologic Oncology, Int J Gynecol Obstet 2009
Dowdy SC, Gynecol Oncol 2012Turan T, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011
Kitchener H (MRC ASTEC trial), Lancet 2009Benedetti-Panici P, J Natl Cancer Inst 2008
PET/CT’nin LN metastazını belirlemede rolü:Sensitivite düşük (P+PA: %53.3)Spesifite yüksek (P+PA: %99.6)NPV yüksek (P: %99; PA: %88)PET/CT (-) Gereksiz LND’den kaçınma
Pelvik ve PA metastazlarda CT-MRI’dan üstün
Metastazı saptamada LN boyutu önemli≤5 mm ise atlama riski fazla
4 mm LN sensitivite %17 10 mm LN sensitivite %93
Çoğu LN metastazı mikrometastaz şeklinde
Öneri: LN metastazını belirlemede faydalı, ama rutinde lenfadenektominin yerini almamalı
Kitajima K, Mol Imaging Biol 2010
Kitajima K, Am J Roentgenol 2008
Park JY, Gynecol Oncol 2008Sironi S, Radiology 2006
4. Rekürren hastalık tanısıRekürrensin tanısı:
SemptomlarCT-MRITümör marker’ları
PET/CT’nin rolü:Asemptomatik rekürrenslerin saptanmasıCT-MRI ve marker’lardan daha etkin
Sensitivite %96-100 Spesifite %80-90
Rekürren hastalığın tam lokalizasyonu Tedavi yaklaşımında 1/4 hastada değişiklik
Belhocine T, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2012
Kitajima K, Mol Imaging Biol 2010Chung HH, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008
Saga T, Ann Nucl Med 2003
İzole pelvik rekürrens
Önerilen:Rekürrens şüphesi olduğunda;
Rekürrensin konfirmasyonu Başka lezyonların ekartasyonu
Önerilmeyen:Asemptomatik hastada rekürrens
aramakTedavi sonrası rutin izlem
Çünkü;Maliyet Erken tanının prognoza olumlu etkisi?
5. Prognoz tahminiSUV prognozla ilişkiliTedavi sonrası anormal bulgu veya belirti olanlarda SUVmax ile DFS ters orantılı
4.25 cut-off
SUVmax ile rekürrens öngörüsü yapılabilirTedavi cevabını değerlendirmede kullanılabilir
Chung HH, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011
SUVmax<4.25
SUVmax≥4.25
Serviks kanserinde kullanım
1. Primer tümörün tanısıPET/CT’nin rolü sınırlı
Amaç in-situ aşamada tanı Muayene, sitoloji ve kolposkopik biyopsi önemli
Sitoloji ölüm %75 azaldı, her yıl ilave %4’lük azalma
PET/CT erken evre ve küçük lezyonları atlayabilir
PET/CT’nin tanısal yararı olan hastalar:Evre ≥1b (%85-92 sensitivite)Tümör çapı ≥2 cm (çoğunu saptar)AdenoCa’ların tanısı
Nogami Y, Anticancer Res 2014Kitajima K, Am J Roentgenol 2010
Higashiyama S, Ann Nucl Med 2008
2. LN metastazlarının belirlenmesiLN metastazının tanısı önemli
FIGO evresini değiştirmez Prognozda ve tedavi planlamasında önemli
En doğru tanısal yaklaşım sistematik LND Komplikasyon riski Non-invazif tanı yöntemleri gerekli
CT ve MRI yetersiz (sens. %47 ve %72)
PET/CT’nin rolü (2005, meta-analiz): PLN met. sens. %79, spes. %99 PALN met. sens. %84, spes. %95 CT ve MRI’a göre belirgin üstünlük Sonuç: En doğru non-invazif tanı metodu
Lenf nodu evrelemesinde değerli Radikal cerrahi yapma-yapmama kararı RT alanının belirlenmesi Nogami Y, Anticancer Res 2014
Kidd EA, J Clin Onol 2010 Havrilesky LJ, Gynecol Oncol 2005
Scheidler J, JAMA 1997
PET/CT’de yalancı (-) sonuçlar olası
İleri evre-bulky (1b2) hastalık Görülebilir, palpabl, >5 mm LN’ları
Boughanim M, J Clin Oncol 2008Chao A, Gynecol Oncol 2008
Sadece PET/CT ile tedavi planlaması hatalı olabilir
PET/CT LND’nun yerini alamaz Sistematik LND en doğru tanısal yöntem
3. Rekürren hastalık tanısıRekürrensin CT-MRI ile saptanması zor
Pelvik rekürrenslerde post-op değişikliklere bağlı sorunlar
RT etkisine bağlı tanı sorunlarıFibrotik ve nekrotik alanlarda tanısal hatalar
PET/CT’nin rolü:Lokal rekürrensi belirlemede etkinUzak metastazı belirlemede etkin
Tedavi yaklaşımına etki
Mittra E, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009
Sensitivite
Spesifite PPV NPV Doğruluk
Lokal rekürrens %93 %93 %86 %96 %93Uzak metastaz %96 %95 %96 %95 %95
4. Prognoz tahminiPrognostik faktörler:
FIGO evresiTümör boyutuLVSILN metastazı
Lee YY, Gynecol Oncol 2009Yen TC, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008
Kidd EA, Cancer 2007Xue F, Gynecol Oncol 2006
Singh AK, Int J Radiat Oncol Bio Phys 2003
Histopatolojik inceleme, radikal
cerrahi
PET/CT’nin rolü:Tedavi öncesi primer tümör ve LN’larındaki
FDG tutulumu prognostik açıdan önemli Bazı çalışmalarda anlamlı tek bağımsız parametre SUV SUV arttıkça DFS ve OS oranları düşer
SONUÇLARPET/CT jin. onkolojide artan şekilde kullanılmakta
Faydasız olduğu alanlar: Primer tanı Evreleme
Tam cerrahi evreleme ihtiyacını ortadan kaldırmaz Sistematik LND ihtiyacını ortadan kaldırmaz
Faydalı olduğu alanlar: Prognoz tahmini Tedavi sonrası izlemde (selektif)
Rekürren hastalık tanısı Rekürrens yeri ve paternini belirleme Rekürrenste tedavi yaklaşımına karar verme
Dezavantajlar: Yalancı pozitiflikler Yüksek maliyet
Teşekkürler…