PGS.TS. Tạ Mạnh Cường

Phó Viện trưởng,

Trưởng đơn vị Cấp cứu và Hồi sức tích cực tim mạch

Viện Tim Mạch Quốc Gia – Bệnh viện Bạch Mai

Hà nội 5 - 2016

Khá thường gặp

Khó kiểm soát huyết áp

Rất dễ xẩy ra các biến cố nặng:

◦ Biến cố do HA khó kiểm soát: đột quỵ

◦ Biến cố do hạ kali máu: rối loạn nhịp, liệt 2 chi dưới đột ngột…

◦ Có thể tăng kali máu bồi phụ nhiều và nhanh hoặc do tương tác trong

quá trình dùng thuốc (ức chế men chuyển + kháng thụ thể aldosteron +

kali + thuốc chẹn bê ta giao cảm…)

Người thày thuốc lúc đầu có thể không đánh giá đúng tầm

quan trọng của vấn đề, nghĩ đến hạ kali do các nguyên

nhân đơn giản hơn (xét nghiệm, dùng lợi tiểu, ăn uống

không đủ…)

Vì vậy cần có cái nhìn đúng, nhanh, toàn diện về tình

trạng bệnh lý này, tránh bỏ qua những trường hợp có thể

chữa khỏi hoàn toàn, tránh để xảy ra các biến chứng, biến

cố đáng tiếc mà lẽ ra có thể tránh được cho người bệnh.

Thường gặp nhất:

◦ U lành tuyến vỏ thượng thận tiết aldosterone (30-40% là u lành một bên

tuyến thượng thận)

◦ Cường tiết aldosterone tự phát hai bên (còn gọi là phì đại vỏ thượng thận

hai bên): 60-70%

Ít gặp hơn:

◦ Cường aldosterone có tính gia đình type I, II, III

◦ Phì đại tuyến thượng thận một bên

◦ Ung thư vỏ thượng thận chỉ tăng tiết đơn thuần aldosterone

◦ Bướu tiết aldosterone lạc chỗ

Bệnh mạch thận (cường tiết renin làm tăng angiotensin

II, tăng bài tiết aldosterone)

Điều trị bằng thuốc lợi tiểu

Hiếm gặp hơn: hội chứng Cushing, phì đại tuyến

thượng thận bẩm sinh, hội chứng Liddle, hiếm hơn nữa

là u bài tiết renin.

www.cardionet.vn

THA do cường aldosterone tiªn ph¸t

Cường aldosterone tiªn ph¸t kh«ng ph¶i lµ nguyªn nh©n hiÕm gÆp

cña THA.

ChÈn ®o¸n cường aldosterone tiªn ph¸t lu«n được ®Æt ra trước một

bệnh nhân THA kh¸ng thuèc ®iÒu trÞ vµ kali m¸u thÊp (cho dï chØ

thÊp ë møc ®é võa ph¶i).

THA có tiền sử gia đình có người thân bị THA sớm hoặc TBMN

khi còn trẻ (<40 tuổi)

Mọi trường hợp THA là thế hệ thứ nhất của người cường

aldosterone tiên phát.

www.cardionet.vn

◦ Nghi ngờ cường aldosterone tiên phát trước những

trường hợp:

Kali máu dưới 3,7 mmol/l ở những BN THA không điều trị bằng

các thuốc chống táo bón, không dùng cam thảo hoặc ở những

bệnh nhân THA đang được điều trị bằng thuốc ức chế men

chuyển;

Kali máu thấp dưới 3,4 mmol/l ở những bệnh nhân THA đang

được điều trị bằng thuốc lợi tiểu loại thiazide kết hợp với một

thuốc lợi tiểu giữ kali;

THA không đáp ứng với điều trị;

Bệnh nhân đang được kiểm soát HA tốt bằng thuốc lợi tiểu loại

spironolactone, từ khi thay đổi thuốc điều trị, HA trở nên không

khống chế được.

Bước 1: Nghiên cứu nồng độ aldosterone và renin huyết

tương hoạt hóa và tỷ lệ của 2 thành phần này

Adapted from: Young WF Jr, Hogan M. Renin-independent hypermineralocorticoidism. Trends Endocrinol Metab 1994; 5:97.

PA: cường aldosterone nguyên phát (primary aldosronism); ARR: aldosterone-renin

ratio; MR: mineralocorticoid receptor

Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice

Guideline - See more at: http://press.endocrine.org/doi/full/10.1210/jc.2008-0104#sthash.fEepKMbC.dpuf

Bước 2: Hội nội tiết Hoa Kỳ 2008 khuyến cáo nên chụp

cắt lớp tuyến thượng thận

APA: aldosterone-producing adenoma; AVS: adrenal venous sampling; GRA: glucocorticoid-remediable aldosteronism; IHA:

idiopathic hyperaldosteronism; PAH: primary adrenal hyperplasia.

Data from: Young WF Jr, Hogan MJ. Renin-independent hypermineralocorticoidism. Trends Endocrinol Metab 1994; 5:97.

Bước 3: Quyết định dựa trên kết quả chụp CT thượng thận và xét nghiệm nồng

độ renin trong máu tĩnh mạch thận

XN Renin

máu TM thận

Mục tiêu:

◦ Bình ổn HA và các rối loạn khác về tim mạch gây ra do

cường aldosterone

◦ Bình ổn nồng độ kali máu

◦ Với bệnh nhân u lành 1 bên vỏ thượng thận, phì đại lành

tính một bên vỏ thượng thận: phẫu thuật nội soi và/hoặc

thuốc ức chế MR

◦ Với bệnh nhân cường tiết aldosterone cả 2 bên thượng thận

không rõ nguyên nhân: ức chế MR

Điều trị lựa chọn: phẫu thuật nội soi tuyến thượng thận

◦ Giảm bài tiết aldosterone, điều chỉnh kali máu ở phần lớn bệnh nhân

◦ Bình thường số đo huyết áp và chữa khỏi từ 35-60% bệnh nhân.

◦ Khuyến cáo nên phẫu thuật nội soi hơn là phẫu thuật mở

◦ Cắt bỏ một bên TT tốt hơn chỉ bóc tách khối u

Chuẩn bị phẫu thuật: kiểm soát huyết áp, điều chỉnh kali

máu (bằng thuốc ức chế MR như spironolactone hoặc

eplerenone).

Xét nghiệm hàng ngày aldosterone huyết tương

Không nên bổ sung thêm kali, nên bỏ spironoloactone,

giảm liều thuốc hạ áp (+/-)

Đề phòng tăng kali máu do giảm aldosterone tạm thời.

Xét nghiệm kali máu hàng ngày trong thời gian nằm

viện, 1 tuần/lần x 4 tuần sau khi ra viện

Creatinin cần theo dõi chặt chẽ trước trong và sau phẫu

thuật đặc biệt với những bệnh nhân suy thận, tiểu

đường,

Dịch truyền: nên là dịch muối đẳng trương không pha

thêm kali (trừ khi kali máu thấp),

Chế độ ăn nhiều muối.

Một số BN khỏi hoàn toàn

40-60% THA nhẹ

Một số yếu tố dự đoán có thể không phải tiếp tục điều trị bằng

thuốc hạ áp:

◦ Không có tiền sử gia đình bị THA

◦ Giai đoạn THA ngắn

◦ Dùng ít thuốc hạ áp trước phẫu thuật

◦ Trẻ tuổi

◦ PAC/PRA trước mổ cao

◦ Aldosterone niệu cao

Đối tượng:

◦ Không đồng ý phẫu thuật

◦ Không có chỉ định phẫu thuật: bệnh lý cả 2 bên tuyến thượng thận...

Mục tiêu điều trị: bình ổn huyết áp, kali máu, giảm bài tiết

aldosterone

Thuốc ức chế MR:

◦ Spironolactone

◦ Eplerenon

Trong một nghiên cứu theo dõi 24 bệnh nhân sau 5

năm dùng thuốc (Ann Intern Med. 1999;131(2):105):

◦ HATT và HATC giảm từ 175/106 xuống 129/79 mmHg.

◦ Kali máu tăng từ 3.0 lên 4.3 mEq/L.

◦ 5 BN có khối u tăng kích thước ít nhất 0.5 cm (CT), không

có biểu hiện ác tính.

Xét nghiệm Creatinin thường xuyên trong 4-6 tuần đầu tiên

khi dùng thuốc, nhất là với những bệnh nhân đã có biểu hiện

suy thận hoặc tiểu đường

Phối hợp thuốc cần chú ý: salicylates và NSAIDs

Vú to ở nam giới, rối loạn kinh nguyệt ở nữ, giảm ham muốn

tình dục…

Bệnh nhân không dung nạp spironolactone/Eplerenon: thay

bằng Amiloride...

Ức chế men chuyển

Chẹn kênh can xi

Methyldopa

HA quá cao: nicardipin truyền tĩnh mạch

www.cardionet.vn

‒ ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh:

Lâm sàng: THA có kiểu hình Cushing, +/- Kali máu thấp

ĐÞnh lưîng cortisol tù do trong nưíc tiÓu 24 giê.

Siªu ©m thưîng thËn.

Chôp c¾t líp tuyÕn thưîng thËn.

Chôp céng hưëng tõ h¹t nh©n tuyÕn thưîng thËn.

C¸c xÐt nghiÖm kh¸c do BS chuyªn khoa néi tiÕt chØ ®Þnh.

Phạm Thị Hồng Ph., 37 tuổi

Thai lần 3, 21 tuần, tiÒn sö kh«ng THA

Phï hai chi dưới

HA 170/110 mmHg

Đau đầu → vµo viÖn

◦ Kh¸m l©m sµng:

HA170/100 mmHg

Tim đều 90 lần/phót

Tiền sản giật???

Cận lâm sàng: ◦ 10/06/2007:

Sinh hóa máu:

Nước tiểu:

Albumin (-)

Glucose 5.9 mmol/l

Creatinine 49 µmol/l

SGOT 27 U/L

SGPT 36 U/L

Na 137 mmol/l

K 2.2 mmol/l

Cl 98 mmol/l

Cận lâm sàng: ◦ 10/06/2007:

Công thức máu Đông máu cơ bản:

RBC 3.49 x1012/l

HGb 130 g/l

HCT 0.364 L/L

WBC 8.60 109/L

PLT 204 x 109/L TP (%) 135.2

INR 0.87

APTT

Chứng 27.7

BN 22.1

Siêu âm thai:Thai 22 tuần. Rau bám

mặt đáy tử cung; Dịch ối trong;

lượng nước ối bình thường. RI

ĐMR = 0.54

Siêu âm tim, điện tim: bình thường

Điều trị:

◦ Dopegyt 250 mg, 6 viên/ngày

◦ Loxen truyền TM, 2 mg/h, sau đó chuyển thành Loxen

LP 50mg 4v/ng.

◦ Kaliclorua 500 mg, 8 viên/ngày

◦ Kaliclorua truyền tĩnh mạch 3g/ngày

Diễn biến: Kali máu tăng dần sau 4 ngày điều trị

(2.2 - 2.5 - 2.8 - 3.1 mmol/l). HA 150/90 mmHg.

Cortisol máu 662.1 mmol/l (bt: 171 - 536

mmol/l)

Kết quả MRI tuyến thượng thận: Tuyến thượng thận phải có khối 34

x 24 x 29 mm, gianh giới rõ. Tổn thương ngấm thuốc mạnh sau tiêm

thuốc đối quang từ

Duy trì HA: 140/90 mmHg (ban ngày). 120/80 mmHg (ban đêm)

Siêu âm thai: Thai nhi phát triển bình thường.

Mổ đẻ ở tuần thứ 32, con sống (năm nay 9 tuổi)

Sau mổ đẻ:

◦ Điều trị THA và hạ ka lia máu bằng: thuốc ức chế men chuyển, verospirone

◦ HA ổn định, Kali máu ổn định

◦ Chỉ định phẫu thuật nội soi tuyến thượng thận phải sau 4 tuần

Sau phẫu thuật nội soi thượng thận phải: còn THA nhẹ, phải điều trị

bằng thuốc ức chế men chuyển trong 3 tháng, không phải dùng verospirone

Hiện tại: không phải dùng thuốc gì

Có hai thể lâm sàng quan trọng của cường aldosterone tiên

phát: u tuyến thượng thận một bên (u lành, phì đại một bên

hoặc ung thư) và tăng bài tiết aldosterone cả 2 bên thượng

thận (phì đại thượng thận vô căn)

Mục tiêu điều trị cả hai thể không khác nhau: bình ổn kali

máu, kiểm soát huyết áp (có thể vẫn tăng nhẹ sau khi điều

chỉnh tình trạng cường tiết aldosterone), loại bỏ những bất

lợi về tim mạch khi tăng aldosterone máu

Phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán u (hoặc phì đại) một bên

thượng thận nên được phẫu thuật, hơn là điều trị nội khoa

Nên phẫu thuật nội soi hơn là phẫu thuật mở

Điều chỉnh kali máu trước phẫu thuật bằng spironolactone

Aldosterone huyết tương nên được xét nghiệm hàng ngày sau

phẫu thuật để đánh giá tiên lượng khỏi bệnh.

Kiểm soát chặt chẽ kali máu và huyết áp sau phẫu thuật. Nên

ngừng spironolactone, không cho thêm kali, giảm liều thuốc hạ

áp

Phì đại thượng thận 2 bên nên điều trị nội khoa, không chỉ định

phẫu thuật (khuyến cáo mức 1B).

Điều trị nội khoa bằng thuốc kháng MR, trong đó spironolactone

là lựa chọn hàng đầu. Khi không dung nạp apironolactone,

eplerenone thì dùng amiloride, triamterene.

Kali, creatinin máu, HA nên được kiểm tra thường xuyên trong

thời gian 4-6 tuần đầu điều trị bằng thuốc (nhất là với những

bệnh nhân suy thận hoặc tiểu đường).

Lưu ý đến những bệnh nhân là phụ nữ có thai cường aldosterone

nguyên phát

Xin cảm ơn sự quan tâm của các bạn