Philippe COMMEAU©sentation-P...Philippe Commeau" Best of 2020 en Cardiologie Interventionnelle et Structurelle "Et le TAVI dans la période COVID? •Arrêt quasi- omplet de l’ativité

Philippe Commeau" Best of 2020en Cardiologie Interventionnelle et Structurelle "

Philippe COMMEAUPolyclinique les Fleurs

Ollioules

@CNCHcollege@CNCHcollege


Avec le soutien institutionnel de


• Consultant : Abbott, BSCI, Edwards, Medtronic, Terumo, Cardia

Conflits d’intérêt concernant cette présentation


Guidelines

ACT-CCS

Pharmacologie

Structurel

COVID


Messages clés concernant la DAPT

• 1er choix : Aspirine + puissant bloqueur P2Y12 (Prasu ou Tica) (IB)

• Maintien d’une durée de 12 mois de la DAPT en post SCA non ST (IA)

• Prasugrel > Ticagrelor pour les patients traités par ACT (IIaB)

• Pas de prétraitement avec les bloqueurs P2Y12 en cas de stratégie invasive précoce < 24h (IIIA)

• Prétraitement seulement en cas de stratégie initiale non invasive et un risque hémorragique faible


Cas des patients sous anticoagulants


Place grandissante de l’imagerie en coupe


Guidelines

ACT-CCS

Pharmacologie

Structurel

COVID


ISCHEMIA: …au fil du temps


ISCHEMIA


Validité interne: limitation des biais


Validité externe: applicabilité à la vie réelle


Validité externe

• Réalisation d’un CT scan avant l’inclusion

• Population de patients indiens

• Pas la même prise en charge ni le même profil de patients


L. De Luca, EuroIntervention Dec 2020

Validité externe


Eur Heart J Cardiovasc Imaging, Volume 21, Issue 9, September 2020, Pages 961–970, https://doi.org/10.1093/ehjci/jeaa083

Unadjusted associations between PCI and CABG with all-cause mortality compared to medical therapy after propensity score matching

N > 54 000 pts entre 1992 et 2012 avec SPECT

https://doi.org/10.1093/ehjci/jeaa083

Philippe Commeau" Best of 2020en Cardiologie Interventionnelle et Structurelle " Peyman N. Azadani et al. J Am Coll Cardiol Cardiovasc Imaging 2020;

A. Patients avec déficit de perfusion < 5%

B. Patients avec déficit de perfusion 5% à 10%

C. Patients avec déficit de perfusion > 10%

N = 19000 pts


P


Ischemia dans notre vie courante

• S’intéresser aux patients symptomatiques et ischémiques

• Traiter les lésions des troncs principaux (TC…)

• Ne pas s’acharner sur les bifurcations ni sur les branches secondaires

• Redéfinir la prise en charge de l’angor chronique avec l’avènement prochain du coroscanner en 1ère ligne , l’anatomie lésionnelle guidant la poursuite du bilan


Couplage

Coroscanner–

Intelligence articielle

D’après G. Barone-Rochette

30 000 patients screenés


Guidelines

ACT-CCS

Pharmacologie

Structurel

COVID


Allégement et simplification du traitement antiplaquettaire

• Pour les stents

• Pour les SCA

• Pour les molécules


1900 patients PCI Ticagrelor Clopidogrel

ALPHEUSSilvain et al.

MI & Major MI HR, 0.97 ; 95% CI , 0.80 to 1.17, p=0.75

Lancet 2020 No difference between Ticagrelor and Clopidogrel at 30 days


Stratégie de « de-escalation » dans le SCA

• Réduire l’inhibition antiplaquettaire sans en perdre l’efficacité


Stratégie de réduction de la durée de la DAPT dans le SCA et le stenting du CCS• Réduire la durée de la DAPT de 12 mois à 1-3 mois sans majoration

des complications ischémiques et thrombotiques

• GLOBAL LEADERS• SMART CHOICE• STOP DAPT 2• TWILIGHT • TICO

Giacoppo et al EHJ 2020


With courtesy of T.Cuisset


Guidelines

ACT-CCS

Pharmacologie

Structurel

COVID


TAVI et Traitement antiplaquettaire

• Pas d’indication au traitement anticoagulant:• SAPT ou DAPT ?

• OAC ?

• Indication au traitement anticoagulant• OAD ou AVK ?

• Intérêt à l’ajout d’un Antiplaquettaire ? Clopidogrel ou Aspirine ?


POPULAR TAVI Cohort B


Conclusions POPULAR TAVI Cohort B

• Chez les patients avec une indication établie de traitement AC et devant bénéficier d’un TAVI, le traitement AC seul comparé à l’association AC-Clopidogrel:• Réduit le taux de complications hémorragiques graves, mortelles et invalidantes

• Sans augmenter le taux d’événements thrombotiques


POPULAR TAVI Cohort A


Conclusions POPULAR TAVI Cohort A

• Chez les patients sans indication de traitement AC au long cours et devant bénéficier d’un TAVI, le traitement par Aspirine seule comparé à l’association Aspirine- 3mClopidogrel :• Réduit le taux de complications hémorragiques graves, mortelles et invalidantes

• Sans augmenter le taux d’événements thrombotiques


Thrombose de valve :TAVI et Traitement anticoagulant ?


Guidelines

ACT-CCS

Pharmacologie

Structurel

COVID


SCA chez le patient non COVID

1. Diminution drastique des admissions pour SCA, dont une partie a été vue très tardivement

Où sont passés les SCA….?

Italie du Nord

Californie du NordKayser

France PCI


MODIF Registry

Guillaume Bonnet (Submitted)


Conséquences

1. Patients plus graves car hors délais

2. Complications mécaniques (CIV, rupture pariétale, rupture de cordage, choc cardiogénique avec besoin d’assistance..)

3. Augmentation des arrêts cardiaques non hospitaliers


Et le TAVI dans la période COVID?

• Arrêt quasi-complet de l’activité lors du 1er confinement avec néanmoins un gradient Est-Ouest

• Faible baisse de l’activité lors du 2ème confinement

• Baisse plus marquée dans les CHU

• Choix RVA vs TAVI dans les cas limites en faveur du TAVI pendant la crise

• Extension des indications au bas risque entérinée en 2020 et effective en 2021

• Évolution vers une simplification accrue : TAVI sous AL avec NA en salle de coro

• Présence du CI obligatoire pour toutes les procédures de TAVI


Et le TAVI dans la période COVID?

• 1ère vague :• Liste d’attente en expansion dans les zones touchées avec décès sur liste

d’attente rapportés de « bouche à oreille »…

• Proposition pendant la pandémie à qqs ARS d’appliquer un article 51 dérogatoire pour le déploiement du TAVI dans certains centres à haut volume éloignés de leur centre de référence

• Proposition du CNPCV en vue du décret HAS de mettre sur pied une étude pilote dans les centres sans CEC sous le contrôle et en association avec les Heart teams locales

• Statu quo pour 4 ans…


Evolution 2013-2020 : Mortalité péri-procédurale

Data France TAVI


Morbi-mortalité des procédures de CTO


Merci pour votre attention


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Documents

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