Phổi và Lồng Ngực - helvietmed.org

Chương 8. Phổi Và Lồng Ngực 303

Phổi và Lồng Ngực

Tìm hiểu về giải phẫu của thành ngực được minh họa (hình 8-1). Chú ý số thứ tự của khoảng liên sườn trùng với số thứ tự của xương sườn phía trên nó.

Cán xương ức

Thân xương ức

Mỏm mũi kiếm

Sụn sườn số 2

Khoảng liên sườn số 2

Điểm tiếp nối sụn sườn

Khuyết trên ức

Góc xương ức

Xương sườn số 2

Góc sườn

HÌNH 8-1. Giải phẫu thành ngực.

Để hiểu rõ hơn chương này, mời bạn tham khảo thêm:• Bates’ Pocket Guide to Physical Examination and History Taking, tái bản lần thứ 8.• Bates’ Visual Guide to Physical Examination (Vol.9: Phổi và Lồng Ngực)• Nguồn thông tin y khoa dành cho sinh viên y khoa và cán bộ giảng trên website: http://

thepoint.lww.com

8CHƯƠNG

Giải phẫu và sinh lý

Chú ý các mốc đặc biệt:- Khoảng liên sườn 2 là vị trí

chọc kim trong tràn khí màng phổi áp lực.

- Khoảng liên sườn 4 là vị trí đặt ống dẫn lưu.

- Xương sườn 4 là vị trí đầu dưới của ống nội khí quản trên phim X-quang.

Các mạch máu, thần kinh chạy sát mặt dưới của mỗi xương sườn, vì vậy, bạn nên đặt kim hay ống lưu bờ trên của các xương sườn.

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ

Xác định các mốc trên thành ngực

Mô tả các mốc ở ngực theo 2 hướng: Theo trục dọc và theo chu vi của ngực.

Trục dọc. Để xác định vị trí trong lồng ngực, ta cần biết cách xác định số thứ tự của xương sườn và khoảng liên sườn (hình 8-2). Đặt ngón tay lên hõm trên ức, di chuyển dọc xuống khoảng 5 cm, ta sẽ gặp một gờ xương nằm ngang, đây là vị trí giữa cán và thân xương ức và được gọi là góc xương ức (sternal angle) hay góc Louis. Gắn với góc xương ức là xương và sụn sườn số 2. Từ đây, chúng ta dùng hai ngón tay đi xuống khoảng liên sườn theo đường chéo, minh họa bằng số màu đỏ phía dưới. (Chú ý đếm xương sườn ở sát xương ức sẽ không chính xác vì khoảng cách ở vị trí này quá sát nhau). Ở phụ nữ, để xác định số thứ tự các khoảng liên sườn, chúng ta phải đẩy tuyến vú ra ngoài hoặc sờ hơi lệch vào phía trong xương ức. Chú ý tránh ấn mạnh vào mô tuyến vú.

Chú ý rằng các sụn sườn của bảy xương sườn đầu tiên gắn với xương ức, sụn xương sườn 8, 9, 10 lại gắn vào sụn sườn của xương sườn liền kề phía trên. Xương sườn 11, 12, được gọi là “xương sườn nổi”, không gắn với cấu trúc nào phía trước. Đầu sụn sườn số 11 thường được sờ thấy ở bên hông, còn đầu sụn sườn số 12 sờ thấy được phía sau. Cảm giác sờ sụn sườn và xương sườn là không khác biệt.

Ngoài cách đếm xương sườn từ phía trước, ta có thể tiếp cận từ phía sau, xương sườn số

Góc xương ức (Góc Louis)

Xương sườn số 2

Khuyết trên ức

2

1

1

2 3

34T4

45

56

67

7 89

89

1012

11

HÌNH 8-2. Các xương sườn phía trước và khoảng liên sườn.

VÍ DỤ VỀ CÁC BẤT THƯỜNG

304 BATES: Hướng Dẫn Thăm Khám Lâm Sàng Và Hỏi Bệnh Sử

Chú ý, khoảng liên sườn 7-8 là mốc để chọc dịch màng phổi, với kim tiêm vào ở ngay trên xương sườn số 8.


Một cột mốc hữu ích khác ở phía sau là đầu dưới xương bả vai, vị trí này tương ứng với xương sườn hoặc khoảng liên sườn số 7.

Mỏm gai (spinous process) của các đốt sống cũng là mốc giải phẫu quan trọng. Khi cổ gập về phía trước, mỏm gai trồi ra phía sau nhiều nhất thường là đốt sống C7. Nếu có 2 mỏm gai cùng trồi ra đồng đều nhau, đó là đốt sống C7 và T1. Từ đây, ta có thể sờ và xác định thứ tự của các đốt sống phía dưới, dễ dàng hơn khi cột sống được gập ra trước.

12 là mốc để đếm số thứ tự của xương sườn và khoảng liên sườn từ phía sau (hình 8-3). Dùng các ngón của một tay ấn vào và miết lên trên để xác định bờ dưới xương sườn 12, từ đó “leo dần lên” các khoảng liên sườn, được đánh số màu đỏ ở hình bên dưới, hoặc lần theo đường chếch lên và vòng ra phía trước ngực.

HÌNH 8-3. Các xương sườn và khoảng liên sườn phía sau.

2

112

33

44

55

66

77

8

9

10

1211

8

9

10

11

Mỏm gai C7

Mỏm gai T1

Đầu dưới xương bả vai

Xương sườn 7



Chu vi lồng ngực. Hãy hình dung một số đường dọc được thể hiện từ hình 8-4 đến 8-6. Đường giữa ức (midsternal) và đường liên sống (vertebral lines) có thể dễ dàng xác định, những đường khác cần phải mường tượng. Đường trung đòn (midclavicular line) gióng dọc từ điểm chính giữa xương đòn. Để xác định được điểm này phải xác định được 2 đầu tận của xương đòn (xem trang 646).

Đường nách trước và nách sau (anterior and poste-rior axillary lines) là đường do gióng dọc xuống từ nếp nách trước và nếp nách sau, trong đó hố nách được viền quanh lõm các khối cơ. Đường nách giữa (midaxillary line) gióng dọc từ đỉnh của hố nách.

Phía sau, đường liên sống (vertebral line) nối các mấu gai của đốt sống. Đường vai (scapular line) gióng từ góc dưới của xương bả vai.


Đường giữa ức

Đường trung đòn

Đường nách trước

Đường nách trước

Đường nách sau

Đường nách giữa

Đường vai

Đường liên sống

HÌNH 8-4. Các đường giữa ức, trung đòn và đường nách trước.

HÌNH 8-5. Các đường nách trước, nách giữa và sau.

HÌNH 8-6. Các đường liên sống và đường vai.



Phổi, các rãnh và thùy phổi. Hình chiếu của phổi, các rãnh và thùy phổi lên thành ngực. Phía trước, đỉnh của mỗi phổi cao hơn 1/3 trong của xương đòn khoảng 2-4 cm (hình 8-7). Bờ dưới của phổi ngang với xương sườn số 6 theo đường trung đòn và xương sườn số 8 theo đường nách giữa. Phía sau, bờ dưới của phổi nằm ở mỏm gai của đốt sống T10 (hình 8-8). Trong khi hít vào, bờ dưới phổi hạ xuống trong khoang lồng ngực do sự co và hạ xuống của cơ hoành.

Mỗi phổi chia ra khoảng hai phần bởi rãnh chếch (còn gọi là rãnh liên thuỳ lớn - oblique (ma-jor) fissure). Rãnh này có thể ước lượng bằng một đường chạy từ mấu gai của đốt sống T3 chếch xuống và vòng theo chu vi ngực đến xương sườn số 6 theo đường trung đòn (hình 8-9). Phổi bên phải được chia thêm thành phần nhỏ hơn bởi rãnh ngang (còn gọi là rãnh liên thuỳ bé - horizontal (minor) fissure). Phía trước, rãnh này chạy gần với xương sườn số 4 và tiếp giáp với rãnh chếch ở đường trung đòn gần xương sườn số 5. Do đó, phổi phải được chia làm 3 thùy: Thùy trên, thùy giữa, thùy dưới (RUL, RML, RLL). Phổi trái chỉ có 2 thùy: Thùy trên và thùy dưới (LUL, LLL) (hình 8-10). Mỗi phổi nhận máu nghèo oxy từ động mạch phổi (pulmonary artery). Máu sau khi được trao đổi oxy sẽ từ phổi theo tĩnh mạch phổi (pulmonary veins) về tâm nhĩ trái.

HÌNH 8-7. Mặt trước của phổi.

HÌNH 8-9. Các thùy và rãnh phổi phải.

HÌNH 8-8. Mặt sau của phổi.

HÌNH 8-10. Các thùy và rãnh phổi trái.

Đỉnh phổi

Rãnh ngang

Rãnh chếch

RUL

RML

RLL

LUL

LLL

LUL

LLL

RUL

RLL

Mỏmgai T3

PhổI đi xuống khi hít vào

RUL

RML

RLL

LUL

LLL

Rãnh chếch trái



Định vị ở ngực. Ôn lại những thuật ngữ giải phẫu để định vị ở phổi khi thăm khám.

Mô tả giải phẫu của ngực

Thượng đòn (Supraclavicular) - phía trên xương đònHạ đòn (Infraclavicular) - phía dưới xương đònLiên vai (Interscapular) - giữa 2 xương bả vaiDưới vai (Infrascapular) - phía dưới xương bả vaiĐáy phổi (Bases of the lungs) - vùng thấp nhất của phổiPhế trường trên, giữa và dưới

Thông thường, những phát hiện khi thăm khám các vị trí ở phổi thường tương quan với các thùy phổi nằm ngay dưới. Ví dụ, những triệu chứng ghi nhận ở phế trường trên của phổi phải hầu như liên quan đến thùy trên của phổi phải. Tuy nhiên, triệu chứng phát hiện được ở phần ngoài của phế trường giữa bên phải có thể đến từ bất cứ thùy nào trong ba thùy.

Khí quản và phế quản chính (Cây khí phế quản). Tiếng thở qua khí quản và phế quản thô ráp hơn so với nhu mô phổi. Chúng ta hãy học định vị những cấu trúc này. Khí quản chia đôi thành 2 phế quản ở vị trí góc ức (nhìn từ trước) và gai sống T4 (nhìn từ sau) (hình 8-11 và 8-12). Phế quản chính bên phải (right main bronchus) rộng hơn, ngắn hơn và dốc hơn so với phế quản chính bên trái và trực tiếp đi vào rốn phổi. Phế quản chính bên trái (left main bronchus) trải dài dưới - ngoài từ cung động mạch chủ đến trước thực quản và động mạch chủ ngực, sau đó vào rốn phổi. Mỗi khí quản chia nhỏ ra thành phế quản thùy, phế quản phân thùy và tiểu phế quản, tận cùng bằng những phế nang là nơi xảy ra sự trao đổi khí.

Khí quản

Phế quản chính trái

Phế quản chính phải

Khí quản

Phế quản chính trái

Phế quản chính phải

HÌNH 8-11. Khí quản và phế quản chính, mặt trước.

HÌNH 8-12. Khí quản và phế quản chính, mặt sau.

Màng phổi. Hai bề mặt màng phổi liên tục nhau, còn gọi là thanh mạc, phân cách phổi với thành ngực. Màng phổi tạng (visceral pleura) bao bọc lấy bề mặt ngoài của phổi. Màng phổi thành (parietal pleura) bao mặt trong các xương sườn và mặt trên cơ hoành. Giữa màng phổi thành và màng phổi tạng là khoang màng phổi (pleural cavity), chứa dịch màng phổi (pleural fluid). Sức căng bề mặt của dịch màng phổi giúp phổi liên kết với thành ngực, giúp phổi nở ra và co lại khi hô hấp.

Sự tích tụ dịch màng phổi (Tràn dịch màng phổi - pleural effusions) có thể là dịch thấm trong suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư hoặc dịch tiết trong viêm phổi, bệnh ác tính, thuyên tắc phổi, lao và viêm tụy.

Viêm phổi hít (Aspiration pneu-monia) thường gặp ở thùy giữa và dưới phổi phải vì phế quản chính phải nằm dốc hơn.



Màng phổi tạng không có thần kinh cảm giác, nhưng màng phổi thành có nhiều thần kinh cảm giác từ thần kinh hoành và thần kinh liên sườn.

Sự hít thở. Hít thở trước tiên là một hoạt động tự động, được điều khiển bởi trung tâm hô hấp ở thân não. Đây là nơi phát động dẫn truyền thần kinh cho các cơ hô hấp. Cơ đóng vai trò chính trong sự hít vào là cơ hoành (diaphragm). Trong hoạt động hít vào, cơ hoành sẽ co thắt hạ thấp xuống dưới lồng ngực và làm tăng thể tích khoang ngực, ép các cơ quan trong ổ bụng và làm phình thành bụng. Các cơ ở các khoảng liên sườn cũng làm dãn lồng ngực, đặc biệt là cơ bậc thang (scalenes), cơ này chạy từ cột sống cổ đến hai cung sườn đầu tiên và cơ liên sườn cạnh ức (parasternal intercostal muscles), còn gọi là các cơ cạnh ức (parasternals), chạy bắt chéo từ ức đến các cung sườn. Khi lồng ngực nở rộng, áp lực trong lồng ngực sẽ giảm xuống và làm chuyển khí từ cây khí phế quản vào trong phế nang (alveoli), lấp đầy thể tích phổi nở. Nhờ đó, oxy khuếch tán vào mao mạch phổi cũng như khí CO2 sẽ chuyển từ máu vào lại phế nang.

Khi thở ra, thành ngực và phổi co lại nhưng cơ hoành giãn ra, rồi được nâng lên một cách thụ động. Các cơ ở vùng bụng cũng giúp cho quá trình thở ra. Khi khí được thoát ra, bụng và ngực sẽ trở về trạng thái nghỉ.

Thở bình thường rất yên ắng và nhẹ nhàng, chỉ có thể nghe rất nhỏ khi kề tai sát miệng. Khi một người khỏe mạnh nằm ngửa, cử động thở thấy được ở lồng ngực rất nhỏ, ngược lại, những cử động của bụng luôn thấy được dễ dàng. Khi ở tư thế ngồi, cử động của lồng ngực khi thở dễ thấy hơn.

Khi chúng ta vận động hoặc trong một số bệnh lý, việc hít thở cần phải tốn nhiều sức hơn và khi đó một số cơ hô hấp phụ sẽ tham gia. Cơ ức đòn chũm và cơ bậc thang khi đó sẽ có thể quan sát được (hình 8-13).


HÌNH 8-13. Các cơ phụ ở vùng cổ.

Sự kích thích màng phổi thành sẽ làm đau kiểu màng phổi khi hít thở sâu, gặp trong viêm màng phổi do virus (viral pleurisy), viêm phổi, thuyên tắc phổi (pulmonary embo-lism), viêm màng ngoài tim (peri-carditis) và các bệnh mạch máu do bất thường collagen.

Đầu ức

Đầu đònCủa cơ ức đòn chũm

Cơ bậc thang



KHAI THÁC BỆNH SỬ

Những triệu chứng phổ biến

• Đau ngực• Khó thở/Thở nông• Khò khè• Ho• Ho ra máu (hemoptysis)• Ngủ ngày/ Ngủ ngáy và rối loạn giấc ngủ

Đau ngực. Than phiền về đau ngực (chest pain) hoặc khó chịu ở ngực (chest discomfort) tăng lên liên quan đến tim, nhưng cũng thường liên quan đến các cấu trúc trong phổi và lồng ngực. Để đánh giá triệu chứng này, bạn cần phải đánh giá song song cả bệnh lý tim và bệnh lý lồng ngực. Nguồn gốc đau ngực được liệt kê bên dưới. Với triệu chứng đáng chú ý này, ta cần phải ghi nhớ tất cả những khả năng có thể xảy ra.

Các nguyên nhân của đau ngực

Cơ timMàng timĐộng mạch chủKhí quản và phế quản lớnMàng phổi thành

Thành ngực: bao gồm hệ cơ xương khớp và thần kinh Thực quản

Cấu trúc ngoài lồng ngực như cổ, túi mật, dạ dày

Viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngựcViêm màng ngoài tim (Pericarditis)Bóc tách động mạch chủ (Aortic dissection)Viêm phế quản (Bronchitis)Viêm màng ngoài tim, viêm phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, thuyên tắc phổiViêm sụn sườn, nhiễm herpes zoster

Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản, co thắt thực quản, rách thực quảnViêm cột sống cổ, đau quặn mật, viêm dạ dày

Phần này chỉ tập trung vào những than phiền về phổi, bao gồm triệu chứng ở thành ngực, khó thở (dyspnea), khò khè, ho, ho ra máu (hemoptysis), ngủ ngày, ngáy và rối loạn giấc ngủ. Nếu cần tham khảo những triệu chứng như đau ngực khi gắng sức, đánh trống ngực, khó thở khi nằm (orthopnea) hoặc khó thở về đêm có giảm khi ngồi (paroxysmal nocturnal dyspnea) và phù, xin tham khảo chương 9, Hệ tim mạch (Xem trang 355–358).

Câu hỏi đầu tiên nên càng mở càng tốt. “Bạn có thấy khó chịu hay cảm giác không thoải mái ở lồng ngực của bạn không?” Yêu cầu bệnh nhân chỉ rõ điểm đau trên ngực. Xem tất cả điệu bộ bệnh nhân khi họ mô tả cơn đau. Khai thác đủ 7 tính chất của cơn đau ngực để phân biệt các nguyên nhân khác nhau. (Xem trang 79)

Xem bảng 8-1, Đau ngực trang 330-331.

Đau ngực gặp trong một phần tư bệnh nhân bị hoảng loạn và rối loạn lo âu.1-3

Một nắm tay đặt lên xương ức gợi ý đau thắt ngực (angina pec-toris); một ngón tay chỉ vào một điểm trên thành ngực gợi ý đau cơ xương, một tay di chuyển từ cổ đến vùng thượng vị gợi ý ợ nóng (heartburn)

Khai thác bệnh sử




Mức độ khó thở cùng với hô hấp ký là chìa khóa phân loại bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD - chron-ic obstructive pulmonary disease) và là hướng dẫn điều trị cho BN.6-8

Bệnh nhân rối loạn lo âu bị khó thở theo từng đợt ngay cả lúc nghỉ và gắng sức, tăng thông khí hoặc thở nhanh nông.

Khò khè xuất hiện khi đường dẫn khí bị tắc một phần ở vùng thấp do nguyên nhân hen suyễn gây xuất tiết và viêm mô xung quanh, hoặc nguyên nhân do dị vật.9

Xem bảng 8-3, Ho và ho ra máu, trang 334.

Ho có thể là dấu hiệu của suy tim trái.

Xem bảng 8-2, Khó thở trang 332-333.

Mô phổi không có dây thần kinh cảm giác. Đau trong những trường hợp như viêm phổi, nhồi máu phổi thường khởi phát khi viêm lan ra cạnh màng phổi thành. Sự căng cơ do ho kéo dài và viêm sụn sườn cũng có thể phản ứng như vậy. Màng ngoài tim cũng có một số sợi thần kinh. Đau do viêm màng ngoài tim là do hiện tượng viêm cạnh màng phổi thành. Những nguyên nhân đau ngực ngoài phổi bao gồm GERD và lo âu, cơ chế chưa rõ.1–4

Thở nông (khó thở) và khò khè. Thở nông hay khó thở (Shortness of breath, or dyspnea) là một triệu chứng không đau nhưng là cảm nhận không thoải mái khi thở và không phù hợp với mức độ gắng sức.5 Đây là triệu chứng cảnh báo của cả bệnh lý tim mạch và hô hấp.

Hỏi: “Bạn có bao giờ bị khó thở chưa?”. Tìm triệu chứng xảy ra khi hoạt động gắng sức hay khi nghỉ, và mức độ gắng sức làm khởi phát triệu chứng. Không có thang điểm lượng giá mức độ khó thở vì triệu chứng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, cân nặng và thể lực. Thay vào đó, chúng ta đánh giá độ nặng dựa vào mức độ hoạt động cơ bản hằng ngày. Bạn leo cầu thang bao nhiêu bước hay bao nhiêu tầng lầu thì phải dừng lại để thở? Các hoạt dộng khác như xách túi đi chợ, lau sàn, hay dọn giường? Khó thở có gây ảnh hưởng đến đời sống và hoạt động hằng ngày của bệnh nhân? Ảnh hưởng như thế nào? Đánh giá cẩn thận sự khởi phát, thời gian kéo dài, bất kỳ triệu chứng kết hợp và yếu tố làm tăng hay giảm mức độ.Hầu hết bệnh nhân khó thở liên quan đến mức độ hoạt động của họ. Bệnh nhân rối loạn lo âu có một bức tranh lâm sàng khác. Họ có thể mô tả họ khó hít đủ sâu, cảm giác ngộp không thể lấy đủ không khí, và dị cảm (paresthesias), triệu chứng này được mô tả là cảm giác ngứa ran hoặc “kim châm” quanh môi và đầu chi.

Khò khè (Wheezes) là những âm sắc của hô hấp mà bệnh nhân và người khác có thể nghe được.

Ho. Ho (Cough) là triệu chứng thường gặp, có thể từ bình thường đến dấu hiệu nguy kịch. Cụ thể, ho là một phản xạ đáp ứng lại với những kích thích của những thụ thể ở thanh quản, khí quản và phế quản lớn. Những kích thích này gồm nhầy, mủ, máu, và những vật lạ như dị nguyên, bụi, vật lạ hoặc thậm chí không khí quá lạnh hay quá nóng. Những nguyên nhân khác gồm viêm niêm mạc hô hấp, viêm phổi, phù phổi, khối u hay hạch phì đại ép vào phế quản hay tiểu phế quản. Ho cũng có thể là triệu chứng có nguyên nhân là bệnh lý tim mạch.



Xem bảng 8-3, Ho và ho ra máu trang 334. Nguyên nhân bao gồm viêm phế quản, bệnh lý ác tính, bệnh xơ nang; ít gặp hơn gồm dãn phế quản, hẹp 2 lá, Hội chứng Goodpasture và u hạt Wegener. Ho máu ồ ạt (>200 cm3) có thể đe dọa tính mạng.18

Về than phiền của triệu chứng ho, cần đánh giá nhiều mặt. Đầu tiên, theo dõi thời gian kéo dài. Ho cấp: Dưới 3 tuần; bán cấp: 3-8 tuần; mạn tính: trên 8 tuần?

Hỏi, ho khan, ho đàm sệt hay loãng.

Yêu cầu bệnh nhân mô tả lượng đàm với màu sắc, mùi, độ quánh.

Để giúp bệnh nhân lượng giá được lượng đàm, dùng câu hỏi nhiều lựa chọn. ”Bạn nghĩ trong 24 giờ lượng đàm của bạn là bao nhiêu: 1 muỗng cà phê, 1 muỗng canh, 1/4 cốc, 1/2 cốc, đầy cốc?”. Nếu có thể, yêu cầu bệnh nhân ho ra khăn giấy, quan sát đàm và mô tả đặc tính của nó. Những triệu chứng đi kèm theo ho thường gợi ý nguyên nhân.

Ho ra máu. Ho ra máu (Hemoptysis), giải thích là máu ho ra được từ đường hô hấp dưới; nó có thể từ ho khạc đàm máu đến ho toàn máu. Với bệnh nhân ho ra máu phải hỏi được lượng máu, nguyên nhân khởi phát và các triệu chứng liên quan. Ho ra máu hiếm gặp ở sơ sinh, trẻ em và trẻ vị thành niên.

Trước khi sử dụng từ ho ra máu, cố gắng tìm nguồn gốc của máu. Máu hoặc dây máu có thể từ mũi, miệng, hầu, đường tiêu hóa, do đó dễ dẫn đến nhầm lẫn. Nếu nôn, nó có thể từ đường tiêu hóa. Thỉnh thoảng, máu có thể từ vùng mũi hầu hoặc đường tiêu hóa nơi chúng được hít vào phổi, rồi sau đó ho ra.

Nguyên nhân thường gặp nhất của ho cấp là nhiễm virus đường hô hấp trên. Ho cấp cũng có thể do viêm phế quản, viêm phổi, suy tim trái, hen, dị vật, khói thuốc lá và thuốc ức chế men chuyển. Nguyên nhân gây ho bán cấp cần nghĩ đến là ho bội nhiễm, ho gà, trào ngược acid, viêm xoang do vi trùng và hen suyễn. Ho mạn thường gặp trong chảy mũi sau, hen, trào ngược dạ dày thực quản, viêm phế quản mạn và giãn phế quản.10-17

Đàm nhầy (Mucoid sputum) thường trong suốt, trắng hoặc xám gặp ở nhiễm siêu vi hoặc bệnh xơ nang; đàm mủ (purulent sputum) xanh lá hoặc vàng thường liên quan đến viêm phổi vi trùng.

Mủ hôi thối gặp trong áp xe phổi do vi trùng kị khí, đàm dạng sợi dày gặp trong bệnh xơ nang (cys-tic fibrosis).

Lượng mủ lớn gặp trong dãn phế quản (bronchiectasis) và áp xe phổi. Một số dấu hiệu lâm sàng có ích chẩn đoán: Sốt kèm ho trong viêm phổi; khò khè trong bệnh hen; đau ngực, khó thở và khó thở khi nằm trong hội chứng vành cấp.

Máu từ dạ dày thường có màu sẫm hơn máu từ đường hô hấp và có thể lẫn mảnh vụn thức ăn.




NÂNG CAO SỨC KHỎE VÀ THAM VẤN

Ngủ ngày hoặc ngáy và rối loạn giấc ngủ. Bệnh nhân thường khai buồn ngủ vào ban ngày quá mức và mệt. Hỏi về những vấn đề với ngáy, chứng ngưng thở (apnea - định nghĩa là ngưng thở ≥10 giây), thức giấc với cảm giác nghẹt thở hoặc đau đầu buổi sáng.

Những triệu chứng, đặc biệt là ngủ ngày và ngáy khi ngủ là điểm nổi bật của chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (obstructive sleep apnea), thường thấy ở bệnh nhân béo phì, tật lùi hàm (retrognathia), tăng huyết áp kháng trị, suy tim, rung nhĩ, đột quỵ, đái tháo đường típ 2. Cơ chế bao gồm sự mất ổn định của trung tâm hô hấp ở thân não, các rối loạn thức ngủ, rối loạn co thắt các cơ đường thở trên (nổi loạn chức năng cơ cằm lưỡi) và các thay đổi giải phẫu góp phần làm hẹp đường thở như - béo phì.19,20

• Sự ngừng thuốc lá• Ung thư phổi• Sự chủng ngừa: Vaccine phòng cúm và viêm phổi do streptococcal.

Những chủ đề quan trọng trong nâng cao sức khỏe và tham vấn

Ngừng hút thuốc lá. Mặc dù tỷ lệ hút thuốc lá giảm nhiều trong hơn vài thập niên trước đây, 19% người lớn ở Hoa Kỳ vẫn tiếp tục hút thuốc, dẫu tỷ lệ những người nghiện thuốc lá nặng (>30 điếu thuốc lá mỗi ngày) đã giảm từ 13% xuống 8%.21 Gần 90% người hút thuốc bắt đầu lúc 18 tuổi.22 Khoảng 23% học sinh trung học phổ thông và 7% học sinh trung học cơ sở có dùng sản phẩm từ thuốc lá, thường gặp nhất là thuốc lá và xì gà; và tỷ lệ nam sử dụng nhiều hơn so với nữ. Những người hút thuốc là thường bị bệnh lý tim mạch, khí phế thủng (emphysema) và ung thư phổi hơn so với những người không hút. Hút thuốc lá là nguyên nhân có thể ngăn chặn nhưng đứng hàng đầu dẫn đến tử vong sớm tại Hoa Kỳ, giải thích 1 trong 5 trường hợp tử vong mỗi năm.23 Một nửa số người hút thuốc kéo dài chết vì những bệnh lý liên quan tới hút thuốc, mất trung bình 10 năm đời sống của họ.Cai thuốc giảm đáng kể nguy cơ bệnh tật. Những sự thật bên dưới là động cơ thúc đẩy giúp cai thuốc khi tư vấn cho người hút thuốc:• Ngưng hút thuốc giảm phân nửa nguy cơ tim mạch (cardiovascular risk) do nhồi máu

cơ tim và tử vong do bệnh mạch vành chỉ sau 1 năm

• Nguy cơ đột quỵ (Stroke risk) giảm bằng với người không hút thuốc trong vòng 2-5 năm.

• Nguy cơ ung thư phổi (Lung cancer risk) giảm một nửa sau 10 năm.

USPSTF - the United Satae prevetive services task force đưa ra khuyến cáo mức A về tầm soát tất cả người lớn, đặc biệt phụ nữ có thai, về sử dung thuốc lá và cung cấp sự can thiệp để ngừng thuốc cho mọi người đang sử dụng thuốc lá.24

Nâng cao sức khỏe và tham vấn: Chứng cứ và Khuyến cáo



Ảnh hưởng có hại của việc hút thuốc lên sức khỏe và bệnh tật

Đánh giá sự sẵn sàng từ bỏ thuốc lá:Mô hình can thiệp tóm tắt

Tình trạng sức khỏe

Mô hình “5 AS”

Nguy cơ tăng so với người không hút thuốc

Các giai đoạn của mô hình thay đổi

• Bệnh lý mạch vành• Đột quỵ• Bệnh mạch máu ngoại biên• Tử vong do COPD• Ung thư phổi

• Hỏi về sử dụng thuốc lá (Ask)

• Khuyên từ bỏ (Advise)

• Đánh giá sự sẵn lòng nỗ lực từ bỏ (Assess)

• Hỗ trợ trong nỗ lực bỏ thuốc lá (Assist)

• Sắp xếp theo dõi (Arrange)

Cao hơn 2-4 lầnCao hơn 2-4 lầnCao hơn 10 lầnCao hơn 12-13 lầnTử suất cao hơn 23 lần ở nam và 13 lần ở nữ.

• Trước dự định (Precontemplation) “Tôi không muốn bỏ”

• Dự định (Contemplation) ”Tôi quan tâm nhưng chưa sẵn sàng bỏ bây giờ”

• Chuẩn bị “Tôi sẵn sàng từ bỏ”

• Hành động ”Tôi vừa từ bỏ”

• Duy trì “Tôi bỏ được 6 tháng”


Nguồn: Centers for Disease Control and Prevention, DHHS. Smoking and tobacco use. Fact sheet. Health effects of cigarette smoking. Available at: http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/fact_ sheets/health_effects/effects_cig_smoking/index.htm. Accessed March 31, 2015.

Ngoài những bệnh lý ung thư đường hô hấp, hút thuốc lá liên quan tới những bệnh lý ung thư của bàng quang, cổ tử cung, đại trực tràng, thận, hầu họng, thanh quản, thực quản, dạ dày, gan, và tụy, cũng như bạch cầu cấp dòng tủy.25 Hút thuốc lá gia tăng nguy cơ hiếm muộn (infertility), sanh non, sanh con nhẹ cân, hội chứng đột tử nhũ nhi (sudden infant death syndrome). Hút thuốc lá liên quan tăng đái tháo đường, đục thủy tinh thể, viêm khớp dạng thấp. Người không hút tiếp xúc với khói thuốc gia tăng nguy cơ ung thư phổi, tai, nhiễm trùng đường hô hấp và hen.

Bác sĩ lâm sàng nên tập trung vào việc phòng ngừa và ngưng thuốc, đặc biệt đối với tuổi vị thành niên và phụ nữ có thai.26 Bởi vì hầu hết người hút thuốc lá đều đến gặp nhân viên y tế mỗi năm với gần 70% người hút thuốc bày tỏ việc muốn từ bỏ, nên nhà lâm sàng sẽ có cơ hội để xác minh và điều trị nghiện thuốc lá.27,28 Hỗ trợ về hành vi và thuốc đều là chiến lược hiệu quả. Phối hợp những phương pháp trên sẽ thêm tính hiệu quả hơn dùng từng phương pháp đơn độc vì nó giải quyết các triệu chứng của việc ngưng thuốc và cảm giác thèm thuốc, cũng như nâng cao động lực và kỹ năng từ bỏ hút thuốc. Lợi ích của sự can thiệp tham vấn dù rằng ngắn đến mức nào, vẫn là rất đáng kể - khuyên người hút thuốc bỏ hút mỗi lần tái khám sẽ tăng tỷ lệ bỏ thuốc lên 30%.29 Sử dụng khung “5 As” hoặc các giai đoạn của mô hình thay đổi để đánh giá sự sẵn sàng từ bỏ.24,30 Kỹ thuật phỏng vấn tạo động lực cũng hữu ích cho những bệnh nhân chưa sẵn sàng để từ bỏ hút thuốc.27,28



Nicotine gây nghiện cao hơn so với heroin và cocaine và từ bỏ sẽ khó khăn hơn. Hơn 80% người hút thuốc cố gắng từ bỏ việc hút thuốc lá trong vòng 30 ngày và chỉ 3% người thành công mỗi năm.31 Sự kích thích thụ thể cholinergic nicotinic trên não tăng giải phóng dopamine, nâng cao cảm giác hài lòng và trạng thái lâng lâng. Những người hút thuốc cố gắng hít vào đủ lượng nicotin để đạt độ bão hoà nicotin. Nicotin hít vào đến não sau vài giây, gây ra “hiệu ứng thác đổ đầy năng lượng nhanh và mạnh ”. Sử dụng phương pháp nhận thức trị liệu để giúp những người hút nhận ra lên kế hoạch để chống lại cảm giác nghiện thuốc: Sự ham muốn, yếu tố thúc đẩy như căng thẳng, sự gợi ý của người xung quanh và dấu hiệu từ bỏ cai thuốc như khó chịu, tập trung kém, lo âu, trầm cảm. Tỷ lệ bỏ hút thuốc lá tăng lên gần gấp 2 khi phối hợp với thuốc khác như thuốc thay thế nicotin, thuốc chống trầm cảm (bupropion) và thuốc điều trị nghiện nicotin (varenicline).32

Ung thư phổi Dịch tễ học. Ung thư phổi là ung thư thường được chẩn đoán thứ 2 tại Hoa Kỳ và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư cho cả nam và nữ.33 Hơn 200.000 trường hợp mới và gần 160.000 trường hợp tử vong (chiếm 27% tử vong do ung thư), ước tính năm 2014. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong đã và đang giảm từ năm 2006.

Yếu tố nguy cơ. Hút thuốc lá là nguy cơ hàng đầu dẫn tới ung thư phổi, chiếm khoảng 90% trường hợp ung thư phổi tử vong.22 Thời gian hút thuốc lá kéo dài, số lượng điếu thuốc hút liên quan tới nguy cơ cao. Radon, 1 chất phóng xạ không thấy được và không mùi, phát ra từ đất và đá trong lòng đất là nguyên nhân thứ 2 gây ung thư phổi tại Hoa Kỳ. Những yếu tố phơi nhiễm từ môi trường và nghề nghiệp như hút thuốc thụ động, asbestos, kim loại nặng, hoá chất hữu cơ, phóng xạ ion hoá và ô nhiễm không khí. Ung thư phổi cũng liên quan tới yếu tố gia đình.

Ngăn ngừa. Những chiến lược quan trọng đã được thực hiện để ngăn con người không sử dụng sản phẩm thuốc lá và người sử dụng thuốc lá từ bỏ việc dùng thuốc. Phần trước đã nhấn mạnh chiến lược cai thuốc. Việc tránh phơi nhiễm môi trường và nghề nghiệp cũng giảm nguy cơ ung thư phổi.

Tầm soát. Một chiến lược khác để giải quyết gánh nặng của ung thư là sàng lọc, cũng được biết tới như là phòng ngừa thứ phát. Mục tiêu là tìm kiếm và điều trị ung thư giai đoạn sớm. Điều này đặc biệt quan trọng đối với ung thư phổi; ung thư được chẩn đoán giai đoạn sớm (trước khi di căn) có 54% người sống tương đối thêm 5 năm.34 Trong khi đó, sống tương đối thêm 5 năm chỉ 4% cho ung thư được chẩn đoán giai đoạn muộn (di căn). Thật không may, chỉ 15% ung thư phổi được chẩn đoán giai đoạn sớm.

Những xét nghiệm tầm soát và bằng chứng. Nhiều nghiên cứu trong nhiều năm chỉ ra rằng ung thư phổi được tầm soát bằng X-quang ngực và tế bào học trong đàm không hiệu quả. Gần đây, mặc dù, cuộc thử nghiệm sàng lọc phổi Quốc gia (the National Lung Screening Trial_NLST) chỉ ra việc tầm soát với chụp cắt lớp điện toán liều thấp (low-dose computed tomography_LDCT) giảm nguy cơ chết từ ung thư phổi so sánh với tầm soát bằng X-quang ngực.35 NLST đã thử nghiệm ngẫu nhiên với sự tham gia gồm trên 53.000 người lớn ở độ tuổi 55-74 tuổi với nguy cơ ung thư phổi do tiền sử hút thuốc lá tối thiểu là 30 gói năm hay hiện đang hút thuốc lá, hay bỏ hút thuốc trong vòng 15 năm trước. Mỗi người có được 3 lần tầm soát hàng năm bằng LDCT hay X-quang ngực. Sau gần 7 năm theo dõi, tỷ lệ tử vong do ung thư phổi giảm gần 20% ở nhóm LDCT so sánh với nhóm X-quang ngực. Tuy nhiên, lợi ích tuyệt đối là nhỏ, >320 trường hợp cần tầm soát để ngăn 1 trường hợp tử vong do ung thư phổi. Mặc dù, khoảng 40% đối tượng nghiên cứu có bất thường trên LDCT, hơn 95% kết quả là dương tính giả. Tầm soát có thể dẫn tới những tác hại, bao gồm lo lắng quá mức khi test dương


giả, biến chứng của những thủ thuật chẩn đoán xâm lấn và nguy cơ ung thư từ tiếp xúc với phóng xạ.

Hướng dẫn sàng lọc từ tổ chức chính (Major Organizations). USPSTF đưa ra sàng lọc ung thư phổi với LDCT xếp hạng B,36 đồng nghĩa có lợi ích nhất định để dùng LDCT tầm soát. LDCT hằng năm được đề nghị cho những người hiện đang hút (hay cho những người đã bỏ trong vòng 15 năm trước) tuổi 55-79. Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (The American Cancer Society) cũng khuyến cáo tầm soát hàng năm, mặc dù chỉ tới tuổi 74.37 Cả hai tổ chức đồng ý rằng những người hiện đang hút thuốc nên nhận được tư vấn về việc cai thuốc và nên được đề nghị can thiệp cai thuốc. Trước khi đề nghị sàng lọc, nhà lâm sàng nên tham gia thảo luận với bệnh nhân về lợi ích tiềm tàng, hạn chế, cũng như tác hại của việc tầm soát và nhấn mạnh rằng tầm soát không thể thay thế việc cai thuốc lá.

Chủng ngừa (người lớn) Cúm (Influenza). Cúm có thể gây bệnh suất và tử suất đáng kể, đặc biệt trong giai đoạn cuối thu và mùa đông, đỉnh điểm vào tháng 2.38 Số lượng người chết hằng năm liên quan tới cúm thay đổi phụ thuộc vào típ và phụ típ, từ vài ngàn tới gần 50.000 trường hợp tử vong. The Center for Disease control (CDC) Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) cập nhật khuyến cáo tiêm chủng hằng năm. Hai típ vaccine khả dụng: Vaccine bất hoạt chứa virus đã chết và vaccine xịt mũi chứa virus sống giảm độc lực, đã được phê duyệt dùng cho người khoẻ mạnh từ 2-49 tuổi.39 Bởi vì virus cúm biến đổi từ năm này sang năm khác, mỗi vaccine chứa 3 tới 4 chủng vaccine cúm và thay đổi hằng năm. Chú ý rằng tiêm chủng hàng năm được khuyến cáo cho mọi người từ 6 tháng tuổi.

Tiêm phòng hằng năm được khuyến cáo cho mọi người từ 6 tháng và lớn hơn, đặc biệt cho những nhóm được liệt kê dưới đây:40

• Người lớn với bệnh phổi và tim mạch mạn tính (trừ tăng huyết áp), bệnh thận, gan, thần kinh, huyết học, hoặc bệnh lý chuyển hoá (bao gồm đái tháo đường); người ức chế miễn dịch hay béo phì.

• Người ≥50 tuổi.

• Phụ nữ mang thai và phụ nữ 2 tuần sau sinh.

• Những người sống trong viện dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc dài hạn.

• Người Mỹ gốc Ấn và người bản xứ Alaska.

• Nhân viên chăm sóc y tế.

• Người tiếp xúc hộ gia đình, người chăm sóc trẻ ≤5 tuổi (đặc biệt là sơ sinh ≤6 tháng) và người cao tuổi ≥50 tuổi với điều kiện lâm sàng đặt họ vào nguy cơ cao chịu biến chứng của cúm.

Tổng kết khuyến cáo tiêm phòng vaccine cúm của CDC 2015-2016 - Người lớn



Viêm phổi do Streptococcal. Streptococcal pneumonia gây ra viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não. Trong năm 2009, bệnh phế cầu khuẩn xâm lấn chiếm tới 43.500 trường hợp và 5.000 ca tử vong.41 Nhờ việc áp dụng vaccine phế cầu khuẩn 7-chủng cho trẻ sơ sinh và trẻ em vào năm 2000 đã trực tiếp và gián tiếp (thông qua miễn dịch) giảm nhiễm trùng phế cầu khuẩn ở trẻ em và người lớn.42 Từ năm 2010, trẻ sơ sinh dưới 2 tuổi thường được chủng ngừa bằng vắc xin liên hợp phế cầu khuẩn 13-chủng (PCV13). Trong năm 2014, ACIP khuyến cáo chủng ngừa cho người ≥65 tuổi sử dụng PCV13 cùng với vaccine polysaccharide phế cầu khuẩn bất hoạt 23 (PPSV23). Những người ở độ tuổi này mà chưa bao giờ tiêm PPSV23 thì trước tiên nên tiêm PCV13, sau đó 6 đến 12 tháng sẽ tiêm tiếp PPSV23. Người ≥65 tuổi trước đó được tiêm chủng PPSV23 sẽ nhận được liều PCV13 không sớm hơn 1 năm sau khi tiêm chủng PPSV23 gần nhất. ACIP khuyến nghị sử dụng PCV13 và PPSV23 cho các nhóm nguy cơ cao được liệt kê dưới đây.

Để có kết quả tốt nhất, khám ngực và phổi ở phía sau trong khi bệnh nhân đang ngồi và ở phía trước với bệnh nhân nằm ngửa. Hãy thận trọng khi vén áo bệnh nhân để khám. Đối với nam giới, cởi áo để bạn có thể thấy toàn bộ vùng ngực. Đối với phụ nữ, che vùng ngực ở trước khi bạn khám từ phía sau; đối với khám từ phía trước, phủ áo che mỗi nửa của ngực bên kia khi bạn đang khám bên này. Bắt đầu với nhìn, sau đó sờ, gõ, nghe. Cố gắng hình dung các thùy bên dưới và so sánh phổi phải với phổi trái, cẩn thận chú ý đến bất kỳ sự bất đối xứng nào.• Với bệnh nhân ngồi, khám ngực và phổi từ phía sau. Hai cánh tay bệnh nhân nên

được khoanh trước ngực với bàn tay thả lỏng, nếu có thể, đặt lên vai đối diện. Cách này này giúp xoay xương vai ra ngoài nên tăng khả năng tiếp cận các trường phổi. Tiếp đó, yêu cầu bệnh nhân nằm xuống.

• Với bệnh nhân nằm ngửa, kiểm tra ngực và phổi từ phía trước. Đối với phụ nữ, vị trí này sẽ giúp vú tách ra. Một số bác sĩ khám ngực chỉ từ phía trước và sau đối với bệnh nhân ngồi, cũng có thể được chấp nhận.

• Đối với bệnh nhân không thể ngồi dậy, hãy yêu cầu hỗ trợ để bạn có thể kiểm tra ngực từ phía sau ở tư thế ngồi. Nếu không được, nghiêng bệnh nhân sang một bên rồi

CÁC KỸ THUẬT THĂM KHÁM

• Người lớn ≥65 tuổi • Trẻ em và người lớn từ 2 đến 64 tuổi mắc các bệnh mãn tính có liên quan đặc

biệt tăng nguy cơ nhiễm trùng phế cầu khuẩn (bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh tim mạch và phổi, đái tháo đường, nghiện rượu, xơ gan, cấy ốc tai điện tử và rò rỉ dịch não tủy).

• Bất kỳ người hút thuốc hoặc bị hen suyễn từ 19 đến 64 tuổi.• Người lớn và trẻ em trên 2 tuổi bị suy giảm miễn dịch (bao gồm nhiễm HIV,

AIDS, steroid dài hạn, u lympho Hodgkin hoặc bệnh bạch cầu, suy thận, đau tuỷ xương, hội chứng thận hư, ghép tạng, tổn thương hoặc không có lách, xạ hay hoá trị).

• Bệnh nhân được chăm sóc tại nhà hoặc cơ sở chăm sóc dài hạn.

Tóm tắt đề nghị chủng ngừa phế cầu khuẩn CDC 2015

Các kỹ thuật thăm khám


đến bên kia. Gõ và nghe cả hai phổi ở từng vị trí. Bởi vì thông khí là tương đối lớn hơn trong phổi thấp hơn (dependent lung), bạn có nhiều khả năng nghe thấy tiếng khò khè bất thường hoặc các ran nổ ở phía tổn thương (xem trang 325).

Khảo sát ban đầu về hô hấp và lồng ngực

Ngay cả khi nhịp thở đã được ghi nhận, hãy cẩn thận quan sát lại tần số, nhịp điệu (rhythm), độ nông sâu và sự gắng sức khi thở. Một người lớn khỏe mạnh khi ở trạng thái nghỉ ngơi hít thở êm và đều khoảng 20 lần một phút. Lưu ý xem thời gian thở ra có kéo dài hơn bình thường hay không.

Bắt đầu bằng cách quan sát bệnh nhân về các dấu hiệu của suy hô hấp.

Dấu hiệu của suy hô hấp• Đánh giá tần số hô hấp cho thở nhanh (>25 lần/phút).

• Quan sát da niêm bệnh nhân xem có tím tái hoặc nhợt nhạt (cyanosis or pallor). Nhớ lại những dấu hiệu sớm có liên quan như hình dạng và màu sắc của móng tay.

• Lắng nghe âm thanh của hơi thở. Có tiếng rít trong thì hít vào khi đi qua cổ hoặc phổi không?

• Kiểm tra cổ. Trong thì hít vào, có co thắt cơ hô hấp phụ không, cụ thể là các cơ ức đòn chũm và cơ bậc thang, hoặc có sự co rút trên đòn không? Trong thì thở ra, có co thắt các cơ liên sườn hay cơ chéo bụng không? Khí quản có nằm ở giữa hay không?

Quan sát hình dạng của lồng ngực, thường chiều ngang lớn hơn chiều trước sau. Tỷ lệ đường kính trước sau (AP) với đường kính ngang ngực thường là 0,7-0,75 lên đến 0,9 và tăng lên theo tuổi.43

Xem bảng 8-4, Sự bất thường trong tần số và nhịp điệu của hô hấp trang 335 bao gồm thở chậm (bradypnea), thở nhanh (tachy-pnea), tăng thông khí, thở Cheyne-Stokes và thở thất điều.Thì thở ra kéo dài gặp trong COPD.

Thở nhanh gợi ý khả năng bị viêm phổi và bệnh tim.

Tiếng rít nghe được, thì hít vào, âm sắc cao là dấu hiệu báo động của tắc nghẽn đường hô hấp trên ở thanh quản hoặc khí quản, cần phải đánh giá đường thở ngay lập tức. Khò khè có thể nghe ở thì thở ra hoặc liên tục.

Sử dụng các cơ hô hấp phụ là dấu hiệu gợi ý khó thở trong COPD hoặc sự mỏi cơ hô hấp. Khí quản lệch sang bên gặp trong tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi và xẹp phổi.

Chỉ số này có thể cượt qua 0,9 trong COPD, như lồng ngực hình thùng (a barrel-chest appearance), mặc dù các chứng cứ tương quan vẫn chưa rõ ràng.

Tím môi, lưỡi, niêm mạc miệng là dấu hiệu thiếu oxy mô. Đổ mồ hôi (diaphoresis) và nhợt nhạt thường gặp trong suy tim. Ngón tay dùi trống (xem trang 211) gặp trong dãn phế quản, bệnh tim bẩm sinh, xơ hóa phổi, xơ hóa dạng nang, áp xe phổi và bệnh ác tính.




Khám ngực từ phía sau

Nhìn. Đứng ở vị trí giữa, phía sau bệnh nhân, lưu ý hình dạng của ngực và sự di chuyển của ngực, bao gồm những điều sau đây:

• Biến dạng hoặc bất đối xứng trong giãn nở ngực.

• Sự bất thường co cơ của khoang liên sườn trong thì hít vào, dễ thấy nhất ở các khoang liên sườn bên dưới.

• Giảm cử động hô hấp ở một hoặc cả hai bên hay sự chậm trễ cử động một bên.

Sờ. Khi bạn sờ ngực, tập trung vào các khu vực đau hoặc bầm tím, giãn nở hô hấp và rung thanh.

• Xác định các khu vực đau. Cẩn thận sờ bất kỳ vùng bệnh nhân than đau hay tổn thương có thể nhìn thấy hoặc vết bầm tím. Lưu ý bất kỳ dấu hiệu lạo xạo (crepitus), được định nghĩa là một âm thanh như rách hoặc nghiền qua xương, khớp hoặc da, đau hoặc không đau, xảy ra do có khí trong mô dưới da.

• Đánh giá các bất thường ở da, ví dụ như khối hoặc đường rò (chột, giống như mô viêm, cấu trúc dạng ống mở trên da).

Test giãn nở lồng ngực. Đặt ngón tay cái của bạn trên xương sườn 10, với các ngón tay còn lại nằm lỏng lẻo và song song với khung sườn bên (hình 8-14). Khi bạn đặt bàn tay của mình, hãy trượt chúng vào trong một cách vừa đủ để tạo nếp gấp da giữa các ngón cái trên cột sống. Yêu cầu bệnh nhân hít vào thật sâu. Quan sát khoảng cách giữa các ngón tay cái khi chúng di chuyển ra ngoài trong thì hít vào. Cảm nhận phạm vi cũng như sự đối xứng của khung sườn khi nó giãn rộng và co lại. Chuyển động này đôi khi được gọi là độ di lệch của phổi.

Xem bảng 8-5, Dị dạng lồng ngực trang 336.

Lồng ngực nở ra không đối xứng gặp trong tràn dịch màng phổi lượng nhiều.

Sự co kéo cơ gặp trong hen nặng, COPD, hoặc tắc nghẽn đường hô hấp trên.

Rối loạn hoặc chậm trễ cử động hô hấp một bên gợi ý bệnh màng phổi do hít amiăng hoặc silicon; Tình trạng này cũng thấy trong chấn thương hoặc tổn thương dây thần kinh hoành.

Đau cơ liên sườn có thể gặp trong viêm màng phổi, đau sụn sườn gặp trong viêm sụn sườn (costo-chondritis).

Đau, bầm và tiếng lạo xạo xương thường gặp trong gãy xương sườn. Lạo xạo có thể sờ được trong gãy xương hở và các khớp viêm; Lạo xạo và phù thành ngực gặp trong viêm trung thất (mediastinitis).

Mặc dù hiếm, đường rò gợi ý nhiễm trùng màng phổi và phổi (như trong bệnh lao hoặc nhiễm actinomyces).

Sự giãn nở lồng ngực chậm hơn một bên gặp trong xơ hóa mạn tính của phổi và màng phổi, tràn dịch màng phổi, viêm phổi thùy, đau màng phổi khi đặt ống dẫn lưu, tắc nghẽn phế quản 1 bên, và liệt nửa cơ hoành.


HÌNH 8-14. Đánh giá sự giãn nở của phổi.




• Sờ rung thanh đối xứng phổi hai bên (hình 8-15). Rung thanh là những rung động có thể cảm nhận được do những rung động sóng âm di chuyển từ đường dẫn khí ra ngoài thành ngực khi bệnh nhân nói và bình thường là đối xứng. Rung thanh có thể sờ rõ ở khoảng gian vai, ít rõ hơn ở vùng thấp của phổi và dễ nhận biết hơn ở phổi bên phải (so với phổi trái). Rung thanh mất khi xuống dưới cơ hoành.

Để nhận biết rung thanh, có thể sử dụng phần mô cái (phần mô nhô cao ở góc dưới ngoài bàn tay) hoặc cạnh trụ của bàn tay để nhận biết tốt nhất rung động nhờ vào cấu trúc xương của bàn tay. Yêu cầu bệnh nhân lặp lại “ninety-nine” hoặc “one-one-one”. Ban đầu, dùng một tay để cảm nhận, sau đó, sử dụng cả 2 tay để so sánh sự đối xứng của rung thanh của 2 bên phổi ở những vị trí như trong hình. Nhận diện và định vị những vùng có rung thanh tăng, giảm hoặc mất. Nếu rung thanh yếu, yêu cầu bệnh nhân nói to hoặc nói với âm trầm hơn.

Việc đánh giá rung thanh bằng xúc giác có thể không chính xác, nhưng nó có thể

hướng ta đến được những vùng không đồng đều 2 bên. Xác định lại những khu vực đó bằng cách nghe những âm thở, âm nói hay tiếng thì thầm. Tất cả những âm thuộc tính đó sẽ cùng tăng hoặc cùng giảm.

Gõ. Gõ là một trong những kỹ thuật thăm khám quan trọng nhất. Gõ làm cho thành ngực và các mô bên dưới di chuyển, tạo âm thanh và các rung động. Gõ giúp bạn biết được phía dưới mô là khí, dịch hay đông đặc. Tuy nhiên, gõ chỉ có thể biết được khoảng 5-7 cm dưới bề mặt và không thể nhận biết được những tổn thương nằm sâu hơn.

Kỹ thuật gõ có thể áp dụng ở bất kỳ bề mặt nào. Khi thăm khám, chú ý lắng nghe và ghi nhớ lại sự thay đổi âm thanh khi gõ vào những mô khác nhau hoặc ở những vị trí cơ thể khác nhau. Chìa khóa của kỹ thuật gõ chuẩn được mô tả dưới đây (cho người thuận tay phải):

Dang rộng ngón giữa của tay trái, còn gọi là ngón đệm gõ (pleximeter finger). Ấn mạnh khớp liên đốt xa vào vị trí bề mặt phổi cần gõ (hình 8-16). Tránh để các ngón khác hoặc phần khác của bàn tay chạm vào bề mặt cần gõ vì nó sẽ triệt tiêu rung động. Chú ý là trong hình ngón 2, 4 và 5 không chạm vào thành ngực.

1

2

3

1

2

3

44

Rung thanh giảm hoặc mất khi nói nhỏ hoặc nói với âm vực cao; rung thanh cũng giảm hoặc mất khi dẫn truyền rung từ thanh quản đến thành ngực bị hạn chế như trong trường hợp thành ngực dày, một phế quản bị tắc, COPD, tràn dịch màng phổi, xơ phổi, tràn khí màng phổi, hay u thâm nhiễm.

Rung thanh không đều và giảm gặp trong những trường hợp tổn thương phổi một bên (tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, u tân sinh). Rung thanh không đều và tăng gặp trong viêm phổi 1 bên vị trí có sự tăng truyền âm qua mô phổi bị đông đặc.44

HÌNH 8-15. Các vị trí rung thanh.

HÌNH 8-16. Ấn ngón giữa chắc chắn vào thành ngực.




• Đặt cẳng tay (P) gần sát với bề mặt gõ, với bàn tay sẵn sàng. Ngón tay giữa cần dẻo, thả lỏng và linh hoạt để gõ.

• Dùng ngón giữa (ngón gõ) gõ lên ngón đệm gõ bằng sức cổ tay nhanh, gọn nhưng thư giãn (hình 8-17). Trọng tâm khi gõ đặt ở khớp liên đốt xa. Mục đích của động tác này là truyền rung động qua xương đến mô phía dưới.

Chú ý dùng cùng một lực ấn và một lực gõ cho mỗi lần gõ, để tránh sự thay đổi âm vang do kỹ thuật người gõ thay vì là do có bất thường bên dưới.

• Gõ sử dụng đầu ngón chứ không dùng lòng ngón. Góc gõ phải vuông góc, móng tay cần cắt ngắn để không làm bị thương khớp.

• Rút ngón tay nhanh để tránh làm triệt tiêu rung động truyền đến. (Hình 8-18)

Tóm lại, động tác gõ thực hiện bằng cổ tay. Gõ phải trực tiếp, nhanh nhưng vẫn thư giãn và có độ nẩy nhẹ.

Chú ý khi gõ. Khi gõ cần chú ý dùng cú gõ nhẹ nhất có thể tạo ra âm rõ ràng. Thành ngực dày thì cần dùng lực nhiều hơn. Khi muốn tạo âm lớn hơn, chúng ta ấn ngón đệm gõ mạnh hơn.

Khi gõ vùng ngực sau dưới, đứng phía bên, không đứng trực tiếp phía sau bệnh nhân. Vị trí này sẽ giúp bạn ấn ngón đệm gõ tốt hơn và gõ ngón gõ hiệu quả hơn để tạo ta âm gõ rõ ràng.

• Khi so sánh hai bên, nên dùng cùng kỹ thuật gõ. Gõ hai lần lên vùng phổi mỗi bên để so sánh.

• Học cách xác định 5 âm gõ khác nhau. Bạn có thể thực tập bốn trong năm âm trên cơ thể của bạn. Các âm này khác nhau về tính chất âm thanh, cường độ, cao độ và trường độ. Huấn luyện mức độ cảm nhận từng tính chất của âm thanh ở một vị trí

HÌNH 8-17. Gõ lên ngón đệm bằng ngón giữa tay phải.

HÌNH 8-18. Rút ngón tay nhanh khi gõ.


trước sau đó đổi vị trí khác. Xem mô tả từng âm thanh ở trang 323. Âm gõ ở phổi bình thường là âm vang (resonant).

Khi bệnh nhân chéo tay trước ngực, gõ ở những vị trí đối xứng nhau từ đỉnh xuống

đáy.

• Gõ một bên của ngực, sau đó gõ vị trí tương ứng bên đối diện theo hình bậc thang, giống hình 8-19. Hãy bỏ qua vị trí trên xương bả vai vì độ dày của cơ và xương làm thay đổi âm sắc gõ so với phổi không bị che. Xác định và định vị những nơi có âm gõ bất thường.

• Xác định sự hạ xuống của cơ hoành hay mức cơ hoành. Đầu tiên, xác định vùng đục của cơ hoành trong khi hô hấp bình thường. Giữ ngón đệm gõ trên và song song với vùng đục dự kiến, gõ xuống phía dưới từng bước một cho đến khi tiếng trong được thay bằng tiếng đục rõ ràng. Xác định lại vị trí đáy cơ hoành bằng cách gõ tương tự ở vùng xung quanh theo cả 2 hướng vào trong và ra ngoài. (Hình 8-20)

Vùng đục sẽ thay thế vùng vang khi dịch và mô đặc thay thế khí trong phổi hoặc khoang màng phổi. Ví dụ: Trong viêm phổi thùy, phế nang chứa dịch và tế bào máu; và sự ứ động dịch trong khoang màng phổi như dịch huyết thanh tràn dịch màng phổi (pleural effu-sion), tràn máu (hemothorax), mủ tràn (empysema), mô sợi hoặc khối u. Gõ đục gợi ý tràn dịch màng phổi kèm viêm phổi nhiều hơn 3-4 lần bình thường.45

Sự tăng vang toàn thể (General-ized hyperresonance) thường gặp trong phổi căng phồng quá mức của COPD và hen. Tăng vang một bên gợi ý tràn khí màng phổi lượng nhiều hoặc bóng khí.

Kỹ thuật này có khuynh hướng ước lượng nhiều hơn các cử động thực sự của cơ hoành.45

Vùng đục cao bất thường gợi ý tràn dịch màng phổi hoặc cơ hoành nâng cao một bên do xẹp phổi hoặc liệt thần kinh hoành (hình 8-21).

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

6 6

7 7

Vang

Mức cơ hoành

Đục

Vị trí và trình tự gõ

Đục

HÌNH 8-19. Gõ và nghe theo hình bậc thang.

HÌNH 8-20. Xác định mức cơ hoành.

HÌNH 8-21. Vùng đục cơ hoành nâng cao gợI ý tràn dịch màng phổi.





Phân loại âm gõ và tính chất

Cao độ Trường độ Vị trí ví dụCường độ

Bằng (flat)ĐụcVang

Vang mạnh

Chướng hơi

CaoTrung bình

Thấp

Thấp hơn

Caoa

NgắnTrung bình

Dài

Dài hơn

Dài hơn

Vùng đùiGan

Phổi bình thườngThường

không cóVùng bóng hơi

dạ dày hoặc phồng má

NhỏTrung bình

To

Rất to

To

aPhân biệt chủ yếu dựa vào âm sắc.

Chú ý với cách khám ở trên, bạn đang xác định giới hạn giữa lồng ngực (âm vang của mô phổi) và ổ bụng (âm đục hơn của các cấu trúc dưới cơ hoành) chứ không phải gõ tìm cơ hoành. Nghĩa là bạn suy ra vị trí của cơ hoành nhờ vào sự thay đổi đục trong của âm gõ.

Bây giờ, để đánh giá biên độ di động của cơ hoành cần xác định mức của cơ hoành sau khi hít vào gắng sức và thở ra gắng sức, bình thường, biên độ ở khoảng 3 đến 5,5 cm.46

Nghe. Nghe là kỹ thuật thăm khám quan trọng nhất, giúp đánh giá luồng không khí bên trong cây khí phế quản. Nghe bao gồm: (1) Lắng nghe phế âm khi thở (âm thở), (2) Lắng nghe có âm bất thường kèm theo không, (3) Nếu có bất thường, lắng nghe âm bất thường khi bệnh nhân nói hoặc thì thầm hay dẫn truyền qua thành ngực. Trước khi bắt đầu nghe, yêu cầu bệnh nhân ho một hai lần để loại bỏ sự xẹp phổi nhẹ và đàm nhớt ở đường dẫn khí (vì có thể tạo ra những tạp âm không cần thiết).

Hướng dẫn bệnh nhân hít thở sâu bằng bằng miệng và nghe âm thở bằng phần màng của ống nghe. Luôn đặt ống nghe trực tiếp lên da của bệnh nhân. Nghe qua áo có thể làm thay đổi tính chất của âm thở cũng như có thể tạo ra tiếng cọ và tạp âm.

Khi nghe, chúng ta cũng di chuyển ống nghe theo hình thang đối xứng tương tự như khi gõ và so sánh sự đối xứng âm thanh ở 2 bên. Nghe tối thiểu 1 chu kì thở trọn vẹn ở mỗi vị trí. Nếu nghe thấy hoặc nghi ngờ có âm lạ, nghe những vùng xung quanh để đánh giá phạm vi của âm bất thường. Nếu bệnh nhân có biểu hiện choáng nhẹ do tăng thông khí, cho bệnh nhân thở lại bình thường.

Chú ý rằng cường độ của âm thở phản ánh luồng khí qua miệng có thể khác nhau ở vị trí ống nghe khác nhau. Âm thở thường nghe to hơn ở vùng sau dưới của phổi. Nếu nghe âm thở nhỏ, đề nghị bệnh nhân hít sâu hơn. Thở nông hay thành ngực dày cũng làm ảnh hưởng cường độ tiếng thở.

Tấm trải giường, đồ bệnh nhân thậm chí lông ngực cũng có thể tạo ra âm lạo xạo làm cản trở việc nghe. Với lông ngực, có thể ấn mạnh hơn hoặc làm ướt lông để hạn chế tạp âm.

Ví dụ bệnh lý

Tràn dịch màng phổi lượng nhiềuViêm phổi thùyViêm phế quản mạn đơn giản COPD, tràn khí màng phổi Tràn khí màng phổi lượng nhiều

Dặn bệnh nhân thở bằng miệng vì nếu bệnh nhân có tắc nghẽn một phần ở mũi hay mũi hầu cũng có thể tạo ra âm thở bất thường.

Âm thở có thể giảm khi luồng khí yếu (như trong trường hợp bệnh phổi tắc nghẽn hay yếu cơ hô hấp) hoặc khi sự dẫn truyền âm thanh bị suy yếu (như trong tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, COPD).




Giữa thì thở ra và thì hít vào có khoảng im lặng nào không?

Lắng nghe cao độ, cường độ và trường độ của âm thở thì thở ra và thì hít vào. Âm phế nang (âm phế bào) có phân bố bình thường qua thành ngực không? Tiếng thở có bị mờ không? Có âm thở phế quản phế nang hoặc âm phế quản ở vị trí bất thường không? Nếu có, thì phân bố như thế nào?

Những âm thở (Những phế âm). Học cách nhận biết các âm thở dựa vào cường độ, cao độ, trường độ trong 2 thì hít vào và thở ra. Những âm thở bình thường là:

• Âm phế nang (vesicular), âm nhỏ và thấp. Âm này nghe thấy trong suốt thì hít vào, liên tục với thì thở ra và giảm dần sau 1/3 thì thở ra.

• Âm phế quản-phế nang (Bronchovesicular), đó là những âm nghe với độ dài như nhau ở thì hít vào và thở ra, chia đôi bởi khoảng yên lặng giữa 2 thì. Nhận biết những tính chất khác nhau về cao độ và cường độ của âm này dễ dàng hơn trong thì thở ra.

• Âm phế quản (Bronchial), to hơn, thô ráp hơn và cao hơn, với một khoảng lặng ngắn giữa thì hít vào và thở ra. Âm phế quản kéo dài ở thì thở ra hơn thì hít vào.

• Âm khí quản (Tracheal), tiếng lớn, thô ráp nghe ở trên khí quản vùng cổ.

Tính chất của 4 âm trên được tóm tắt dưới đây:

Một khoảng im lặng gợi ý âm thở phế quản.

Khi bệnh nhân lạnh hoặc căng thẳng, chú ý những âm phát ra do run cơ - giật cục (muffled), trầm rù (rumbling), hay gầm gừ. Thay đổi tư thế của bệnh nhân có thể loại được các âm trên, có thể tự tạo ra các âm đó bằng cách làm nghiệm pháp Valsava (rặn xuống) khi tự nghe ngực của mình.

Nếu âm phế quản - phế nang và âm phế quản nghe được ở những vị trí “xa hơn” những vị trí kể trên, nó gợi ý vùng phổi đó có khí bị lấp bởi dịch hoặc bị đông đặc.

Xem bảng 8-6, Âm thở và giọng nói bình thường và thay đổitrang 337.

Đặc điểm của các âm thở

Cường độ âm thở ra

Cao độ của âm thở ra

Vị trí nghe bình thường

Trường độ của âm

Âm phế nang

Âm phế quản - Phế nang

Âm phế quản

Nhỏ

Trung bình

To

Thấp tương đối

Trung bình

Caotương đối

Cả hai phổi

Liên sườn 1 và 2 phía trước, và giữa hai

xương bả vai

Trên vùng ức đòn (đường thở gần và

lớn)

Thì hít vào dài hơn thì thở ra

Hít vào và thở ra bằng nhau

Thì thở ra dài hơn thì hít vào

(tiếp theo)




Để xem những bàn luận và những âm phụ khác, xem bảng 8-7, Âm thêm (Adventitious or added): Nguyên nhân và tính chất, trang 338.

Ran có thể xuất phát từ bất thường của nhu mô phổi (viêm phổi, bệnh phổi mô kẽ, xơ hóa phổi, xẹp phổi, suy tim) hoặc từ đường dẫn khí (viêm phế quản, dãn phế quản).

Khò khè thường do hẹp đường dẫn khí như trong hen, COPD và viêm phế quản.

Nhiều bác sĩ đã dùng từ “ran ngáy” để chỉ các âm thanh do dịch tiết ứ đọng ở các đường dẫn khí lớn và nó có thể thay đổi khi ho.

Cường độ âm thở ra

Cao độ của âm thở ra

Vị trí nghe bình thường

Trường độ của âm

Âm khí quản Rất to Cao

tương đốiTrên khí quản

vùng cổHít vào và thở ra bằng nhau

aĐộ dày của thanh đen chỉ cường độ, thanh càng nghiêng thì âm sắc càng cao.Nguồn: Loudon R and Murphy LH. Lungs sounds. Am Rev Respir Dis. 1994;130:663; Bohadana A, Iz-bicki G, Kraman SS. Fundamentals of lung auscultation. N Engl J Med. 2014;370:744; Wilkins RL, Dex-ter JR, Murphy RLH, et al. Lung sound nomenclature survey, Chest. 1990;98:886; Schreur HJW, Sterk PJ, Vanderschoot JW, et al. Lung sound intensity in patients with emphysema and in normal subjects at standardised airflows. Thorax. 1992;47:674; Bettancourt PE, DelBono EA, Speigelman D, et al. Clinical utility of chest auscultation in common pulmonary disease. Am J Resp Crit Care Med. 1994;150:1921.

Âm phụ (Adventitious Sounds - âm thêm/ âm bổ sung). Lắng nghe bất cứ âm phụ hay âm thêm chồng lên những âm bình thường. Phát hiện những âm phụ: Những tiếng lách tách hay lép bép (còn gọi là ran) (crackles), những tiếng khò khè (wheezes), những tiếng ran ngáy (rhonchi). Đây là những âm quan trọng cần tập trung phát hiện vì nó giúp chẩn đoán những tình trạng bệnh của tim và phổi. Những âm phụ thường gặp được mô tả dưới đây. Chú ý rằng Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ mô tả “rhon-chi” như là tiếng khò khè âm sắc thấp (không liên quan đến xuất tiết đường thở), nên một số kiến nghị không dùng từ “rhonchi”.47,48

Những âm phụ (âm thêm/ âm bổ sung)

Tiếng lách tách (hay ran) Khò khè và Ran ngáy

Không liên tục• Đứt quãng, ngắn, không có

tính âm nhạc• Giống dạng chấm theo thời

gian• Ran nổ (Fine crackles): nhỏ, âm

sắc khoảng cao (650 Hz), rất ngắn (5-10 ms)

• Ran ẩm (Coarse crackles): lớn hơn, âm sắc thấp hơn, ngắn (15-30 ms)

Liên tục• Dạng hình sin, có tính âm nhạc, kéo dài

(không nhất thiết kéo dài suốt chu kì hô hấp)

• Giống đường nét theo thời gian• Khò khè: Cao độ cao (>400 Hz, 650 Hz)

tính chất rít hay the thé (>80 ms)

• Ran ngáy: Cao độ thấp (150-200 Hz) với tính chất ngáy (>80 ms)

Nguồn: Loudon R, Murphy LH. Lungs sounds. Am Rev Respir Dis. 1994;130:663; Bohadana A, Izbicki G, Kraman SS. Fundamentals of lung auscultation. N Engl J Med. 2014;370:744.

Đặc điểm của các âm thở (tiếp theo)




Khi chúng ta nghe thấy ran, đặc biệt là những ran không rõ ràng sau khi ho, hãy lắng nghe cẩn thận những tính chất dưới đây.47,49–52 Những dấu hiệu này sẽ gợi ý chẩn đoán:

• Độ lớn, cao độ, thời gian kéo dài, và tóm tắt lại đây là ran nổ hay ran ẩm.• Số lượng, ít hay nhiều.• Nằm ở giai đoạn nào của chu kì thở.• Vị trí nghe được trên thành ngực.• Sự dai dẳng của nó theo nhịp thở.

• Có sự thay đổi sau khi khi bệnh nhân ho hay thay đổi tư thế không.

Ở một số người bình thường, ran có thể nghe ở vùng đáy phổi trước sau khi hít vào thật mạnh. Ran cũng có thể nghe ở phần phổi thấp khi nằm nghiêng một thời gian dài.

Khi chúng ta nghe tiếng khò khè hay ran ngáy, chú ý thời gian và vị trí nghe. Nó có thay đổi không khi hít thở sâu hay ho? Cẩn thận trường hợp ngực yên lặng, khi mà dòng khí di chuyển rất ít.

Chú ý âm khí quản xuất phát từ cổ như tiếng thở rít hay rối loạn chức năng dây thanh có thể truyền tới thành ngực và lầm với tiếng khò khè, dẫn tới điều trị không thích hợp hay chậm trễ.

Chú ý đến bất kỳ tiếng cọ màng phổi (pleural rubs) nào, thường là thô, tiếng cọ 2 pha nghe đầu tiên vào thì thở ra.

Âm nói dẫn truyền. Khi bạn nghe được bất kì âm phế quản - phế nang, âm phế quản ở vị trí bất thường, thì tiến hành đánh giá sự truyền âm bằng cách dùng 3 kỹ thuật sau đây. Khi đánh giá nghe đối xứng 2 bên ngực bằng phần màng của ống nghe để tìm âm thanh nghi ngờ viêm phổi hay tràn dịch màng phổi.

Ran nổ cuối thì hít vào kéo dai dẳng theo nhịp thở là gợi ý cho nhu mô phổi bất thường.

Ran trong suy tim nghe rõ nhất ở vùng sau dưới của phổi.

Ran, tiếng khò khè, ran ngáy bị mất sau khi bệnh nhân ho hay thay đổi tư thế gợi ý trường hợp chất tiết bị cô đặc lại trong viêm phế quản hay trong xẹp phổi.

Trong trường hợp tắc nghẽn đường dẫn khí tiến triển do hen nặng, tiếng khò khè và tiếng thở có thể mất do dòng khí hô hấp rất yếu (gọi là “ngực yên lặng”). Đây là một cấp cứu lâm sàng.

Những dấu chứng tiên đoán COPD bao gồm kết hợp các triệu chứng cơ năng và thực thể, đặc biệt là triệu chứng khó thở và khò khè khi bệnh nhân khai hoặc phát hiện ra khi thăm khám, hút thuốc >70 gói-năm, tiền sử viêm phế quản hoặc khí phế thủng, và giảm nghe âm thở. Chẩn đoán cần dựa vào hô hấp ký và những xét nghiệm hô hấp chuyên sâu khác.6,53-58

Âm thanh quản và khò khè (stri-dor) nghe lớn nhất ở vùng cổ, ngược lại, ran ngáy và tiếng khò khè đúng thì rất nhỏ hoặc mất đi ở vùng cổ.47

Tiếng cọ màng phổi có thể nghe trong viêm màng phổi, viêm phổi và thuyên tắc phổi.

Tăng dẫn truyền âm thanh gợi ý đường khí bị bít bởi sự viêm hay xuất tiết.47 Xem bảng 8-6, Âm thở và giọng nói bình thường và thay đổi trang 337.




• Tiếng dê kêu (Egophony). Yêu cầu bệnh nhân nói “ee”. Bạn sẽ nghe được tiếng “e” bị nghẹt kéo dài.

• Tiếng vang phế quản (Bronchophony). Yêu cầu bệnh nhân nói “ninety-nine”. Bình thường âm thanh truyền qua thành ngực sẽ có âm nghẹt và không rõ ràng. Âm lớn hơn gọi là tiếng vang phế quản.

• Tiếng ngực thầm (Whispered pectoriloquy). Yêu cầu bệnh nhân nói “ninety-nine” hay “one-two-three” Âm nói thầm nếu có, nghe bình thường sẽ nhỏ và không rõ.

Khám ngực từ phía trước

Khi khám với tư thế nằm ngửa, bệnh nhân nên nằm một cách thoải mái với hai tay dang nhẹ. Nếu bệnh nhân cảm thấy khó thở, chúng ta nâng đầu của bàn khám lên để bệnh nhân có thể tăng biên độ thở và dễ thở hơn.

Nhìn. Quan sát hình dạng của lồng ngực và sự di động của thành ngực. Chú ý:

• Lồng ngực biến dạng hoặc mất cân đối.

• Sự co cơ bất thường ở các cơ liên sườn dưới trong thì hít vào, hoặc co bất kỳ cơ vùng trên đòn.

• Vùng có cử động hô hấp chậm hay bất đối xứng.

Sờ. Sờ thành trước ngực theo các mục tiêu dưới đây:

• Xác định vùng đau.

• Đánh giá âm rù, đường rò, hay các thay đổi khác về da.

• Đánh giá sự dãn nở của ngực. Đặt hai ngón cái theo bờ sườn, phần tay còn lại đặt lên khung sườn hai bên (hình 8-22), ép nhẹ 2 bàn tay vào giữa để tạo nếp gấp da giữa hai ngón cái.

Yêu cầu bệnh nhân hít sâu, quan sát khoảng cách di chuyển ra xa khi lồng ngực giãn nở và cảm nhận sự đối xứng 2 bên của cử động hô hấp.

Nếu âm “ee” nghe giống “A” và có âm mũi như tiếng dê kêu, gọi là tiếng dê kêu.

Tiếng giả âm phế quản và tiếng dê kêu có thể nghe được ở thùy bị đông đặc do viêm phổi. Khi bệnh nhân sốt và ho, sự xuất hiện của âm giả phế quản và tiếng dê kêu sẽ nhiều gấp 3 lần so với viêm phổi.59

Tiếng nghe rõ và lớn khi nói thầm được gọi là tiếng ngực thầm.

Bệnh nhân bị COPD nặng có thể ngồi hơi cuối về phía trước, thở chu môi và tay để trên bàn hay đặt trên gối.

Xem bảng 8-5, Dị dạng lồng ngực trang 336.

Co cơ hô hấp phụ xuất hiện trong Hen, COPD hay tắc nghẽn đường hô hấp trên.

Vùng chậm giãn nở khu trú khi thở là triệu chứng của phổi hay màng phổi.

Đau ở thành ngực và sụn sườn gợi ý, dù không hoàn toàn chắc chắn nguyên nhân đau ngực xác định vị trí từ cơ xương.

HÌNH 8-22. Đánh giá sự giãn nở của phổi.




• Đánh giá rung thanh. Bạn có thể so sánh cả 2 bên ngực khi cần, sử dụng mô cái hoặc cạnh trụ bàn tay. Rung thanh thường giảm hoặc mất ở vùng trước tim. Khi thăm khám bệnh nhân nữ, có thể nhẹ nhàng vén mô vú sang bên khi cần. (Hình 8-23)

Gõ. Khi cần, chúng ta sẽ gõ vùng ngực trước, ngực bên và vẫn phải so sánh cả 2 bên (hình 8-24). Vị trí của tim bình thường sẽ tạo ra một vùng gõ đục ở bên trái xương ức từ liên sườn 3 đến liên sườn 5.

Khi thăm khám bệnh nhân nữ, để kỹ thuật gõ chính xác hơn, lấy tay trái vén mô vú khi gõ (bằng tay phải), hoặc yêu cầu bệnh nhân vén giúp mô vú.

Xác định và ghi nhận vị trí có tiếng gõ bất thường.

Gõ xác định vùng đục của gan và vùng vang của dạ dày. Đặt ngón đệm gõ phía trên và song song với vùng ước đoán là bờ trên của gan. Gõ từng bước nhỏ xuống phía dưới theo đường trung đòn (hình 8-25). Xác định bờ trên của vùng đục của gan. Sau đó, khi khám bụng, chúng ta cũng sẽ sử dụng kỹ thuật gõ này để ước đoán kích thước của gan. Tương tự như vậy, khi gõ theo hướng từ trên xuống dưới ở ngực trái, âm vang của mô phổi bình thường sẽ thay đổi thành âm vang của bóng khí dạ dày.

Nghe. Nghe vùng ngực trước và ngực bên khi bệnh nhân thở sâu bằng miệng là cách gây thở sâu hơn bình thường. So sánh sự đối xứng 2 bên, dùng cách thức thăm khám tương tự như khi gõ và khám các vùng lân cận xung quanh khi thấy cần thiết.

1 1

2 23 3

11

22

33

44 55

66

Tiếng gõ đục xuất hiện khi có tắc nghẽn đường dẫn khí do viêm hoặc tăng tiết. Bởi vì dịch màng phổi thường nằm ở phần thấp trong khoang màng phổi (ở phía sau khi bệnh nhân ở tư thế nằm) nên khi gõ được tiếng đục phía trước chỉ xuất hiện trong tràn dịch màng phổi lượng nhiều.

Tiếng tăng vang (hyperresonance) ở bệnh nhân COPD có thể làm vùng đục trước tim không rõ.

Tiếng gõ đục ở viêm thùy giữa phổi phải thường xuất hiện phía sau vú phải. Bạn sẽ bỏ sót tiếng gõ bất thường này nếu không vén mô vú ra ngoài.

Sự ứ khí của phổi trong COPD thường sẽ đẩy giới hạn trên của vùng đục gan xuống dưới và làm thấp vùng đục của cơ hoành ở phía sau.

HÌNH 8-23. Các vị trí rung thanh.

HÌNH 8-24. Sờ và gõ theo hình bậc thang.

HÌNH 8-25. Gõ gan đục, gõ dạ dày trong.



GHI NHẬN KẾT QUẢ

• Lắng nghe âm thở, chú ý cường độ và xác định những biến đổi với âm phế nang bình thường. Âm thở thường nghe lớn hơn ở vùng phổi trước trên. Tiếng phế quản - phế nang thường nghe được ở đường thở lớn, nhất là ở bên phải.

• Xác định âm phụ (âm thêm) thời điểm nghe được âm phụ trong chu kì hô hấp, ở vị trí nào trên thành ngực. Âm này có rõ khi hít sâu không?

• Khi có chỉ định, nghe âm nói dẫn truyền (transmitted voice sounds).

Các kỹ thuật đặc biệt

Đánh giá lâm sàng chức năng phổi. Test đi bộ là một cách đơn giản và thực dụng để đánh giá chức năng tim phổi chung, thường dùng trong giai đoạn phục hồi, trước hay sau phẫu thuật. Năm 2002 Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ hướng dẫn chuẩn hóa test đi bộ 6 phút liên tục để tiên đoán kết quả lâm sàng ở hầu hết bệnh nhân bị COPD.60,61 Test dễ thực hiện và chỉ cần quãng đường 100 feet (30,48 mét). Test này đo “khoảng cách bệnh nhân có thể đi bộ nhanh trên mặt phẳng cứng trong 6 phút” và cung cấp một đánh giá toàn thể hệ hô hấp và tim mạch, đơn vị thần kinh cơ và chuyển hóa của cơ. Đánh giá độ đặc hiệu của test, nên thực hiện test 2 lần khác nhau kếp hợp với hỏi tiền sử bệnh và lấy sinh hiệu. Test này cũng như những test ngắn hơn đang được tiếp tục đánh giá.58

Thời gian thở ra gắng sức. Test này đánh giá thì thở ra của hô hấp, thì này đặc biệt chậm ở người mắc bệnh phổi tắc nghẽn. Yêu cầu bệnh nhân hít sâu và thở ra bằng miệng hết mức có thể càng nhanh càng tốt. Dùng màng ống nghe nghe trên khí quản và ghi nhận thời gian có thể nghe âm thở ra. Cố gắng thực hiện 3 lần, có thể cho nghỉ ngắn giữa các lần gắng sức nếu cần.

Xác định gãy xương sườn. Đau khu trú và căng của một hoặc nhiều xương sườn đặt ra nghi vấn gãy xương sườn. Ép lồng ngực trước-sau giúp chẩn đoán phân biệt giữa gãy sườn và tổn thương mô mềm. Một tay đặt trên xương ức và tay kia sau cột sống ngực, ép ngực. Bệnh nhân có đau không và đau ở đâu?

Xem bảng 8-7, Âm thêm (Adventi-tious or added): Nguyên nhân và tính chất trang 338, và bảng 8-8, Dấu hiệu thực thể trong từng bệnh lý ngực trang 339-340.

Bệnh nhân ≥60 tuổi có thời gian thở ra gắng sức ≥9 giây thì có nguy cơ bị COPD gấp 4 lần.62

Đau khu trú tăng ở vùng xa (ở đằng xa so với cánh tay) gợi ý gãy xương sườn hơn tổn thương mô mềm.

Ghi nhận này gợi ý COPD.

Chú ý ban đầu bạn có thể mô tả những triệu chứng phát hiện được bằng cả câu, sau đó bạn sẽ dùng cụm từ.

“Lồng ngực cân đối, dãn nở tốt. Phổi gõ vang. Thở nghe âm phế nang; không ran, không khò khè, không ran ngáy. Cơ hoành hạ xuống 4 cm ở hai bên”

HOẶC“Lồng ngực cân đối với độ gù mức trung bình và tăng đường kính trước sau, giảm sự giãn nở. Phổi tăng vang. Âm thở nghe được phía xa với thì thở ra chậm, nghe được rải rác tiếng khò khè thì thở ra. Rung thanh giảm, không nghe được tiếng dê kêu, tiếng vang thanh quản hay tiếng ngực thầm. Cơ hoành hạ xuống 2 cm hai bên.”

Ghi nhận kết quả

Ghi nhận kết quả thăm khám - Phổi và Lồng Ngực



Đau ngựcBảng 8-1

Vấn đề Tiến trình Vị trí đau Tính chất Độ nặng

Tim mạch Đau thắt ngực (Angina Pectoris)

Nhồi máu cơ tim(Myocardial Infarction)

Viêm màng ngoài tim

Bóc tách động mạch chủ

PhổiĐau kiểu màng phổi

Dạ dày ruột và nguyên nhân khác Bệnh trào ngược dạ dày ruột (Gastrointestinal Reflux Disease)

Co thắt thực quản lan tỏa (Diffuse Esophageal Spasm)

Đau thành ngực, viêm sụn sườn

Lo âu, bệnh tâm thần hoảng loạn

TMCT tạm thời, thường thứ phát từ xơ vữa động mạch vành.

TMCT kéo dài, kết quả là tổn thương cơ tim không hồi phục hay hoại tử.

Kích thích màng phổi thành cận bên màng ngoài tim.

Sự tách các lớp ở thành động mạch chủ làm cho máu chảy bóc tách thành một kênh.

Viêm màng phổi thành, như trong viêm màng phổi, viêm phổi, nhồi máu phổi, bệnh lý tân sinh; hay hiếm gặp như áp xe dưới thành.

Kích thích hay viêm niêm thực quản do trào ngược acid dạ dày vì giảm trương lực cơ thắt thực quản dưới.

Rối loạn vận động cơ thực quản.

Thay đổi, gồm chấn thương, viêm sụn sườn.

Không rõ.

Sau xương ức hay xuyên vùng trước ngực, thường lan lên vai, tay, cổ, hàm dưới hay bụng trên.

Tương tự đau thắt ngực.

Sau xương ức hay trước tim bên trái, có thể lan lên vai trái.

Trước hay sau ngực, lan lên cổ, lưng hay bụng.

Thành ngực trên chỗ viêm.

Sau xương ức, có thể lan sau lưng.

Sau ức, có thể lan sau lưng, tay hay hàm.

Thường dưới vú trái hay dọc sụn sườn.

Trước tim, dưới vú trái hay dọc trước ngực.

Đè nén, ép, bóp nghẹt, nặng ngực, thỉnh thoảng nóng rát.

Tương tự đau thắt ngực.

Sắc, như dao đâm.

Xé, rách.

Sắc, như dao đâm.

Nóng rát, có thể đè ép.

Thường co thắt.

Đâm, châm chích, âm ỉ, nhức.

Đâm, châm chích, âm ỉ, nhức.

Nhẹ đến vừa, đôi khi mô tả như là cảm giác khó chịu hơn là đau.

Thường xuyên, nhưng không phải luôn luôn, là đau dữ dội.

Thường nặng.

Rất nặng.

Thường nặng.

Nhẹ đến nặng.

Nhẹ đến nặng.

Thay đổi.

Thay đổi.

Ghi chú: Đau ngực có thể do nguyên nhân ngoài lồng ngực như cổ (viêm khớp) và bụng (đau quặn mật, viêm túi mật cấp)


Thời gian Yếu tố tăng Yếu tố giảm Triệu chứng đi kèm

Thường 1-3 phút nhưng cũng có thể đến 10 phút. Cơn kéo dài là trên 20 phút.

20 phút đến vài giờ.

Kéo dài.

Khởi phát đột ngột, đạt đỉnh nhanh, kéo dài nhiều giờ hoặc hơn.

Kéo dài.

Thay đổi.

Thay đổi.

Đau lướt hàng giờ hay vài ngày.

Đau lướt hàng giờ hay vài ngày

Thường khi gắng sức, đặc biệt khi lạnh; sau ăn; xúc động mạnh. Có thể xuất hiện lúc nghỉ.

Không phải lúc nào cũng khởi phát do gắng sức.

Khi thở, thay đổi tư thế, ho, nằm ngang, đôi khi do nuốt.

Tăng huyết áp.

Hít thở sâu, ho, vặn mình.

Bữa ăn lớn; nằm, uốn cong người quá mức.

Nuốt thức ăn hay nước lạnh; xúc động.

Ho, cử động ngực, tay, mình.

Do căng thẳng, stress tâm lý

Thường khi nghỉ ngơi, ngậm nitroglycerin.

Không giảm khi nghỉ.

Ngồi chồm về phía trước có thể hết.

Kháng acid, thỉnh thoảng ợ hơi.

Thỉnh thoảng nitroglycerin.

Thỉnh thoảng khó thở, nôn, vã mồ hôi.

Khó thở, buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, yếu sức

Thấy ở bệnh tự miễn, sau nhồi máu cơ tim, nhiễm siêu vi, xạ trị vùng ngực.

Nếu là động mạch chủ ngực, có thể bị khàn giọng, nuốt khó, ngất, liệt nửa người, liệt 2 chi dưới.

Tùy theo bệnh lý chính.

Đôi khi trớ, nuốt khó, ho, viêm thanh quản, hen.

Nuốt khó.

Thường đau khu trú.

Hụt hơi, đánh trống ngực, lo âu, suy nhược.


Khó thởBảng 8-2

Vấn đề Tiến trình Thời gian

Suy tim trái Suy thất trái hay hẹp van 2 lá)

Viêm phế quản mãn

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

Hen

Bệnh phổi mô kẽ lan tỏa (bệnh Sarcoidosis, ung thư lan rộng vô căng, bệnh xơ phổi, bệnh phổi do bụi amiang)

Viêm phổi

Tràn khí màng phổi tự phát

Thuyên tắc phổi cấp

Tăng thông khí do lo lắng

Sự gia tăng áp lực trong giường mao mạch phổi kèm theo sự ứ đọng dịch trong khoảng kẽ và phế nang, giảm chức năng hô hấp (hạn chế sự giãn nở) của phổi, làm tăng công hô hấp.

Sự gia tăng đáng kể đàm nhớt trong phế quản, kèm theo sự chít hẹp mạn tính đường dẫn khí.

Giãn quá mức khoảng khí của phần xa tiểu phế quản tận, kèm với sự huỷ vách phế nang, tăng kích thước của phế nang phổi và giới hạn dòng khí thở ra.

Tình trạng đáp ứng quá mức của phế quản thông qua các chất viêm, tăng tiết của đường dẫn khí và co thắt phế quản.

Sự xâm nhiễm lan rộng một cách bất thường bởi các tế bào, dịch và sợi collagen vào trong khoảng kẽ giữa các phế nang do nhiều nguyên nhân khác nhau.

Viêm nhu mô của phổi từ tiểu phế quản cho đến phế nang.

Tràn khí vào khoang màng phổi xuyên qua những lổ nhỏ trên màng phổi tạng, gây hậu quả xẹp khu trú hay toàn bộ phổi.

Tắc nghẽn một cách đột ngột nhánh của động mạch phổi do huyết khối nguồn gốc từ tĩnh mạch sâu của chân hay chậu.

Tăng thông khí quá mức dẫn đến kiềm hô hấp và giảm nồng độ CO2 từng phần trong máu động mạch (pCO2).

Khó thở có thể diễn tiến từ từ, hay một cách đột ngột như trong tình trạng phù phổi cấp.

Ho đàm mạn tính, kéo theo khó thở tiến triển từ từ.

Khó thở tiến triển một cách từ từ, sau thường kèm ho nhẹ.

Có những đợt cấp, xen kẽ với những đợt không triệu chứng. Có những đợt lên cơn về đêm.

Khó thở tiến triển, mức độ tiến triển thì đa dạng tùy thuộc vào nguyên nhân của từng loại.

Tình trạng bệnh cấp tính, bệnh cảnh đa dạng theo từng loại bệnh nguyên.

Đột ngột khó thở.

Đột ngột khó thở, thở nhanh.

Từng đợt, thường tái diễn.

Nguồn: Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al; American Thoracic Society Committee on Dyspnea. An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185:435; Wenzel RP, Fowler AA. Acute bronchitis. N Engl J Med. 2006;355:2125; Badgett RG, Tanaka DJ, Hunt DK, et al. Can moderate chronic obstructive pulmonary disease be di-agnosed by historical and physical findings alone? Am J Med. 1993;94:188; Holleman DR, Simel DL. Does the clinical examination predict airflow limitation? JAMA. 1995;273:63; Straus SE, McAlister FA, Sackett DL, et al. The accuracy of patient history, wheezing, and laryngeal measurements in diagnosing obstructive airway disease. JAMA. 2000;283:1853; Panettieri RA. In the clinic: asthma. Ann Intern Med. 2007;146:ITC6–1; Littner M. In the


Yếu tố tăng Yếu tố giảm Triệu chứng đi kèm Yếu tố thiết lập

Gắng sức, nằm.

Gắng sức, kích thích khi hít vào, nhiễm trùng hô hấp.

Gắng sức.

Đa dạng, bao gồm tác nhân dị ứng, chất kích thích, nhiễm trùng hô hấp, tập thể dục, lạnh, cảm xúc.

Gắng sức.

Gắng sức, hút thuốc.

Gắng sức.

Xảy ra lúc nghỉ; giận dữ (chưa được chứng minh rõ).

Nghỉ ngơi, ngồi, dù khó thở có thể kéo dài.

Ho khạc đàm, nghỉ ngơi dù khó thở có thể kéo dài.

Nghỉ ngơi, dù có thể khó thở kéo dài.

Tách khỏi với tác nhân làm tăng.

Nghỉ ngơi, dù khó thở có thể kéo dài.

Nghỉ ngơi, dù khó thở có thể kéo dài.

Nghỉ ngơi, dù khó thở có thể hằng định.

Hít thở vào một túi giấy hay nilon.

Thường xuyên ho, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, đôi khi khò khè.

Ho khạc đàm mạn tính, những đợt nhiễm trùng hô hấp tái phát; khò khè có thể tiến triển.

Ho, ít đàm kèm theo.

Khò khè, ho, cảm giác đè nặng ngực.

Thường xuyên yếu mệt, ho ít xuất hiện hơn các bệnh phổi khác.

Đau kiểu màng phổi, ho, khạc đàm, sốt, không nhất thiết hiện diện cùng lúc.

Đau kiểu màng phổi, ho.

Thường không có, đau sau xương ức nếu tắc lớn, đau kiểu màng phổi, ho, ngất, ho ra máu và/hoặc sưng 1 bên chân, đau do huyết khối tĩnh mạch sâu, lo âu (xem bên dưới).

Thở dài, nhẹ đầu, tê, ngứa tay chân, đánh trống ngực, đau ngực

Tiền sử có bệnh tim, hay có yếu tố nguy cơ.

Tiền sử hút thuốc, ô nhiễm không khí, những đợt nhiễm khuẩn hô hấp tái phát, thường kèm theo COPD.

Tiền sử có hút thuốc, ô nhiễm không khí, đôi khi thiếu men alpha1-antitryptin có tính chất gia đình.

Điều kiện môi trường.

Đa dạng, tiếp xúc với tác nhân khởi phát.

Đa dạng.

Thường xuất hiện ở người trẻ hay trung niên kèm khí phế thủng.

Hậu sản hay hậu phẫu, nằm dài ngày, suy tim, bệnh phổi mạn, gãy xương chậu hay chân, huyết khối tĩnh mạch sâu (thường không thể hiện lâm sàng), bệnh lý tăng đông, di truyền (thiếu protein C, S, yếu tố V Leiden) hoặc mắc phải(ung thư, liệu pháp hormon).

Triệu chứng lo âu khác, như đau ngực, toát mồ hôi, đánh trống ngực.

clinic: chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 2011;154:ITC4–1; Neiwoehner DR. Outpatient management of severe COPD. N Engl J Med. 2010;362:1407; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2015. Available at http://www.goldcopd.org/uploads/users/les/GOLD_Report_2015_Feb18.pdf. Accessed April 6, 2015; Neiderman M. In the clinic: community-acquired pneumonia. Ann Intern Med. 2009;151:ITC4–1–ITC4–16; Agnelli G, Becattini C. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2010;363:266; Katerndahl DA. Chest pain and its importance in patients with panic disorder: an updated literature review. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2008;10:376.


Ho và ho ra máuBảng 8-3

Bệnh lý Ho và Đàm Triệu chứng liên quanViêm cấp tính Viêm thanh quản

Viêm phế quản cấp

Viêm phổi do virus và My-coplasmaViêm phổi do vi khuẩn

Viêm mạn tính Chảy mũi sau

Viêm phế quản mạn tính

Giãn phế quản

Lao phổi

Áp-xe phổi

Hen

Trào ngược Dạ dày-Thực quản

Bệnh tân sinh Ung thư phổi

Bệnh tim mạch Suy thất trái hay hẹp 2 lá

Thuyên tắc phổi

Kích thích bởi hạt nhỏ, hóa chất hay khí.

Ho khan, có thể ho có đàm ít hay nhiềuHo khan hoặc có đàm

Ho khan, có thể có đàm nhầy

Đàm nhầy hoặc mủ, có thể có vệt máu, dịch hồng lan toả hoặc màu gỉ sắt

Ho mạn tính, đàm nhầy hoặc mủ

Ho mạn tính, đàm nhầy hoặc mủ, có thể có vệt máu hoặc thậm chí ho ra máuHo mạn tính, đàm mủ, thường nhiều và hôi, có thể có vệt máu hoặc ho ra máuHo khan hoặc có đàm nhầy hoặc mủ, có thể có vệt máu hoặc ho ra máuĐàm mủ có mùi hôi, có thể ho ra máu

Ho, đồng thời với đàm đặc, đặc biệt gần cuối cơnHo mạn tính, đặc biệt vào buổi tối hay sáng sớm

Ho khan hoặc có đàm, có thể lẫn vệt máu hoặc máu đỏ

Ho khan, khi gắng sức và về đêm, có thể ho bọt hồng khi phù phổi hay ho ra máu sét đánhHo khan, đồng thời với ho máu

Đa dạng. Có thể có giai đoạn ủ bệnh giữa phơi nhiễm và triệu chứng

Bệnh cảnh viêm cấp tính rõ ràng, ít gặp hơn có khàn giọng, thường gặp kết hợp với viêm xoang mũi do virus.Bệnh cảnh cấp tính, thường do virus, không sốt hoặc khó thở, kèm khó chịu nóng rát sau xương ức.Bệnh cảnh sốt cấp tính, thường kèm theo mệt, đau đầu và có thể khó thở.Bệnh cảnh cấp tính với ớn lạnh, thường có sốt cao, khó thở và đau ngực. Tác nhân thường gặp là Streptococus pneumonia, Heamophillus influenza, Moraella catarrhalis, Klebsiella trong chứng nghiện rượu, đặc biệt đối với bệnh nhân hút thuốc, viêm phế quản mạn tính và COPD, bệnh tim mạch, đái tháo đường.

Chảy mũi có thể thấy ở vùng sau hầu họng. Thường liên quan với viêm mũi dị ứng, có hoặc không kèm với viêm xoang.Thường đi kèm với thở khò khè hoặc khó thở tái diễn và có tiền sử nghiện thuốc lá kéo dài.

Thường gặp nhiễm trùng hô hấp tái diễn, có thể kèm viêm xoang.

Giai đoạn sớm không có triệu chứng. Giai đoạn muộn có chán ăn, sụt cân, mệt, sốt và ra mồ hôi đêm.

Nguyên nhân thường gặp là viêm phổi hít kèm sốt và nhiễm trùng từ vi khuẩn kỵ khí vùng hầu họng và vệ sinh răng miệng kém, thường đi kèm với nuốt khó hoặc sa sút ý thức.Cơn khò khè và khó thở, có thể chỉ có ho. Thường có tiền sử dị ứng.

Khò khè, thường về đêm (thường lầm với hen), khàn giọng vào buổi sáng sớm, giảm khi làm sạch họng cổ. Thường kèm ợ và nóng sau xương ức.

Thường kèm khó thở, sụt cân, tiền căn hút thuốc lá nhiều.

Khó thở, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm.

Thở nhanh, đau ngực hay đau kiểu màng phổi, khó thở, sốt, ngất, lo âu, yếu tố dự đoán huyết khối tĩnh mạch sâu.

Phơi nhiễm chất kích thích, có thể nhiễm vùng mắt, mũi, và họng.

Nguồn: Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med. 2000;343:1715; Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA. 1997;378:1440; Neiderman M. In the clinic: community- acquired pneumonia. Ann Intern Med. 2009;151:ITC4–1; Barker A. Bronchiectasis. N Engl J Med. 2002;346:1383; Wenzel RP, Fowler AA. Acute bronchitis. N Engl J Med. 2006;355:2125; Kerlin MP. In the clinic. Asthma. Ann Intern Med. 2014;160:ITC3–1; Escalante P. In the clinic: tuberculo-sis. Ann Intern Med. 2009;150:ITC6– 1; Agnelli G, Becattini C. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2010;363:266.


Sự bất thường trong tần số và nhịp của hô hấp

Bảng 8-4

Khi quan sát các kiểu hô hấp. Lưu ý tần số, độ nông sâu và sự đều đặn của nhịp thở. Các thuật ngữ kinh điển ví dụ như thở nhanh được đưa ra dưới đây để bạn sẽ hiểu chúng, nhưng được khuyến cáo mô tả đơn giản.

Hít vào Thở ra

Thở dài

Tăng nhịp thở Ngưng thở

Thở ra kéo dài

Bình thườngNhịp thở thường từ 14-20 nhịp/phút ở người trưởng thành và cao đến 44 nhịp/phút ở trẻ nhỏ.

Thở nhanh nông (Tachypnea)Có nhiều nguyên nhân, gồm nhiễm độc salicylate, bệnh phổi hạn chế, đau ngực kiểu màng phổi, và cơ hoành bị nâng cao.

Thở nhanh sâu (Hyperpnea, Hyperventilation)Trong thở nhanh sâu, xảy ra do đáp ứng của nhu cầu chuyển hóa từ nguyên nhân luyện tập, độ cao, nhiễm khuẩn huyết, thiếu máu. Trong tăng thông khí, kiểu thở này độc lập với nhu cầu chuyển hóa, ngoại trừ toan hô hấp. Nhức đầu nhẹ và sây sẫm có thể gặp do giảm nồng độ CO2. Ở bệnh nhân hôn mê, thiếu oxy, hạ đường huyết, ảnh hưởng trung não hay cầu não. Thở Kussmaul để bù trừ hô hấp do toan hệ thống. Nhịp thở có thể nhanh, bình thường hay chậm.

Thở dài (Sighing) Thở ngắn quản bằng nhiều tiếng thở dài gợi ý hội chứng tăng thông khí – một nguyên nhân phổ biến gây nên khó thở và hoa mắt. Thở dài thỉnh thoảng xảy ra xem như là bình thường.

Thở tắc nghẽn Trong bệnh phổi tắc nghẽn, thì thở ra bị kéo dài do đường dẫn khí bị hẹp, tăng kháng lực lên dòng khí. Nguyên nhân gồm hen viêm phế quản mạn, COPD.

Thở chậm (Bradypnea) Thở chậm có hoặc không kèm theo tăng thể tích khí lưu thông nhằm duy trì thông khí phế nang. Giảm thông khí phế nang mà không tăng thể tích khí lưu thông có thể gặp ở người tăng ure huyết, thuốc làm ức chế hô hấp và trong tăng áp lực nội sọ.

Thở kiểu Cheyne-Stokes Những đợt thở sâu xen kẽ những đợt ngưng thở, kiểu thở này bình thường ở trẻ em và người già khi ngủ. Nguyên nhân gồm suy tim, tăng ure huyết, thuốc làm giảm hô hấp, chấn thương não.

Thở thất điều (Ataxic Breathing- Biot Breath-ing) Thở không đều - có những giai đoạn ngưng thở xen kẽ thở sâu đều mà ngưng đột ngột trong những đoạn ngắn. Nguyên nhân gồm viêm màng não, suy hô hấp, và tổn thương não, điển hình ở đoạn ngang tủy.


Dị dạng lồng ngựcBảng 8-5

Các sụn sườn bị chèn ép

Xương ức di lệch về phía trước

Thở ra

Hít vào

Cột sống cong lồi bên phải (Bệnh nhân cúi về phía trước)

Các xương sườn xa nhau

Các xương sườn gần nhau

Bình thường (người trưởng thành)Đường kính ngang của lồng ngực bình thường lớn hơn đường kính trước sau. Tỷ lệ của đường kính trước sau với đường kính ngang thường khoảng 0,7 đến 0,9 và tăng lên theo tuổi.43

Ngực hình thùng (Barrel Chest)Có sự tăng đường kính trước sau. Hình dáng lồng ngực này là bình thường ở trẻ mới sinh, và thường có ở người lớn tuổi bị COPD.

Ngực bị chấn thươngGãy nhiều xương sườn có thể gây nên sự chuyển động nghịch chiều của lồng ngực. Trong thì hít vào, khi cơ hoành hạ xuống làm giảm áp lực trong lồng ngực, vùng bị tổn thương sẽ xẹp vào trong; ở thì thở ra thì vùng đó sẽ bị đẩy ra ngoài.

Lồng ngực gù vẹo (Thoracic Kyphoscoliosis)Sự cong vẹo bất thường và xoay của cột sống sẽ làm biến dạng lồng ngực. Sự biến dạng trường phổi có thể làm việc khám các triệu chứng của phổi rất khó khăn.

Ngực hình phễu(Lõm ngực - Pectus Excavatum)Chú ý sự lõm của phần dưới xương ức. Sự chèn ép tim và những động mạch lớn cơ thể gây ra âm thổi.

Ngực chim bồ câu(Lồi ngực - Pectus Carinatum)Xương ức bị di lệch về phía trước, làm tăng đường kính trước sau. Những sụn sườn cận kề phần nhô ra của xương ức bị chèn ép.


Âm thở và âm nói, bình thường và thay đổiBảng 8-6

Nguồn gốc của âm thở vẫn đang được tiếp tục tìm hiểu.47 Những nghiên cứu về âm thanh học chỉ ra rằng những dòng khí xoáy trong hầu họng, thanh môn và vùng hạ thanh môn sinh ra âm thở, khí quản, tương tự âm thở phế quản. Âm thở phế nang thì hít vào như tăng lên ở những đường dẫn khí thuỳ và phân thùy; và âm phế nang ở thì thở ra nghe rõ ở đường dẫn khí trung tâm lớn hơn. Thông thường, tiếng khí quản và tiếng phế quản có thể nghe được ở khí quản và phế quản chính, và tiếng phế nang nghe được khắp phổi. Khi mô phổi giảm dòng khí, sẽ làm tăng sự truyền của những âm thanh có âm sắc cao. Nếu cây khí phế quản mở, tiếng phế quản sẽ thay thế tiếng phế nang ở những vùng không có khí của phổi. Hiện tượng này xảy ra trong trường hợp viêm phổi thùy, khi phế nang được lấp đầy bởi dịch và mảnh vụn của tế bào.1 Quá trình được gọi là đông đặc phổi (consolidation). Những nguyên nhân khác là phù phổi, hay hiếm hơn, là xuất huyết phổi. Tiếng phế quản thường liên quan đến sự tăng rung thanh và dẫn truyền âm nói. Những dấu hiệu được tóm tắt bên dưới.

Đông đặc phổi (Viêm phổi thùy)Thông khí phổi bình thường

Âm thở

Dẫn truyền âm nói

Rung thanh

Âm phế nang hết phế trường

Từ nói ra nghe nghẹt và không rõNói “e” nghe “e”Nói thì thầm nghe yếu và không rõ

Bình thường

CHÚ Ý: Ở bệnh nhân có chướng khí ở phổi như trong COPD, âm thở nghe sẽ giảm hoặc mất và âm nói dẫn truyền và rung thanh cũng giảm.

Âm phế quản hay âm phế quản-phế nang ở vùng tổn thương

Nói “e” nghe như ”a” (tiếng dê kêu)Từ nói nghe lớn hơn (âm vang phế quản)Tiếng nói thầm nghe rõ to hơn (tiếng ngực thầm)

Tăng

CHÚ Ý: Trong trường hợp phổi đục do tràn dịch màng phổi, âm thở giảm hoặc mất (âm phế quản có thể nghe ở phía trên vùng tràn dịch). Âm nói dẫn truyền cũng giảm hoặc mất (nhưng tăng lên phía trên chỗ tràn dịch), rung thanh giảm.


Âm bổ sung (Âm phụ): Nguyên nhân và tính chất

Bảng 8-7

Âm thanh Nguyên nhân và tính chất

Ran

Khò khè và ran ngáy

Tiếng rít

Tiếng lạo xạo trung thất - Mediastinal Crunch(Hamman Sign)

Tiếng cọ màng phổi

Là những âm thanh không có tính âm nhạc và không liên tục, có thể nghe được ở đầu thì hít vào (như trong COPD), cuối thì hít vào (như trong xơ hóa phổi), hay cả 2 thì (trong viêm phổi). Ran được xem như là kết quả từ một loạt những tiếng nổ tí hon phát ra từ những đường dẫn khí nhỏ xa, xẹp ở thì thở ra và nở ra ở thì hít vào. Với một vài trường hợp ngoại lệ, những nghiên cứu về âm thanh học gần đây chỉ ra rằng chất tiết ít đóng vai trò trong sự hình thành ran.47,48

Ran nổ (Fine crakles) Êm hơn, âm sắc cao hơn và xuất hiện thường xuyên trong mỗi nhịp thở hơn là ran ẩm. Ran nghe được vào giữa và cuối thì hít vào, đặc biệt là ở những vùng phổi bị ảnh hưởng và thay đổi theo tư thế. Ran nổ nghe ngắn hơn và cao hơn so với ran ẩm. Ran nổ được tạo ra bởi “sự mở đột ngột các đường dẫn khí nhỏ đang bị đóng bởi những chất bề mặt trong thì thở ra trước đó”.47

Ví dụ bao gồm xơ hóa phổi (gọi là Velvro rales) và những bệnh của mô kẽ phổi như xơ hóa mô kẽ, và viêm phổi mô kẽ.

Ran ẩm (Coarse crackles) Xuất hiện vào đầu thì hít vào và kéo dài suốt thì thở ra (2 thì), có âm nổ, có thể nghe được trên bất kỳ vùng nào của phổi và không biến đổi theo tư thế. Ran có thời gian dài hơn và tần suất thấp hơn ran nổ, thay đổi hay mất hẳn khi ho, và được truyền đến miệng. Ran ẩm có thể là kết quả của “lượng lớn khí đi qua những đường dẫn khí khi nó đóng – mở từng đợt”.47

Ví dụ bao gồm COPD, hen, giãn phế quản, viêm phổi (ran ẩm có thể trở nên mịn hơn và chuyển từ giữa đến cuối thì hít vào trong giai đoạn hồi phục), và suy tim. Khò khè (Wheezes) Là những âm thanh có tính âm nhạc, xuất hiện khi khí chạy qua nhanh vùng phế quản bị hẹp gần như đóng hẳn. Khò khè có thể ở thì hít vào, thở ra hay cả 2 thì. Nó có thể khu trú như do dị vật, nút nhầy, u, hay có thể nghe ở khắp phổi. Mặc dù khò khè là điển hình của suyễn, nó có thể xuất hiện trong một số bệnh phổi khác. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy rằng khi đường dẫn khí trở nên hẹp hơn, khò khè sẽ trở nên khó nghe hơn, cực điểm là “lồng ngực thinh lặng” gặp trong suyễn nặng và cần can thiệp gấp. Ran ngáy (Rhonchi) Được xem là một biến thể của khò khè, cùng cơ chế, nhưng âm sắc thấp hơn. Khác với khò khè, ran ngáy có thể biến mất khi ho, có thể do dịch tiết.47 Tiếng rít (Stridor) Là âm liên tục tần số cao, âm sắc cao, mang tính chất âm nhạc, được sinh ra khi dòng khí đi qua chỗ hẹp ở đường hô hấp trên. Tiếng rít được nghe rõ nhất tại cổ ở thì hít vào, nhưng có thể nghe được ở 2 thì. Những nguyên nhân gây ra tắc nghẽn đường dẫn khí bao gồm hẹp do ống nội khí quản, phù đường dẫn khí sau khi rút thiết bị, viêm nắp thanh quản, dị vật và sốc phản vệ. Can thiệp ngay lập tức là cần thiết. Tiếng cọ màng phổi (A pleural rub) Là âm không liên tục, tần số thấp, nghe rít kèn kẹt được sinh ra từ phản ứng viêm và sự cứng lên của màng phổi tạng khi nó trượt lên lớp màng phổi thành. Âm không có tính âm nhạc này nghe được ở 2 thì, và thường nghe rõ nhất ở nách và đáy phổi.

Tiếng lạo xạo trung thất (A mediastinal crunch) Là một chuỗi những tiếng ran ở vùng thượng vị đồng bộ với nhịp tim, không phải với nhịp thở. Nghe được rõ nhất ở tư thế nằm nghiêng trái, được sinh ra khi khí đi vào trung thất gây tràn khí trung thất (pneumomediastinum). Nó thường sinh ra những cơn đau giữa ngực nặng và có thể tự phát. Nó được thấy trong những ca chấn thương khí phế quản, chấn thương đụng dập, bệnh phổi, sử dụng những thuốc kích thích, sinh con và tăng độ cao đột ngột khi lặn.63

Nguồn: Bohadana A, Izbicki G, Kraman SS. Fundamentals of lung auscultation. N Engl J Med. 2014;370:744; McGee S. Evidence-based Physical Diag-nosis, 3rd ed. Philadelphia, PA: Saunders, 2012; Loudon R, Murphy LH. Lungs sounds. Am Rev Respir Dis. 1994;130:663.


Dấu hiệu thực thể trong từng bệnh lý ngựcBảng 8-8

Các ô màu đỏ trong bảng là dàn ý về tiếp cận lâm sàng của các bệnh lồng ngực thông thường. Bắt đầu với ba ô dưới phần gõ. Chú ý Vang, Đục và Tăng Vang. Sau đó, nhìn sang các ô đỏ khác để xem các sự khác nhau quan trọng giữa các tình trạng khác nhau. Sự thay đổi đa đang ở tính lan toả và độ nặng của bệnh. Các bất thường nằm sâu trong ngực luôn luôn ít dấu hiệu gợi ý hơn các bất thường nằm nông và đôi khi, không có triệu chứng. Sử dụng bảng này để gợi ý các thay đổi điển hình, không dùng để chẩn đoán xác định.

Tình trạng Gõ Khí quản Âm thởNhững âm phụ

Rung thanh và sự truyền âm nói

Bình thường.Cây khí - phế quản và phế nang nở ra, màng phổi mỏng và dính với nhau, thành ngực di động tốt.

Suy tim trái.Tăng áp tĩnh mạch phổi gây ra sung huyết và phù mô kẽ (xung quanh phế nang), niêm mạc phế quản có thể cũng phù.Viêm phế quản mạn. Phế quản bị viêm mạn tính và kèm theo ho đàm. Có thể gây tắcnghẽn đường dẫn khí.Viêm phổi thùy (Đông đặc).Phế nang chứa đầy dịch, như trong viêm phổiTắc nghẽn một phần thùy phổi (Xẹp phổi - Atelec-tasis). Khi một nút (từ dịch nhầy hoặc 1 vật ngoại lai) cản trở luồng khí phế quản, phế nang bị ảnh hưởng và trở nên không chứa khí

Tràn dịch màng phổi. Dịch tích lũy trong khoang màng phổi và tách rời phế trường phổi khỏi thành ngực, chặn sự dẫn truyền tiếng thở

Vang

Vang

Vang

Đục trên vùng không chứa khí



Đường giữa

Đường giữa

Đường giữa

Đường giữa

Có thể bị kéo lệch về bên liên quan

Đẩy lệch về bên không bị ảnh hưởng trong

trường hợp tràn dịch lượng nhiều

Rì rào phế nang, ngoài ra có thể nghe tiếng thở phế quản phế nang, tiếng thở phế quản trên phế

quản lớn và khí quản một cách tương ứng

Rì rào phế nang(bình thường)

Rì rào phế nang (bình thường)

Âm thở phế quản trên vùng liên quan

Đa số mất khi nút phế quản vẫn tồn tại.

Ngoại trừ khi thùy trên phổi phải bị xẹp, có thể nghe tiếng thở

thanh quản gần kề

Giảm đến mất, nhưng âm thở phế quản có thể nghe được gần

đỉnh trong tràn dịch lượng nhiều.

Không có, ngoại trừ một vài rale nổ thì

hít vào thoáng qua ở đáy phổi

Ran cuối thì hít vào phụ thuộc vào từng thùy phổi, có thể có

khò khè

Không có, có thể nghe ran ẩm rải rác

đầu thì hít vào và thì thở ra; có thể nghe

khò khè hoặc ran ngáy

Ran nổ cuối thì hít vào trên vùng liên quan

Không

Không, có thể nghe tiếng cọ

màng phổi

Bình thường

Bình thường

Bình thường

Tăng trên vùng liên quan, với tiếng dê kêu, tiếng vang phế quản và

tiếng ngực thì thầm.

Đa số mất khi nút phế quản vẫn tồn tại.

Trong trường hợp xẹp thùy trên phổi phải, có thể tăng.

Giảm đến mất, nhưng tăng về phía

đỉnh trong tràn dịch lượng nhiều

(tiếp theo)


Dấu hiệu thực thể trong từng bệnh lý ngực (tiếp theo)

Bảng 8-8

Tình trạng Gõ Khí quản Âm thởNhững âm phụ

Rung thanh và sự truyền âm nói

Tràn khí màng phổi. Khi không khí rò vào trong khoang màng phổi, đa số là 1 bên phổi, phổi co lại xa khỏi thành ngực. Khí màng phổi chặn sự truyền âm thanh.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Bệnh tiến triển chậm với vùng chứa khí ngoại biên tăng lên và 2 phổi trở nên căng phồng. Viêm phế quản mạn vừa có thể là nguyên nhân và hậu quả của COPD.Hen. Phổ biến, đa số có thể về lại bình thường, luồng khí bị tắc với phế quản tăng đáp ứng và dễ nhiễm trùng. Trong cơn, lượng khí lưu thông giảm làm giảm sự căng phồng phổi

Vang mạnhHoặc là nghe như

tiếng trống trên khí màng phổi

Vang mạnh lan tỏa

Vang đến Vang mạnh lan tỏa

Đẩy lệch về bên không bị ảnh hưởng nếu tràn khí màng

phổi áp lực

Đường giữa

Đường giữa

Giảm đến mất trên vùng tràn khí

Giảm đến mất, cùng với thì thở ra

kéo dài

Thường bị che bởi khò khè

Không, có thể nghe tiếng cọ màng phổi

Không, có thể có ran nổ, khò khè và ran ngáy kết hợp

với viêm phế quản mạn

Khò khè, có thể có ran nổ

Giảm đến mất trên vùng tràn khí

Giảm

Giảm


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Huffman JC, Pollack MH, Stern TA. Panic disorder and chest pain: mechanisms, morbidity, and management. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2002;4:54.

2. Demiryoguran NS, Karcioglu O, Topacoglu H, et al. Anxiety disorder in patients with non-specific chest pain in the emergency setting. Emerg Med J. 2006;23:99.

3. Katerndahl DA. Chest pain and its importance in patients with panic disorder: an updated literature review. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2008;10:376.

4. McConaghy JR, Oza RS. Outpatient diagnosis of acute chest pain in adults. Am Fam Physician. 2013;87:177.

5. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al; American Thorac-ic Society Committee on Dyspnea. An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185:435.

6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Glob-al strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2015. Available at http:// www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Re-port_2015_ Feb18.pdf. Accessed March 14, 2015.

7. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic ob-structive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350:1005.

8. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, et al. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1999;54:581.

9. Kerlin MP. In the clinic. Asthma. Ann Intern Med. 2014;160: ITC3–1.

10. Benich JJ 3rd, Carek PJ. Evaluation of the patient with chronic cough. Am Fam Physician. 2011;84:887.

11. Canning BJ, Chang AB, Bolser DC, et al. Anatomy and neurophys- iology of cough: CHEST Guideline and Expert Panel report. Chest. 2014;146:1633.

12. Musher DM, Thorner AR. Community acquired pneumonia. N Engl J Med. 2014;371:1619.

13. Wunderink RG, Waterer GW. Clinical practice. Community- ac-quired pneumonia. N Engl J Med. 2014;370:543.

14. Bel EH. Clinical practice. Mild asthma. N Engl J Med. 2013;369:549.15. Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP

evi-dence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):95S.

16. Novosad SA, Barker AF. Chronic obstructive pulmonary disease and bronchiectasis. Curr Opin Pulm Med. 2013;19:133.

17. Moulton BC, Barker AF. Pathogenesis of bronchiectasis. Clin Chest Med. 2012;33:211.

18. Lara AR, Schwarz MI. Diffuse alveolar hemorrhage. Chest. 2010;137:1164.

19. Jordan AS, McSharry DG, Malhotra A. Adult obstructive sleep apnoea. Lancet. 2014;383(9918):736.

20. Balanchandran JS, Patel SR. In the clinic: obstructive sleep apnea. Ann Intern Med. 2014;161:ITC1.

21. Vital signs: current cigarette smoking among adults aged ≥18 years—United States, 2005–2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60(35):1207.

22. Centers for Disease Control and Prevention. Smoking and tobacco use. Youth and tobacco Use 2014. Available at http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/fact_sheets/youth_data/tobacco_use./ Accessed January 29, 2015.

23. U.S. Department of Health and Human Services. How Tobacco Smoke Causes Disease: The Biology and Behavioral Basis for Smok-

ing- Attributable Disease: A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Dis- ease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; 2010. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK53017/. Accessed January 29, 2015.

24. U.S. Preventive Services Task Force. Counseling and interventions to prevent tobacco use and tobacco-caused disease in adults and pregnant women: reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med. 2009;150:551.

25. Centers for Disease Control and Prevention. Fact sheets. Health effects of cigarette smoking. 2014. Available at http://www.cdc. gov/tobacco/data_statistics/fact_sheets/health_effects/effects_cig_smoking/index.htm. Accessed January 29, 2015.

26. Moyer VA. Primary care interventions to prevent tobacco use in children and adolescents: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2013;159:552.

27. Rigotti NA. Strategies to help a smoker who is struggling to quit. JAMA. 2012;308:1573.

28. Fiore MC, Baker TB. Clinical practice. Treating smokers in the health care setting. N Engl J Med. 2011;365:1222.

29. Ranney L, Melvin C, Lux L, et al. Systematic review: smoking cessation intervention strategies for adults and adults in special populations. Ann Intern Med. 2006;145:845.

30. Norcross JC, Prochaska JO. Using the stages of change. Harv Ment Health Lett. 2002;18:5.

31. Benowitz NL. Nicotine addiction. N Engl J Med. 2010;362:2295.32. Stead LF, Lancaster T. Combined pharmacotherapy and behav-

ioural interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD008286.

33. Siegel R, Ma J, Zou Z, et al. Cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin. 2014;64:9.

34. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975–2011. Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2014.

35. Aberle DR, Adams AM, Berg CD, et al. Reduced lung-cancer mor- tality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011;365:395.

36. Moyer VA. Screening for lung cancer: U.S. Preventive Ser-vices Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014;160:330.

37. Wender R, Fontham ET, Barrera E Jr., et al. American Cancer Soci- ety lung cancer screening guidelines. CA Cancer J Clin. 2013;63:107.

38. Estimates of deaths associated with seasonal influenza—United States, 1976–2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59(33): 1057.

39. Grohskopf LA, Olsen SJ, Sokolow LZ, et al. Prevention and con-trol of seasonal influenza with vaccines: recommendations of the Advi- sory Committee on Immunization Practices (ACIP)—Unit-ed States, 2014–2015 influenza season. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63(32):691.

40. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices–United States, 2015–2016. Updated August 6, 2015. Available at http://www.cdc. gov/flu/professionals/acip/index.htm. Accessed November 13, 2015.

41. Updated recommendations for prevention of invasive pneumo-coc- cal disease among adults using the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59(34):1102.

42. Tomczyk S, Bennett NM, Stoecker C, et al. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among adults aged >/= 65 years: recommen-dations of the Advisory Committee on Immunization Practices

Tài liệu tham khảo


(ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63(37):822. See also Centers for Disease Control and Prevention. Vaccine information statement. Pneumococcal polysaccharide vaccine - What you need to know; April 4, 2015. At http://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis- statements/ppv.pdf. Accessed November 13, 2015.

43. McGee S. Ch 26, Inspection of the Chest. In Evidence-based Physical Diagnosis. 3rd ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2012:233–234.

44. McGee S. Ch 27, Palpation and Percussion of the Chest. In Evidence- based Physical Diagnosis. 3rd ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2012:240.

45. McGee S. Ch 27, Palpation and Percussion of the Chest. In Evidence- Based Physical Diagnosis. 3rd ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2012:248.

46. Wong CL, Holroyd-Leduc J, Straus SE. Does this patient have a pleural effusion? JAMA. 2009;301:309.

47. Bohadana A, Izbicki G, Kraman SS. Fundamentals of lung auscultation. N Engl J Med. 2014;370:744.

48. McGee S. Ch 28, Auscultation of the Lungs. In Evidence-Based Physi-cal Diagnosis. 3rd ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2012:260.

49. Loudon R, Murphy LH. Lungs sounds. Am Rev Respir Dis. 1994;130:663.

50. Epler GR, Carrrington CB, Gaensler EA. Crackles (rales) in the interstitial pulmonary diseases. Chest. 1978;73:333.

51. Nath AR, Capel LH. Inspiratory crackles and mechanical events of breathing. Thorax. 1974;29:695.

52. Nath AR, Capel LH. Lung crackles in bronchiectasis. Thorax. 1980;35:694.

53. Littner M. In the clinic: chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 2011;154:ITC4–1.

54. Niewoehner DE. Clinical practice. Outpatient management of severe COPD. N Engl J Med. 2010;362:1407.

55. Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al; American College of Phy- sicians; American College of Chest Physicians; American Thoracic Society; European Respiratory Society. Diagnosis and

management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med. 2011;155:179.

56. Holleman DR, Simel DL. Does the clinical examination predict airflow limitation? JAMA. 1995;273:63.

57. Straus SE, McAlister FA, Sackett DL, et al. The accuracy of patient history, wheezing, and laryngeal measurements in diagnosing obstructive airway disease. JAMA. 2000;283:1853.

58. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, et al; ATS/ERS Task Force on Pul- monary Rehabilitation. An official American Thoracic Soci-ety/ European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:e13.

59. McGee S. Ch 30, Pneumonia. In Evidence-Based Physical Diagnosis. 3rd ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2012:272.

60. American Thoracic Society Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:111.

61. Spruit MA, Watkins ML, Edwards LD, et al. Evaluation of COPD longitudinally to identify predictive surrogate endpoints (ECLIPSE) study investigators. Determinants of poor 6-min walk-ing distance in patients with COPD: the ECLIPSE cohort. Respir Med. 2010;104:849.

62. McGee S. Ch 29, Ancillary Tests. In Evidence-Based Physical Diagno- sis. 3rd ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2012:267–268.

63. Kouritas VK, Papagiannopoulos K. Pneumomediastinum. J Thorac Dis. 2015;7(Suppl 1):S44.

TÀI LIỆU THAM KHẢO


Documents

Phổi và Lồng Ngực - helvietmed.org