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PiCCO : intérêt clinique. M AFKIR DESAR Lyon DESC réanimation médicale Nice juin 2010. Moniteur de surveillance hémodynamique Commercialisé par la société Pulsion Medical Systems (Munich) disponible sur le marché français depuis 1999 2 fonctions :. Diagnostic. Guider - PowerPoint PPT Presentation
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PiCCO : intérêt cliniquePiCCO : intérêt clinique
M AFKIR DESAR Lyon DESC réanimation médicale
Nice juin 2010
Moniteur de surveillance hémodynamique Commercialisé par la société Pulsion Medical Systems (Munich) disponible sur le marché français depuis 1999 2 fonctions :
Guider la thérapeutiqueDiagnostic
Mesure de la préchargeMesure du débit cardiaqueQuantification de l’œdème pulmonaire
•Optimisation de la précharge
•Gestion des amines
Monitorage et optimisation de l’état hémodynamique
SCHEMA D’INSTALLATIONSCHEMA D’INSTALLATION
2 indications principales
Etats de choc Œdème pulmonaire
2 techniques distinctes
Thermodilution transpulmonaire Analyse du contour de l’onde de pouls
Thermodilution transpulmonaireThermodilution transpulmonaire Injection par le CVC de 15 ml de SS froid ( < 8°) Méthode discontinue 2 mesures suffisent Goedje et al Chest 1998;113:1070-1077
TempératureTempérature
MTtMTt DStDSt TempsTemps
recirculation
Accès veineux centralAccès veineux centralinjection de bolus froid 15 mlinjection de bolus froid 15 ml
ODOD OGOGVDVD VGVGVolume total Volume total eau pulmonaireeau pulmonaire
Accès artériel fémoralAccès artériel fémoraldétection températuredétection température
Paramètres mesurés et calculés
Débit cardiaque (DC)Volume télé-diastolique global : VTDG (GEDV)Fraction d’éjection globale (GEF)Volume sanguin intrathoracique indexé
IVSIT(ITBV)Eau pulmonaire extravasculaire IEPEV(EVLW)Indice de fonction cardiaque (CFI) = CO/VTDGIndex de perméabilité vasculaire pulmonaire
(PVPI)
Calcul du débit cardiaqueCalcul du débit cardiaque
dtT
KV)T(TCOb
iibTDa
MTt: Mean Transit time: temps de transit moyen
DSt: Downslope time: temps de décroissanceTb = Blood temperatureTi = Injectate temperatureVi = Injectate volume∫ ∆ Tb . dt = Area under the thermodilution curveK = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate
Equation de Stewart-Hamilton
Calcul de l’eau pulmonaire extravasculaire Calcul de l’eau pulmonaire extravasculaire (EPEV)(EPEV)
Validée par rapport à la technique de double dilution Sakka SG et al. Intensive Care Med 2000
EPEV = VTIT - VSIT = (DC x MTt) - (1,25 x VTDG)
Indice de Perméabilité Vasculaire pulmonaire (IPVP)
Sous-estimation de l’EPEV◦ EP: amputation importante de la perfusion◦ SDRA avancé : mauvaise perfusion des territoires distaux◦ Œdème pulmonaire majeur
Fernadez-Mondéjar E et al. J Crit Care 2003
Autres paramètres calculésAutres paramètres calculés
EPEV*
EPEV*
VTIT = DC * MTtTDa
VPT = DC * DStTDa
VSIT = 1.25 * VTDG
EPEV = VTIT - VSIT
VTDG = VTIT - VPT VTDOGVTDOGVTDOD VTDVD VTDOG
VTDOD VTDVD VTDOG VTDVGVSP
VTDOD VTDVD VTDOGVPT
VPT
Analyse du contour de l’onde de poulsAnalyse du contour de l’onde de poulsQuand recalibrer le système ?
◦ 1 fois / heure ◦ Pas nécessaire en cas de changement du tonus vasculaire , si la
calibration a été faite dans l’heure. Hamzaoui et al , Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 2, P.434-
440
Paramètres affichés :
PA continue et VPPDCCVES et VVEIRVSdP/dt max ( index de contractilité)
systole
Pres
sion
( m
mH
g))
Temps (S)
VES = ASC x Cal (facteur de calibration obtenu par thermodilution)
DCC = cal • FC •
Systole
P(t)
SVR C(p) •
dP
dt( ) dt
Area under pressure curve
Aorticcompliance
Shape of pressure curve
dPmax/dt
• RVS= (PAM-PVC) / DC• Index de contractilité du VG = dP/dtmax
+
Calcul de la VVECalcul de la VVE
SVSVmaxmax
SVSVminmin
SVSVmeanmean
VE VE maxmax – VE – VEminminVVE =VVE =VE VE meanmean
Calcul du VPPCalcul du VPP
Valeur seuil : 13%
Michard et al. AJRCCM 2000;162:134-8
Intérêt cliniqueIntérêt clinique
1- Mesure et surveillance continue du débit cardiaque
Permet de mieux comprendre les désordres physiopathologiques à l’origine du choc un choix raisonné des thérapeutiques.
Intérêt cliniqueIntérêt clinique
2- Evaluation de la précharge cardiaque par le volume télédiastolique global (VTDG)
Le VTDG est un indice volumétrique de précharge bi-ventriculaire. les variations de VTDG sont corrélées aux variations du volume d’éjection Goedje et al Chest 2000;118: 775-781 Indice plus fiable que les pressions de remplissage car :
◦ PVC et PAPO : Faible valeur prédictive pour prédire l’augmentation du DC en réponse à une expansion volumique
◦ PVC et PAPO : ne sont pas le reflet des pressions transmurales chez le patient ventilé avec PEPi et PEPext . (PAPO est plus fiable en l’absence d’hyperinflation dynamique)
Teboul JL, Bernardin G, Crit Care Med 2000◦ PAPO n’est pas un reflet de la précharge VG quand la compliance est diminuée ( ischemie – HVG - sepsis)
Raper R et al , Chest 1986
VSIT (ITBVI) et VTDG (GEDVI) : VSIT (ITBVI) et VTDG (GEDVI) : corrélationcorrélation significativesignificative avec avec les changements de VESI (SVI)les changements de VESI (SVI) Goedje et al, Chest 2000 ,118 , 775-781Goedje et al, Chest 2000 ,118 , 775-781
3- Evaluation de la précharge dépendance par la variabilité du volume (VVE)
patients ventilés, sédatés et en rythme sinusal
Calcul automatique de la VVE sur une période flottante de 30 secondes
VVE permet de prédire la réponse hémodynamique à une expansion volumique
Reuter et al Intensive Care Med (2002) 28:392–398 Berkenstadt et al Anesth Analg 2001;92:984-989
Intérêt cliniqueIntérêt clinique
9,5%
sensibilité 79 %
spécificité 93 %.
SVVPPV
Cut-off valuesSVV: 13,5%PPV :12,5%
répondeurs : augmentation
VESI d’au moins 5%5%
Répondeurs:Augmentatio
n VESI de 25% sensibilité 74 %
spécificité 71%
3- Evaluation de la fonction cardiaque par l’indice de fonction cardiaque (IFC)
équivalent de la fraction d’éjection ventriculaire globale
corrélé avec la fraction de raccourcissement de surface (FRS) du VG évaluée par échocardiographie en l’absence de dysfonction ventriculaire droite
IFC < 4 permet de prédire une FRS < 40 % (sensibilité 77 % , spécificité 92 % ) Combes et al Réanimation 2001;10 ,
59
Chez des patients en choc septique : Augmentation d’au moins 15 % du DC suite à un remplissage : ◦ 17 % de répondeurs avec un IFC < 3,5 ◦ 83% de répondeurs avec un IFC > 3,5
Michard F et al Intensive Care Med 2001;27, 148
Intérêt cliniqueIntérêt clinique
4- Evaluation de l’eau pulmonaire extravasculaire EPEV ( EVLW)
La prise en charge hémodynamique basée sur la mesure de l’EPEV est susceptible de diminuer◦ la durée de ventilation mécanique ◦ la durée de séjour en réanimation. ◦ La mortalité
Mitchell et al Am Rev Respir Dis 1992;145:990-998
Samir G et al Chest 122.6 ,2002, p2080(7)
Intérêt cliniqueIntérêt clinique
Valeurs normalesValeurs normales
Arbre décisionnel Arbre décisionnel
ConclusionConclusion PiCCO = outil hémodynamique diagnostique et de monitorage :
Débit cardiaquePréchargePrécharge dépendance : prédiction de la réponse au
remplissageŒdème pulmonaire
PiCCO permet une adaptation du remplissage et des amines dans les états de choc complexes et dans le SDRA.