25 ENE 06 | Diagnóstico y tratamiento

Pielonefritis aguda en adultos Este artículo corresponde a una serie de artículos sobre “Terapéutica Práctica” publicada

por el Department of Family and Preventive Medicine de la Universidad de Oklahoma.

Dres. Ramakrishnan K, Scheid DC.

Desarrollo

(Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti)

Existen aproximadamente 250.000 casos de PA por año, lo que provoca más de 100.000

hospitalizaciones, tratándose de una infección del tracto urinario superior (ITU), específicamente

del parénquima y la pelvis renales. Se considera que la PA no es complicada cuando la infección

está causada por un patógeno típico en un paciente inmunocompetente, con anatomía y función

renales normales. La falta de diagnóstico puede llevar a la sepsis, abscesos renales y pielonefritis

crónica, que puede causar hipertensión secundaria e insuficiencia renal. Los factores de riesgo de

PA complicada son los que aumentan la susceptibilidad.

Patogenia

La mayoría de las infecciones parenquimatosas ocurre como consecuencia del ascenso de

bacterias a través de la uretra y la vejiga urinaria. En el varón, tanto la prostatitis como la hipertrofia

prostática causantes de obstrucción uretral predisponen a la bacteriuria. La PA hematógena ocurre

sobre todo en pacientes debilitados por enfermedades crónicas, y en pacientes tratados con

inmunosupresores. Las infecciones metastásicas estafilocócicas o fúngicas pueden difundirse al

riñón desde focos distantes, óseos o cutáneos.

El agente infeccioso causal más común (80%) es E. coli. Otros agentes son las bacterias gram

negativas, el Staphylococcus saprophyticus y, los enterococos. El espectro microbiano asociado

con diferentes tipos de ITU es muy amplio.

En los ancianos, la causa menos común de PA es E. coli (60%) El mayor uso de catéteres e

instrumentación en este grupo de pacientes los predispone a las infecciones con otros organismos

gram negativos como Proteus, Klebsiella, Serratia o Pseudomonas.

Los pacientes con diabetes mellitus tienen a infectarse con Klebsiella, Enterobacter, Clostridium, o

Candida. También tienen mayor riesgo de desarrollar una pielonefritis enfisematosa y necrosis

papilar, provocando shock e insuficiencia renal. La bacteriuria, en general polimicrobiana, aparece

en el 50% delos pacientes que requieren cateterización durante más de 5 días, y prácticamente en

todos los pacientes con sonda vesical permanente durante más de 1 mes.

Los inmunosupresores favorecen el desarrollo de pielonefritis subclínica (silente) e infecciones

causadas por bacilos gram negativos, no entéricos, aerobios y Candida. La PA ocurre dentro de los

2 primeros meses de un trasplante renal en el 30 al 50% delos pacientes, debido a la

inmunosupresión concomitante y al reflujo vesicoureteral posquirúrgico. Se considera que la PA es

complicada en el hombre debido a la mayor probabilidad de anormalidades del tracto urinario,

hipertrofia prostática (causante de obstrucción con vaciamiento incompleto) o una disminución de

la actividad antibacteriana en las secreciones prostáticas relacionada con la edad.

Presentación clínica

El espectro de PA es amplio, desde un cuadro leve hasta un síndrome séptico. El diagnóstico de

PA debe confirmarse con análisis o cultivo de orina, junto con los signos y síntomas de ITU (fiebre,

escalofríos, dolor lumbar, náuseas, vómitos, dolor en el ángulo costovertebral). También puede

haber síntomas de cistitis (disuria, polaquiuria y urgencia miccional, con dolor suprapúbico).

Hasta el 30% de las mujeres con síntomas de cistitis tiene pielonefritis subclínica, pero estas

infecciones no suelen causar daño cortical. La situación es más común en las embarazadas y los

pacientes con ITU recurrente, diabetes, inmunosupresión, anormalidades del tracto renal o ITU

previas a los 12 años de edad. Si hay obstrucción (cálculos, tumores, obstrucción cuello vesical o

hipertrofia prostática), la PA puede ser muy grave y resistente al tratamiento, pudiendo generar

abscesos renales.

La fiebre y la leucocitosis son de escaso valor para el diagnóstico de PA en pacientes con sonda

vesical permanente.

Pruebas diagnósticas

La confirmación de PA se hace por el análisis de orina y el urocultivo. La Infectious Diseases

Society of America (IDSA) define a la PA por la presencia de una urocultivo con al menos 10.000

unidades formadores de colonias por mm3 y síntomas compatibles con el diagnóstico. En hombres

y embarazadas se aceptan recuentos >10.000.

La piuria está presente en casi todos los pacientes con PA y puede detectarse rápidamente con la

prueba de la leucocito esterasa o la prueba del nitrito. La dos pruebas positivas combinadas tiene

mayor especificidad pero menor sensibilidad que cada una por separado. Aunque los cilindros

leucocitarios pueden verse en otras afecciones, si acompañan a otro cuadro de ITU son

específicos de PA. La hematuria puede presentarse en pacientes con cistitis y pielonefritis.

En algunos casos complicados, la tinción de Gram de la orina puede ayudar a elegir la

antibioticoterapia inicial. Otra opción es el análisis de bacteria recubierta con anticuerpos, el cual

puede ayudar a localizar una ITU superior subclínica.

El urocultivo es positivo en el 90% de los pacientes con PA, y las muestras para cultivo deben ser

obtenidas antes de iniciar la antibioticoterapia. Los hemocultivos se recomiendan para los

pacientes internados, el 20% de los cuales es positivo. No existe evidencia de que los

hemocultivos positivos signifiquen una evolución más complicada en personas saludables con

pielonefritis. Por lo tanto, solo están indicados si el diagnóstico es dudoso, en pacientes

inmunosuprimidos o cuando se sospecha un foco hematógeno de la infección.

Tratamiento

El 90% de los pacientes con PA no complicada que toleran la ingesta oral responde

satisfactoriamente al tratamiento ambulatorio. Los pacientes con PA complicada más graves o que

no responden al tratamiento ambulatorio deben ser internados, utilizando criterios de internación

específicos, como los que figuran a continuación.

Indicaciones de internación para pacientes con PA

Indicaciones absolutas

Vómitos persistentes

Progresión de una ITU no complicada

Sospecha de sepsis

Diagnóstico dudoso

Obstrucción del tracto urinario

Indicaciones relativas

Edad >60

Anormalidad anatómica del tracto urinario

Inmunocompromiso (diabetes mellitus, cáncer, anemia células falciformes, trasplante de órgano)

Acceso inadecuado para el seguimiento

Debilidad, falta soporte social

Otra opción es iniciar el tratamiento con antibióticos por vía parenteral en una unidad de

observación de pacientes internados, seguir por el tratamiento oral en forma ambulatoria

Los patógenos urinarios comunes tienen una resistencia muy baja a las fluoroquinolonas (1-3%).

Las fluoroquinolonas se absorben bien en el tracto gastrointestinal y tienen una penetración

excelente en el riñón. La evolución clínica de los pacientes con PA moderada a grave tratados por

vía intravenosa u oral con ciprofloxacina es equivalente. Por lo tanto, la IDSA recomienda el

tratamiento empírico de la PA no complicada con fluoroquinolona oral.

Otras alternativas aceptables para gérmenes sensibles son la amoxicilina-clavulanatopotásico, una

cefalosporina, y la trimetoprima-sulfametoxazol. En en las embarazadas deben evitarse las

fluoroquinolonas, prefiriéndose la amoxicilina o la amoxicilina-ñcalvulanato potásico. Estos últimos

antibióticos también se recomiendan para el tratamiento de infecciones con organismo gram

positivos. Algunos médicos administran una sola dosis de antibiótico parenteral (ceftriaxona,

gentamicina o fluoroquinolona) antes de iniciar el tratamiento oral, pero no hay evidencia de que

esto mejore el resultado.

Si el paciente requiere internación, la IDSA recomienda tres esquemas terapéuticos: 1) un

fluoroquinolona; 2) un aminoglucósido con o sin ampicilina o, 3) una cefalosporina de amplio

espectro con o sin aminoglucósido. Para los cocos gram positivos, recomiendan ampicilina-

sulbactam con o sin aminogluc´´osido. Los aminoglucósidos están contraindicados en pacientes

con nefropatía preexistente. Se pasa al tratamiento oral tan pronto como el paciente se encuentre

afebril, haya mejorado clínicamente y pueda tolerar la hidratación y los medicamentos oral. No es

necesario utilizar el mismo agente que para el tratamiento parenteral.

En pacientes inmunocompetentes sin enfermedad subyacente es suficiente el tratamiento de 7 a

14 días. Existen estudios que comprobaron que el tratamiento de 5 días de las pielonefritis leves o

con excelente respuesta inicial al tratamiento es comparable al de 7 a 14 días, en cuanto al

resultado clínico y bacteriológicos. La PA en inmunosuprimidos responde bien al tratamiento

durante 14 a 21 días con fluoroquinolona o trimetoprima-sulfametoxazol. Es recomendable hacer

urocultivos postratamiento en todos los pacientes, 1 o 2 semanas después de haber compoetado el

tratamiento antibiótico.

La fiebre suele desaparecern dentro de las 72 horas de comenzada la antibioticoterapia. Sin

embargo, su persistencia más en un paciente estable y que está mejorando no requiere un cambio

de antibióticos o más investigación.

Las dos causas más comunes de falla terapéutica son los organismos resistentes y la nefrolitiasis.

En ausencia de respuesta clínica, muchos médicos realizan hemograma, análisis de orina,

urocultivo y hemocultivo, por sospecha de persistencia de la infección y resistencia antibiótica,

aunque sin mucho sustento de evidencias. Completar con examen ginecológico y rectal.

Los estudios por imágenes pueden detectar los factores que favorecen las complicaciones, como

anormalidades anatómicas, nefritis bacteriana aguda (localizada, inflamación intersticial no

licuificada) o infecciones subyacentes como apendicitis, colecistitis, o absceso perirrenal. Se

pueden hacer radiografías simples de riñones, uréter y vejiga, ecografía renal, tomografía

computarizada, resonancia magnética y pielografía intravenosa. En la mayoría delos pacientes, la

ecografía identifica la nefritis bacteriana aguda, los abscesos, la obstrucción ureteral y la

hidronefrosis. La nefritis bacteriana aguda puede evolucionar hacia un absceso franco y requiere

antibióticos. Si la ecografía renal no permite definir una lesión pero muestra agrandamiento renal

marcado, o si se considera una intervención invasiva, la TC permite excluir los abscesos renales y

perirrenales.

Las diferencias entre la ITU en el varón y la mujer justifica la clasificación de PA masculina como

complicada. Los varones menores de 60 años sin obstrucción, anormalidades renales o prostatitis

responden bien a la antibioticoterapia de 14 días. Los varones con ITU recurrente requieren un

régimen de 6 semanas. Los varones con prostatitis aguda requieren 4 semanas de tratamiento con

un antibiótico de penetración elevada en el tejido prostático, como es la doxiciclina, trimetoprima-

sulfametoxazol o fluoroquinolona; los hombres con prostatis crónica requieren 6 a 12 semanas de

ese tratamiento. La duración óptima de tratamiento en pacientes internados es 14 días.

El antibioticoterapia durante 3 días, apropiada para el tratamiento de la cistitis, tiene una tasa de

recaída del 50% en pacientes con PA subclínica. El indicador más confiable de falla terapéutica es

la continuidad del cultivo positivo en pacientes con presunta cistitis. Si se produce la recaída luego

de 2 semanas de antibióticos y no existen anormalidades urológicas en los estudios por imágenes,

deben confirmarse el patógeno urinario y su sensibilidad, extendiendo el tratamiento durante 6

semanas.

Si la reinfección está causada por un patógeno diferente del original, el tratamiento durará 2

semanas. La resolución inmediata de cualquier obstrucción combinada con 14 días de antibióticos

minimiza la falla terapéutica y la recurrencia. Esta conducta también puede ser útil en la

pielonefritis enfisematosa; pero la nefrectomía debe ser tenida muy en cuenta en pacientes con

infecciones que no responden al tratamiento. En el caso de abscesos, el tratamiento consiste en

cursos más prolongados de antibióticos (intravenosa u orales) o tratamiento secuencial.

Las mujeres embarazadas con pielonefritis requieren hospitalización (por lo menos para un corto

período de observación) para realizar hidratación y antibióticos parenterales. Durante el embarazo,

el 86% de las mujeres tienen contracciones uterinas en la primera hora después de iniciar el

tratamiento antibiótico, y el 50% continúa con contracciones 5 horas. Las fluoroquinolonas están

contraindicadas por su efecto teratogénico.

Si bien 3 días de antibióticos es apropiado para la cistitis, se acompaña de un 50% de recaídas en

pacientes con PA subclínica.

La mayoría de las pacientes embarazadas con PA leve (90%) puede tratarse eficazmente con

antibióticos parenterales durante un breve observación de 2 a 24 horas, seguida por tratamiento

oral ambulatorio. Aunque algunos especialistas sostienen que algunas pacientes pueden tratarse

en forma segura con antibióticos orales, no hay trabajos en pacientes ambulatorias. Debido a que

el 25% de las pacientes con PA leve que están embarazadas tienen una recurrencia, deben

hacerse urocultivos mensualmente o hacer supresión antimicrobiana con nitrofurantoina oral, 100

mg por día, hasta 4 a 6 semanas del posparto. Todas las embarazadas, en especial las diabéticas

y las que han tenido ITU previas, deben ser estudiadas en la búsqueda de bacteriuria durante la

primera visita prenatal.

La profilaxis antibiótica no reduce las complicaciones asociadas con sondas permanentes. La

inserción estéril y el cuidado de la sonda, minimizando la duración de su colocación, haciendo

cateterización intermitentes, usando sistemas cerrados de drenaje y sondas recubiertas con plata

pueden reducir el riesgo de infección sintomática.

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