Pilihan-Pilihan Farmakologis Di Dalam Penangangan Pendarahan Gastrointestinal Bagian

7/21/2019 Pilihan-Pilihan Farmakologis Di Dalam Penangangan Pendarahan Gastrointestinal Bagian

http://slidepdf.com/reader/full/pilihan-pilihan-farmakologis-di-dalam-penangangan-pendarahan-gastrointestinal 1/20

Pilihan-Pilihan Farmakologis di Dalam

Penangangan Pendarahan GastrointestinalBagian Atas: Fokus pada Individu/ Pasien

Lanjut Usia

Moe Htet Kyaw • Francis Ka Leung ChanPublished online: 22 March 2014

!ringer "nternational Publishing wit#erland 2014

Mauren Lusi el$iana %0&'10(011()

Pe*bi*bing : dr+ Hildebrand Hanoch ,+ -atu!ongoh. !+P/



Pendahuluan

Pendarahan tukak lambung adalah hal yang umum dan

merupakan kondisi yang memiliki potensi fatal

Penanganan pendarahan tukak lambung telahberkembang pada dua dekade terakhir dengan adanyakemajuan hemostasis endoskopik yang efektif dan obat-obatan penekan asam lambung

Artikel ini akan meninjau opsi-opsi penangananfarmakologis yang ada untuk pendarahan tukak lambungdengan berfokus pada manfaat dan resikonya daripenggunaannya pada populasi individu lanjut usia.



Tukak Lambung dan PendarahanGastrointestinal Bagian Atas PadaIndividu Lanjut Usia

Pada tahun 1970-an, pengenalan akan obat antagonis reseptor-!

"!#As$ sebagai terapi anti-sekretori dapat mengurangi tingkatfrekuensi bedah elektif untuk penyakit tukak lambung

%ua kemajuan besar dalam penanganan penyakit tukak lambung pun

diperkenalkan, yaitu penghambat pompa proton "PP&s$ dan terapiuntuk penanganan Helicobacter pylori

'erdapat dua alasan untuk tingginya insiden tukak lambung padapasien lanjut usia, yang pertama adalah peningkatan penggunaanobat-obatan anti in(amasi non steriod ")*A&%s$ yang men+akupaspirin, dan yang kedua adalah tinggi nya prevalensi infeksi H. pylori



tiologi lain yang memungkinkan adalah

keseimbangan antara faktor-faktor agresif "asam lambung danpepsin$ dan mekanisme protektif mukosa "mukus danbikarbonat$

enurunnya prostglandin seiring pertambahan usia

penurunan kemampuan mukosa gastrointestinal "lambung-usus$yang berkaitan dengan usia untuk menetralisir asam luminalpada permukaan mukosal oleh sekresi bikarbonat

Pada satu penelitian kompratif yang dilakukan oleh /emppainen dkk"usia 2 tahun vs. 32 tahun, n 4 1!2$, rasa sakit epigastrik yangbiasa dirasakan oleh pasien yang berusia muda akan jarangdirasakan oleh pasien yang berusia lanjut

*elain itu, perdarahan ulkus lebih sering terjadi pada kelompokpasien usia lanjut



Penanganan Medis Untuk PendarahanGastrointestinal Bagian Atas

Penanganan endoskopik merupakan modalitas penangananpertama untuk pendarahan gastrointestinal bagian atas

*etelah endoskopi indeks, pendarahan ulang akan mun+ulpada !05 dari seluruh kasus

Pada populasi lanjut usia "usia 670 tahun$, tingkat kematiandari pendarahan tukak lambung bisa men+apai 05.



'erapi edis *ebelum ndoskopi

ritromisin

Pemberian prokinetik sebelum endoskopi diketahui dapat meningkatkanvisualisasi selama endoskopi

*atu meta-analisis dari tiga per+obaan a+ak terkendali, dan dua abstrakpenelitian yang telah diterbitkan, menunjukan bah8a pemberianeritromisin atau metoklopramida melalui intravena sebelum endoskopidapat menurunkan resiko kebutuhan akan proses endoskopi ulang

Penghambat Pompa Proton "PP&s$

Pada beberapa penelitian yang besar "n 4 $ dalam hal penginfusian PPpra-endoskopi, :au dkk menunjukkan bah8a kebutuhan akan penanganan

endoskopik selama endoskopi indeks adalah lebih rendah di kelompokpasien yang diberi omepra;ole dibandingkan dengan mereka yang diberipla+ebo

asil yang sama dilaporkan melalui metaanalisis dari enam per+obaana+ak, yang dimana menunjukan bah8a pemberian PP&s sebelum endoskoptidaklah menurunkan tingkat kasus pendarahan ulang, tingkat kematian,atau kebutuhan akan bedah lanjutan



PP&s dapat mengurangi jumlah pasien yang menunjukan stigmataresiko tinggi akan pendarahan seperti +ontohnya pendarahan aktif,pembuluh darah yang terlihat namun tidak mengalami pendarahan,atau penggumpalan yang menyertainya dan kebutuhan akan terapiselama endoskopi indeks

'erapi edis Pas+a-ndoskopi

*atu meta-analisis dari lima penelitian a+ak menunjukan bah8abolus yang diikuti dengan infus PP& intravena se+ara berkelanjutan"bolus 0-mg yang diikuti dengan 0 mg<jam selama 7! jam$ jikadibandingkan dengan plasebo memiliki manfaat yang signi=kandalam penurunan resiko akan pendarahan ulang, pembedahan

%ari analisis kedua penelitian yang membandingkan terapi PP& yang

dilakukan berkelanjutan dengan !#A, hasilnya menunjukan bah8atidak ada perbedaan yang signi=kan dalam hal tingkat< resikopendarahan ulang, tindakan bedah, ataupun tingkat kematian

>ntuk dosis PP&s yang optimal, tinjauan ?o+hrane saat inimembandingkan PP&s dosis tinggi dengan PP&s dosis rendah untukpenanganan tukak lambung yang menyebabkan pendarahan



%osis kumulatif PP& yang didapatkan dalam 7! jam penanganan dosis rendah "1!0 mg atau kurang<7! jam$, dosis rendah "00 mgatau lebih< 7! jam$

%alam hal pembandingan antara pemberian PP& melalui oral

dengan pemberian PP& se+ara intravena, satu meta-analisisterbaru dari enam penelitian a+ak menunjukkan bah8a tidak ada

perbedaan yang signi=kan dalam hal resiko pendarahan-ulang,volume darah rerata yang ditransfusikan, ataupun kebutuhanakan tindakan pembedahan

%engan demikian, pada pasien dengan =tur-=tur endoskopik

menunjukkan resiko pendarahan ulang yang rendah "bintikpigmen rata, ulkus dasar bersih$, dan PP& yang diberikan melaluioral akan +ukup untuk proses penyembuhan ulkus



Penanganan Pendarahan ukak

Lam!ung "ang Dipi#u $leh $!at

Penggunaan )*A&%s, termasuk penghambat +y+lo-o@ygenase"?B$-!, dengan aspirin dan infeksi H. pylori merupakan duaalasan utama akan pendarahan tukak lambung pada individulanjut usia

bat Anti-&n(amasi )on *teriod ")*A&%s$ )*A&%s *elektif danPenghambat +y+lo-@ygenasi "?B$-!

asil penelitian menunjukkan bah8a resiko pendarahangastrointestinal bagian atas yang disebabkan oleh )*A&%smeningkat seiring dengan pertambahan usia

#asa sakit merupakan masalah yang umum pada individu lanjutusia, dan pengendalian gejala yang ada tidaklah mudah, dimanabaik obat anti-in(amasi maupun obat opiat juga dapatmenimbulkan efek samping

?han dkk membandingkan obat penghambat ?B-! "+el+o@ib, !00mg dua kali sehari$ dengan )*A&% non-selektif "di+lofena+, 72 mg



>sia rerata populasi dalam penelitian adalah masing-masing ,2dan , tahun di kelompok yang diberi +ele+o@ib dan di+lofena+yang dikombinasikan dengan kelompok pasien yang diberiomepra;ole

Probabilitas pendarahan ulang selama periode bulan adalah

,5 untuk para pasien yang mendapatkan +ele+o@ib, dan ,C5pada pasien yang mendapatkan di+lofena+ dengan omepra;ole

Pada penelitian yang lain "m 4 CC1, usia rerata 70 tahun, 7!$ oleh?han dkk, +el+o@ib "!00 mg dua kali sehari$ dengan esomepra;oledua kali sehari dibandingkan dengan +ele+o@ib saja

ereka menemukan fakta bah8a penanganan kombinasi yangdibandingkan dengan +el+o@ib saja dapat menghasilkan

pendarahan ulkus yang tingkatnya lebih rendah, dengan tingkatkekambuhan pendarahan masing-masing men+apai 0 dan ,95

/onsensus saat ini di kalangan para ahli menunjukan bah8a )*A&%?B-!-selektif dengan PP& adalah lebih baik jika dibandingkandengan penghambat ?B-! selektif di dalam pengurangan tingkatpendarahan ulkus



Aspirin dan ?lopidogrel

Pilihan untuk meneruskan atau menghentikan obat antiplateletdengan berdasarkan pada pertimbangan terjadinya pendarahanulang dan resiko thromboemboli+

>ntuk menginvestigasi strategi yang optimal untuk kasus-kasus

tersebut, satu per+obaan terkendali a+ak "n 4 12$ yangdilakukan oleh *ung dkk, membandingkan penerusan "denganPP&s$ dan penghentian terapi aspirin pada pasien penderitapendarahan tukak lambung

'erdapat peningkatan resiko pendarahan ulang di kelompokpasien yang mengkonsumsi aspirin "10, vs. 2,C5$, namunterdapat pengurangan resiko tingkat kematian "1, vs. 10,5$

Penelitian menyertakan pasien di semua usia, yang kebanyakandari subjek penelitian ini adalah populasi lanjut usia dengan usiarerata 7C tahun di kedua kelompok

Para pasien yang mengkonsumsi terapi dual antiplatelet setelahpemasangan stent koroner yang mengeluarkan larutan obatmerupakan mereka yang memiliki resiko tinggi akan thrombosis

jika mereka menghentikan pengkonsumsian obat selama

pendarahan gastrointestinal bagian atas



%trategi untuk Pen#egahan &omplikasi Ulkus/

ukak "ang Dise!a!kan $leh $!at

Pen+egahan /omplikasi 'ukak Dang %isebabkan oleh )*A&%

PP& untuk Perlindungan :ambung

Eeberapa penelitian telah menunjukkan bukti untuk mendukungkeuntungan dari penanganan jangka-pendek "F bulan$ akan PP&untuk men+egah mun+ulnya lesi yang diakibatkan oleh )*A&%

Penanganan dengan PP& menghasilkan penurunan absolut akan resikotukak lambung sebanyak ,5 pada pengguna )*A&% jangka-pendekdan C,5 pada para pengguna yang menggunakan )*A&% dalam

jangka-panjan Penelitian a+ak terbesar adalah G)>* "Geri=kasi somepra;ole untuk

'ukak :ambung dan Hejalanya Dang %isebabkan leh )*A&%$ danP:>' "Pen+egahan psi Penanganan 'ukak< >lserasi :aten$

Pada penelitian G)>*, proporsi pasien yang mengalami tukaklambung adalah C.75, 2.5, dan !0.C5, yaitu masing-masing padaesomepra;ole "C0 mg< hari, p F 0,0001$, esomepra;ole "!0 mg< hari, p

F 0,001$, dan pla+ebo



PP& vs. Antagonis #eseptor-! untuk Perlindungan :ambung

*atu penelitian a+ak yang besar "n 4 2C1$, membandingkan omepra;ole "!0-C0 mg<hari$ dengan ranitidine "1!0 mg dua kali sehari$ pada keduapenanganan dan pen+egahan tukak lambung yang disebabkan oleh )*A&%

*elama terapi pemeliharaan yang men+apai bulan, 7!5 pasien di kelompok

yang diberi omepra;ole "!0 mg<hari$ tetap berada pada kondisi remisi "sehat$dibandingkan dengan hanya 295 pasien di kelompok yang diberi ranitidine

Penelitian ini menyertakan para pasien yang berusia 1-2 tahun, dan duaelompok subjek penelitian terdiri dari masing-masing 2 pasien

PP& vs. isoprostol untuk Perlindungan :ambung

*alah satu penelitian besar "n 4 92$ adalah )&> "mepra;ole versusisoprostol untuk Penanganan 'ukak yang %isebabkan leh )*A&%$, penelitia

ini membandingkan omepra;ole "!0 mg< hari$ dengan misoprostol "C00Ig<hari$ atau plasebo selama bulan untuk penyembuhan dan pen+egahantukak atau ulkus yang memiliki kaitan dengan penggunaan )*A&%

>sia rerata pasien adalah masing-masing dan 0 tahun

Proporsi tertinggi pasien yang bebas dari tukak lambung dengan pengobatanyang menggunakan omepra;ole "15$ dibandingkan dengan yangmenggunakan misoprostol "C5, p 4 0,001$ atau yang menggunakan plasebo"!75, p F 0,001$



Penelitian a+ak lainnya "n 4 212$ yang lebih berfokus pada populasiindividu lanjut usia "usia 22 tahun$ menunjukan bah8a PP& adalah lebihbaik dibandingkan dengan misoprostol dengan tingkat remisi bulanadalah 925 "pantopra;ole$ dan 5 "misoprostol$

Pen+egahan /omplikasi 'ukak :ambung Dang %isebabkan leh Aspirin

Aspirin merupakan salah satu )*A&% yang paling umum digunakan padapopulasi individu lanjut usia

*atu penelitian a+ak "n 4 1!$ merekrut pasien yang mengalamikomplikasi tukak lambung setelah pengkonsumsian aspirin dosis-rendah

*etelah menyembuhkan tukak lambungnya, para pasien se+ara a+akmendapatkan lansopra;ole "0 mg<hari$ atau plasebo dan sisanya tetapmengkonsumsi aspirin

*etelah pertengahan follo8 up selama 1! bulan, tingkat kekambuhantukak lambung adalah 1C,5 "plasebo$ dan 1,5 "lansopra;ole$

Pen+egahan /omplikasi 'ukak :ambung Dang %isebabkan lehPenghambat ?B-!

Pendarahan gastrointestinal yang berkaitan dengan )*A&% adalahdisebabkan oleh penghambatan isoform ?B-1, dengan demikianpenghambat ?B-! selektif dikembangkan untuk mengurangi komplikasi,dan juga menjaga kemanjuran terapeutiknya



*atu penelitian retrospektif besar "n 4 1,$ menunjukan penurunanresiko yang signi=kan akan kemun+ulan komplikasi gastrointestinalbagian atas dengan strategi penanganan yang menggunakanpenghambat ?B-! dan PP&

asil yang serupa dilaporkan oleh penelitian G)>* dengan tingkattukak lambung gabungan untuk pasien yang menggunakanpenghambat ?B-!, dimana 12.25 dari mereka yang mengkonsumsiplasebo, 0.95 dari mereka yang mengkonsumsi esomepra;ole !0 mg" p F 0,001$, dan C,15 dari mereka yang mengkonsumsi esomepra;oleC0 mg " p 4 0,00!$ mangalami tukak lambung

#ingkasan untuk *trategi untuk Pen+egahan /omplikasi DangEerkaitan dengan 'ukak :ambung Dang %isebabkan leh bat

Pada para pasien lanjut usia dengan komorbiditas dan ri8ayatkomplikasi tukak lambung, upaya untuk menemukan strategi yangaman akan penggunaan )A*&% adalah sulit

Jika penanganan dengan )*A&% tidak dapat dihindari, maka kombinasidari penghambat ?B-! dan PP& dapat memberikan proteksigastrointestinal terbaik



Penanganan Pendarahan ukak Lam!ung

"ang Berkaitan Dengan H. pylori Prevalensi infeksi H. pylori pada pasien yang berusia lebih dari 2

tahun dengan tukak lambung diketahui ada pada rentang 2 K 75

/onsensus saat ini untuk triple penanganan terapi pertama untukmembasmi H. pylori men+akup PP& dua kali sehari, bersamaan dengan+larithromy+in "200 mg dua kali sehari$ dan amoksilin "1 g dua kalisehari$ atau nitroimida;ole "200 mg dua kali sehari$ selama minimum7 hari untuk semua pasien di berbagai usia

Pada satu penelitian prospektif dalam hal penyembuhan infkesi H. pylori pada pasien usia lanjut, diketahui tidak ada perbedaan yangsigni=kan dalam hal pembasmian H. pylori antara penggunaan PP& duakali sehari dengan PP& satu kali sehari atau +larithromy+in dosis tinggi"200 mg dua kali sehari$ dengan dosis rendah "!20 mg dua kalisehari$



Penanganan 'ulti-mor!iditas(

Poli)armasi( dan ukak Lam!ung

Penuaan seringkali disertai dengan multi penyakit kronis,komorbiditas, disabilitas, kerentaan, dan isolasi so+ial

*atu penelitian observasional di Amerika *erikat melaporkansetidaknya 05 pasien yang berusia diatas 72 tahun memiliki lebihdari dua kondisi kronis

*ebagai +ontoh, seorang pasien yang dirujuk ke rumah sakitdengan kondisi tukak lambung pasti akan memiliki penyakit-penyakit kronis, yang dimana hal ini merupakan faktor resiko akanpendarahan gastrointestinal bagian atas "+ontohnyaL gangguanginjal kronis, dan penyakit arteri kronis$



Polifarmasi dapat menjadi satu faktor resiko pemi+u

pendarahan tukak lambung atau menghalangi terapi obatyang efektif untuk tukak lambung

>sia tua memiliki kaitan dengan perubahan farmakokinetikdan farmakodinamika yang mempengaruhi distribusi,

metabolisme, dan ekskresi obat

Prevalensi yang tinggi akan efek samping reaksi obat pada

pasien lanjut usia merupakan akibat dari kerentaan individu

lanjut usia yang sering sensitif terhadap polifarmasi, denganperubahan faktor-faktor farmakokinetika dan farmakodinamika

serta disfungsi multi organ



Kesi*!ulan

Penanganan pendarahan gastrointestinal bagian atas dapat

menjadi hal yang menantang jika diidap oleh individu lanjutusia

'erdapat sejumlah bukti yang menunjukan bah8a medikasi

anti-sekretori adalah berguna untuk menangani tukaklambung dan komplikasi-komplikasinya pada pasien lanjut usia

sangat penting untuk mempraktekan penggunaan terapi

penekan asam lambung yang tepat, dan mengidenti=kasi

pasien-pasien mana saja yang akan mendapatkan keuntunganmaksimal dari terapi PP& dan ke pasien



Documents

Pilihan-Pilihan Farmakologis Di Dalam Penangangan Pendarahan Gastrointestinal Bagian