Embed Size (px)
Citation preview
1
Pilot Geplande Behandelduur
Eindrapport, april 2013
Auteurs:
Eefje Strijbosch en Mariëtte van Brandenburg – Juzt Jeugd & Opvoedhulp
In samenwerking met:
Praktikon – Coleta van Dam (onderzoeksverslag)
Nederlands Jeugdinstituut – Karin Eijgenraam en Marjolein Knaap (ondersteuning bij methodiekbeschrijving en
‘Handreiking vaststellen optimale behandelduur MKD’)
Projectgroep ‘Geplande Behandelduur’ Juzt – Lisette Plasmans, Ingrid Benoist, Karin Taphoorn, Tania Blaha,
Karine Pijpers, Marloes Philippa, Sophie Mutsaers (masterthesis-onderzoek)
MKD-professionals van: Juzt, Stek, Spirit, Lindenhout, Kompaan en de Bocht, Combinatie Jeugdzorg
In opdracht van:
Stuurgroep ‘Geplande Behandelduur’ Juzt – Coen Dresen, Marieke de Jong, Mariëtte van Brandenburg.
Financier:
De ‘Pilot Geplande Behandelduur’ is mede tot stand gekomen met subsidie van de provincie Noord-Brabant in
het kader van de subsidieregeling Innovatiefonds jeugdzorg 2010
2
Inhoudsopgave
Voorwoord.............................................................................................................................................. 3
Managementsamenvatting ................................................................................................................... 4
1. Inleiding......................................................................................................................................... 5
1.1 Aanleiding ........................................................................................................................... 5
1.2 Doelstelling.......................................................................................................................... 6
1.3 Leeswijzer ........................................................................................................................... 6
2. Fasering en werkwijze ................................................................................................................. 6
2.1 Fasering .............................................................................................................................. 6
2.2 Werkwijze............................................................................................................................ 7
3. Context .......................................................................................................................................... 7
4. Resultaten van de Pilot Geplande Behandelduur..................................................................... 8
4.1 Doelgroepbeschrijving ........................................................................................................ 8
4.2 Methodiekbeschrijving ........................................................................................................ 8
4.3 Handreiking vaststellen optimale behandelduur MKD........................................................ 9
4.4 Onderzoeksresultaten......................................................................................................... 9
4.4.1 Onderzoeksvraag en -opzet in het kort................................................................... 9
4.4.2 Onderzoeksgroep en respons .............................................................................. 10
4.4.3 Uitkomsten ............................................................................................................ 11
4.5 Werken met de sessiechecklist......................................................................................... 12
4.6 Outcome van het project................................................................................................... 13
4.7 Spin-off van het project ..................................................................................................... 13
4.7.1 Op zorginhoudelijk gebied .................................................................................... 14
4.7.2 Op het gebied van onderzoek............................................................................... 14
4.7.3 Op het gebied van kennisdeling ........................................................................... 14
4.7.4 Op het gebied van professionalisering ................................................................. 14
5. Conclusies en discussie ........................................................................................................... 15
5.1 Discussie........................................................................................................................... 15
5.1.1 Communicatiemiddel ............................................................................................ 15
5.1.2 Doelgericht werken ............................................................................................... 15
5.1.3 Grenzen verleggen en knelpunten aanpakken..................................................... 16
5.1.4 Leerproces ............................................................................................................ 17
5.1.5 Beperkingen van het onderzoek ........................................................................... 17
5.2 Conclusies......................................................................................................................... 17
5.2.1 Zorginhoudelijke conclusies naar de toekomst..................................................... 17
5.2.2 Conclusies aangaande meten en weten............................................................... 18
Bijlagen
Bijlage 1: Onderzoeksverslag
Bijlage 2: Handreiking geplande behandelduur
Methodiekbeschrijving MKD (in apart document)
3
Voorwoord
Hoeveel tijd is nodig om jonge kinderen met ontwikkelingsproblemen effectief te helpen?
Vele jaren was het in de Multidisciplinair Kinderdagcentra (MKD) gebruikelijk om vrij lang te
behandelen, om terugval van een kind te voorkomen. Daarover zijn echter steeds meer vragen
gerezen. De afgelopen tijd is de gemiddelde behandelduur van een kind in een MKD al aanzienlijk
afgenomen vanwege de visie op de verantwoordelijkheid van de ouders, maar ook vanwege de
kosten. Waar het echter nog aan ontbrak was een manier om wetenschappelijke en praktijkinzichten
systematisch te benutten bij het inschatten van de optimale behandelduur voor elke individuele casus.
Doel van dit project is derhalve om een methode te ontwikkelen en te onderzoeken, waarbij de lengte
van de behandeling tevoren vastgesteld wordt (de ‘geplande behandelduur’), zonder dat dit ten koste
gaat van het effect van de behandeling, en misschien zelfs met een positief effect op de behandeling.
Of geplande behandelduur succesvol is, moeten effectiviteitsmetingen laten zien. Om effect te kunnen
meten, moet de methodiek wel goed beschreven zijn, gebruik makend van up-to-date
wetenschappelijke kennis. De methodiek in combinatie met de methode om de behandelduur vast te
stellen, is vervolgens het onderwerp van effectiviteitsonderzoek.
De ontwikkelingsproblemen, waar MKD’s mee te maken krijgen, zijn vaak gebaseerd op een
beperking van het kind zelf. Daarbovenop komt dan het probleem, dat die beperking hun verdere
ontwikkeling onnodig stagneert. Zij leren/groeien immers niet zoals andere kinderen, waardoor hun
achterstand steeds groter wordt. Tijdige hulp op jonge leeftijd heeft daarom een heel groot effect op
het latere perspectief van zo’n kind. Het MKD richt zich enerzijds op het bieden van een inhaalslag
aan deze kinderen en anderzijds op het versterken van het gewone leven (ouders, leerkrachten etc.)
om met de beperking van het kind om te gaan, zonder (opnieuw) risico voor onnodige achterstand.
Deze studie vindt plaats in een tijd met vele veranderingen. Juist het beschrijven van de
methodiek, èn meer inhoudelijk grip krijgen op de optimale behandelduur, willen we benutten bij de
huidige tendens naar schaalverkleining van de MKD’s. MKD-hulp in de buurt heeft praktische
voordelen boven een groter gespecialiseerd MKD op afstand met lange (en kostbare) aanrijdtijden. De
ambitie van deze studie sluit dan ook goed aan op andere ontwikkelingen binnen de MKD’s, zoals
Alert4you1. Het past bovendien in de transitie van de jeugdzorg naar de gemeenten. Maar het heeft
ook een nadeel. Bij schaalverkleining kan het specialisme ten dele verloren gaan. Dat moet bij zorg
voor kwetsbare kinderen met ontwikkelingsproblemen voorkomen worden. Daarom is het goed om de
behandeling meer te standaardiseren. Dan hoeft niet iedere MKD-vestiging het wiel zelf uit te vinden.
Juzt presenteert dit eindrapport inclusief bijlagen met gepaste trots. Want het past in de
ambitie van Juzt om enerzijds lokale hulp bieden en anderzijds iets extra’s voor de jeugdigen, die dat
nodig hebben. En het past in de ambitie van Juzt om te ‘empoweren’, niet alleen de cliënten, maar ook
de professionals. Bij de opzet van deze studie heeft Juzt namelijk een combiformule gebruikt: de
combinatie van de praktijkkennis van de vier MKD’s van Juzt gekoppeld met overstijgende kennis van
het Nederlands Jeugdinstituut, Praktikon en de dienst Kwaliteit & Innovatie van Juzt. De professionals
hebben deze studie gedragen en dat is ook de beste garantie dat zij op de hoogte zijn van de meest
recente wetenschappelijke kennis en dat zij staan voor goede hulpverlening.
Juzt is bij dit project niet alleen veel dank verschuldigd aan haar eigen medewerkers, het
Nederlands Jeugdinstituut en Praktikon, maar ook aan de provincie Noord-Brabant, die hiervoor
subsidie heeft verstrekt. Juzt deelt de opgedane kennis graag met anderen. Dit blijkt onder meer uit de
twee landelijke expertmeetings die binnen dit project zijn georganiseerd. Ook de
onderzoeksuitkomsten zullen met collega’s worden gedeeld waar dit nuttig is. De producten die het
project heeft opgeleverd (methodiekbeschrijving, handreiking vaststellen optimale behandelduur) zijn
niet bedoeld als statische documenten maar zullen mee groeien met voorschrijdende inzichten en de
veranderde context. Daarbij geven wij collega’s elders graag de kans om te participeren. Kennis is van
ons allen. Kennis delen is beter voor de jeugdzorg, dan te doen alsof kennis eigendom is van deze of
gene instantie. Jeugdzorg ‘doe je samen’.
Namens raad van bestuur Juzt, Coen Dresen
4
Managementsamenvatting
Het doel van de ‘Pilot Geplande Behandelduur’ was om bij de Multidisciplinaire Kinderdagcentra
(MKD’s) - middels het vroegtijdig vaststellen van de einddatum van de behandeling - te komen tot een
effectievere en kostenefficiëntere benutting van de beschikbare behandeltijd en doeltreffende door- en
uitstroom (betere aansluiting op vervolghulp; care). Hiertoe hebben - in de eerste fase van het project
- gedragswetenschappers van het MKD in samenwerking met het Nederlands Jeugdinstituut de
methodiek van het MKD beschreven, en vervolgens een ‘Handreiking Vaststellen Optimale
Behandelduur’ ontwikkeld. Deze producten worden gedeeld met collega-instellingen, en zo mogelijk in
gezamenlijkheid doorontwikkeld.
Het experimenteren met het vroegtijdig vaststellen van de behandelduur, is gevolgd via
onderzoek (quasi-experimentele opzet). Twee teams (‘experimentele groep’) hebben in de periode
van maart 2011 tot april 2012, bij nieuwe instromers in de groep de behandelduur na 6 weken in
dialoog met ouders vastgesteld met behulp van eerdergenoemde handreiking. Twee andere teams
die niet met de handreiking te maken hebben gehad, hebben in dit project als ‘controlegroep’
geparticipeerd. Alle vier de teams hebben dezelfde metingen verricht. Eindmetingen zijn verzameld tot
februari 2013.
Op een aantal aspecten komen verschillen naar voren tussen de experimentele en
controlegroep. Binnen de experimentele groep is minder opvoedingsbelasting, ervaren ouders zichzelf
als competenter, in de mentorgesprekken lijkt doelgerichter gewerkt te worden door ouder(s), en bij
uitstroom wordt (ten opzichte van de controlegroep) relatief vaak nog ambulante begeleiding of
bewegingstherapie voortgezet na de MKD-behandeling. De twee laatstgenoemde uitkomsten
(doelgerichter werken en hulp na MKD-behandeling) zijn de meest betrouwbare aangezien dit gaat om
een redelijk aantal respondenten per groep.
Doelrealisatie, tevredenheid van ouders over de behandeling, type onderwijs bij uitstroom en
gemiddelde behandelduur verschillen niet of nauwelijks tussen de groepen. Met name dit laatste is
niet conform de verwachting, maar wel te verklaren. Optimalisering en verkorting van de behandelduur
was immers ook vóór de pilot al gaande; het percentage kinderen dat langer dan 12 maanden
behandeld werd op het MKD, is na 2010 fors afgenomen. Het is de vraag in hoeverre de
behandelduur verder verkort kan worden met behoud van de kwaliteit waar de specialistische MKD-
behandeling voor staat.
Een belangrijke efficiëntieslag is gemaakt doordat flexibeler (op casusniveau) wordt gekeken
naar optimale behandelduur, waardoor voor korter behandelen wordt gekozen indien dit kan. Dit komt
ook tot uiting in de huidige werkwijze waarbij kinderen nu ook gedurende het schooljaar al
doorgeplaatst worden naar een vervolgvoorziening. Dit is zichtbaar aan een toegenomen spreiding
over het kalenderjaar wat betreft moment van uitstroom (in plaats van een ‘piek’ bij einde schooljaar).
Conclusie van het onderzoek is dat door het vroegtijdig vaststellen van de behandelduur, de
gemiddelde behandeltijd nog niet aantoonbaar is verkort, maar dat de beschikbare behandeltijd wel
effectiever wordt benut doordat eerder wordt geanticipeerd op vervolgsetting (onderwijs) en eventuele
ambulant aangeboden vervolghulp. Daarnaast (met nog enige voorzichtigheid gesteld, gezien de
kleine aantallen), wijzen effectiviteitsmaten een positieve richting uit waar het gaat om afname
opvoedingsbelasting, toename van competentiebeleving en doelgericht werken bij ouders.
Zowel inhoudelijk als procesmatig heeft het project veel opgeleverd. Enerzijds een gegroeid
bewustzijn ten aanzien een efficiënte behandelplanning en snelle doorstroom naar vervolgsetting.
Ontzorgen en normaliseren, uitgaan van eigen kracht, zo licht en kort als mogelijk, dat willen we
immers voor ieder kind en gezin. Bij het voortzetten van deze beweging in het kader van de transitie
en transformatie jeugdzorg, zal de ‘Handreiking vaststellen optimale behandelduur MKD’ benut blijven
worden. Anderzijds heeft deze studie ons ook expertise opgeleverd op het gebied van mogelijkheden
en onmogelijkheden van praktijkgestuurd onderzoek. Deze zijn onder andere benut in het op dit
moment lopende meerjaren Brabantse onderzoeksprogramma ‘Samen Sterker’.
5
1. Inleiding
Het rapport dat voor u ligt, beschrijft proces en opbrengsten van het innovatieproject ‘Pilot Geplande
Behandelduur, dat van april 2010 tot februari 2013 is uitgevoerd bij de Multidisciplinaire
Kinderdagcentra (hierna: MKD’s) van Juzt c.q. voormalig Tender2. Dit project is mede mogelijk
gemaakt door de Provincie Noord-Brabant in het kader van de subsidieregeling innovatiefonds
jeugdzorg 2010.
In een MKD wordt intensieve dagbehandeling geboden aan kinderen van 0 tot 7 jaar die
ontwikkelingsproblemen, gedragsproblemen en/of problemen op sociaal-emotioneel gebied laten zien.
Wanneer de ontwikkeling van jonge kinderen in een bepaalde fase stagneert of ernstig wordt
bedreigd, biedt intensieve dagbehandeling kans om het jonge kind en zijn of haar gezin weer in hun
eigen kracht te zetten. Het MKD biedt expertise en indien nodig een tijdelijke professionele specifieke
opvoedingsomgeving, waarbinnen de opvoedingsvraag van ouders en kind beantwoord kan worden.
Het biedt specialistische hulp middels verschillende disciplines die samen met het cliëntsysteem
toewerken naar normalisatie: normaal waar mogelijk, speciaal waar nodig. Extra investeren op jonge
leeftijd loont; vaak zijn problemen op latere leeftijd immers te herleiden naar een verstoorde
ontwikkeling in de jonge jaren.
Juist het MKD wordt onder de loep genomen omdat het bepalen van een optimale
behandelduur bijzonder complex kan zijn bij kinderen met ontwikkelingsproblemen. Wanneer is de
behandeling “af”, wanneer zijn kind en gezin klaar om zelf of met lichtere hulp verder te gaan? En in
hoeverre is hier al in een vroeg stadium van de behandeling een termijn aan te koppelen? De
uitdaging om hier antwoorden op te krijgen zijn we aangegaan. Door onderzoek uit te voeren hebben
we de antwoorden ten dele gevonden. Daarnaast heeft het proces van systematisch bezig zijn met
optimale behandelduur geholpen om grenzen te verleggen en knelpunten aan te pakken. Hoe we dit
hebben gedaan en wat het heeft opgeleverd, is in dit rapport te lezen.
1.1 Aanleiding
Het terugbrengen van de gemiddelde behandelduur bij het MKD is al enkele jaren een belangrijk,
maar ook complex thema. Het MKD is een specialistische behandelsetting; een tijdelijke plek waar
actief aan de problematiek wordt gewerkt met als doel voor kind en gezin om – zodra dit weer mogelijk
is – een goede doorstart te maken met minder intensieve hulp. Het juiste moment voor het maken van
deze doorstart is per casus verschillend. We hadden echter nog maar weinig handvatten om dit
moment te bepalen, en dus ook om hierop te anticiperen.
Hulpverlening aan jeugdigen bestaat veelal uit een behandelfase (cure, gericht op
verandering) en een borgingsfase (care). Jeugdigen en opvoeders kunnen immers na vermindering
van problemen nog ondersteuning nodig hebben op het gebied van opvoeding en verzorging. In veel
gevallen wordt pas actief gewerkt aan een vervolg (care) als de behandeling (cure) al ver is
voortgeschreden of zich zelfs al in de afrondende fase bevindt. Dat is ontwikkelingspsychologisch
verklaarbaar omdat jeugdigen nog volop in ontwikkeling zijn en het vaak moeilijk is om een prognose
op te stellen van de ontwikkeling van een jeugdige. Maar het kan ook leiden tot knelpunten;
bijvoorbeeld omdat er op het moment van uitstroom nog geen passend onderwijs beschikbaar is. En
het beëindigen van de behandeling voordat er een geschikte vervolgplek is, kan vervolgens vrees
voor terugval met zich meebrengen; bij cliënt, hulpverleners, en Bureau Jeugdzorg. De praktijk is dan
dat een jeugdige, waarvoor geen vervolgplek beschikbaar is, te lang op een behandelplek blijft zitten.
Indien het mogelijk blijkt om de einddatum van de behandeling al in een vroeg stadium vast te
stellen, betekent dit dat bijtijds gewerkt kan worden aan een geschikt vervolg, en wachtlijsten in elk
geval deels ondervangen kunnen worden. Daarom wilden we onderzoeken óf dit inderdaad mogelijk
is, dat wil zeggen, lukt het daadwerkelijk om aan de gestelde einddatum vast te houden? In de
jeugdzorg is het immers nog niet gebruikelijk om de duur van de behandeling op deze manier vast te
stellen.
2 In de rest van dit rapport zal alleen nog worden gesproken over Juzt, ook wanneer het om voormalig Tender gaat.
6
De aanleiding voor de ‘Pilot geplande behandelduur’ heeft ook nog een andere kant.
Veranderingstheorieën leren ons dat het stellen van heldere en concrete doelen bevorderlijk is om
vooruitgang te realiseren. Ook is uit onderzoek bekend dat een goede structurering van de
behandeling, planning en fasering, behoren tot de algemeen werkzame factoren in de zorg. Het
vroegtijdig in de behandeling vaststellen van de duur van de behandeling maakt daar onderdeel van
uit. Verwacht wordt dat het vaststellen van de behandelduur van invloed is op het actief nemen van
verantwoordelijkheid van ouders/opvoeders binnen de behandeling en dat hulpverleners meer
doelgericht gaan werken. De verwachting is dat dit van invloed zal zijn op het resultaat van de
behandeling.
1.2 Doelstelling
De resultaten die met de pilot geplande behandelduur beoogd werden zijn:
- Doelgroep en methodiek van het MKD zijn beschreven;
- Er is een publieksversie van de methodiekbeschrijving;
- De kennis en ervaringen zijn proactief onder de aandacht gebracht bij collega-instellingen (in
Noord-Brabant en landelijk);
- Door geplande behandelduur bereiken we 15% versnelling van de behandeling op het MKD;
- Bij geplande behandelduur blijft hulp effectief;
- Door geplande behandelduur is door- en uitstroom doeltreffender.
1.3 Leeswijzer
In dit eindrapport wordt beschreven hoe het project is verlopen, en wat het heeft opgeleverd in de
periode 2010 tot 2013. Allereerst worden in hoofdstuk 2 de fasering en werkwijze binnen het project
kort beschreven. Hoofdstuk 3 gaat in op de (veranderende) context waarbinnen het project zich heeft
afgespeeld. Vervolgens wordt in hoofdstuk 4 een samenvatting van de resultaten en opbrengsten
gegeven. De spin-off van de pilot op diverse terreinen volgt in hoofdstuk 5; conclusies en discussie in
hoofdstuk 6. In de bijlagen vindt u het volledige onderzoeksverslag en de ‘Handreiking Vaststellen
Optimale Behandelduur MKD’. De methodiekbeschrijving wordt aangeleverd als separaat document.
2. Fasering en werkwijze
2.1 Fasering
Het project kende grofweg twee fases, we noemen deze het ‘vooronderzoek’ en het ‘hoofdonderzoek’.
Doel van het vooronderzoek was ten eerste om de doelgroep en methodiek van het MKD te
beschrijven. En ten tweede om te komen tot een professionele handreiking voor het vaststellen van de
optimale behandelduur bij cliënten van de MKD’s. Voor het eerste onderdeel is in september 2010 een
schrijfgroep samengesteld bestaande uit gedragswetenschappers van de verschillende MKD’s van
Juzt (destijds nog Tender), ondersteund door het Nederlands Jeugdinstituut.
Grotendeels dezelfde groep mensen vormde vervolgens de Expertgroep die aan de slag ging
met de verkenning van het begrip ‘optimale behandelduur’. Om te komen tot de gewenste handreiking
moesten de variabelen worden gedefinieerd die een rol spelen bij het bepalen van de optimale
behandelduur. Hiertoe zijn in totaal drie expertmeetings georganiseerd. De eerste was in februari
2011 met gedragswetenschappers en managers van de MKD’s van Juzt. De tweede expertmeeting -
een maand later - was breder; daaraan hebben experts van verschillende MKD’s landelijk
deelgenomen. Naar aanleiding van deze tweede expertmeeting is de handreiking voorlopig
vastgesteld. Dit markeerde tevens de overgang naar de fase van het ‘hoofdonderzoek’.
Medio 2010 is een werkgroep onderzoek, begeleid vanuit Praktikon, gestart met de
voorbereidingen voor het onderzoeksontwerp, waarin aandacht besteed werd aan de
onderzoeksvragen, de opzet, de experimentele condities, de interfererende factoren en de
veranderingstheorie. Tevens werd een selectie van meetinstrumenten gemaakt. Voor uitgebreide
informatie zie het onderzoeksrapport in de bijlage.
7
Na een officiële aftrap zijn tussen maart 2011 en april 2012 twee teams (‘experimentele
groep’) de behandelduur gaan vaststellen met behulp van de handreiking. Ook hebben zij bij start,
tussentijds en bij afsluiting van de behandeling een aantal vragenlijsten voorgelegd aan ouders. Twee
andere teams (‘controlegroep’) hebben dezelfde vragenlijsten afgenomen, terwijl zij hun werkwijze
verder gelijk hielden. Eindmetingen zijn verzameld tot februari 2013.
Een derde expertmeeting vond plaats in februari 2012; vanuit de mogelijkheid en behoefte om
de handreiking op basis van ervaring verder te verfijnen en geschikt te maken voor verdere
verspreiding. Ter voorbereiding op deze bijeenkomst zijn vanuit de verschillende deelnemende
organisaties casussen beschreven waarop de handreiking is toegepast (prospectief of retrospectief).
In de periode van het hoofdonderzoek hebben verschillende bijeenkomsten plaatsgevonden
met als doel om ervaringen uit te wisselen en tussentijdse respons en uitkomsten samen te delen.
Hiertoe behoren enerzijds de focusgroepen rondom de ‘sessiechecklist’ (maart 2012), en anderzijds
de terugkoppeling van resultaten aan de teams in april 2012 en februari 2013 (officiële
slotbijeenkomst, vlak na afsluiting van de dataverzameling).
2.2 Werkwijze
Terwijl de deelproducten van dit project en het onderzoeksdesign werden uitgewerkt door drie
werkgroepen (schrijfgroep, expertgroep, en werkgroep onderzoek), zorgde de projectgroep voor de
verbinding tussen alle losse activiteiten. Deze werd voorbereid en uitgewerkt door de projectleider, en
voorgezeten door één van de unitmanagers. De projectgroep legde verantwoording af aan de
stuurgroep.
Door samenwerking met Praktikon en het Nederlands Jeugdinstituut hebben we praktijkkennis
gekoppeld aan overstijgende (onderzoeks)kennis; ook heeft dit een extra stimulans gegeven om de
opgedane kennis te delen met andere organisaties.
3. Context
Niet alleen de wereld waarin kinderen en gezinnen zich bewegen wordt gekenmerkt door elkaar snel
opeenvolgende veranderingen; dat geldt even zozeer voor de jeugdzorg als sector. Op een aantal
veranderingen hebben we invloed (transactionele omgeving), op een aantal geheel niet (contextuele
omgeving).
Hieronder willen we enkele ontwikkelingen schetsen die bij de start van het onderzoek niet (in
die mate) voorzien waren, en die zeker hun invloed hebben gehad. We kunnen ook zeggen: ondanks
de verbouwing ging de verkoop toch zo goed mogelijk door.
Contextuele omgeving:
- Transitie en transformatie jeugdzorg;
- Aangescherpte financiële kaders, waar Juzt en ketenpartners mee te maken hebben (bijvoorbeeld
teldatum onderwijs).
Transactionele omgeving:
- Fusie met De Zuidwester 2011 voorbereidend jaar;
- Implementatie dialoogmodel;
- Implementatie uitgangspunten en actieplannen voor een open pedagogisch klimaat;
- Verandering vorm van samenwerking met onderwijs op de groepen.
8
4. Resultaten van de Pilot Geplande Behandelduur
4.1 Doelgroepbeschrijving
Bij het beschrijven van de methodiek, was een nadere specificering van de doelgroep van het MKD de
eerste stap. Gedragsdeskundigen van het MKD hebben 25 dossiers geanalyseerd. Zij hebben per
dossier een formulier ingevuld waarin informatie over vijf gebieden wordt geordend en compact wordt
samengevat.
Deze vijf gebieden, de zogenoemde assen uit het classificatiesysteem Classificatie Aard
Problematiek Jeugdzorg (CAP-J, (Konijn, Bruinsma, Lekkerkerker, Eijgenraam, Van der Steege &
Oudhof, 2009)3 zijn: ‘Psychosociaal functioneren’, ‘Lichamelijke gezondheid, en aan lichaam
gebonden functioneren’, ‘Vaardigheden en cognitieve ontwikkeling’, ‘Gezin en opvoeding’ en
‘Jeugdige en omgeving’. De doelgroep is beschreven aan de hand van deze vijf gebieden, waarbij
vooral problemen en hulpvragen (behoefte aan hulp bij het leren van een bepaalde vaardigheid) aan
de orde kwamen. Kort samengevat zijn er op basis van de analyse drie doelgroepen onderscheiden,
namelijk:
- (1) Kinderen met een stoornis (o.a. ASS, ADHD; een gediagnosticeerde stoornis of vermoeden
van), en problemen in de ontwikkeling (m.n. de taal- en spraakontwikkeling). Ouders zijn in
principe capabele opvoeders.
- (2) Kinderen waarbij gedragsproblemen op de voorgrond staan en daarnaast problemen in de
ontwikkeling (met name de taal- en spraakontwikkeling). Ouders hebben ontoereikende
opvoedingsvaardigheden, o.a. op het gebied van sturing, overleg en afstemming met de andere
ouder.
- (3) Kinderen waarbij emotionele problemen op de voorgrond staan, en daarnaast problemen in de
ontwikkeling (met name de taal- en spraakontwikkeling). Ouders hebben ontoereikende
opvoedingsvaardigheden, o.a. op het gebied stimulatie/steun geven en overleg met de andere
ouder.
Meer informatie over de doelgroepanalyse is na te lezen in de bijlagen (zowel in de
methodiekbeschrijving als in de handreiking).
4.2 Methodiekbeschrijving
Met het beschrijven van de methodiek van het MKD is een leidraad en naslagwerk tot stand gebracht
welke richting en ondersteuning geeft aan het handelen van professionals. Het is een combinatie van
bestaand materiaal, praktijkervaring, de doelgroepanalyse en literatuuronderzoek (waaronder de ‘wat
werkt’ principes, beschreven door het Nederlands Jeugdinstituut).
Eén van de oorspronkelijke doelstellingen van het project was dat er ook een publieksversie
van de methodiekbeschrijving zou komen. Gezien de veranderende tijden (transitie, transformatie,
trajectgedachte) is de vooraf bedachte vorm van de publieksversie echter minder van toepassing
geworden. De inhoud van de methodiekbeschrijving als totaal staat; en zal naar verwachting de
komende jaren grotendeels overeind blijven. Maar de vorm waarin de specialistische behandeling van
het MKD wordt uitgevoerd is in beweging. In toenemende mate wordt de verbinding gemaakt met
vindplaatsen (kinderopvang, peuterspeelzaal, buitenschoolse opvang, scholen), en wordt MKD-zorg
derhalve steeds vaker aangeboden in de eigen omgeving van kind en gezin. Ontzorgen en
normaliseren, uitgaan van eigen kracht, zo licht en kort als mogelijk, dat willen we immers voor ieder
kind en gezin. Uitgangspunt is dat hulp aansluit bij de kracht en de hulpvraag van het gezin, en maakt
dat zij zo snel mogelijk zelf verder kunnen.
Een Brabantse werkgroep ‘MKD nieuwe stijl’ werkt in opdracht van het jeugdzorgberaad van
Jeugdzorg Brabant aan een notitie waarin helder beschreven wordt welke kinderen, met welke vragen
3 De Classificatie Aard Problematiek Jeugdzorg (CAP-J) is speciaal voor de jeugdzorg ontwikkeld, ter aanvulling op de DSM.
Is de DSM vooral bedoeld om stoornissen te classificeren, CAP-J biedt de mogelijkheid om problemen te classificeren; daarnaast zijn er ook problemen in het gezin en de omgeving van de jeugdige opgenomen. Op internet is een digitale versie te raadplegen (www.nji.nl/capj).
9
en met welke risicofactoren binnen de intensieve dagbehandeling komen en hoe er (met
ketenpartners) gewerkt en resultaat geboekt wordt om die hulpvragen te beantwoorden. Vanuit
diverse invalshoeken is er al veel informatie op schrift; deze wordt bij het ontwikkelproces benut. Wij
menen dat in de huidige context een publieksversie van de methodiekbeschrijving geen aanvulling
zou vormen op de notitie van de werkgroep 'MKD nieuwe stijl'.
4.3 Handreiking vaststellen optimale behandelduur MKD
De ‘Handreiking Vaststellen Optimale Behandelduur MKD’ is ontwikkeld om op casusniveau de juiste
(af)wegingen te maken, de beschikbare behandelduur zo effectief en efficiënt mogelijk te gebruiken,
en te zorgen voor een doeltreffend mogelijke door- en uitstroom.
Zoals al kort beschreven in hoofdstuk 2, is de handreiking tot stand gekomen naar aanleiding
van drie expertmeetings, begeleid door het Nederlands Jeugdinstituut. Verkenning en uitwerking van
het begrip ‘optimale behandelduur’, en definiëring van de variabelen die een rol spelen bij het bepalen
van die behandelduur, stonden tijdens de eerste twee expertmeetings centraal. Nadat eerste
ervaringen met de handreiking waren opgedaan, is er vanuit interesse bij de deelnemers een derde
expertmeeting georganiseerd. Ter voorbereiding hierop zijn casussen aangeleverd bij de projectleider.
Bij een aantal casussen was de handreiking prospectief toegepast (Juzt) en bij een aantal andere
retrospectief (Stek, Kompaan en de Bocht, Combinatie Jeugdzorg). De casusbehandeling en
discussie naar aanleiding daarvan, leverde o.a. de volgende inzichten op:
- Relatief vaak worden casussen ingedeeld bij doelgroep 1; kennelijk worden bij ouders veel
competenties gezien.
- Het minst vaak werd gekozen voor doelgroep 3; kennelijk is de groep kinderen waarbij emotionele
problemen op de voorgrond staan relatief klein.
- De handreiking vooraf inzetten bevordert een kritisch blik o.a. ten aanzien van de vraag of een
specifiek kind/gezin het meest gebaat is bij een MKD behandeling, en de vraag welke factoren wel
en niet veranderbaar zijn.
- De handreiking maakt ook beschermende factoren en hun invloed op de behandelduur concreter,
waardoor hier meer oog voor komt.
- De handreiking maakt meer bewust van de mogelijkheid om meerdere risicofactoren tegelijkertijd
aan te pakken.
- De handreiking is ook een handig instrument om achteraf te evalueren of verlenging van een
behandelduur ook werkelijk meer heeft opgeleverd.
- De handreiking leidt vaker tot onderschatting van de benodigde behandelduur dan tot
overschatting.
De casusbehandeling had bovendien tot doel om naar boven te halen welke belangrijke
beïnvloedende factoren nog ontbraken in de handreiking, en hoe bepaalde factoren specifieker
beschreven konden worden. De zaken die naar voren kwamen zijn in de handreiking verwerkt.
Het document zal binnenkort ook te raadplegen zijn via de website van het Nederlands
Jeugdinstituut. De ambitie is om de handreiking in de toekomst nog verder te ontwikkelen in
samenwerking met andere organisaties; in aansluiting bij de ontwikkelingen van ‘MKD nieuwe stijl’.
Tevens zullen we een artikel schrijven over de praktijkervaring met de handreiking, te publiceren in het
digitale tijdschrift Jeugdkennis.
4.4 Onderzoeksresultaten
Een uitgebreide beschrijving van het onderzoek (onderzoeksopzet, onderzoeksgroep, resultaten
inclusief tabellen en figuren) is te raadplegen in bijlage 1 van dit rapport. Hieronder leest u een
samenvatting van de respons en de onderzoeksuitkomsten per deelvraag.
4.4.1 Onderzoeksvraag en -opzet in het kort
10
“Is het mogelijk om de termijn/duur van de behandeling in de doelen op te nemen, en daar dan
vervolgens stevig aan vast te houden? En wat is de invloed hiervan op het resultaat van de
behandeling?”; dit was de hoofdvraag in het huidige onderzoek.
Om deze vraag te kunnen beantwoorden, hebben we in deze studie gewerkt volgens een quasi-
experimenteel onderzoeksdesign. Twee teams (‘experimentele groep’) hebben in de periode maart
2011 tot april 2012, bij nieuwe instromers de behandelduur na 6 weken in dialoog met ouders
vastgesteld met behulp van de ‘Handreiking vaststellen optimale behandelduur MKD’. Twee andere
teams die niet met de Handreiking te maken hebben gehad, hebben in dit project als ‘controlegroep’
geparticipeerd. Het gaat om groepen van de MKD’s De Stegel (Roosendaal) en De Tweegelanden
(Rijsbergen/Oosterhout); binnen het totaal aan groepen, lijken deze het meeste op elkaar wat betreft
doelgroep en behandelstructuur. Alle vier de teams hebben dezelfde metingen verricht. Eindmetingen
zijn verzameld tot februari 2013.
N.B. Niet alleen volledig nieuwe instromers zijn meegenomen in de pilot, maar ook kinderen
die eerder al in een andere groep van het MKD behandeling hebben ontvangen (zgn. ‘doorstromers’).
Hun doorstroom binnen het MKD had te maken met het toewerken naar onderwijs. In de pilotperiode
waren er relatief veel doorstromers.
4.4.2 Onderzoeksgroep en respons
In de periode maart 2011 – april 2012, zijn 18 kinderen in de experimentele groep ingestroomd en 10
kinderen in de controlegroep. Het aantal ingestroomde kinderen in de controlegroep is lager dan
verwacht.
In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van het aantal vragenlijsten dat is ingevuld bij aanvang
en einde behandeling op het MKD. In dit overzicht is te zien dat het aantal kinderen waarbij voor- en
nameting beschikbaar zijn, bij de controlegroep relatief laag is. In combinatie met het geringe aantal
kinderen dat op het moment van afronding van de dataverzameling was uitgestroomd, betekent dit dat
er van 3 kinderen uit de controlegroep gegevens zijn over de verandering in gedragsproblemen,
competentiebeleving van ouders en opvoedingsbelasting. Bij de experimentele groep zijn er in totaal
van 14 kinderen gegevens bekend over gedragsverandering, en van 11 kinderen omtrent
competentiebeleving en opvoedingsbelasting.
Tabel 1
Responscijfers van CBCL, OBVL, EMPO 2.0, Exit-vragenlijst en Sessiechecklists.
Experimentele groep Controlegroep
Aanvang
N=18
Eind
N=16
Herhaald
N=16
Aanvang
N=10
Eind
N=7
Herhaald
N=7
CBCL 94% 94% 88% 50% 86% 43%
OBVL 94% 75% 69% 90% 57% 43%
EMPO 2.0 94% 75% 69% 80% 57% 43%
Exit-vragenlijst 56% 50%
Sessiechecklist minimaal 2x ingevuld
Ouders - GHVers 72% 20%
Ouders - mentoren 56% 80%
11
4.4.3 Uitkomsten
Vanwege het geringe aantal respondenten is het niet altijd mogelijk om betrouwbare uitspraken te
doen. Hoewel we met dit feit rekening moeten houden bij het trekken van conclusies, levert het
onderzoek een bijdrage aan het beantwoorden van de vragen over verschillen naar aanleiding van het
wel en niet werken met de handreiking geplande behandelduur. In onderstaande worden per
deelvraag de bevindingen samengevat.
Wat is de invloed van geplande behandelduur op het resultaat van behandeling? Bij einde
behandeling is er zowel in de experimentele als in de controlegroep vooruitgang geboekt op
gedragsproblemen. In de experimentele groep komt uit de vragenlijsten meer verbetering naar voren
op het gebied van opvoedingsbelasting en competentiebeleving (empowering) van ouders, dan in de
controlegroep (zie figuur 1 en 2 in het onderzoeksverslag). Daarnaast komt het in de experimentele
groep vaker voor dat kinderen/gezinnen op meerdere probleemgebieden vooruitgang hebben geboekt
dan in de controlegroep (tabel 3 in onderzoeksverslag).
In de experimentele en controlegroep zijn gemiddeld evenveel doelen gesteld en doelen zijn in
dezelfde mate gerealiseerd. Ook zijn ouders in beide groepen even tevreden over het verloop en
resultaat van behandeling.
Hoe beïnvloedt geplande behandelduur de betrokkenheid van ouders bij de behandeling? De scores
op de sessiechecklists laten geen verschillen tussen experimentele en controlegroep zien wat betreft
het doelgericht werken van ouders bij gesprekken met de gezinshulpverlener (figuur 3 in
onderzoeksverslag).
Bij de mentorgesprekken zien we wel een verschil; daar neemt het doelgericht werken van
ouders in de experimentele groep licht toe en in de controlegroep lijkt sprake van een lichte daling
(figuur 4 in onderzoeksverslag).
Hoe verloopt de uitstroom uit de experimentele en de controlegroep? Zowel in de experimentele als in
de controlegroep stromen de meeste kinderen uit naar REC-IV onderwijs of naar het speciaal
basisonderwijs (tabel 5 onderzoeksverslag). Kijken we naar het perspectief na 3 maanden, dan zien
we dat bij de controlegroepen op dat moment nog vaker psychiatrisch of psychologisch onderzoek
nodig is, terwijl bij de experimentele groep al iets vaker wordt toegewerkt naar het vinden van passend
onderwijs (tabel 4 onderzoeksverslag).
Bij de experimentele groep wordt (ten opzichte van de controlegroep) relatief vaak nog
ambulante begeleiding of bewegingstherapie voortgezet na de MKD-behandeling (tabel 5
onderzoeksverslag).
Is er verschil in behandeltijd tussen de experimentele en de controlegroep? Overall is er geen
significant verschil gevonden tussen experimentele en controlegroep wat betreft de gemiddelde
behandelduur. Gezien de kleine aantallen in de pilot, is het meest informatief om te kijken naar
categorieën van behandelduur (tabel 6 onderzoeksverslag). Onderstaande Figuur 1 plaatst de uitslag
van de pilot in perspectief, ten opzichte van de ontwikkeling van behandelduur in de jaren daarvóór.
De pilot komt overeen met de trend die al gaande was, namelijk steeds minder kinderen worden
langer dan een jaar behandeld.
12
Figuur 1.
Percentage kinderen bij wie de behandelduur korter en langer dan 12 maanden was; in de pilot én in de voorgaande jaren
(MKD De Stegel en MKD de Tweegelanden). Pilot CO = controlegroep, Pilot EXP = experimentele groep.
Is het gelukt om vast te houden aan de vastgestelde noodzakelijke behandelduur? Bij 38% van de
kinderen in de experimentele groep is het gelukt om vast te houden aan de vastgestelde
behandelduur, en bij 25% van de kinderen duurde de behandeling korter dan gepland, veelal omdat
de doelen al behaald waren. Bij 38% van de kinderen heeft de behandeling uiteindelijk langer geduurd
dan beoogd, vooral omdat gewacht moest worden op een beschikking voor het speciaal onderwijs of
op een vervolgplek.
4.5 Werken met de sessiechecklist
De sessiechecklist is ontwikkeld en toegepast om inzichtelijk te maken hoe het doelgericht werken
zich gedurende de behandeling ontwikkelt; aanvullend zijn twee vragen opgenomen over hoe de
samenwerking tussen ouder(s) en hulpverlener wordt ervaren. Dit korte feedbackinstrument wordt
ingevuld na elk gesprek met mentor en met de gezinshulpverlener. Het werken met een dergelijk
instrument was nieuw voor het MKD; daarom vonden we het belangrijk om er extra aandacht aan te
besteden. Enerzijds om te achterhalen of het als een nuttig hulpmiddel in de behandeling wordt
ervaren. En anderzijds zodat we een beeld zouden krijgen in hoeverre de sessiechecklist de
onderzoeksuitkomsten kan hebben beïnvloed. De toepassing van dit instrument op zichzelf, zou
namelijk ook al een invloed kunnen hebben op het resultaat van de behandeling.
Aan het werken met de sessiechecklists is een onderzoek in het kader van een masterthesis
verbonden (Mutsaers, 20124). Onder andere is middels twee focusbijeenkomsten onderzocht hoe
gezinshulpverleners en pedagogisch medewerkers aankijken tegen het werken met dit korte
feedbackinstrument, en wat zij zien als werkzame factoren ervan.
Samenvattend is uit de twee focusgroepen naar voren gekomen dat de hulpverleners
gemengd kritisch en positief zijn over de werkzaamheid van de sessiechecklist. Het is wennen voor
professionals om via deze lijstjes te vragen naar feedback ten aanzien van hun werkwijze/aanpak als
professional. Soms wordt het (door zowel professionals als cliënten) nog verward met feedback op de
persoon van de hulpverlener. Anderzijds wordt er een aantal werkzame factoren van de
sessiechecklist genoemd, waarbij de gezinshulpverleners inhoudelijk een ander accent leggen dan de
pedagogisch medewerkers.
De ‘top 3’ werkzame factoren volgens de gezinshulpverleners in de focusgroep was: (1) Het
helpt bij de terugblik op het vorige gesprek, wat heeft toen wel en niet gewerkt, (2) Het vormt een
4 Deze masterthesis is op te vragen bij Eefje Strijbosch
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2009 2010 2011 Q1 2012 Pilot CO Pilot EXP
53,4
41,2
71,2
80
8683
46,6
58,8
28,8
20
1417
Korter dan 12 mnd.
Langer dan 12 mnd.
13
leidraad voor het hulpverleningsgesprek, en (3) Het bevordert doelgericht werken. Volgens de
pedagogisch medewerkers in de focusgroep was de top 3 als volgt: (1) Het helpt bij het checken van
de tevredenheid van ouders over het verloop van de hulpverlening, (2) het bevordert doelgericht
werken, en (3) Het is een hulpmiddel om te checken of ouders de behandeling zinvol vinden en wat
hun verwachtingspatroon is.
Over de vraag of toepassing van een kort feedbackinstrument zoals de sessiechecklist
structureel moet worden voortgezet, valt nog te twisten. Nader onderzoek is nodig om de invloed op
het behandelresultaat te achterhalen. Binnen Samen Sterker wordt hier al aan gewerkt; in de
discussie van dit rapport gaan we hier verder op in.
4.6 Outcome van het project
Bij toekenning van de subsidie voor dit project door de Provincie Noord-Brabant, is een aantal te
behalen resultaten geformuleerd. Deze worden in onderstaand schema opgesomd, inclusief het
antwoord of ze wel of niet zijn behaald.
Tabel 2.
Outcome van het project
Outcome Behaald?
Doelgroep en methodiek van het MKD zijn
beschreven
Ja (zie bijlage); waardevol document en leidraad voor MKD-
professionals.
Er is een publieksversie van de
methodiekbeschrijving
Uitgesteld; zie toelichting bij ‘methodiekbeschrijving’ eerder in dit
hoofdstuk
Kennis en ervaring n.a.v. de pilot zijn proactief onder
de aandacht gebracht bij collega-instellingen (in
Noord-Brabant en landelijk)
Ja; samen met experts van andere MKD’s ‘Handreiking vaststellen
optimale behandelduur’ ontwikkeld, en kennis wordt verder verspreid
o.a. via website NJI en artikel in Jeugdkennis.
Door geplande behandelduur bereiken we 15%
versnelling van de behandelduur op het MKD
Nee; geen significant verschil in gemiddelde behandelduur tussen
experimentele en controlegroepen. Wel efficiëntieslag gemaakt
doordat flexibeler (op casusniveau) wordt gekeken naar optimale
behandelduur, en voor korter wordt gekozen indien dit mogelijk is.
Bij geplande behandelduur blijft de hulp effectief
Ja; er zijn zelfs (voorzichtige) aanwijzingen dat geplande
behandelduur samengaat met meer afname van de ervaren
opvoedingsbelasting en toename van competentiebeleving door
ouders; en toename van het doelgericht werken door ouders.
Door geplande behandelduur is door- en uitstroom
doeltreffender
Deels behaald; aanvraag voor onderwijs wordt eerder gedaan zodat
kinderen bij einde behandeling meteen kunnen worden geplaatst. Er
is echter ook nog steeds een percentage casussen (in deze pilot
max. 38%) waarbij de behandelduur langer is dan beoogd vanwege
het wachten op een beschikking voor onderwijs.
4.7 Spin-off van het project
Zelfstandig een groot praktijkgestuurd onderzoek opzetten en uitvoeren was voor Juzt vrij nieuw. Er
was wel ruime ervaring met masterstudenten die hun masterthesis binnen de organisatie uitvoerden,
maar dit waren veelal losse onderzoeken, waartussen de samenhang ontbrak. Eerdere
innovatieprojecten hadden vooral het karakter van implementatie van een nieuwe interventie, training
van personeel, of ontwikkelen van een werkwijze.
De behoefte bestond aan meer samenhang tussen onderzoeksactiviteiten en het samen met
onderzoeks- en kennisinstituten ontwikkelen van expertise op het gebied van praktijkgestuurd
onderzoek op basis van een op de werkvloer ervaren knelpunt. Dit vanuit de overtuiging dat het
professionals activeert tot het benutten van kennis en een bijdrage levert aan verdere
professionalisering. Het project ‘Pilot geplande behandelduur’ was samen met ‘Integrale behandeling
gedragsstoornissen’ een eerste ambitieus programma dat dicht bij de werkvloer werd uitgevoerd.
14
We realiseerden ons dat het slagen van dit project veel factoren afhankelijk was, ook factoren
waarop wij niet geheel invloed hadden. Er zijn een aantal doelstellingen van het project behaald, een
aantal ook niet. Toch zijn we van mening dat dit project een brede spin-off heeft gekend, namelijk:
4.7.1 Op zorginhoudelijk gebied
- De methodiekbeschrijving heeft ook andere afdelingen binnen Juzt (o.a. Krabbebossen; Ortho PP)
geïnspireerd hun methodiek te beschrijven;
- Als gevolg van de pilot wordt de handreiking ‘vaststellen optimale behandelduur MKD’ verder
binnen de MKD’s van Juzt geïmplementeerd.
- In het kader van samenwerking en afstemming, is voor de groepen waarin een combinatie van
behandeling en onderwijs wordt geboden een geïntegreerde cliëntroute ontwikkeld. Het samen
(ouders, behandeling, onderwijs) maken van afspraken, en vaststellen van het perspectief waar
naartoe gewerkt wordt, draagt bij aan meer draagvlak bij alle partijen, en naar verwachting tot
effectiever behandelen. Daarnaast levert het tijdswinst op.
4.7.2 Op het gebied van onderzoek
- Expertise op gebied van mogelijkheden en onmogelijkheden van praktijkgestuurd onderzoek
waarbij professionals expliciet betrokken zijn is binnen Juzt fors toegenomen;
- Er is op de werkvloer meer ervaring opgedaan met verzameling en benutting van
onderzoeksgegevens, beter voorbereid op aantonen wat je doet, in kader van de transitie;
- De masterthesis-onderzoeken die jaarlijks binnen Juzt worden uitgevoerd, worden verbonden aan
onze eigen onderzoeksprojecten waardoor de kennis cumulatief en zinvoller is;
- Samenwerking met onderzoeksinstituten is uitgebreid, zie bijvoorbeeld bij Samen Sterker;
- Juzt speelt landelijk een vooraanstaande rol op gebied van praktijkonderzoek.
4.7.3 Op het gebied van kennisdeling
- Kennis van onderzoek doen is gedeeld met collega’s uit Brabant (Samen Sterker) en in den lande
(Samenwerkingsverband Effectieve Jeugdzorg Nederland - SEJN);
- Juzt wordt gemakkelijk gevonden als het gaat om landelijke kennisontwikkeling en deling op het
gebied van (specifiek) opgroeien en opvoeden;
- Juzt gaat zelf eerder op zoek naar kennis over het thema geplande behandelduur bij andere
organisaties. Enkele voorbeelden van organisaties die ook met het thema bezig zijn:
TriviumLindenhof zet sinds een jaar meer systematisch in op het verhelderen en vaststellen van
perspectief voor cliënten bij aanvang van de hulp met als doel de behandeltijd te kunnen
verkorten; voortgang en resultaten worden gevolgd met behulp van interne audits5. En in de
jeugd-GGZ is het via de Doorbraakmethode gelukt om de behandelduur te verkorten en resultaten
te verbeteren, door te werken met doelgerichte en planmatige zorgtrajecten6.
4.7.4 Op het gebied van professionalisering
- De methodiekbeschrijving heeft een bijdrage geleverd aan de professionalisering van betrokken
gedragswetenschappers en andere professionals;
- De methodiekbeschrijving heeft uitgedaagd Juzt-breed de pedagogische visie vast te leggen. Bij
het MKD heeft dit vervolgens geleid tot het opzetten van deskundigheidsbevordering middels
Video Interactiebegeleiding (VIB) voor pedagogisch medewerkers. Dit ter versterking van de
sensitief-responsiviteit; één van de uitgangspunten van een open pedagogisch klimaat.
- Belang van vroegtijdig vaststellen van de optimale behandelduur leeft binnen Juzt (en daarbuiten);
5 http://www.triviumlindenhof.nl/nieuws/1-laatste-nieuws/125-kortere-behandeltijd-client-door-eerder-vastgesteld-perspectief
6 http://www.versnelllingjeugdggz.nl
15
- Onder andere de aandacht voor doorlopende feedback (sessiechecklist) binnen de pilot geplande
behandelduur heeft inspirerend gewerkt voor deelname van MKD gezinshulpverleners aan het
Samen Sterker deelonderzoek ‘Even afstemmen, wat kan beter?’. Dit project gaat over de
bijdrage van doorlopende feedback en systematische monitoring van de vooruitgang in de
behandeling, aan de alliantie tussen ambulant hulpverleners en ouders van jeugdigen van 4 tot 15
jaar in de (semi-)residentiële jeugdzorg. N.B. Binnen de MKD’s is de aandacht voor dit thema niet
alleen in de relatie cliënt-hulpverlener, maar ook tussen hulpverleners onderling meer gegroeid,
en benut als startpunt voor de eerder genoemde VIB voor pedagogisch medewerkers.
5. Conclusies en discussie
Het doel van de ‘Pilot Geplande Behandelduur’ was om bij de Multidisciplinaire Kinderdagcentra
(MKD’s) - middels het vroegtijdig vaststellen van de einddatum van de behandeling - te komen tot een
effectievere en kostenefficiëntere benutting van de beschikbare behandeltijd en doeltreffende door- en
uitstroom (betere aansluiting op vervolghulp; care). Hiertoe is de methodiek van het MKD beschreven,
een ‘Handreiking Vaststellen Optimale Behandelduur’ ontwikkeld, en een studie naar behandelverloop
en uitkomsten uitgevoerd in relatie tot het wel of niet werken met de handreiking (quasi-experimentele
opzet).
De conclusie van het onderzoek is dat door het vroegtijdig vaststellen van de behandelduur,
de gemiddelde behandeltijd nog niet aantoonbaar is verkort, maar dat de beschikbare behandeltijd wel
effectiever wordt benut doordat eerder wordt geanticipeerd op vervolgsetting (onderwijs) en eventuele
ambulant aangeboden vervolghulp. Daarnaast (met nog enige voorzichtigheid gesteld, gezien de
kleine aantallen), wijzen effectiviteitsmaten een positieve richting uit waar het gaat om afname
opvoedingsbelasting, toename van competentiebeleving en doelgericht werken bij ouders.
In februari 2013 vond de slotbijeenkomst van de pilot plaats, waarbij alle deelnemende teams
vertegenwoordigd waren. Er is gesproken over de opbrengsten van het project als geheel, en over de
betekenis van de onderzoeksuitkomsten. De discussie over de betekenis van het project wordt
hieronder geclusterd in een aantal thema’s, gevolgd door een aantal slotconclusies.
5.1 Discussie
5.1.1 Communicatiemiddel
Het project heeft mooie producten opgeleverd. Het beschikken over een methodiekbeschrijving, en
een handreiking ten behoeve van het inschatten van de optimale behandelduur, is niet alleen
inhoudelijk belangrijk maar levert ook voordelen op wat betreft communicatie en
verwachtingenmanagement. Om te beginnen is het behulpzaam in de dialoog met ouders. Door
maatschappelijke ontwikkelingen is de houding van ouders veranderd; over het algemeen lijkt
proactiviteit in de loop van de jaren te zijn toegenomen. Ouders zullen eerder vragen naar
onderbouwingen, en gaan ook zelf (bijvoorbeeld op internet) op zoek naar informatie over bepaalde
problematieken en behandelvormen.
Ook tussen professionals onderling en in de communicatie met ketenpartners, scheppen de
methodiekbeschrijving en handreiking een helder kader waarin ieder zijn eigen rollen en
verantwoordelijkheden heeft. De documenten kunnen tevens dienen als hulpmiddel in de discussie
over afbakening tussen generalistisch en specialistisch werk. Zeker binnen de huidige context van de
transitie en transformatie jeugdzorg is dit alles erg waardevol.
5.1.2 Doelgericht werken
Bij de start van dit project is de verwachting geformuleerd dat het vroegtijdig vaststellen van de
behandelduur van invloed is op het actief nemen van verantwoordelijkheid van ouders/opvoeders
binnen de behandeling, én dat hulpverleners nog doelgerichter gaan werken; met als beoogd gevolg
een positieve invloed op het behandelresultaat.
16
De behandelcoördinatoren en professionals van de ‘experimentele groep’ geven aan dat de
handreiking niet heeft geleid tot aanpassingen in de manier van doelen formuleren en scoren. Men
was ook vóór dit project al gewend aan het stellen van zo concreet en haalbaar mogelijke doelen.
Deze constatering wordt bevestigd door de onderzoeksuitkomst dat er wat betreft het aantal gestelde
doelen, en de doelrealisatie, geen significant verschil is tussen de experimentele en de controlegroep.
Echter, het doelgericht werken is in de ogen van de professionals juist wel toegenomen. Ook
dit wordt bevestigd door de onderzoeksuitkomsten, in zoverre dat in de experimentele groep de
scores van ouders en mentoren op ‘doelgericht werken’ een stijgende trend laten zien, terwijl we in de
scores van de controlegroep juist een licht dalende lijn zien. Wellicht kunnen we hieruit concluderen
dat door het werken met de handreiking, doelgericht werken meer iets van de professional zelf wordt
(meer geïnternaliseerd wordt), en dat dit doorwerkt in het doelgericht werken van ouders. Een
mogelijk interessant thema om in de toekomst te onderzoeken is of geplande behandelduur een
invloed heeft op de betrokkenheid en activering van het sociaal netwerk.
5.1.3 Grenzen verleggen en knelpunten aanpakken
Zeker bij de start van dit project was het in de jeugdzorg nog niet gebruikelijk om de duur van de
behandeling al vroeg in de behandeling vast te stellen. We wisten dat het niet eenvoudig zou zijn; het
gaat immers om kinderen die nog volop in ontwikkeling zijn en het verloop hiervan kan grillig en
onvoorspelbaar zijn. We zijn de uitdaging aangegaan, en het is bij een behoorlijk deel van de
casussen mogelijk gebleken om een betrouwbare inschatting te maken van de benodigde
behandelduur. Gezien de onderzoeksuitkomsten op het gebied van vermindering
gedragsproblematiek en opvoedingsbelasting, en verbetering van de competentiebeleving
(empowering) van ouders, lijkt het vroegtijdig vaststellen van de behandelduur zelfs bevorderlijk te zijn
voor de behandeluitkomsten.
Voor sommige ouders was het aanvankelijk schrikken om te horen dat op deze manier
gekeken zou worden naar de benodigde behandelduur; zij hadden op grond van informatie van
Bureau Jeugdzorg (geldigheid indicatiebesluit) gerekend op een langere behandeltijd. Het gaat om
problemen die vaak al een intensieve voorgeschiedenis kennen, en het MKD biedt dan een veilige
plek om doelgericht aan deze problemen te werken. Zonder tekort te willen doen aan dit veilige
gevoel, kan het zijn dat kind en gezin op inhoudelijke gronden meer gebaat zijn bij een korte dan bij
een lange behandelduur. Om een behandeling vast te stellen op korter dan een jaar, is iets waar
zowel ouders als professionals aan hebben moeten wennen. Doordat de professionals zich dit toch in
korte tijd eigen hebben gemaakt, en erover met ouders in dialoog zijn gebleven, kwamen zij toch
samen op één lijn. Bij de ene ouder vraagt dit meer tijd dan bij de ander.
Doordat de einddatum van de behandeling eerder bekend is, kan eerder worden geanticipeerd
op de vervolgsetting, waardoor wachtlijsten deels worden ondervangen. Er wordt nu eerder advies
uitgebracht voor een vervolgsetting, en zodra dat advies is uitgebracht wordt ook nagegaan of het kind
al kan doorstromen. Er wordt nu ook halverwege het schooljaar bekeken of het kind al overgeplaatst
kan worden, waar voorheen de periode tot de zomervakantie vaker werd overbrugd op het MKD. In
toenemende mate is er na de overplaatsing nog contact met de nieuwe setting/school, zodat de
overgang ook goed wordt begeleid.
Er wordt vaker bewust stilgestaan bij de vraag of het noodzakelijk is dat het kind nog langer op
het MKD behandeld wordt. Hoewel er regelmatig nog wel nazorg nodig is in de vorm van ambulante
begeleiding of het voortzetten van een therapie, hoeft dit niet te betekenen dat het kind ook langer op
het MKD moet blijven. In de uitkomsten van het onderzoek zien we terug dat kinderen/gezinnen van
de experimentele groep vaker dan bij de controlegroep nog ambulante begeleiding of therapie
ontvangen. Dit komt met het bovenstaande overeen.
Waar bij een deel van de MKD-trajecten korter dan een jaar volstaat, zijn er ook casussen
waarbij juist langer dan een jaar nodig is. Dit kan om allerlei oorzaken en redenen zijn. Ook deze
casussen worden eerder geïdentificeerd met behulp van de handreiking.
17
5.1.4 Leerproces
De pilot geplande behandelduur was een ambitieus project waar veel van is geleerd. Het stellen van
haalbare doelen is niet alleen in de hulpverlening, maar ook bij onderzoeksprojecten van groot belang.
Gaandeweg hebben we moeten constateren dat sommige doelen minder goed haalbaar waren,
bijvoorbeeld wat betreft de beoogde omvang van de onderzoeksgroep.
Daarnaast heeft het veel inspanning gevraagd om het quasi-experimenteel design overeind te
houden. Zo kwamen we voor dilemma’s te staan als een gezin van de controlegroep begeleid zou
gaan worden door een gezinshulpverlener die tevens verbonden was aan de experimentele groep.
Alleen waar het de hulpverlening niet zou schaden, kon een andere keuze worden gemaakt ten
gunste van het onderzoek. Dit soort dilemma’s is bij praktijkonderzoek niet zeldzaam hebben we
geleerd. We kunnen er daardoor inmiddels beter op anticiperen.
Behalve het stellen van haalbare doelen, is ook het belang van het actief betrekken van teams
bij ontwerp en het verloop van onderzoek extra onderstreept. Dat de respons bij de controlegroepen
lager was dan bij de experimentele groepen, kan er deels te maken hebben dat de betreffende teams
minder zijn uitgenodigd om mee te denken en te beslissen in het hele proces. Al deze kennis en
leerervaringen nemen we mee in het lopende meerjaren onderzoeksprogramma Samen Sterker.
5.1.5 Beperkingen van het onderzoek
De grootste beperking van het onderzoek is de kleine omvang van de onderzoeksgroepen. Hierdoor
kunnen we niet op alle gebieden betrouwbare uitspraken doen over de uitkomsten. De keuze voor een
quasi-experimenteel design, betekende dat slechts enkele groepen voor de pilot in aanmerking
kwamen; basisvoorwaarde was dat doelgroep en behandelstructuur tussen de groepen ongeveer
overeen kwam.
Een andere beperking was dat behalve de volledig nieuwe instromers, ook ‘doorstromers’
meegenomen zijn in de pilot. Dit maakt het lastiger om de behandelduur tussen de experimentele
groep en de controlegroep met elkaar te vergelijken.
En tot slot, op het moment afsluiting van de dataverzameling waren er 5 kinderen binnen de
pilot nog niet uitgestroomd. Om het aantal eindmetingen te optimaliseren, zijn bij enkele cliënten –
waarbij uitstroom binnen een maand gepland stond – toch alvast de vragenlijsten afgenomen.
5.2 Conclusies
5.2.1 Zorginhoudelijke conclusies naar de toekomst
De totale outcome van dit project en de onderzoeksuitkomsten, geven ondersteuning aan de weg die
het MKD momenteel volgt (‘MKD nieuwe stijl’). De methodiekbeschrijving en handreiking geplande
behandelduur, omvatten een combinatie van wetenschappelijk kennis, huidige kennis van ‘wat werkt’
in de daghulp (NJI) en practice based professionele kennis. De methodiekbeschrijving wordt nu al
MKD-breed toegepast, en ook de handreiking geplande behandelduur zal naar aanleiding van de pilot
breed worden geïmplementeerd.
Door de pilot is het denken over behandelduur flexibeler geworden. Kennis en ervaringen
vanuit de pilot worden ingezet bij ontwikkelingen rondom transitie en transformatie jeugdzorg. Waar er
nog knelpunten liggen, worden deze dan ook opgepakt vanuit het oogpunt van de transformatie. Bij
alles wat we doen is het van belang om te leren van en met andere organisaties.
‘Empowering’ van ouders en netwerk is en blijft daarnaast een belangrijk thema. Een van de
stappen die hier verder aan kunnen bijdragen is de huidige ‘uitzoekfase’ in de eerste periode van een
MKD-behandeling. Gedurende de eerste 6 weken blijft kind in zijn of haar eigen omgeving. De
hulpvraag wordt geïnventariseerd en intussen wordt er een beeld gevormd van het kind. De
mogelijkheden voor behandeling binnen de eigen omgeving worden onderzocht. Doel hiervan is het
nog beter benutten, en het versterken van kennis en ervaring in de eigen omgeving. Ook als
18
behandeling binnen de MKD-setting geïndiceerd blijkt, is de verwachting dat door deze ‘uitzoekfase’
terugkeerkansen worden vergroot.
Een belangrijk knelpunt is het feit dat ondanks de geplande behandelduur nog niet alle
kinderen meteen konden doorstromen naar een vervolgsetting. Hierbij is het zeker ook van belang om
met scholen in gesprek te blijven in hoeverre zij zich toegerust voelen om kinderen op te nemen bij
wie in zekere mate blijvend aandacht nodig is voor ontwikkelings-, gedrags- of sociaal-emotionele
problematiek.
5.2.2 Conclusies aangaande meten en weten
Juzt heeft veel geleerd van deze pilot. In de aanpak van het onderzoek waren we mogelijk nog te
ambitieus, maar dit blijkt een (noodzakelijke) schakel te zijn in de keten van ‘leren met elkaar’
aangaande praktijkgestuurd onderzoek.
Je hebt als organisatie álle betrokkenen nodig om dit type onderzoek mogelijk te maken:
aanwezige motivatie bottom-up, en adequate sturing top-down. In de toekomst zullen we ouders en
jongeren vanaf de start nog duidelijker maken dat meten onderdeel is van het hulpverleningsproces,
en feedback voor alle betrokkenen oplevert. Ook is er nog meer te halen uit het gebruik van
vragenlijsten. Ze kunnen gebruikt worden als onderdeel binnen het dialoogmodel, en derhalve bij het
formuleren van doelen. Om vragenlijsten optimaal te benutten, is wellicht meer training, coaching en
intervisie van belang.
Om onderzoek nog meer te laten leven, moeten we de uitkomsten ook delen met de cliënten
zelf. Vanuit het huidige onderzoek en andere lopende onderzoeken, zullen factsheets voor ouders (en
voor kinderen, indien van toepassing) worden opgesteld.
En tot slot, hoe gaat het na afronding van de behandeling met de kinderen en gezinnen? Is er
sprake van een blijvend positief resultaat (ook bij kortere behandelduur), en bij welk percentage treedt
er terugval op? Ook dit is een onmisbaar thema op de agenda. Om dit type vragen te beantwoorden is
follow-up onderzoek nodig. Landelijk wordt dit steeds vaker uitgevoerd, en ook op andere afdelingen
van Juzt wordt er momenteel ervaring mee opgedaan. De mogelijkheden om dit type onderzoek uit te
breiden naar de MKD-populatie, en eventueel ook breder in samenwerking met ketenpartners, zullen
naar aanleiding van de pilot geplande behandelduur worden verkend.
19
BIJLAGE 1: Onderzoeksverslag
20
Onderzoeksverslag Pilot Geplande Behandelduur Auteurs: Coleta van Dam, Eefje Strijbosch
1. Korte beschrijving van de pilot
In de pilot is geëxperimenteerd met het vroegtijdig in de behandeling (binnen 6 weken) vaststellen van
de noodzakelijke behandelduur binnen het MKD. De einddatum van de behandeling staat hiermee
vast en de behandeling eindigt dan ook na deze datum. Hiermee beoogde men te bereiken dat (1)
ouders een actieve verantwoordelijkheid nemen voor het vervolg na de behandeling en daarmee voor
de hele behandeling en (2) dat behandelcoördinatoren en hulpverleners nog meer gericht zijn op de
einddoelen van behandeling en het resultaat na behandeling zodat het kind weer naar huis kan.
Voor het vaststellen van de optimale behandelduur is een handreiking opgesteld. De optimale
behandelduur wordt vastgesteld op basis van de problematiek van het kind en een aantal factoren die
van invloed kunnen zijn op de behandeling (én mogelijk te beïnvloeden zijn). Voor meer informatie
verwijzen we naar de betreffende handreiking (Eijgenraam et al., 2013), tevens als bijlage toegevoegd
aan het eindrapport van de pilot.
Met de pilot geplande behandelduur werd het volgende beoogd:
- Zowel de doelgroep als de methodiek van het MKD zijn goed beschreven.
- Effectieve hulp: beschikbare behandeltermijn effectief gebruikt.
- Behandeling is kostenefficiënt.
- Doeltreffende door- en uitstroom (betere aansluiting op vervolghulp; care).
2. Onderzoeksvragen
Om antwoord te kunnen geven op de vraag in hoeverre een geplande behandelduur daadwerkelijk
een positief effect heeft op de effectiviteit van de behandeling, is de pilot vergezeld door een
onderzoek. In dit onderzoek gaat het niet om het vaststellen van de effectiviteit van de uitgevoerde
interventies. Verwacht wordt dat het vaststellen van de behandelduur van invloed is op het actief
nemen van verantwoordelijkheid van ouders/opvoeders binnen de behandeling en dat hulpverleners
meer doelgericht gaan werken. De verwachting is dat dit van invloed zal zijn op het resultaat van de
behandeling.
Centrale vraagstelling in het onderzoek is: Is het mogelijk om de termijn/duur van de
behandeling in de doelen op te nemen, en daar dan vervolgens stevig aan vast te houden? En wat is
de invloed hiervan op het resultaat van de behandeling?
De centrale vraag is uitgesplitst in een vijftal deelvragen:
1. Wat is de invloed van geplande behandelduur op het resultaat van de behandeling?
2. Hoe beïnvloedt geplande behandelduur de betrokkenheid van ouders bij de behandeling?
3. Hoe verloopt de uitstroom uit de experimentele en de controlegroep?
4. Is er verschil in behandeltijd tussen de experimentele en de controlegroep?
5. Is het gelukt om vast te houden aan de vastgestelde noodzakelijke behandelduur?
In onderstaande wordt kort ingegaan op de onderzoeksopzet7, de onderzoeksgroep en de gebruikte
meetinstrumenten. Vervolgens worden de onderzoeksvragen beantwoord.
7 De uitgebreide beschrijving van de onderzoeksopzet (versie 1.0, 28-6-2011) kan worden opgevraagd bij Eefje Strijbosch.
21
3. Onderzoeksopzet
Design
Om mogelijke effecten van geplande behandelduur te kunnen onderzoeken is gekozen voor een
quasi-experimentele onderzoeksopzet. Bij twee experimentele groepen (Toverboom, Pandaberen) is
in de eerste fase van de behandeling voor elke cliënt de optimale behandelduur vastgesteld. Bij twee
controlegroepen (Brilberen, de Vlieger) is niets veranderd aan de werkwijze. De experimentele
groepen komen qua problematiek, leeftijd en type behandelgroep (mate waarin onderwijs
geïntegreerd is in de behandeling) overeen met de controlegroepen.
De Toverboom en de Vlieger zijn twee groepen van MKD locatie de Tweegelanden in
Rijsbergen en Oosterhout. Op beide groepen is sprake van geïntegreerd onderwijs en behandeling. In
beide groepen worden jaarlijks circa 9 kinderen opgenomen in de leeftijd van 4-7 jaar. De Pandaberen
en de Brilberen zijn twee groepen van MKD locatie de Stegel in Roosendaal. Omdat alle groepen van
de Stegel verschillend zijn qua leeftijd, problematiek en onderwijsdeelname van de kinderen, is voor
het onderzoek als criterium gesteld dat leeftijd en problematiek tussen experimentele en controlegroep
overeen moeten komen. Bij zowel de Pandaberen als de Brilberen is sprake van geïntegreerd
onderwijs en behandeling; bij de Brilberen is er vijf dagen per week onderwijs, bij de Pandaberen is er
drie dagen per week onderwijs. Er worden 2x 9 kinderen opgenomen in de leeftijd van 4-7 jaar.
Uit divers onderzoek is gebleken dat het effect van de therapeut op de uitkomsten van
behandeling vaak groot is. Daarom is in de onderzoeksopzet voor deze invloed gecontroleerd door
aan iedere deelnemende groep een eigen behandelcoördinator toe te wijzen. Dit was tevens
belangrijk om te voorkomen dat behandelcoördinatoren van de experimentele groepen de nieuwe
werkwijze van geplande behandelduur ook zouden gaan toepassen in de controlegroepen. Bij het
MKD zijn gezinshulpverleners werkzaam die bij de gezinnen thuis komen. Zij zijn in principe niet
gebonden aan een bepaalde behandelgroep. Het kan dus gebeuren dat een gezinshulpverlener
gezinnen in zijn caseload heeft uit zowel de experimentele als controle groepen. Bij het toewijzen van
gezinshulpverleners aan gezinnen, is geprobeerd dit zoveel mogelijk te voorkomen.
In alle groepen zijn dezelfde meetinstrumenten ingezet. Een belangrijke kanttekening is dat
niet alleen volledig nieuwe instromers zijn meegenomen in de pilot, maar ook kinderen die al eerder in
een groep van het MKD behandeling hebben ontvangen (‘doorstromers’). Hiermee moet rekening
worden gehouden bij het interpreteren van de onderzoeksuitkomsten. De meest voorkomende reden
om een kind over de plaatsen is de overgang naar een meer schoolse situatie. Soms om
organisatorische redenen, bijvoorbeeld omdat er te veel kinderen instromen in een bepaalde groep.
Meetinstrumenten
Om onderzoeksvraag 1, de invloed van de geplande behandelduur op het resultaat van de
behandeling te kunnen onderzoeken, zijn een aantal concepten vastgesteld waarop verandering
verwacht werd. Deze concepten zijn met verschillende meetinstrumenten gemeten. Om verandering in
gedragsproblemen vast te kunnen stellen is de Child Behavior Checklist (CBCL) voor 1,5-5 jarigen
door ouders ingevuld. Eveneens is ouders gevraagd de Opvoedingsbelasting-vragenlijst (OBVL) en
de Empowerment-vragenlijst (EMPO 2.0) in te vullen om de veranderingen in opvoedingsbelasting en
competentiebeleving van ouders te meten. Aan ouders is aan het eind van de behandeling gevraagd
om de Exit-vragenlijst in te vullen, waarin zij hun tevredenheid over de hulpverlening konden
aangeven. Om na te gaan in hoeverre doelen gerealiseerd zijn, zijn doelrealisatiescores uit IJZA
gebruikt.
Om onderzoeksvraag 2, de invloed van de geplande behandelduur op de betrokkenheid van
ouders bij de behandeling, te onderzoeken, is een korte sessiechecklist van 5 items ontwikkeld.
Betrokkenheid van ouders is gemeten door na te gaan in welke mate zij gedurende de behandeling
doelgerichter zijn gaan werken. De sessiechecklist werd na ieder gesprek met de hulpverlener
ingevuld, zowel door ouders (zie bijlage 1) als door de hulpverlener (zie bijlage 2). Naast de mate van
doelgericht werken is ook gevraagd naar de samenwerking met de hulpverlener.
Om de onderzoeksvragen 3 en 4 over uitstroom en behandelduur vast te stellen, zijn
gegevens uit het cliëntregistratiesysteem IJZA gebruikt; waar nodig aangevuld met informatie van de
behandelcoördinatoren. Om onderzoeksvraag 5 te beantwoorden (Is het gelukt om vast te houden
aan de vastgestelde noodzakelijke behandelduur?) hebben behandelcoördinatoren een formulier
22
ingevuld waarop zij aangaven wat de prognose van de behandelduur was en eventueel welke
bijzonderheden daarbij waren. Waar nodig is behandelcoördinatoren om aanvullende informatie
gevraagd.
4. Onderzoeksgroep
De totale onderzoeksgroep bestaat uit 28 kinderen en hun gezinnen die in de periode tussen 1 maart
2011 en 1 april 2012 zijn ingestroomd in één van de vier onderzoeksgroepen. Eindmetingen zijn
verzameld tot 1 februari 2013. Op dat moment waren er nog 5 van de 28 kinderen in behandeling op
het MKD; 2 kinderen uit de experimentele groep; 3 kinderen uit de controlegroep. De overige 23
kinderen zijn uitgestroomd.
De onderzoeksgroep van 28 kinderen bestaat uit 11 kinderen bij de Pandaberen, 7 kinderen
bij de Toverboom, 5 kinderen bij de Brilberen en 5 kinderen bij de Vlieger. In totaal komt dit neer op 18
kinderen in de experimentele groepen, en 10 kinderen in de controlegroepen. Bij de analyses is geen
onderscheid gemaakt tussen de verschillende behandelgroepen; in de bespreking van de resultaten
zullen we steeds spreken over de ‘experimentele groep’ en de ‘controlegroep’.
In totaal bestaat de onderzoeksgroep uit 22 jongens en 6 meisjes in de leeftijd van 3 tot 6 jaar,
met een gemiddelde leeftijd van 3;11 jaar. In de experimentele groep is 72% jongen en 28% meisje; in
de controlegroep is 90% jongen en 10% meisje. In Tabel 1 worden enkele relevante
achtergrondkenmerken weergegeven van de kinderen uit de experimentele en controlegroep.
Tabel 1
Achtergrondkenmerken van de experimentele groep en de controlegroep.
Experimentele groep Controlegroep
Leefsituatie N percentage N Percentage
Twee-oudergezin 10 56% 4 40%
Twee-oudergezin, één biologische ouder 2 11% 0%
Eénoudergezin 4 22% 0%
Pleegzorg 0% 1 10%
Onbekend 2 11% 5 50%
Dagbesteding
Basisonderwijs 3 17% 1 10%
Speciaal basisonderwijs 1 10%
Kinderopvang 2 11% 30%
Peuterspeelzaal 1 6%
Dagopvang 1 10%
Geen 2 11%
Niet gevuld 10 56% 4 40%
Zorg/ hulpverleningsgeschiedenis1
Bewegingstherapie: fysiotherapie/ergotherapie/osteopathie 3 17% 3 30%
psychodiagnostisch onderzoek 9 50% 3 30%
integrale vroeghulp 8 44% 5 50%
Logopedie 3 17% 4 40% medische hulp
neuroloog, audioloog, epilepsie 5 28% 4 40%
GGZ 5 28% 3 30%
Contact met MEE 2 11% 1 10%
peuterspeelzaal/ psz plus 1 6% 3 30%
consultatie speciaal onderwijs/REC IV 2 11% 0% ambulante begeleiding
school, intensieve thuisbegeleiding, maatschappelijk werk, nanny-project (CJG)
5 28% 1 10%
Pleegzorg 0% 1 10%
Gemiddeld aantal voorgaande zorgvormen 2,39 1,14 2,80 1,93
Noot 1. Het betreft hier steeds de zorg die kinderen direct voorafgaand aan plaatsing op MKD heeft ontvangen. Bij een aantal kinderen is sprake van meerdere voorgaande zorgvormen.
23
Hoewel er op het eerste gezicht enkele verschillen lijken te zijn tussen de experimentele en
controlegroep, zoals bijvoorbeeld het aantal kinderen dat uit een éénoudergezin komt, blijken deze
verschillen bij nadere analyse niet significant te zijn. Dit komt door de kleine aantallen respondenten,
waardoor percentages bij kleine verschuivingen in de aantallen respondenten, enorm kunnen toe- of
afnemen.
Respons
In Tabel 3 wordt een overzicht gegeven van het aantal vragenlijsten dat is ingevuld bij aanvang en
einde behandeling op het MKD. In dit overzicht is te zien dat het aantal kinderen waarbij voor- en
nameting beschikbaar zijn, bij de controlegroep relatief laag is. In combinatie met het geringe aantal
kinderen dat is uitgestroomd bij de controlegroep, betekent dit dat er van 3 kinderen uit de
controlegroep gegevens zijn over de verandering in gedragsproblemen, competentie en
opvoedingsbelasting.
Bij de experimentele groep zijn in totaal van 14 kinderen gegevens bekend over
gedragsverandering, en van 11 kinderen gegevens omtrent competentie en opvoedingsbelasting van
ouders.
Tabel 2.
Responscijfers van CBCL, OBVL, EMPO 2.0, Exit-vragenlijst en Sessiechecklists.
Experimentele groep Controlegroep
Aanvang
N=18
Eind
N=16
Herhaald
N=16
Aanvang
N=10
Eind
N=7
Herhaald
N=7
CBCL 94% 94% 88% 50% 86% 43%
OBVL 94% 75% 69% 90% 57% 43%
EMPO 2.0 94% 75% 69% 80% 57% 43%
Exit-vragenlijst 56% 50%
Sessiechecklist minimaal 2x ingevuld
Ouders - GHVers 72% 20%
Ouders - mentoren 56% 80%
5. Resultaten
In dit hoofdstuk worden de onderzoeksvragen één voor één beantwoord.
Vraag 1: Wat is de invloed van geplande behandelduur op het resultaat van de behandeling?
Bij aanvang en einde van het verblijf op één van de vier in het onderzoek betrokken groepen, is bij
ouders nagegaan in welke mate zij gedragsproblemen bij hun kind ervaren, en daarnaast hoe zij de
opvoedingsbelasting en hun eigen (opvoed)competenties / ‘empowerment’ beleven. In Figuur 1 en 2
worden de gemiddelde scores weergegeven. De bijbehorende cijfers zijn weergegeven in bijlage 3
van dit onderzoeksverslag.
24
Figuur 1.
Gedragsproblemen en opvoedingsbelasting bij aanvang en einde verblijf pilotgroep. Experimenteel N=14, Controle N=3
In Figuur 1 is te zien dat in de controlegroep bij aanvang meer gedragsproblemen en een hogere mate
van opvoedingsbelasting door ouders wordt ervaren dan bij de experimentele groep. Aan het eind van
de behandeling zijn bij zowel de controlegroep als de experimentele groep de problemen afgenomen.
Bij de controlegroep zijn wel op alle gebieden nog ernstige problemen; bij de experimentele groep
niet. Qua opvoedingsbelasting wordt bij de experimentele groep meer vooruitgang geboekt dan bij de
controlegroep. Wel moet worden opgemerkt dat het bij de controlegroep slechts om 3 respondenten
gaat.
In Figuur 2 is te zien dat bij aanvang van behandeling de competentiebeleving en
competentiebenutting bij ouders uit de experimentele groep hoger is dan bij ouders uit de
controlegroep. Bij einde behandeling is de competentiebeleving en benutting bij ouders in de
experimentele groep licht toegenomen en bij ouders uit de controlegroep niet.
Vanwege het geringe aantal respondenten in de experimentele en controlegroep kunnen
individuele scores van cliënten een grote invloed hebben op de totale gemiddelde groepsscore, wat
een vertekend beeld kan geven. Een andere mogelijkheid is dan om bij individuele kinderen na te
gaan of de verschillen tussen aanvang en einde, klinisch betekenisvol zijn. Dit is berekend aan de
hand van de Reliable Change Index (RCI)8. Voor ‘totale gedragsproblemen’, ‘opvoedingsbelasting’ en
‘competentiebeleving ouders’ is per kind/gezin nagegaan op welke van deze gebieden zij een
betrouwbare verandering hebben doorgemaakt. In Tabel 4 worden de in deze onderzoeksgroep
gevonden combinaties weergegeven.
8 De RCI wordt berekend door het verschil tussen de ruwe score bij aanvang en bij afsluiting te delen door de
standaardmeetfout van het verschil. De standaardmeetfout van het verschil wordt bepaald door de standaardmeetfout en de
test-hertest betrouwbaarheid (of interne consistentie) van een instrument. Vanuit statistisch oogpunt wordt de RCI
verondersteld normaal verdeeld te zijn met een gemiddelde van 0 en een standaarddeviatie van 1. De RCI’s zijn hiermee z-
scores die getoetst kunnen worden. Als criterium voor een niet toevallige verandering wordt in dit onderzoek een z-score van
1,64 gehanteerd. Bij een RCI groter dan 1.64 kan er met 95% zekerheid van uitgegaan worden dat de verandering niet op
toeval berust.
25
Wat opvalt is dat in de experimentele groep meer kinderen zijn (in totaal 27%) die op
meerdere gebieden een positieve verandering hebben doorgemaakt dan in de controlegroep (0%).
Wat wel moet worden opgemerkt, is dat vanwege het kleine aantal respondenten in de controlegroep,
het moeilijk is om percentages van de experimentele en de controlegroep goed met elkaar te
vergelijken.
Figuur 2.
Competentiebeleving en - benutting bij aanvang en einde verblijf pilotgroep. Experimenteel N=11, Controle N=3.
Tabel 3.
Mogelijke combinaties van betrouwbare veranderingen op drie probleemgebieden.
Gedrags-problemen Competentiebeleving
als ouder Opvoedings-belasting
Experimentele groep
Aantal kinderen (%)
Controlegroep
Aantal kinderen (%)
+ + + 1 (7%)
+ 0 + 3 (20%)
+ 1 (7%)
0 0 + 3 (20%) 1 (33%)
0 + 0 1 (7%)
0 0 0 6 (40%) 1 (33%)
+ 0 - 1 (33%)
Noot. ‘+’ is een betrouwbare vooruitgang, ‘0’ is géén verandering, ‘- ‘ is een betrouwbare achteruitgang
Tevredenheid. De Exit-vragenlijst is ingevuld door 15 van de 23 ouders/ouderparen wier kinderen in
de onderzoeksperiode zijn uitgestroomd. Er is een gemiddelde score berekend wat betreft
tevredenheid over het verloop van de behandeling (minimale score 1 = heel ontevreden, maximale
score 4 = heel tevreden) en het resultaat van behandeling (minimale score 1 = heel ontevreden,
26
maximale score 4 = heel tevreden). Ook is aan ouders gevraagd een rapportcijfer te geven voor de
behandeling in zijn totaliteit.
Er zijn geen significante verschillen tussen de mate waarin ouders uit de experimentele groep
(M = 3.4) en de controlegroep (M = 3.5) tevreden zijn over het verloop van de behandeling. Ook
verschillen ouders niet in de mate waarin zij tevreden zijn over het resultaat van behandeling (M
experimenteel = 3.3; M controlegroep = 3.1), of over de behandeling in zijn totaliteit (rapportcijfer;
experimenteel M = 7.9; controlegroep M = 7.8). Ouders uit de experimentele groep zijn dus net zo
tevreden over de behandeling op het MKD als ouders uit de controlegroep.
Doelrealisatie. Bij alle kinderen is nagegaan in welke mate de doelen die aan het begin van de
behandeling zijn gesteld, zijn gerealiseerd. Doelen worden gescoord in 4 categorieën, namelijk: score
-1 = niet behaald, score 0 = gelijk gebleven, score 1 = enigszins behaald, score 2 = helemaal behaald.
In de experimentele groep zijn van 12 kinderen doelen genoteerd, in de controle groep van 7
kinderen. In de experimentele groep zijn gemiddeld 4.17 doelen gesteld per gezin; in de controlegroep
gemiddeld 4.20 doelen. De gemiddelde behaalde doelrealisatiescore is in de experimentele groep
1.63 en in de controle groep 1.66. Dat betekent dat in de experimentele als in de controlegroep
gemiddeld hetzelfde aantal doelen werd geformuleerd en dat de doelen gemiddeld even goed zijn
behaald.
Vraag 2: Hoe beïnvloedt geplande behandelduur de betrokkenheid van ouders bij de behandeling?
De mate van doelgericht werken van ouders, is zowel in de gesprekken tussen ouders en
gezinsbegeleiders als tussen ouders en mentoren geïnventariseerd middels sessiechecklists. De
gegevens van deze twee typen gesprekken zijn apart geanalyseerd. In de Figuren 3 en 4 wordt het
verloop van het doelgericht werken gedurende de sessies weergegeven. In Bijlage 3 worden de
aantallen respondenten behorend bij de sessies weergegeven. Ook worden (in Bijlage 4) de figuren
rondom het verloop van de samenwerking gedurende de sessies weergegeven.
Figuur 3.
Verloop doelgericht werken volgens ouders en gezinsbegeleiders bij experimentele en controle groep.
Noot: Het aantal respondenten loopt per sessie sterk uiteen: experimentele groep, sessie 1: 13 respondenten, sessie 10: 1
respondent. Controlegroep, sessie 1: 2 respondenten, vanaf sessie 3: 1 respondent.
27
In Figuur 3 is te zien dat er bij de experimentele groep meer sessies zijn waarover sessiechecklists
zijn ingevuld dan bij de controlegroepen. Voor de experimentele groep geldt dat gedurende de
sessies, ouders meer dan de gezinsbegeleiders, vinden dat zij doelgericht gewerkt hebben. Het
doelgericht werken neemt zowel volgens ouders als volgens gezinsbegeleiders, in de loop der tijd licht
toe, met name vanaf sessie 7. Daarbij moet worden vermeld dat het vanaf sessie 7 slechts om twee
respondenten gaat.
Bij de controlegroep wordt ongeveer even doelgericht gewerkt als bij de experimentele groep.
Daarbij moet worden opgemerkt dat het in de eerste drie sessies om slechts twee respondenten gaat
en vanaf sessie 3 om één respondent.
Figuur 4.
Verloop doelgericht werken volgens ouders en mentoren bij experimentele en controle groep.
Noot: Het aantal respondenten loopt per sessie sterk uiteen: experimentele groep, sessie 1: 14 respondenten, sessie 5: 3
respondent. Controle groep, sessie 1: 8 respondenten, sessie 4: 1 respondent.
In Figuur 4 is te zien dat ouders en mentoren uit zowel de experimentele als controlegroep het
in het algemeen met elkaar eens zijn over de mate van doelgericht werken. Gedurende het verloop
van de sessies zit er bij de experimentele groep een licht stijgende lijn in het doelgericht werken. Bij
de controlegroep lijkt er een licht dalende lijn te zijn in de mate van doelgericht werken in de loop der
tijd. De extreem lage score bij sessie 4 betreft slechts 1 respondent.
Hoe verloopt de uitstroom uit de experimentele en de controlegroep?
Van alle kinderen die in de onderzoeksperiode zijn ingestroomd in de pilotgroepen, is bij de
evaluatiebespreking drie maanden na de start op de pilotgroep in IJZA genoteerd wat het perspectief
is voor het kind na uitstroom. In Tabel 4 worden deze gegevens weergegeven.
In deze tabel valt op dat het in de controlegroep relatief vaker voorkomt dat er nader
psychiatrisch of psychologisch onderzoek nodig is. In de experimentele groepen wordt na drie
maanden relatief iets vaker de oriëntatie op onderwijsmogelijkheden genoemd in het dossier. In zowel
de experimentele als de controlegroepen komt het ongeveer even vaak voor dat het perspectief nog
onduidelijk is, of dat het perspectief niet besproken is in de evaluatie.
28
Tabel 4.
Perspectief drie maanden na start op de pilotgroep (experimentele of controlegroep).
Experimentele groep Controlegroep
Perspectief na 3 maanden Aantal kinderen Percentage Aantal kinderen Percentage
Onduidelijk, nader psychiatrisch/ psychologisch onderzoek nodig 5 28% 6 60%
REC-IV 2 11% 1 10%
Regulier onderwijs met rugzak 1 6%
Oriëntatie op onderwijsmogelijkheden 3 17%
Onduidelijk 4 22% 2 20%
Niet besproken in evaluatie 3 17% 1 10%
Vervolgsetting. Van de 23 kinderen die in de onderzoeksperiode zijn uitgestroomd, is nagegaan waar
zij na behandeling op het MKD naartoe zijn gegaan en of er nog vervolghulp is ingezet. In Tabel 5 zijn
deze gegevens weergegeven.
In deze tabel valt op dat de meeste kinderen uit zowel de experimentele als de controlegroep
uitstromen naar REC-IV onderwijs of naar het speciaal basisonderwijs. Er zijn qua vervolgsetting geen
opvallende verschillen tussen de experimentele en controlegroep. Ten aanzien van de hulp na
uitstroom valt op dat in de experimentele groep vaker nog een vorm van hulp wordt voortgezet dan in
de controlegroep. Zo ontvangt meer dan de helft van de kinderen nog ambulante pedagogische
begeleiding na uitstroom, terwijl dat bij de controlegroep een derde van de kinderen betreft. Ook
bewegingstherapie als fysiotherapie of psychomotore therapie (PMT) is bij de experimentele groep
wel ingezet/voortgezet na vertrek en bij de controlegroep niet.
Tabel 5.
Vervolgsetting en vervolghulp na uitstroom van het MKD
Experimentele groep Controlegroep
Vervolgsetting na uitstroom Aantal
kinderen Percentage
Aantal
kinderen Percentage
REC-IV onderwijs 7 44% 3 43%
Speciaal basisonderwijs 5 31% 3 43%
Regulier basisonderwijs 1 6%
Regulier onderwijs met rugzakje 1 6%
De Hondsberg 1 6%
REC-III 1 6% 1 14%
Voortzetting hulp na uitstroom1
Ambulante pedagogische begeleiding 9 56% 2 29%
Bewegingstherapie (fysiotherapie, PMT) 5 31%
Speltherapie 2 13%
Logopedie 2 13%
Medicatie 1 6% 2 29%
Geen vervolghulp 5 31% 3 43%
Noot1. Sommige kinderen hebben meerdere vormen van vervolghulp; de percentages tellen daarom niet op tot 100%
29
Is er verschil in behandeltijd tussen de experimentele en de controlegroep?
Van alle 23 uitgestroomde kinderen is nagegaan hoe lang zij bij het MKD behandeling hebben
ontvangen en meer specifiek hoe lang hun verblijf in de pilotgroep (experimentele of controlegroep)
was. Zoals eerder vermeld, zijn in de pilot zowel volledig nieuwe instromers als ook ‘doorstromers’
vanuit een andere MKD-groep meegenomen. Van de 18 kinderen in de experimentele groep zijn er 8
(44%) ‘nieuwe instromers’ en 10 ‘doorstromers’. Van de 10 kinderen in de controlegroep zijn er 5
(50%) direct op de pilotgroep gestart, en 5 doorgestroomd vanuit een andere MKD-groep.
De kinderen uit de experimentele groepen verbleven gemiddeld 10,7 maanden op de
betreffende groep; de kinderen uit de controlegroepen gemiddeld 9,7 maanden. Op basis van de
kleine aantallen, en de mix van ‘nieuwe instromers’ en ‘doorstromers’, waarbij de behandelduur
voorafgaand aan de pilotgroep erg varieerde, is het lastig te zeggen hoe representatief deze
gemiddelden zijn.
Bij kleine aantallen is het vooral informatief om trendverschillen tussen de experimentele en
controlegroep te bestuderen. Daartoe is tabel 6 opgesteld, waarin verschillende categorieën van
verblijfsduur worden onderscheiden. In deze tabel valt op dat in de experimentele groep kinderen
relatief wat vaker 9-12 maanden op de pilotgroep hebben verbleven en in de controlegroep kinderen
wat vaker 4-8 maanden. De controlegroep omvat dan ook relatief veel doorstromers, bij wie al eerder
behandeling plaatsvond.
Ten aanzien van de totale trajectduur valt op dat kinderen in de controlegroep wat vaker een
traject van 19 maanden of langer hebben gehad, en kinderen uit de experimentele groep wat vaker
een traject van 13-18 maanden.
Tabel 6
Behandelduur op pilotgroep en totale traject in categorieën.
Periode pilot Periode vanaf start MKD (‘totale trajectduur’)
Experimentele
groep
Controlegroep Experimentele groep Controlegroep
Duur 4-8 maanden 4 (24%) 3 (43%)
Duur 9-12 maanden 10 (59%) 3 (43%) 6 (35%) 2 (29%)
Duur 13-18 maanden 3 (18%) 1 (14%) 7 (41%) 2 (29%)
Duur > 19 maanden 4 (24%) 3 (43%)
Is het gelukt om vast te houden aan de vastgestelde noodzakelijke behandelduur?
Van de 16 kinderen die uit de experimentele groep zijn uitgestroomd is de behandelduur 6 weken na
aanvang van de behandeling vastgesteld. Deze prognose voor noodzakelijke behandelduur, varieerde
van 7,5 maand tot 18 maanden met een gemiddelde van 11 maanden. Bij drie kinderen is bij de
prognose voor de noodzakelijke behandelduur rekening gehouden met de behandelduur die het kind
reeds in een andere behandelgroep had doorgebracht. Bij zes kinderen (38%) is de vooraf
vastgestelde behandelduur behaald. Bij vier kinderen (25%) duurde de behandeling uiteindelijk korter
dan vooraf was vastgesteld. Bij één kind was dit een maand korter, bij twee kinderen twee maanden
korter en bij één kind drie maanden korter. Redenen dat de behandeling uiteindelijk korter duurde
waren dat de doelen behaald waren of dat het zo goed ging op de school waar het kind geplaatst zou
worden dat het direct mocht blijven. Bij zes kinderen (38%) duurde de behandeling uiteindelijk langer
dan vooraf was vastgesteld. Bij drie kinderen duurde de behandeling twee maanden langer, bij één
kind 3 maanden langer, bij één kind vier maanden langer en bij één kind zes maanden langer.
Redenen voor de uitloop van de behandeling waren dat gewacht moest worden op een beschikking
voor het speciaal onderwijs (drie keer), dat gewacht moest worden op een plaats op school (één
keer), dat ouders extra tijd kregen om hun kind toch op het reguliere onderwijs geplaatst te krijgen
(één keer) en bij één kind was de reden voor de uitloop onduidelijk.
30
6. Conclusie
Op een aantal aspecten lijken er verschillen te bestaan tussen de experimentele en controle groep.
Binnen de experimentele groep is minder opvoedingsbelasting, ervaren ouders zichzelf als
competenter, in de mentorgesprekken lijkt doelgerichter gewerkt te worden door ouder, en bij
uitstroom wordt vaker nog vervolghulp in de vorm van ambulante begeleiding of bewegingstherapie
ingezet dan in de controlegroep. Doelrealisatie, tevredenheid van ouders over de behandeling,
uitstroom naar vervolgsetting en behandelduur verschillen niet tussen de experimentele en controle
groep.
Het is de vraag of de gevonden verschillen tussen de experimentele en controle groep toe te
wijzen zijn aan het vaststellen van de behandelduur. Opvallende verschillen die gevonden zijn ten
aanzien van het resultaat van behandeling zijn afkomstig van de vragenlijsten en daarvan hebben we
bij de controlegroep erg weinig respondenten. Individuele cliënten bepalen dan in grote mate het
algehele gemiddelde van de controlegroep en dat hoeft niet representatief te zijn.
Het doelgericht werken van ouders tijdens de mentorgesprekken, wat wel is gebaseerd op
meerdere informanten, en de verschillende inzet van vervolghulp bij uitstroom, lijken wel wat
betrouwbaardere verschillen te zijn omdat deze over meerdere respondenten gaat. Deze zijn ook
conform de verwachting. Dat er geen verschillen zijn in de mate van doelrealisatie en gemiddelde
pilotduur en trajectduur, is niet conform de verwachting, maar wel te verklaren. Optimalisering en
verkorting van de behandelduur was immers ook vóór de pilot al gaande. Mogelijk zijn hier geen grote
stappen meer in te behalen met behoud van de kwaliteit waar de specialistische MKD-behandeling
voor staat.
De mondelinge evaluatie met hulpverleners over het verloop van de pilot, heeft duidelijk
gemaakt dat door dit project, de bewustwording rondom een goede behandelplanning en een snelle
doorstroom naar een vervolgsetting gegroeid is. Dit komt ook tot uiting in de huidige werkwijze waarbij
kinderen nu ook gedurende het schooljaar al doorgeplaatst worden naar een vervolgvoorziening.
31
Bijlage 1: Sessiechecklist voor ouders
Naam:
Ingevuld door: � vader � moeder � beiden � anders: ___________________
Behandelcontact met: � gezinshulpverlener � mentor bij groepsbezoek
Datum: ___ (dag) ____ (mnd) _____ (jaar)
Wilt u bij onderstaande stellingen een kruisje zetten op de lijn. Hoe meer uw kruisje staat bij ‘klopt
helemaal’, hoe meer u het eens bent met de stelling. Hoe meer uw kruisje staat bij ‘klopt helemaal
niet’, hoe minder u het eens bent met de stelling.
Aanvang gesprek
We zijn thuis aan de slag gegaan met de afspraken en/of werkpunten uit het vorige gesprek tussen ons en de
mentor/gezinshulpverlener
Klopt
helemaal
niet
Klopt
helemaal
De werkpunten en/of afspraken uit het vorige gesprek hebben thuis tot het gewenste resultaat geleid.
Klopt
helemaal
niet
Klopt
helemaal
Einde gesprek
De mentor/gezinshulpverlener en wij hebben vandaag gepraat over of gewerkt aan de dingen waarover wij wilden
praten of waaraan wij wilden werken.
Klopt
helemaal
niet
Klopt
helemaal
De mentor/gezinshulpverlener en wij hebben vandaag gericht aan de doelen van het hulpverleningsplan gewerkt.
Klopt
helemaal
niet
Klopt
helemaal
De manier waarop de mentor/gezinshulpverlener vandaag met ons heeft samengewerkt om onze problemen aan
te pakken sluit bij ons aan.
Klopt
helemaal
niet
Klopt
helemaal
32
BIJLAGE 2: Sessiechecklist voor mentor / gezinshulpverlener
Naam hulpverlener:
Naam client:
Datum: ___ (dag) ____ (mnd) _____ (jaar)
Beoordeel het behandelcontact met de ouders(s) door bij iedere stelling een kruisje te zetten op de
lijn. Hoe meer je kruisje staat bij ‘klopt helemaal’, hoe meer je het eens bent met de stelling. Hoe meer
je kruisje staat bij ‘klopt helemaal niet’, hoe minder je het eens bent met de stelling.
De ouders zijn thuis aan de slag gegaan met de afspraken en/of werkpunten uit het vorige gesprek.
Klopt
helemaal
niet
Klopt
helemaal
De werkpunten en/of afspraken uit het vorige gesprek hebben bij ouders thuis tot het gewenste resultaat geleid.
Klopt
helemaal
niet
Klopt
helemaal
De ouders en ik hebben vandaag gepraat over of gewerkt aan de dingen waarover de ouders wilden praten of
waaraan zij wilden werken.
Klopt
helemaal
niet
Klopt
helemaal
De ouders en ik hebben vandaag gericht aan de doelen van het hulpverleningsplan gewerkt.
Klopt
helemaal
niet
Klopt
helemaal
De manier waarop ik vandaag met ouders heb samengewerkt om hun problemen aan te pakken sluit bij hen aan.
Klopt
helemaal
niet
Klopt
helemaal
33
Bijlage 3: Cijfers onderliggend aan figuur 1 t/m 4
Gemiddelde schaalscores vragenlijsten
Experimentele groep Controlegroep
Aanvang Einde Aanvang Einde
N Gem SD Gem SD N Gem SD Gem SD
Gedragsproblemen
Emotioneel Reactief 14 71,21 14,90 63,71 11,11 3 67,00 2,00 64,67 5,51
Angstig depressief 14 60,29 11,66 57,36 7,50 3 58,67 7,51 53,67 4,73
Lichamelijke klachten 14 61,86 11,22 58,07 11,56 3 53,67 4,04 52,00 1,73
Teruggetrokken 14 69,64 12,88 63,07 9,44 3 66,33 9,07 69,00 1,73
Slaapproblemen 14 58,14 14,34 55,29 7,78 3 59,67 10,02 50,00 0,00
Aandachts[problemen 14 63,64 9,20 60,50 8,19 3 66,33 4,04 62,00 5,00
Agressief gedrag 14 66,07 15,73 59,86 11,18 3 80,67 7,57 68,67 4,16
Internaliseren 14 68,00 9,84 61,29 11,13 3 63,67 4,93 61,67 5,13
Externaliseren 14 65,43 15,56 57,71 13,16 3 77,00 6,24 69,33 2,31
Totale problemen 14 67,43 13,74 60,50 12,26 3 71,00 3,46 66,00 1,73
Competentie ouders
Competentiebeleving persoon 11 6,64 1,86 7,67 1,04 3 5,40 0,17 5,00 0,00
Competentiebeleving ouder 11 6,25 1,75 7,75 1,14 3 4,63 1,05 4,53 1,46
Competentiebenutting 11 7,90 0,77 8,19 1,01 3 7,07 0,93 7,23 0,50
Opvoedingsbelasting
Opvoeder-kind relatie 11 54,09 10,09 51,18 7,72 3 76,33 4,62 74,00 4,58
Problemen opvoeden 11 56,82 11,32 45,09 11,09 3 73,00 6,00 71,67 7,09
Depressieve stemming 11 58,27 9,43 52,00 7,55 3 67,00 1,00 67,33 5,13
Rolbeperking 11 56,45 11,73 53,27 11,88 3 63,67 12,10 67,00 9,64
Gezondheidsklachten 11 58,18 11,45 53,82 9,09 3 66,33 4,51 63,67 5,69
Opvoedingsbelasting totaal 11 57,73 10,53 47,73 11,24 3 73,67 4,62 72,33 5,13
Sessiechecklists: aantal respondenten per sessie
Gesprekken
gezinshulpverleners
Experimentele
groep
Controlegroep Mentorgesprekken Experimentele
groep
Controlegroep
Sessie 1 13 2 Sessie 1 14 8
Sessie 2 12 2 Sessie 2 9 8
Sessie 3 10 1 Sessie 3 8 7
Sessie 4 8 1 Sessie 4 5 1
Sessie 5 7 1 Sessie 5 3 0
Sessie 6 6 0
Sessie 7 2 0
Sessie 8 2 0
Sessie 9 2 0
Sessie 10 1 0
34
Bijlage 4: Samenwerking met ouders (sessiechecklist)
35
BIJLAGE 2: Handreiking
36
Handreiking
Vaststellen Optimale Behandelduur MKD
April 2013
Deze handreiking is ontwikkeld vanuit het innovatieproject ‘Geplande Behandelduur’ (Juzt; 2011/2012)
Auteurs:
Karin Eijgenraam en Marjolein Knaap – Nederlands Jeugdinstituut
Eefje Strijbosch en Mariëtte van Brandenburg – Juzt Jeugd & Opvoedhulp
In samenwerking met professionals van:
Juzt, Stek, Spirit, Lindenhout, Kompaan en de Bocht, Combinatie Jeugdzorg
Financier:
Deze handreiking is mede tot stand gekomen met subsidie van de provincie Noord-Brabant in het kader van de
subsidieregeling Innovatiefonds jeugdzorg 2010.
37
1.0 Inleiding
Het vaststellen van de (optimale/benodigde) behandelduur is de laatste stap in het
besluitvormingsproces van diagnostiek en indicatiestelling. Daarvoor moeten eerst de volgende
vragen zijn beantwoord:
1. Wat zijn de aard en ernst van de problemen van de cliënt9?
2. Welke bijkomende factoren kunnen van invloed zijn op de problematiek en behandeling? Denk
aan beschermende en risicofactoren, effect van eerdere hulp, et cetera.
3. Welke behandeling heeft naar verwachting de beste resultaten (en is beschikbaar) en wie moeten
daarbij betrokken worden (kind en/of ouders)?
Als sluitstuk komt dan de vraag aan de orde hoe intensief die behandeling zou moeten zijn en hoe
lang de behandeling zou moeten duren.
Deze notitie poogt een handreiking te bieden voor het vaststellen van de behandelduur bij individuele
casussen op het MKD. De handreiking is tot stand gekomen na literatuuronderzoek, en consultatie in
twee expertmeetings (voorjaar 2011) waaraan MKD-medewerkers van diverse jeugdzorgorganisaties
(Juzt, Stek, Spirit, Lindenhout, Kompaan en De Bocht, Combinatie Jeugdzorg) deelnamen. In een
derde expertmeeting (voorjaar 2012) met medewerkers van dezelfde organisaties, is aan de hand van
ervaringen bekeken hoe de handreiking nog verder verbeterd en verfijnd kon worden. U leest nu de
versie waarin deze aanpassingen zijn verwerkt.
In het algemeen gaven de MKD-medewerkers (gedragswetenschappers, managers) tijdens de derde
expertmeeting aan dat de handreiking in het primair proces:
- Helpt om aan ouders uit te leggen waarom een bepaalde behandelduur nodig is; zorgt voor
transparantie, en kan samenwerking met ouders verbeteren;
- Doelgericht werken ten goede komt;
- Niet als een “glazen bol” is, maar wel richting geeft;
- Bij een groot deel van de casuïstiek helpend is om de benodigde behandelduur correct in te
schatten. Bij een deel van de casussen is dit lastiger omdat je onder andere te maken hebt met
onverwachte omstandigheden, en wachtlijsten.
- Gezien de snelle ontwikkelingen in de jeugdzorg, periodiek herzien zal moeten worden.
Voordelen van de handreiking op metaniveau die werden genoemd:
- In het kader van professionalisering is het goed om bij de onderbouwing van de behandelduur
gebruik te maken van wetenschappelijk onderzoek, zoals gedaan wordt in deze handreiking;
- De handreiking kan helpen om knelpunten bij onderwijs, kinderopvang en vervolghulp eerder en
concreter op tafel te krijgen;
- De handreiking biedt een transparant hulpmiddel in communicatie naar ketenpartners en
financiers.
Deze notitie is als volgt opgebouwd: we kijken eerst naar typerende kenmerken van de doelgroep,
vervolgens zetten we op een rij wat er bekend is over ‘wat werkt’ bij die doelgroep en tot slot
beschrijven we de stappen van het besluitvormingsproces die leiden tot het vaststellen van een
optimale behandelduur bij individuele casussen op het MKD.
9 Jeugdige, ouders en eventuele andere gezinsleden.
38
2.0 Doelgroep
Om de doelgroep van het MKD nader te kunnen specificeren is een doelgroepanalyse gedaan op
basis van 25 dossiers. Hiervoor hebben gedragsdeskundigen per dossier een formulier ingevuld
waarin informatie over vijf gebieden wordt geordend en compact wordt samengevat. Deze vijf
gebieden, de zogenoemde assen uit het classificatiesysteem Classificatie Aard Problematiek
Jeugdzorg (CAP-J, (Konijn, Bruinsma, Lekkerkerker, Eijgenraam, Van der Steege & Oudhof, 2009)10
zijn:
- Psychosociaal functioneren;
- Lichamelijke gezondheid, en aan lichaam gebonden functioneren;
- Vaardigheden en cognitieve ontwikkeling;
- Gezin en opvoeding
- Jeugdige en omgeving
De doelgroep is beschreven aan de hand van deze vijf gebieden, waarbij vooral problemen en
hulpvragen (behoefte aan hulp bij het leren van een bepaalde vaardigheid) aan de orde komen.
Enkele achtergrondgegevens van deze dossiers: de leeftijd varieert tussen de 2 en 6;3. Het gaat om
20 jongens (80%) en 5 meisjes (20%). De etniciteit is als volgt verdeeld: 17 kinderen Nederlands
(68%), 3 Marokkaans (12%), 3 overig westers (12%), 1 Nederlandse Antillen (4%), 1 onbekend (4%).
2.1 Meest voorkomende problemen en hulpvragen
Een overzicht van de CAP-J categorieën die het meest werden gescoord in deze doelgroep:
1. De meeste problemen worden gescoord in de groep Problemen in de cognitieve ontwikkeling
(C100). Deze worden 28 keer gescoord, wat betekent dat gemiddeld bij elke cliënt 1,1 categorieën
uit deze groep worden gescoord. Dat komt voor een groot deel voor rekening van de categorie
Problemen met schoolprestaties/leerproblemen (C101), bij maar liefst 20 van de 25 cliënten werd
deze categorie gescoord (in deze categorie komen o.a. problemen met taal, spraak en motoriek
voor). Ook de categorie Aandachtsproblemen (C102) komt regelmatig voor: 7 keer.
2. Een groep die bijna net zo vaak wordt gescoord is Gedragsproblemen (A200). Deze worden 27
keer gescoord, deze problemen komen dus ook bij elke cliënt 1,1 keer voor. Binnen deze groep
wordt de categorie Opstandig gedrag en/of antisociaal gedrag (A202) 16 keer gescoord en de
categorie Druk en impulsief gedrag (A201) 11 keer.
3. De groep problemen die daarna het meest gescoord wordt is Emotionele problemen (A100). Bij
60% van de cliënten worden categorieën uit deze groep gescoord, met name Angstproblemen
(A102) en Introvert gedrag (A101), resp. 8 en 6 keer.
4. Een groep die bijna even hoog scoort is Ontoereikende kwaliteiten van de opvoeding (D100).
Bij 50% van de cliënten worden categorieën uit deze groep gescoord, met name Ontoereikende
opvoedingsvaardigheden (D101) en Onenigheid tussen ouders over opvoedingsaanpak (D104),
resp. 7 en 4 keer.
5. Ook de groep Problemen van ouder (D500) komt relatief vaak voor, bij 40% van de cliënten. Dit
komt voor ruim de helft van die gevallen voor rekening van de categorie Overmatige stress ouder
(D509), namelijk 6 keer. Vaak gaat het om stress door een verhoogde belasting van ouders ten
gevolge van de kindproblematiek.
De ‘top 5’ van meest genoemde hulpvragen zijn:
1. Behoefte aan de verbetering van vaardigheden op het gebied van taal, spraak, motoriek,
waarneming, etc. (22x)
2. Behoefte aan het leren van sociale vaardigheden (14x)
10
De Classificatie Aard Problematiek Jeugdzorg (CAP-J) is speciaal voor de jeugdzorg ontwikkeld, ter aanvulling op de DSM. Is de DSM vooral bedoeld om stoornissen te classificeren, CAP-J biedt de mogelijkheid om problemen te classificeren; daarnaast zijn er ook problemen in het gezin en de omgeving van de jeugdige opgenomen. Op internet is een digitale versie te raadplegen (www.nji.nl/capj).
39
3. Behoefte aan verbetering van de (basale) opvoedingsvaardigheden van één of beide opvoeders
(12x)
4. Behoefte aan vermindering van stress/draaglast bij (één van) de ouders (11x)
5. Behoefte aan het leren begrijpen en zich houden aan normen, regels en afspraken (9x)
2.2 Veel voorkomende combinaties van problemen en hulpvragen
In een poging diverse doelgroepen te onderscheiden in de MKD-populatie, is een aantal
beschrijvingen (aan de hand van diverse cases als voorbeeld) gemaakt, waarbij de meest in het oog
springende problemen en behoeften zijn aangegeven11
:
1. Kinderen met een stoornis12
(o.a. ASS, ADHD; een gediagnosticeerde stoornis of een vermoeden
van een stoornis) en problemen in de ontwikkeling (met name de taal- en spraakontwikkeling). De
jeugdige heeft behoefte aan een veilige en gestructureerde omgeving waarin het leren van
vaardigheden om zich staande te houden in diverse (m.n. sociale) situaties centraal staat. De
ouders hebben behoefte aan het leren van specifieke opvoedingsvaardigheden om met de
problemen van hun kind om te kunnen gaan.
Kinderen komen niet vaak binnen bij het MKD met een duidelijke diagnose. Vaak is juist de eerste
vraag “Wat is er aan de hand?”. In de observatiefase moet kritisch bekeken worden of het MKD de
juiste plek is voor het kind en wat ouders nodig hebben om weer verder te kunnen.
2. Kinderen waarbij gedragsproblemen op de voorgrond staan en daarnaast problemen in de
ontwikkeling (met name de taal- en spraakontwikkeling). De jeugdige heeft behoefte aan een
veilige en gestructureerde omgeving waarin het leren hanteren van impulsen en het leren
begrijpen en zich houden aan regels centraal staat. De ouders hebben behoefte aan het leren van
basale opvoedingsvaardigheden (m.n. op het gebied van sturing en overleg met de andere
ouder).
Er is dus sprake van gedragsproblemen bij het kind, en ook van systeem- en opvoedproblematiek;
oorzaak en gevolg relaties zijn hierbij niet bij voorbaat helder. Indien door de observatieperiode
zou blijken dat de kern van de problematiek gelegen is in ernstige kindproblematiek én er is
tevens geen sprake van een tekort in de basale opvoedingsvaardigheden, valt het kind mogelijk
onder de eerste doelgroep13
.
3. Kinderen waarbij emotionele problemen op de voorgrond staan en daarnaast problemen in de
ontwikkeling (met name de taal- en spraakontwikkeling). Mogelijk is er sprake van een
onderliggende stoornis, en/of opvoedings- en gezinsproblemen. De jeugdige heeft behoefte aan
een veilige omgeving waarin het leren hanteren van emoties en het leren van vaardigheden om
zich staande te houden in diverse (m.n. sociale) situaties centraal staat. De ouders hebben
behoefte aan ondersteuning in de opvoeding waarin het leren van basale
opvoedingsvaardigheden (m.n. op het gebied van stimulatie/steun geven en overleg met de
andere ouder) aan de orde komt. Er is dus sprake van emotionele problematiek, en ook systeem-
en opvoedproblematiek; oorzaak en gevolg relaties zijn hierbij niet bij voorbaat helder. Indien door
de observatieperiode zou blijken dat de kern van de problematiek gelegen is in ernstige
kindproblematiek én er is tevens geen sprake van een tekort in de basale
opvoedingsvaardigheden, valt het kind mogelijk onder doelgroep 1.
2.3 Factoren die van invloed zijn op de behandeling
11
Het gaat slechts om een typering op basis van een aantal dossiers. Het betreft dus géén representatieve steekproef! Zo waren er in de 25 dossiers geen dossiers aanwezig van kinderen jonger dan 2 jaar; waren die er wel geweest dan was er wellicht nog een groep uitgekomen waarin medische problemen vooral op de voorgrond staan, in combinatie met ontwikkelingsproblemen. De doelgroepen zijn voorgelegd in een expertmeeting met MKD-medewerkers van Juzt en andere organisaties; op basis van hun feedback is een aantal nuanceringen gedaan.
12 In de dossiers kwamen we de volgende stoornissen tegen: 2x ASS, 3x kenmerken/vermoeden ASS, 1x
ontwikkelingsstoornis, 1x regulatiestoornis. ADHD kwamen we niet tegen, terwijl uit navraag bleek dat dit wel voorkomt in de cliëntenpopulatie.
13 Dit gaat alleen op als die kindproblematiek aan de basis ligt van de systeem/-opvoedproblematiek.
40
Tijdens een expertmeeting met medewerkers van Juzt hebben we geïnventariseerd welke factoren
van invloed kunnen zijn op de behandeling en daarmee de behandelduur. Deze zijn onder te verdelen
in drie groepen:
A. Cliëntfactoren:
1. Aard van de problematiek van kind en gezin
2. Ernst van de problematiek van kind en gezin
3. Draagkracht/draaglast opvoeder(s)
4. Leerbaarheid opvoeder(s)
5. Betrokkenheid en stabiliteit van het gezin
6. Motivatie van opvoeder(s)
7. Hulpbronnen in het netwerk
8. Biologische factoren
B. Behandelfactoren:
1. Mate van effectiviteit van interventies
2. Structuur/fasering in de behandeling
3. Mate van doelgerichtheid
4. Perspectief na de behandeling
5. Trajectbenadering in de keten
C. Organisatorische factoren:
1. Efficiëntie van het behandelproces (o.a. doelmatigheid)
2. Tijdige en flexibele inzet van interventies
3. Professionaliteit/deskundigheid van medewerkers
4. Beschikbaarheid van vervolghulp/onderwijs
5. Ketensamenwerking
Voor het vaststellen van de optimale behandelduur bij elke individuele cliënt zijn vooral de
cliëntfactoren van belang, deze worden gebruikt om te bepalen hoeveel tijd er nodig is voor de
behandeling. De ene factor zal de behandelduur verlengen (hoe ernstiger de problematiek, hoe langer
er nodig is om deze te behandelen), de andere factor zal de behandelduur verkorten (des te meer de
ouders betrokken zijn, des te sneller ze veranderingen kunnen bewerkstelligen). Voor elke individuele
cliënt zal op maat de optimale behandelduur vastgesteld moeten worden, maar voor bepaalde
cliëntgroepen is dit mogelijk ook al te voorspellen.
De behandel- en organisatorische factoren zijn ook te typeren als randvoorwaarden die, indien deze
zijn vervuld, de behandelduur niet onnodig zullen verlengen. Die twee laatste groepen factoren zijn
daarom wel van belang bij het inrichten van het werkproces, maar bij het vaststellen van de
behandelduur van elke cliënt zijn ze minder van belang.
41
3.0 Wat werkt bij deze doelgroep?
In de literatuur hebben we gezocht naar wat werkt bij de doelgroep op het MKD. De uitkomsten
daarvan komen overeen met het artikel ‘Wat werkt in de daghulp?’ van Karen van Rooijen van het
Nederlands Jeugdinstituut (2010), hierin staat dit alles overzichtelijk weergegeven. In het kort
schetsen we uit dat artikel de belangrijkste bevindingen.
Van Rooyen haalt Hermanns (2005) aan die twee follow-up studies beschrijft naar de ontwikkeling van
kinderen die medische kleuterdagverblijven hebben bezocht. Uit beide studies kwam naar voren dat
de behandeling voor de helft van de kinderen effectief was, ook nog na enkele jaren. Zij hadden geen
nieuw contact met de jeugdzorg nodig. Als de gezinssituatie daarentegen problematisch bleef en er
weinig ondersteuning mogelijk was, volgde juist vaak al snel een nieuwe aanmelding bij de jeugdzorg.
Mede door deze bevindingen is er meer aandacht gekomen voor de hulp aan gezinnen en voor het
opbouwen van ondersteunende netwerken rond gezinnen.
Dagbehandeling is mogelijk maar voor een beperkte groep kinderen effectief. Verschillende studies
laten zien dat minder vaak positieve effecten worden behaald bij kinderen met ernstige
gedragsproblemen dan bij andere groepen. Kinderen met minder ernstige stoornissen hebben na
daghulp een grotere kans op terugkeer in het reguliere onderwijs (voor bronnen zie Van Rooijen,
2010).
Factoren die van invloed blijken op de uitkomsten van dagbehandeling zijn:
- ernst problemen: hoe ernstiger de diagnose, hoe minder groot het effect dat wordt bereikt;
- aard problemen: internaliserende problemen beter te behandelen dan externaliserende
problemen, gedragsmatige verandering makkelijker te bereiken dan verbetering schoolprestaties;
- een verleden met kindermisbruik, middelenmisbruik door de ouders, suïcidaal gedrag, en
aanvallend of destructief gedrag zijn significant gerelateerd aan residentiële plaatsing na afronding
van de dagbehandeling;
- biologische factoren (zoals aanwezigheid van problemen tijdens de zwangerschap van de moeder
zoals infecties, alcoholmisbruik, ernstige ziekte of drugsmisbruik door de moeder tijdens de
zwangerschap en perinatale complicaties) kunnen een sterke invloed uitoefenen op het
behandelresultaat;
- motivatie, betrokkenheid en stabiliteit van het gezin tijdens en na de behandeling zijn belangrijk
voor positieve effecten: de medewerking van ouders blijkt zelfs de belangrijkste voorspellende
variabele voor de behandeluitkomst.
Elementen die de effectiviteit kunnen vergroten:
- ontwikkeling schoolse vaardigheden;
- interventies bieden in de eigen omgeving van het gezin (home visitation);
- aandacht voor basisbehoeften gezin (dus ook praktische problemen –laten- aanpakken);
- actief betrekken van het gezin bij de behandeling (indien nodig verplicht);
- expliciet en gestructureerd aandacht besteden aan sociale en probleemoplossende vaardigheden
van kinderen;
- actief modelleren van vaardigheden, audiovisuele hulpmiddelen en take home materialen
(vergroot de kans op blijvende ouderparticipatie);
- systematisch toepassen van sociale leerprincipes, zoals het versterken van positief gedrag;
- coördinatie van nazorg.
Naast het literatuuronderzoek naar wat werkt, hebben we ook gekeken naar wat er bekend is over het
vaststellen van de (optimale) behandelduur. Onderzoek wijst vooralsnog echter niet uit wat de
geschikte verblijfsduur is om met daghulp langdurige gedragsmatige veranderingen teweeg te
brengen. De weinige onderzoeken die er naar zijn gedaan, leveren zelfs tegenstrijdige resultaten op.
Zo vond één studie dat kinderen die langer dan een jaar daghulp hadden ontvangen vaker
integreerden in het reguliere onderwijs dan kinderen die minder dan een jaar hulp hadden ontvangen.
In een ander onderzoek werd daarentegen juist vooruitgang in het eerste half jaar van de behandeling
42
gevonden; daarna trad stabilisatie op en op termijn was er zelfs sprake van een lichte terugval (Van
Rooijen, 2010).
We hebben wel wat cijfers kunnen vinden over de gemiddelde behandelduur. De gemiddelde
behandelduur in de dagbehandeling in de provinciaal gefinancierde jeugdzorg was in 2004 twaalf
maanden (let wel: dit gaat niet alleen om dagbehandeling van jongere kinderen, maar ook om
dagbehandeling voor oudere jeugd). In 2008 is de gemiddelde verblijfsduur 10,3 maanden (Stevens
en anderen, 2007). Omdat het om gemiddelden gaat, van bovendien nogal uiteenlopende vormen van
behandeling, zeggen deze cijfers niet zo veel. Voor het vaststellen van een optimale behandelduur per
cliënt geven ze weinig houvast. De ene cliënt heeft nu eenmaal meer tijd nodig dan de andere om
gedrag te veranderen, dit is niet alleen afhankelijk van de aard en ernst van de problematiek maar ook
van andere factoren die van invloed zijn op de benodigde vorm en duur van de behandeling. Al deze
factoren zijn van belang om in kaart te brengen om aan de hand daarvan de benodigde behandelduur
te kunnen vaststellen.
43
Vaststellen optimale behandelduur
Na de hierboven beschreven inleiding over de doelgroep op het MKD, en wat uit onderzoek bekend is
over ‘wat werkt’, wordt in dit hoofdstuk een handreiking gegeven om bij individuele casussen de
optimale behandelduur vast te stellen.
Tijdens de observatiefase in een behandeltraject wordt geanalyseerd en beoordeeld welke problemen
precies aan de orde zijn en welke behandeling (naast de groepsbehandeling, welke therapieën,
ouderbegeleiding etc.) daarvoor geïndiceerd is. Aan het eind van die fase worden de bevindingen met
ouders besproken en wordt de benodigde behandelduur bepaald. De einddatum van de behandeling
wordt daarmee in principe vastgesteld, en met deze einddatum wordt rekening gehouden in de
formulering van de te behalen einddoelen en werkdoelen.
Het vaststellen van de behandelduur gaat in drie stappen (welke in de volgende paragrafen
beschreven worden):
1. Basisduur behandeling vaststellen op grond van de aard en ernst van de problematiek
2. Beoordelen van factoren die van invloed kunnen zijn op de behandeling
3. Afwegen in hoeverre die factoren van invloed zijn op de behandelduur
4.1 Basisduur behandeling vaststellen
Bij deze eerste stap gaat het vooral om het vaststellen van de aard en ernst van de problematiek. De
volgende vragen zijn van belang:
- Is de kern van de problematiek gelegen in kindproblematiek, heeft de systeem- en
opvoedproblematiek de overhand, of is er sprake van een sterke verwevenheid van de
verschillende problemen?
- Welke doelgroeptypering (1, 2 of 3) is het meest passend? In het stappenschema (bijlage) staat
bij elk van de drie doelgroepen vermeld hoe de basisduur van de behandeling werd ingeschat
tijdens de expertmeeting met professionals werkzaam bij verschillende MKD’s (van Juzt, Stek,
Spirit, Lindenhout, Kompaan en De Bocht, Combinatie Jeugdzorg).
- Is er sprake van specifieke kindfactoren die de benodigde behandelduur kunnen beïnvloeden?
- Is er sprake van biologische factoren die een impact kunnen hebben op de aard en ernst van de
problematiek?
- Hoe leerbaar zijn ouders? Dit bepaalt grotendeels in hoeverre verwacht kan worden of de ouders
in staat zijn hun gedrag te veranderen.
4.2 Beoordelen van factoren die van invloed kunnen zijn op de behandeling
De factoren die van invloed kunnen zijn op de behandeling, én mogelijk beïnvloedbaar zijn door het
inzetten van daarvoor geschikte interventies, zijn ingedeeld in een aantal categorieën, namelijk
‘balans draagkracht/draaglast’, ‘stabiliteit gezin’, ‘motivatie ouder(s)’ en ‘hulpbronnen netwerk’14
.
Hieronder worden per factor mogelijke opties genoemd. De kleur van het opsommingsteken geeft aan
in hoeverre er invloed is op de behandelduur. Groen staat hierbij voor ‘geen langere behandelduur
nodig’, oranje voor ‘duur licht opplussen’ (bijvoorbeeld met 1 maand extra) en rood voor ‘duur fors
opplussen’ (bijvoorbeeld met 3 maanden extra).
� Balans draagkracht/draaglast
• Gunstige balans: draaglast laag / draagkracht hoog
• Balans kwetsbaar: draaglast laag / draagkracht laag
14
Bij de expertmeeting in maart 2011 hebben we ook nog de factoren ‘leerbaarheid ouders’en ‘biologische factoren’ genoemd, maar bij nader inzien lijkt het beter deze factoren mee te wegen bij de aard en ernst van de problematiek omdat het om een gegeven gaat en geen factoren die nog te beïnvloeden zijn. Terwijl de andere factoren mogelijk wel beïnvloedbaar zijn en daarop de behandeling of begeleiding ook gericht zal zijn.
44
• Balans kwetsbaar: draaglast hoog / draagkracht hoog
• Uit balans: draaglast hoog / draagkracht laag
� Stabiliteit gezin
• Gezinssituatie is stabiel en veilig15
• Instabiele of onveilige gezinssituatie (bijv. vanwege scheiding, wisselende
gezinssamenstelling, conflictueuze relaties, et cetera)
� Motivatie ouder(s)
• Ouders zijn gemotiveerd voor verandering
• Ouders zien het nut van verandering, maar zijn nog niet bereid/in staat om te veranderen
• Ouders zien het nut van verandering nog niet
� Hulpbronnen netwerk
• Voldoende steun in het netwerk
• Netwerk aanwezig, maar ouders maken er te weinig gebruik van
• Onvoldoende steun in het netwerk
We hebben hier niet beschreven hóe bovenstaande factoren beoordeeld zouden moeten worden.
Ieder MKD heeft daar wellicht eigen hulpmiddelen voor (bijvoorbeeld anamnese, systeemanalyse,
competentieanalyse ). Bij het verder ontwikkelen van deze handreiking zouden daarvoor hulpmiddelen
of een checklist ontwikkeld kunnen worden.
4.3 Afwegen: ‘opplussen’ behandelduur nodig?
Nadat de factoren die van invloed kunnen zijn op de behandelduur zijn beoordeeld, wordt een
afweging gemaakt in hoeverre dit de behandelduur daadwerkelijk zal verlengen of verkorten. Dit is
geen simpele optelsom van oranje en rode bolletjes, maar hangt af van de mogelijkheid om
activiteiten tegelijkertijd dan wel na elkaar te doen. Zo kan het bijvoorbeeld mogelijk zijn om
tegelijkertijd te werken aan het vergroten van de motivatie van ouders en het versterken van het
netwerk. Maar het kan ook zo zijn dat er eerst gewerkt moet worden aan de ene factor (bijv. balans
draagkracht/draaglast) voordat er gewerkt kan worden aan de andere factor (stabiliteit gezin).
In de bijlage is een stappenschema opgenomen waarin bovenstaande overzichtelijk is weergegeven.
Dit schema kan als hulpmiddel gebruikt worden bij de afweging en beoordeling van de benodigde
behandelduur. Die afweging kan bij elke cliënt weer anders uitvallen, het gaat om een beoordeling
voor elke individuele casus.
15
Veiligheid is een factor waar we steeds meer grip op krijgen, o.a. met behulp van het Licht Instrument Risicotaxatie
Kindveiligheid (LIRIK). Soms is het nodig om eerst aan veiligheid te werken en daarna pas aan opvoedingsvaardigheden.
45
BIJLAGE: stappenschema vaststelling optimale behandelduur
1a. Basisfactoren voor het bepalen van de duur van de behandeling (markeer: bij welk van de drie doelgroepen past de cliënt het beste?)
Typering Doel behandeling Basisduur behandeling
Aard en ernst problematiek
Doelgroep 1: Kinderen met een stoornis (o.a. ASS, ADHD; een gediagnosticeerde stoornis of vermoeden van), en problemen in de ontwikkeling (m.n. de taal- en spraakontwikkeling). Ouders zijn in principe capabele opvoeders. N.B. Kinderen komen niet vaak binnen bij het MKD met een duidelijke diagnose. Vaak is juist de eerste vraag “Wat is er aan de hand?”.
Kind heeft vaardigheden geleerd om zich (beter) staande te houden in diverse (m.n. sociale) situaties, en hij/zij in staat is (regulier) onderwijs te gaan volgen. Kind heeft ontwikkelingsachterstand ingelopen, voor zover haalbaar. Ouders hebben specifieke opvoedingsvaardigheden geleerd waardoor ze beter in staat zijn om met de problemen van het kind om te gaan.
6 maanden
Indien oorzaak alleen in systeem- en opvoedproblematiek: 3 maanden
Aard en ernst problematiek
Doelgroep 2: Kinderen waarbij gedragsproblemen op de voorgrond staan en daarnaast problemen in de ontwikkeling (met name de taal- en spraakontwikkeling). Ouders hebben ontoereikende opvoedingsvaardigheden (o.a. op het gebied van sturing, overleg en afstemming met de andere ouder). Er is dus sprake van gedragsproblemen bij het kind, en ook van systeem- en opvoedproblematiek. Oorzaak en gevolgrelaties zijn hierbij niet bij voorbaat helder
16.
Kind heeft geleerd om impulsen te hanteren en regels te begrijpen en zich er aan te houden, en hij/zij in staat is (regulier) peuterspeelzaal en/of onderwijs te gaan volgen. Kind heeft ontwikkelingsachterstand ingelopen, voor zover haalbaar. Ouder-kind interactie is verbeterd. Ouders hebben díe opvoedingsvaardigheden geleerd waardoor ze beter in kunnen spelen op de behoefte en opvoedvraag van het kind zodat de gedragsproblemen verminderen c.q. opgeheven worden.
Indien verwevenheid systeem- opvoedproblematiek en kindproblematiek: 9 maanden
Indien oorzaak alleen in systeem- en opvoedproblematiek: 3 maanden
Aard en ernst problematiek
Doelgroep 3: Kinderen waarbij emotionele problemen op de voorgrond staan, en daarnaast problemen in de ontwikkeling (met name de taal- en spraakontwikkeling). Ouders hebben ontoereikende opvoedingsvaardigheden (o.a. op het gebied stimulatie/steun geven en overleg met de andere ouder). Er is dus sprake van emotionele problematiek bij het kind, en ook van systeem- en opvoedproblematiek. Oorzaak en gevolgrelaties zijn hierbij niet bij voorbaat helder
Kind heeft geleerd om emoties te hanteren en heeft vaardigheden geleerd om zich staande te houden in (m.n. sociale) situaties, zodat hij/zij in staat is (regulier) onderwijs te gaan volgen. Kind heeft ontwikkelingsachterstand ingelopen, voor zover haalbaar. Ouders hebben díe opvoedingsvaardigheden geleerd waardoor ze beter in kunnen spelen op de behoefte en opvoedvraag van het kind zodat de emotionele problemen verminderen c.q. opgeheven worden.
Indien verwevenheid systeem- opvoedproblematiek en kindproblematiek: 6 maanden
16
Om die reden worden bij de doelgroepen 2 en 3 in de kolom “basisduur behandeling” twee niveau’s onderscheiden.
46
1b. Specifieke kindfactoren die de behandelduur kunnen beïnvloeden (markeer: welke factoren spelen een rol; consequenties voor behandelduur?)
Denk hierbij o.a. aan: Leeftijd, ontwikkelingsniveau, aanwezigheid van ontwikkelingsstoornis, motorische of sensorische integratieproblematiek, algemene gezondheid kind, actuele medische problemen, syndroom, kno-problemen, eetproblemen, leerbaarheid kind, temperament. Overig, niet genoemd: _______________________________________________________________________________________
+/- … maanden
1c. Meewegen niet-beïnvloedbare factoren. (Vink aan wat van toepassing is; heeft dit consequenties voor de behandelduur?)
Biologische factoren
� Geen problemen tijdens de zwangerschap of geboorte � Infecties, alcoholmisbruik, ernstige ziekte of drugsmisbruik moeder tijdens zwangerschap;
Peri-/ pre-/ postnatale complicaties
+/- … maanden
Leerbaarheid ouder(s)
Zaken die hierbij o.a. een rol kunnen spelen: niveau/opleiding/werk van ouders, reflectievermogen. � Ouders zijn in staat te leren van verbale instructies � Ouders zijn in staat te leren van verbale instructies, in combinatie met voordoen en oefenen � Ouders zijn onvoldoende in staat te leren van instructies, voordoen, oefenen; hebben blijvende ondersteuning
nodig
+/- … maanden
2. Factoren die van invloed kunnen zijn op de duur van de behandeling, én mogelijk te beïnvloeden zijn. (Vink aan wat van toepassing is; heeft dit consequenties voor de behandelduur?)
Balans draagkracht/ draaglast
Zaken die hierbij o.a. een rol kunnen spelen: Problematiek of ziekte van ouder(s) / brusje(s), life events, scheiding, belaste voorgeschiedenis, verwachtingspatronen reëel / irreëel . � Gunstige balans: draaglast laag / draagkracht hoog � Balans kwetsbaar: draaglast laag / draagkracht laag � Balans kwetsbaar: draaglast hoog / draagkracht hoog � Uit balans: draaglast hoog / draagkracht laag
+/- … maanden
47
Stabiliteit gezin
Zaken die hierbij o.a. een rol kunnen spelen: Veiligheid, samenwerking/ communicatie tussen ouders, taakverdeling naar tevredenheid van beide ouders, stabiele woon- en financiële situatie, huishouden op orde, gezinsklimaat en opvoedingsstijl, eerdere ervaring met hulpverlening. � Gezinssituatie is stabiel en veilig � Instabiele of onveilige gezinssituatie (bijv. vanwege scheiding, wisselende gezinssamenstelling, conflictueuze
relaties, et cetera)
+/- … maanden
Motivatie ouder(s)/ opvoeder(s)
Zaken die hierbij o.a. een rol kunnen spelen: Plaatsing wel/ niet vrijwillig, acceptatie van eigenheid/problematiek van het kind, concrete hulpvraag voor kind en voor zichzelf, inzicht in eigen aandeel in interactie met kind, beschikbaarheid van beide ouders om deel te nemen aan de behandeling. � Ouders zijn gemotiveerd voor verandering � Ouders zien het nut van verandering, maar zijn nog niet bereid/in staat om te veranderen � Ouders zien het nut niet van verandering
+/- … maanden
Hulpbronnen netwerk
Zaken die hierbij o.a. een rol kunnen spelen: Begrip/steun van grootouders / familie / vrienden, fysieke bereikbaarheid van familie / vrienden, contacten in de buurt, overige hulpverleners van gezinsleden en bereidheid tot afstemming. � Voldoende steun in het netwerk � Netwerk aanwezig, maar ouders maken er te weinig gebruik van
Onvoldoende steun in het netwerk
+/- … maanden
48
3. Afwegen: opplussen behandelduur nodig?
Afwegingen: • In hoeverre is verlenging behandelduur nodig gezien bovenstaande factoren?
• Dit is geen simpele optelsom van oranje en rode vakjes, maar hangt af van de mogelijkheid om activiteiten tegelijkertijd dan wel na elkaar te doen. Zo kan
het bijvoorbeeld mogelijk zijn om tegelijkertijd te werken aan het vergroten van de motivatie van ouders en het versterken van het netwerk. Maar het kan
ook zo zijn dat er eerst gewerkt moet worden aan de ene factor (bijv. balans draagkracht/draaglast) voordat er gewerkt kan worden aan de andere factor
(stabiliteit gezin).
• Die afweging kan bij elke cliënt weer anders uitvallen, het gaat om een beoordeling voor elke individuele casus, waarbij de huidige richtlijn een denkrichting
aangeeft.
Conclusie optimale behandelduur
Periode observatie en evt. diagnostiek (plus evt. instellen van medicatie) ….. maanden
Basisduur behandeling: ..… maanden
Beïnvloedende factoren: ..… maanden +/-
Totale behandelduur ..… maanden
![PILOT [TPM]](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/56815a62550346895dc7a166/pilot-tpm.jpg)
