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CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CCCHARITÉ Universitätsmedizin Berlin CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS MITTEC CC
K L I N I K F Ü R A N Ä S T H E S I O L O G I E M. S.O P E R A T I V E I N T E N S I V M E D I Z I N
Charité, Universitätsmedizin BerlinKlinik für Anästhesiologie m. S.
operative Intensivmedizin CCM/CVK
Maria Deja
Pilzinfektionen in der IntensivmedizinProphylaxe und Therapie: Welches Antimykotikum, wann und wie lange geben?
Neubrandenburg7. Juni 2013
“Intensivstammtisch ”
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Interessenkonflikte
Honorare für Vorträge und Beratertätigkeit:
Novartis, Pfizer, MSD, Abbott, Astellas, Astra-Zene ca, BD
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EPIC II: 1265 ICU, 75 Länder, 12796 Patienten
-Infektion 51 % der Patienten
-Mikrobiologische gesicherte Infektion 69,8%
-MDR 44% der Infektionen
-19 % Pilznachweise
Vincent JL, et al. for the EPIC II Group of Investi gators. JAMA 2009;2323-2329
EPIC II
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-Typische Candida-Infektionenin der operativen Intensivmedizin
-typische Aspergillen-Infektionenin der Transplantationsmedizin
-ungewöhnliche Pilzinfektionen in der Hämato-Onkologie (Mukor )……………….
„Look to your unit“
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Invasive CandidiasisInvasive Candidiasis- Wer?
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Amphotericin
Speziesidentifikation bleibt wichtig!Auch innerhalb der Medikamentengruppen gibt es Unterschiede bzgl. der Wirksamkeit! (kalkulierte Therapie)
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Wahrscheinlichkeit des kausalen Erregers für Patienten nach Organtransplantationen
Pappas PG, et al
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Klasse 1 und 2 Diagnosen
Autopsierate/Todesfällen [%]
Kla
sse
1 F
ehld
iagn
osen
/Aut
opsi
en [%
]
Hochrechnung: 22600-40500 Todesfälle/Jahr für USA
„The most common individual class I misdiagnoses were PE, MI, pneumonia and aspergillosis“
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Zahl der Patienten mit „misdiagnosis“ (grau) zu Autopsien nach Klassen I-IV
28% Fehlende/falsche Diagnosen
8% Klasse 1-Diagnosen(andere Behandlung/Todesursache oder wesentlicher Beitrag)
15% Klasse 2-Diagnosen(wesentlicher Beitrag, aber nicht lethal
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Pulmonales Infiltrat, Halo -Zeichen im CT-typischer Befund bei hämoto-onkologischen Patiente n-untypischer in der operativen Intensivmedizin
Daran denken!
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Röntgen Thorax und Thorax CT: V.a. pulmonal invasive AspergilloseBestätigung durch Bronchoskopie: Aspergillus fumigatus
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Infektionswege
Invasive Aspergillose der Nasennebenhöhlen
Invasive pulmonale Aspergillose
Zerebrale Aspergillose
Hämatogene Dissemination
Direkte Invasion
Inhalation von
Sporen
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• invasive Aspergillose und Ostitis des Daches und der Seitenwand des Sinus sphenoidalis links
• linksseitige entzündliche Infiltration des Sinus cavernosus, der A. carotis, N. abducens
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Universität Leuven, 1700 BH, MICU, 17 Betten, 1/2000-1/2003
70% der Aspergillosen in der Intensivmedizin waren Patienten ohne hämatologische Grunderkrankung !
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Rate an invasiver Aspergillose bei Patienten mit positiver Kultur von Aspergillus spp. (LRT)
Unselektionierte Risikopatienten 12 %Bouza E et al; J Clin Microbiol 2005; 43:2075-2079
Transplantation solider Organe 58% Perfect JR; Clin Infect Dis 2001; 33:1824-1833
Patienten mit Neutropenie 72%Perfect JR; Clin Infect Dis 2001; 33:1824-1833
Intensivpatienten 28%Khasawneh F et al; J Crit Care 2006; 21:322-327
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Patienten mit COPD, chron. Herzversgen und Steroidmedikation, auch Steroid auf der Intensivstation
plus Nachweis von Aspergillus spp. (LRT)
Brauchen :
1. CT
2. antifungale Behandlung
Prediktoren für IPA
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Galaktomannan in der BAL !Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:27-34
Maligne hämatologische ErkrankungMalignom mit kurz zurückliegender Chemotherapie
OrgantransplantationSteroidtherapie
Immunsuppression
UND 2 der folgenden Kriterien
3 Tage Fieber trotz AntibiotikaNeues Lungeninfiltrat
Klinische Anzeichen, mit Vd. auf invasive Pilzerkrank ung
BAL 1x/WocheGM (Serum und BAL)
Risiko für Aspergillose
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Serum GalaktomannanM
BAL Galaktomannan
BALKultur/direkte Mikroskopie
GM cut-off 0,5 ng/ml
26 Pat 46 Pat
Gute Sensitivität der BAL in „ 89 cases of IAin patients in a medical ICU without leukemia or cancer…”
Meersemann, et al .
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GM cut-off 0,5 ng/ml
Serum Galaktomannan
BAL Galaktomannan
Gute Sensitivität der BAL in „ 89 cases of IAin patients in a medical ICU without leukemia or cancer…”
Meersemann, et al .
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Serum-GM BAL-GM
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GM-Testung: Störfaktoren
Falsch positive ErgebnisseEinige Präparate können kreuzreagierende Penicillium-Antigene enthalten, abhängig vonProduktionsmethode und Charge1
Piperacillin/Tazobactam
Falsch-positive Ergebnisse lassen sich möglicherweise vermeiden, wenn die GM-Proben vor der Pip/Tazo-Infusion gewonnen werden und der Cut-Off auf 0,7 ng/ml erhöht wird2
Amoxicillin/Clavulansäure
Die Rate falsch-positiver Befunde kann deutlich höher sein als unter Pip/Tazo3
Falsch-negative ErgebnisseAspergillus-wirksame Antimykotika
• Die (prophylaktische) Behandlung reduziert die Sensitivität des GM-Tests erheblich4
Neutrophilenzahl
• GM-Spiegel korrelieren offenbar invers mit der Neutrophilenzahl, was den Wert des Tests bei nicht- oder gering neutropenischen Patienten relativieren würde5
1. Adam O et al. Clin Infect Dis 2004; 38:917-20.2. Orlopp K et al. J Antimicrob Chemother 2008; 62: 1109-12.3. Zandijk E et al. Clin Vacine Immunol 2008; 15:11 32-3.4. Marr K et al. Clin Infect Dis 2005; 40:1762-9. 5. Cordonnier C et al. Clin Microbiol Infect 2009; 15:81-6.
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ET- Kulturen positivmit Aspergillus spp.
Plus Histopatho. Kontrolle
n=115
Diagnostische EinschätzungDiagnostische Einschätzung
Histopathologie Histopathologie Histopathologie Histopathologie
Klinischer Algorithmus zur Einschätzung „putative Aspergillose“
Blot S.I., et al .
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Alternativer klinischer AlgorithmusNachgewiesene invasive pulmonale Aspergillose:
Gleich den EORTC/MSG Kriterien.
Mutmaßliche invasive pulmonale Aspergillose (alle 4 Kriterien müssen erfüllt sein):1.Apergillus-positive Kultur aus einer Probe des unte ren Respirationstrakts2.passende Zeichen und Symptome (eins der folgenden)
– Antibiotikatherapieresistentes Fieber über mindestens 3 Tage
– sich wieder verschlimmerndes Fieber nach einer Entfieberungsperiode von mindestens 48 h bei bestehender Antibiotikatherapie und ohne offensichtliche Ursache
– pleuritischer Brustschmerz
– pleuritisches Reiben
– Dyspnoe
– Hämoptysis
– Verschlimmerung der respiratorischen Insuffizienz trotz angemessener Antibiotikatherapie und Beatmung
3.Jegliche Pathologie in der Bildgebung im Rö-Thora x oder im CT 4.Entweder 4a oder 4b
a) patientenbezogene Kriterien
• Vorangegangene Neutropenie (Neutrophile <500/mm³) oder bei Aufnahme auf ICU
• Hämatologische oder onkologische Grunderkrankung, die mit Zytostatika therapiert wird
• Glukokortikoidbehandlung (>20 mg/d Prednisolon-Äquivalent)
• Angeborene oder erworbene Immundefizienz
b) semiquantitative Aspergillus-positive Kultur aus einer BAL (+ oder ++) ohne Bakterienwachstum in Verbindung mit einem positiven zytologischen Ausstrich, der sich verzweigende Hyphen zeigt
Aspergillus-Kolonisation des Respirationstrakts:
Wenn eins oder mehrere Kriterien für eine mutmaßliche invasive pulmonale Aspergillose nicht erfüllt werden, ist der Fall als Aspergillus-Kolonisation zu betrachten.
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Mit Hilfe eines einfachen klinischen Algorithmus können Kolonisation und invasive Aspergillose bei Patienten auf der Intensivstation unterschieden werden!-Sensitivität (92% [95% CI:83-96%])-Spezifität (61% [95%CI: 45-75%])-NPV 92%-PPV 61%
AUC: 57% EORTC/MSG-Kriterien
AUC: 76% klinischer Algorithmus524 Patiente mit positive endotrachealenKulturen mit Aspergillus spp.
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Therapiedauer: mindestens 4-6 Wochen………
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Modifiziert nach Theuretzbacher, U. 2012, Vortrag E CCMID, London.
55 Patienten, 505 Plasmakonzentrationen ,
Voriconazol ist first line, aber TDM erscheint
notwendig!
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Modifiziert nach Theuretzbacher, U. 2012, Vortrag E CCMID, London.
CYP2C19CYP2C9CYP3A4
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Zusammenfassung:Invasive Aspergillose in der Intensivmedizin
1. Daran denken: kommt häufiger vor als vermutet2. Risikopatienten:
a) COPD-Patientenb) Steroidmedikationc) Lebercirrhose
3. Diagnostik bei ICU Patienten: GM in der BAL4. Falsch positive Befunde aus Blut wegen Verunreinigung von i.v. Abx5. Schwerkranke mit Voriconazol mit TDM steuern
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Systemische Candidinfektionentypisch in der operativen Intensivmedizin:-Candidämie
-akute disseminierte Candidose, Fungiämie mit Organabsiedelungen
-systemisch/invasive organbezogene Infektion: Peritonitis , Endocarditis, Meningoencephalitis, Endophthalmitis , Chorioretinitis
- disseminierte Candidose
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Chronisch disseminierte Candidiasis
Invasive Candidiasis bei Patienten mit hochmalignem Tumor (ALL)-therapierefraktäres Fieber; -selten positive Blutkulturen
Typische Organmanifestationen-Leber-Milz-Endophtalmitis-Niere-ZNS-Befall-Peritonitis -Pancreas -Gallenblase
Lang dauernde Therapie über Wochen
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Chemotherapie Journal Juni/2011
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1628
55 5667
82 87
108
164 164
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
BK/1000 Patiententage
PolenSchwedenDeutschlandUngarnSpanienLitauenFinnlandSlovenienBelgienFrankreich
Häufigkeit von BK -Diagnostik in Europa (2003-04)
Hansen S et al Journal of Hospital Infection (2009) 71, 66e73
Blutkulturen
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Erreger-Eradikation- Clearance bestimmt die Therapiedauer
Intervall bis zur ersten negativen Blutkultur
0
20
40
60
80
100
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
Tage
Pat
ient
en m
it po
sitiv
er B
lutk
ultu
r (%
)
Median: 2 Tage für beide Gruppen
Kullberg BJ et al. Lancet 2005; 366:1435-42.
VoriconazolAmphotericin B →→→→ Fluconazol
Blutkulturen
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InfektiologischePfade
Therapie-seiten Diagnostik Antiinfektiva Erreger Tools
Zusammenhang zwischen Anzahl der abgenommenen Blutkulturen und der Inzidenz von Candidämie
Invasive candidiasis on German ICUs in INABBRA: Inf ection management and frequency of blood cultures A. Roedern, A. Rothbart, B. Graf, I. Nachtigall, S. Barthel, A. Tamarkin, C. Spies, M. Seeling, W. Boemke, M. Deja on behalf of INABBRA study groups
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Mannan/Anti-Mannan
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Impact of SeptiFast on pathogen detection in critic al care patients with sepsis - results from a randomized, controlled clini cal trial
Tafelski S, Spies C et al. ECCMID 2013 abstract 676
Patients:ICU patients with pulmonary or abdominal sepsis with unknown pathogen and indication for blood culture diagnostic and onset <72h.
Intervention:additional SeptiFast Multiplex PCR paralleled to sterile blood culture puncture and standard diagnostic
Controls: sterile blood cultures and standard diagnostic
KontrollarmN=37
SeptifastN=41 p
Alter Jahre 59 (47 – 67) 67 (53 – 74) ns
ITS Verweildauer / d 32 (16- 57) 34 (13 – 65) ns
KKH Verweildauer / d 37 (20 – 76) 53 (33 – 79) ns
Beatmungsdauer / h 608 (246 – 990) 522 (76 –1206) ns
Geschlecht (weiblich) 13 (35%) 15 (37%) ns
SAPS II 47 (34 – 65) 40 (32 – 50) ns
Alkoholabusus 5 (14) 4 (10%) ns
Sepsisfokus-Abdominal-Pneumogen
8 (21,6%)29 (78,4%)
15 (36,6%)26 (63,4%)
ns
Verstorben 8 (22%) 7 (17%) ns
Basischarakteristika
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Erregeridentifizierung
Staph. epidermides
Blood culture only concordant
Enterococcus fäcalis
Enterococcus faecium
Candida albicans
Candida parapsilosis
Escherichiacoli
Staph.aureus
Pseudomonasaeruginosa
Enterobacter spp.
Streptococcus pneumoniae
KlebsiellaSpp.
Septifast PCR only
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Impact of SeptiFast on pathogen detection in critic al care patients with sepsis - results from a randomized, controlled clini cal trial
Tafelski S, Spies C et al. ECCMID 2013 abstract 676
Kontrollarm: 2638 Min (43h)
SeptiFast Arm: 905 Min (15h)
Zeit von Abnahme bis zur Mitteilung in Minuten (Mean )
p<0,001
Kontrollarm Intervention
Ergebnisse:
• signifikant schnellere Diagnostik
• Transfer des Parameters in klinische Entscheidungsfindung erfolgt:
� Zeit bis zur Therapieadaptation signifikant kürzer:
Kontrollarm: 2665 Min (44h) versus Septifastarm: 1048 Min (18h), p=0,040
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Verzögerung der antifungalen Therapie mehr als 12 Stunden erhöht die Sterblichkeit!
- Kohorte, retrospektiv, 157 Patienten, Candidanachweis in der Blutkultur
- multivariate Analyse
- Zeitpunkt Entnahme der positive Blutkultur bis Beginn erste antifungale Therapie
- Gabe von antifungaler Therapie in den ersten 12 Stunden unabhängiger Parameter (AOR, 2.09; 95% CI, 1.53 to 2.84; P = 0.018)
Morrell et al, 2005, AAC, 49:3640–3645
Stunden <12 12-24 24-48 >48
N (%)
9 (5,7%)
10 (6.4%)
86 (54.8%)
52 (33.1%)
Dauer von Entnahme der positiver Blutkultur bis erste Medikamentengabe
STERBLICHKEIT%
Beginn der Therapie
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Verzögerung der Therapie bedeutet Mortalität
Zeit bis zur antiinfektiven Therapie: Kulturnachweis bis Beginn der Therapie
Empirische Therapie: Beginn der Therapie < 24 Stunden nach BK-Entnahme
Symptombeginn: Zeitpunkt der BK-Entnahme
Beginn der Therapie
Garey KW, et al. Clin Infect Dis 2006; 43:25-31
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Welche Candida spp.?Kleinraumepidemiologie ?
Garey KW, et al. Clin Infect Dis 2006; 43:25-31
Inappropriate : 14 Patienten„Look to your hospital“
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Kollef, Micek, Kumar, et al
Unterschiede in der univariatenAnalyse
-Echinocandine-Behandlung innerhalb von 24 Std-inadequate Fokuskontrolle-maschinelle Beatmung-Bluttransfusion ja/nein
Beginn der Therapie
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Source Control bedeutet z.B. ZVK ziehen/wechseln !
Fokus-kontrolle
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Kra
nken
haus
-Ste
rblic
hkei
t (%
)
Behandlung < 24 StdAdäquate Source Control
Beides ist für Patienten mit Zeichen des septischen Schocks wichtig:1. Adäquate schnelle Therapie plus2. Fokusbehandlung Clinical Infectious Diseases 2012;54(12):1739-46
Beginn der Therapie plus
Fokuskonztrolle
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Kann 1-3-ß-D- Glucanzur Ausschlussdiagnose genutzt werden ??
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Chemotherapie Journal Juni/2011
Invasive Candidiasis-Wer?
Risiko-Faktoren
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Risiko Invasive CandidiasisStudie Jahr Art n-Zahl Prim. Endpunkt
Pittet1 1994Prospektiv
Single29/650
Entwicklung Infektion nach Kolonisation
Nolla-Salas2 1997
ProspektivMultizentrisch
46 Inzidenz Candidämie
Blumberg3 2001Prospektiv
Multizentrisch42/
4.276Risikofaktoren Candidämie
Ostrosky-Zeichner4 2007
RetrospektivMultizentrisch
2.890Entwicklung einer
Regel für IC
León5 2006Prospektiv
Multizentrisch1.669
Score Entwicklung für AF-Therapie
Shorr6 2009Retrospektiv
Multizentrisch24.685/64.019
Risikoscore für Candidämie
1Pittet D, Annals of Surgery 1994; 2Nolla-Salas J, Intensive Care Med 1997; 3Blumberg HM, Clinical Infectious Diseases 2001; 4Ostrosky-Zeichner L, Eur J Clin Microbiol Infect Di s 2007; 5León C, Crit Care Med 2006; 6Shorr AF, Critical Care 2009
Risiko-Faktoren
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Besiedlungs-Index 1
Anzahl besiedelter Stellen / Anzahl
besiedelter Stellen, 2x/W gescreent
> 0,5bzw. korrigiert ≥ 0,4
Candida-Score 2
• Operation bei Intensiv-Aufnahme
• Totale parenterale Ernährung
• Schwere Sepsis• Candida-Besiedlung
≥3 Punkte
Ostrosky Regel 3
Intensiv-Liegedauer ≥ 4 d plus•Breitbandantibiotikum + ZVK + Beatmungplus eins von :•Parenterale Ernährung (Tag 1-3)•Dialyse (Tag 1-3•Größere Operation (Tag -7-0)•Pankreatitis (Tag -7-0)•Immunsuppr./Kortikosteroide (Tag -7-0)
Shorr 4
• Alter < 65 J• Temp. <36,7°C oder • Bewusstseinstrübung• Kachexie• Vorherige Hospitalisation< 30 d• Aus Gesundheitseinrichtung • Beatmet bei AufnahmeAnzahl der Risikofaktoren (0-6)
Risikoscores und das Risiko der unnötigen Verordnung in der Prophylaxe
Risiko-Faktoren
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ESCMID Guideline 2012
Prophylaxe in ICU
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ESCMID Guideline 2012 Therapie
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Leitlinien für die Candidämie fordern:-Augenhintergrund-Echokardiographie
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Endophtalmitis – „cotton wool spots“Chorioretinitis B -III-Amphotericin B (0,7-1mg/kg) plusFlucytosine (25 mg/kg)
oder-Fluconazol 6-12 mg/kg
-LFAmB 3-5 mg/kgOder-Voriconalzol 2x 3-4 mg/kg
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ESCMID guideline 2012: nicht-neutropenische PatientenC
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Pneumonie mit Candida spp.kommt fastnie vor.
1587 Aufnahmen
301 Tod (19%)
232 Autopsien (77%)
135 Patienten mit Zeichen der Pneumonie (58%)
97 Patienten ohne Zeichen der Pneumonie (43%)
77 Patienten
Positiver Nachweis*Candida spp
58 Patienten
Ohne Nachweis*von Candida spp
Candida-PneumonieN = 0
Candida-PneumonieN = 0
Meersemann et al.ICM 2009; 35: 1526-1531
*TR/BAL
Unnötige Behandlung!
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ESCMID Guideline 2012
Harnwegsinfektionen
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ESCMID Guideline 2012
Endocarditis
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ESCMID Guideline 2012
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ESCMID Guideline 2012
Knochen und Gelenke
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Risikofaktoren für eine invasive abdominelle Candidainfektion
Vorherige AB-TherapieCorticosteroid-TherapieChemotherapieNeutropeniePatienten mit Malignomen
Perforation im oberen GastrointestinaltraktBeatmung bei Aufnahme au IntensivstationParenterale Ernährung und ZVK
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HA-Peritonitis besonderes Risiko für Candidainfektion
-nach wiederholten Perforationen
-operativ behandelter Pancreatitis
IDSA CID 2010
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Pilzperitonitis-Diagnostik der invasiven • Peritonealflüssigkeit 7-10 ml
• Möglichst Keine Drainageflüssigkeit
• Blutkultur (Invasivität), (nicht bei unkomplizierter ambulanter Peritonits)
• Biopsie ? (beweisend)
• Morphologie: intraoperativ, Sono, CT
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PAS
Biopsie: leider zu wenig! Frühe Diagnose!PAS-Färbung für den Nachweis von invasiver Mykose
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66-jährige Frau mit bekannter Colitis ulcerosajetzt Pancolitis mit multiplen Colon-PerforationenPeritonitis, Aspirationspneumonie; Sepsis, ARDSEntlassung in die Reha nach 54 Tagen
PAS-Färbung
Fettzelle
Pilz
Lymphocyte20x
35 Tage Echinocandin
„Peritonealisiertes Fettgewebe mit Nekrosen, florider, herdförmigchronisch-fibrosierender Entzündung und fibrinös-eitriger Serositis,Nachweis von Sproßpilzen in Myzelphase, entsprechend einer invasiven Mykose“
Entnahmeort der Biopsie!
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Mann nach Leber Tx vor 3 Jahren, vor 2 Monaten Re-L Txpostop. VAP, ANV, Wundheilungsstörung, nach weitere n 2 Monaten ischäm. Dünn- / Dickdarmperfor., Peritonitis, inv. Mykose; M OV, sept. Schock,
verstorben
PAS-Färbung
mycosis
necrosis
necrosis
20x„Ausgeprägt floride, fokal nekrotisierende Entzündung, ausgeprägte Pilzbesiedelung, morphologisch vereinbar mit Candida, invasive Mykose“
Entnahmeort der Biopsie!
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pilzbesiedelten Fibrinbeläge
Crocott-Färbung
Mann, 55 J, Z.n. Pankreas- und Nieren-TX vor 1 Jahr, jetzt Rettungsstelle, Perforation imBereich des Spender-Duodenum/Empfänger Ileum (Anast omose).
Entnahmeort der Biopsie!
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PeritonitisPerforation > 12 h o GI-TraktPerforation > 24 h u GI-Trakt
OP für komplzierte intraabdominelle InfektionSekundäre Peritonitis oder Abszess
Candida im Direktpräp oder Kultur
Schwere Sepsis oder Schock
Keine schwere Sepsis oder Schock
Immunkompromitierte Patienten
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Empirische Behandlungnicht-neutropene Patienten Vd. invasive Candidiasis
-Fluconazol für weniger kranke Patienten ohne Azol- Vorbehandlungloading dose 800 mg/ Tag (12 mg/kg), dann 400mg/ Ta g (6 mg/kg)
-Echinocandine für Patienten, die moderat und schwe rkrank sind oder mit Azolen vorbehandelt sind
-Caspofungin-Anidulafungin-Micafungin
-Amphotericin B/lipid Ampho B, wenn andere antifung ale Medikamentenicht toleriert werden
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28 % der Patienten mit Candida-PeritonitisHatten eine positive Blutkultur !
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Definition der Candida peritonitis
271 Intensivstationen, Frankreich 2005/6Observationsstudie, prospektiv
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Zusammenfassung:-Erregeridentifikation ist notwendig
-Invasive Aspergillose (IPA) sind in der Intensivmedizin häufiger als angenommen (Steroidmedikation/LeCi)
-Biopsien werden zu wenig abgenommen, --invasive Candidaperitonitis wahrscheinlich häufiger als angenommen
-TDM erscheint für Voriconazol in der Intensivmedizin notwendig
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Antimicrobial Stewardship Programs
Team: zur Implementierung notwendiger Maßnahmen zum rationalen Verbrauch von antimikrobiellen Substanzen an Krankenhäusern
Mitarbeit/Zusammenarbeit:
Klinischer Infektiologe
Klinischer Mikrobiologe
Intensivmediziner
Krankenhaushygieniker
Pharmakologe/Apotheker
Hämatologe
IT-Spezialisten
andere Fachgebiete mit hoher infektiologischer Expertise
MacDougall et al. Clin Microbiol Rev 18;2005: 638-656
WHO, IDSA, EU
Steward: Ordner/Verwalter/Stewardship: Verwalteramt/ Verantwortung
Instrumente:AuditLeitfäden für die VerordnungInterventionen
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www.dgai-abx.de
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Login: TEAM passwort: TEAM
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