Interwencje pod kontrol ę USG w oddziale intensywnej terapii

Dr n. med. Piotr NowakowskiOddział Intensywnej Terapii i Anestezjologii

Szpital Czerniakowski, Warszawa

Diagnostyka obrazowa

Technika monitorowania

Procedury interwencyjne pod kontrol ą USG

USG w OIT

Procedury interwencyjne wykonywane pod kontrolą USG

• Procedury OIT pod kontolą USG• USRA – anestezja regionalna pod kontolą

ultrasonografii i techniki leczenia bólu• Bipopsje cienkoigłowe pod kontolą USG• Do-, okołostawowe wstrzyknięcia leków pod

kontolą USG• Drenaż dróg żółciowych pod kontrolą USG• Drenaż zbiorników płynu pod kontrolą USG

(torbiele, ropnie) w róznych okolicach ciała• Szycie ścięgna Achillesa pod kontolą USG• Cystostmia nadłonowa pod kontolą USG

• US-assisted: procedura wykonywana w sposób tradycyjny, poprzedzona ocenąUSG

• US-guided: procedura wykonywana pod kontrolą USG w czasie rzeczywistym, zwykle przy wykorzystaniu techniki różniącej się od tradycyjnej.

Procedury interwencyjne wykonywane pod kontrolą USG

Procedury OIT pod kontrolą USG

1. Kaniulacja żył centalnych2. Kaniulacja tętnic3. Nakłucie jamy opłucnowej4. Tracheostomia przezskórna

Rekomendacje dotyczące wykorzystania USG podczas kaniulacji żył centralnych

• 2001 USA: Agency for Healthcare Research and Qualit y:– Real-time US guidance for CVC insertion improves cath eter insertion success rates,

reduces the number attempts prior to successful plac ement, and reduces the number of complications associated with catheter insertion.

• 2002 UK: National Institute for Clinical Excellence– 1.1 Two-dimensional (2-D) imaging ultrasound guidance i s recommended as the preferred

method for insertion of central venous catheters (CVCs) into the internal jugular vein (IJV) inadults and children in elective situations.

– 1.2 The use of two-dimensional (2-D) imaging ultrasound g uidance should be considered inmost clinical circumstances where CVC insertion is neces sary either electively or in anemergency situation.

– 1.3 It is recommended that all those involved in placing CVC s using two dimensional (2-D) imaging ultrasound guidance should undertake appropriate training to achieve competence.

• 2011: Grupa robocza (SCCM, IDSA, SHEA, SIS, ACCP, ATS , ASCCA, APIC, INS, ONS, ASPEN,SIR, AAP, PIDS, HICPAC, CDC)

– 7. Use US guidance to place central venous catheters (if this technology is available) to reduce the number of cannulation attempts and mechan ical complications. US guidance should only be used by those fully trained in its te chnique. (1B)

• 2012: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury:– 5.4.3: We recommend using ultrasound guidance for dialy sis catheter insertion. (1A)

Kaniulacja żył centralnych pod kontrol ą ultrasonografii

Korzy ści:

� 40 % - 59 %Liczba prób

� 43% - 78%Często ść powikła ń

znamienneSkrócenie czasu procedury

���� 14 % - 30 %Ryzyko niepowodzenia

6 x wzrost≥≥≥≥ 3

Znaczący wzrost≥≥≥≥ 2

Minimalne1

Ryzyko powikła ńLiczba prób zało żenia wkłucia:

Kaniulacja żył centralnych

Kaniulacja żył centalnych pod kontrolą USG

Przypadek kliniczny.Nie można wprowadzić prowadnicy głębiej niż

kilka centymetrów.

Kontrola powikłań

Kaniulacja tętnic pod kontrolą USG

• Druga pod względem częstości procedura inwazyjna w OIT

• Wskazania: monitorowanie hemodynamiczne, pobieranie próbek krwi

• Powikłania 1 – 5%, niewielkie wobec powikłań CVC

• Główny problem: trudność w kaniulacji, zwłaszcza przy powtarzanych zabiegach u pacjentów leczonych długotrwale w OIT

Kaniulacja tętnic pod kontolą USG

Kaniulacja tętnic pod kontolą USG

Metoda szczególnie przydatna:� Pacjenci otyli� Obecność obrzęków� Niewielka średnica naczynia� Niskie ciśnienie tętnicze krwi� Słabo wyczuwalne tętno� Pacjenci we wstrząsie, podczas RKO

Kaniulacja tętnic pod kontrolą USG

Przypadek kliniczny

Wstrząs septyczny, kaniulacja t. udowej metodą „na ślepo”w celu monitorowania hemodynamicznego z

zastosowaniem termodilucji przezpłucnej

Nakłucie jamy opłucnowej pod kontrolą USG

British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010:

Pleural procedures within the critical care setting:• Wykorzystanie ultrasonografii zmniejsza częstość

powikłań towarzyszących procedurom inwazyjnym w obrębie jamy opłucnowej w warunkach oddziału intensywnej terapii i zalecane jest rutynowe stosowanie tej techniki. (C)

• Konieczne jest odbycie co najmniej podstawowego szkolenia dla bezpiecznego posługiwania sięultrasonografią w ocenie struktur klatki piersiowej.

Thorax 2010

• Zalecane jest wykonywanie wszystkich procedur interwencyjnych pod kontrolą technik obrazowych

• Przy wykorzystaniu ultrasonografii dla wyboru miejsca nakłucia jamy opłucnowej należy uwzględnić:

(1) Obecność odpowiednio grubej warstwy płynu (co najmniej 10 mm)

(2) Brak wsuwania się płuca przy wykonaniu maksymalnego wdechu

(3) Minimalizację ryzyka nakłucia innych narządów, takich jak serce, wątroba lub śledziona.

Thorax 2010

British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010:

Nakłucie jamy opłucnowej pod kontroląUSG

• Ustalenie wskazań do nakłucia opłucnej

Nakłucie jamy opłucnowej pod kontroląUSG

• Ustalenie wskazań do nakłucia opłucnej

• Wybór miejsca/poziomu nakłucia

Nakłucie jamy opłucnowej pod kontrolą USG

• Wykonanie procedury pod kontrolą USG (w czasie rzeczywistym)

Soldati et al. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2013

Nakłucie jamy opłucnowej pod kontrolą USG

Nakłucie jamy opłucnowej pod kontrolą USG

„Post-procedural chest radiographs were not used according to literature [14,15] and since inours and other groups experience chestsonography is more sensitive than chest X ray indetecting small pneumothoraces [11].”

Soldati et al. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2013

Przezskórna tracheostomia pod kontroląUSG

• Często wykonywana procedura w OIT

• Bezpieczniejsza i ekonomicznie uzasadniona alternatywa dla tracheostomitradycyjnej

Tracheostomia przezskórna, zagrożenia

• Krwawienie z naczyń okołotchawiczych• Niewłaściwa przestrzeń nakłucia• Wprowadzenie okołotchwicze

Tracheostomia przezskórna, zagrożenia

• Zaledwie w 45% przypadków prowadnica wprowadzona jest do tchawicy na zamierzonym poziomie

• W 30 % przypadków nakłucie powyżej pierwszego pierścienia tchawicy

(Sustić et al. Intensive Care Med. 2000)

• Jedynie w 15% przypadków nakłucie w linii pośrodkowej

(Dexter et al. Anesthesia 1995)

Przezskórna tracheostomia pod kontrol ą USG

1. Ultrasongraficzna ocena anatomii szyi (naczynia, tarczyca)

2. Wybór poziomu nakłucia w oparciu o badanie USG

3. Ocena odległości od skóry do tchawicy

4. Ultrasonograficzna kontrola toru wprowadzanej igły i prowadnicy

Przezskórna tracheostomia pod kontrol ą USGAnatomia LAX

Przezskórna tracheostomia pod kontrol ą USGAnatomia SAX

Przezskórna tracheostomia pod kontrol ą USGAnatomia SAX

Przezskórna tracheostomia pod kontrol ą USGIgła out-of-plane

Przezskórna tracheostomia pod kontrol ą USGProwadnica

Podsumowanie: USG w procedurach interwencyjnych w OIT

• Zmniejszenie inwazyjności i urazowościwykonywanych procedur

• Szansa uniknięcia wielu powikłań

ALE równie ż

• Niezbędne odpowiednie szkolenie• Konieczność zmiany sposobu myślenia o

procedurach interwencyjnych OIT

Piśmiennictwo:1. Rothschild JM. Ultrasound guidance of central vein catheterization. In: Making health care safer: a critical analysis of

patient safety practices. AHRQ Publication N0 01-EO58. Rockville, DM. Agency for Healthcare Research and Quality:2001; 245-253.

2. National Institute for Clinical Excellence. NICE Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters. Technology Appraisal Guidance Number 49. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11474/32461/32461.pdf

3. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA et al. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. Clin Infect Dis. (2011)doi: 10.1093/cid/cir257

4. Vascular access for renal replacement therapy in AKI. Kidney International Supplements (2012) 2, 89–1155. Ayoub C, Lavalle C, Denault A. Ultrasound guidance for internal jugular vein cannulation: Continuing Professional

Development. Can J Anesth; 2010; 57:500–5146. Gayle JA, Kaye AD. Ultrasound-guided central vein cannulation. Current recommendations and guidelines.

Anesthesiology news, 2012, June, 1-67. Shiloh AL, Eisen LA. Ultrasound-guided arterial catheterization: a narrative review. Intensive Care Med (2010) 36:214–

2218. Berk D, Gurkan Y, Kus A et al. Ultrasound-guided radial arterial cannulation: long axis/in-plane versus short axis/out-of-

plane approaches? J Clin Monit Comput (2013) 27:319–3249. Havelock T, Teoh R, Laws D, Gleeson F. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society pleural

disease guideline 2010. Thorax 2010;65(Suppl 2):ii61eii7610. Soldati G, Smargiassi A, Inchingolo R et al. Ultrasound-guided pleural puncture in supine or recumbent lateral position

- feasibility study. Respiratory Medicine 2013, 8:1811. Rajajee V, Fltcher JJ, Rochlen LR, Jacobs TL. Real-time ultrasound-guided percutaneous dilatational tracheostomy: a

feasibility study. Critical Care 2011, 15: R6712. M. Kleine-Brueggeney M, Greif R, Ross S, Eichenberger U, Moriggl B, Arnold A and C. Luyet. Ultrasound-guided

percutaneous tracheal puncture: a computer-tomographic controlled study in cadavers. British Journal of Anaesthesia2011; 106 (5): 738–42

13. Sustic A, Krstulovic B, Eskinja N, Zelic M, Ledic D, Turina D: Surgical tracheostomy versus percutaneous dilational tracheostomy in patients with anterior cervical spine fixation: preliminary report. Spine 2002, 27:1942-1945.

14. Dexter TJ. A cadaver study appraising accuracy of blind placement of percutaneous tracheostomy. Anaesthesia 1995; 50(10):863-4.