Pitanja i saveti

Ova rubrika skoro godinu dana bila je prazna, međutim, poslednjih nekoliko nedelje učestala su vrlo zanimljiva pitanja pa vam je preporučujemo i podsećamo da i vi možete pitati šta vas zanima u vezi sa dijabetesom i srodnim problemima.

Metformin u lečenju steriliteta Doziranje insulinskog analoga Spontani pobačaj i hipoglikemija Insulinoma Metformin u prevenciji dijabetesa Dijagnoza dijabetesa Glikolizirani hemoglobin (HbA1c) u praćenju glikoregulacije Lečenje tipa 2 dijabetesa kada metfomin više nije efikasan Transplantacija pankreasa u lečenju karcinoma Dijabetes tip 1 kod dece Tip 1 dijabetesa kod odrasle osobe Trudnoća i tip 1 dijabetesa Porast glikemije posle fizičkog napora Predijabetes i oralni preparati Dijabetes i relaksaciona masaža Terapija tipa 1 dijabetesa kod dece Anti GAD antitela 2 Nejasan glikemijski profil Terapija dijabetesa insulinom Autoimune bolesti, dijabetes i nasleđe Predijabetes i metabolički sindrom Lečenje dijabetesa tip 1 Poremećena regulacija dijabetesa posle korekcije doze tokom lečenja u banji Mixtard insulin Lečenje dijabetesa kod dece Dileme o Lantusu i problemi sa Levemir insulinom Vrtoglavica povezana sa normalizacijom glikemije inslinskom terapijom Dugotrajna mučnina kod osobe koja se dugo leči od dijabetesa Lečenje dijabetesa matičnim ćelijama Diabinese (hlorpropamid) Hipoglikemija Anti GAD antitela Lečenje tipa 2 dijabetesa Lečenje dijabetesa tip 1 u trudnoći insulinskim analozima Brige u remisiji tipa 1 dijabetesa Osećaj hladnoće u stopalima Remisija tipa 1 dijabetesa

Pitanje i saveti (2006-2008)

                  Metformin u lečenju steriliteta   PitanjePostovani,Obraćam Vam se ovim putem i molim Vas za pomoć. Naime, u cilju ispitivanja sekundarnog steriliteta radila sam OGTT i insulin. Rezultati su sledeći:Glikemija:01. našte - 5.202. posle 60 min (uzela 100.gr.secera rastvorenog u vodi) - 6.3

03. posle 120 min. - 3.7Insulin:01. našte: < 0.200 (ref.vred. 2.6 - 24.9)02.posle 60 min. 0.562 (2.6 - 24.9)03.posle 120 min. <0.200 (2.6 - 24.9)Moj ginekolog mi je prepisao Siofor 850, 1 x dnevno.

Nikakva dalja objašnjenja nisam dobila, i tada sam počela da "lutam" po internetu i tražim objasnjenja. Koliko sam shvatila to je dijabetes tip 1, da napomenem da niko u mojoj familiji nikada nije bolovao od bilo koje vrste dijabetesa. Ne znam koje simptome imam i koje mogu da povežem sa ovom bolešću, ali imam drhtavice i jaka lupanja srca, ali ja sam sve mislila da je na nervnoj bazi, preznojavam se vrlo često, pijem jako slatku kafu i jedem slatko. Ne znam da li sve to ima veze sa mojim rezultatima ili sam ja to sad "utripovala"....Molim Vas da mi kažete da li imam odgovarajuću terapiju ili sta bi ste mi Vi preporučili, kako da se ponašam i hranim, šta da radim kad dobijem tu drhtavicu.... i naj važnije pitanje, da li ovako niske vrednosti uticu na sterilitet i kako....Ne znam da li cete me bas razumeti, malo sam konfuzna i "sokirana" rezultatima, nikada mi ni na pamet ne bi palo da imam takvih problema...Unapred zahvalna i puno pozdrava iz M.

OdgovorDraga čitateljko,Mislim da ste se bez razloga zabrinuli. Da bi neko imao dijabetes, bilo koji, mora imati povišenu glukozu u krvi a vi to nemate. Tip 1 dijabetesa je ozbiljna bolest sa brzim tokom i dileme kao što ih vi imate ne postoje jer se stanje bolesnika brzo pogoršava pa dok se okrene, već je u bolnici. Nesporazum je u tome što su vrednosti insulina koje ste dobili u nekim drugih merama nego one referentne, verovatno je zarez pomeren za 2 decimale. U svakom slučaju, ta analiza vam je rađena da bi se dokazao sindrom policistickih ovarijuma, što je jedan od sindroma insulinske rezistencije u kome postoji višak insulina u cirkulaciji. Taj problem, efikasno se leči metforminom, lekom koji vam je vas ginekolog savetovao. Kako je on sasvim bezbedan (svaki stoti bolesnik ima proliv pa ne može da ga pije) bilo je razumno i bez tih analiza pokušati nekoliko ciklusa lečiti sterilitet ovim lekom. Ja imam nekoliko žena koje sam od dijabetesa počeo ovim lekom lečiti pa su zatrudnele u poznim godinama iako su od pokušaja lečenja steriliteta već odavno odustale.Da rezimiran, lek koji pijete dobar je i uzimajte ga jer bi vam mogao pomoći. Dijabetesa se ne plasite jer su vam vrednosti glikemije normalne. I na kraju, u povećanom ste riziku za tip 2 dijabetesa ali se ovaj diabetes javlja obično posle pedesete godine.Prim dr Miodrag Đorđević               Doziranje insulinskog analoga   Pitanje 1Poštovani doktore,Moja mama ima 65 godina, a dijabetes je dobila u januaru 2006. godine. Na insulinskoj terapiji je od aprila 2008.godine. Pored dijabeta ima i hipothyreoidismus (Letrox 75mg), glaukom i hipertenziju (Loril 2x2,5mg i Concor 2,5mg). Terapija za dijabet je Apidra 6+6+6 (pre glavnih obroka), Lantus 4-8 jed u 22h-22.30 (posle noćne užine (25gr hleba) i Glucophage 500+0+500.Vreme obroka je doručak 8-8.30 (50g hleba); užina 10.30 (50g hleba); ručak 13.30-14.00 (50g hleba); užina 16-16.30 (voće); večera 19.30-20.00 (50g hleba); užina 22-22.30 (25g hleba).Mama se pridržava higijensko dijetetskog rezima, ali i pored toga glikemije osciliraju od 22mmol/l do 2,9mmol/l. HbA1c je 8,40%.Mislimo da je problem noć, jer su joj jutarnji šećeri visoki, tako da se mama svake noći budi i meri šećer ne bi li shvatila zašto se sećer tako ponaša.Primer 1:U 22h - 10,1 mmol/l, Lantus 6 jedinica, u 24h - 6,9 mmol/l (mama je uzela 1 napolitanku da bi podigla šećer za 2 jedinice jer se plaši hipoglikemije u toku noći) u 03h - 4,0 mmol/l (opet je putem secera podigla za 4 jedinice) u 7.45 - 7,4 mmol/l.Primer 2: U 22h - 17,1 mmol/l, Lantus 8 jedinica, u 01.30 - 13,1 mmol/l, u 04 - 13,1 mmol/l, u7.45 - 13,1 mmol/l.Primer 3:U 22h - 6,2 mmol/l, Lantus 4 jedinice. u 23.45 - 6,8 mmol/l, u 00.45 - 7,2 mmol/l, u 03 - 9,5 mmol/l, u 05 -

11,2 mmol/l, u 07 - 16,1 mmol/l.Primer 4:U 21.30 - 17,3 mmol/l, Lantus 6 jedinica, u 01 - 8,3 mmol/l u 03 - 6,8 mmol/l u 06 - 7,8 mmol/l u 7.45 - 10,1 mmol/l.Primer 5:U 22h - 22,1 mmol/l, Lantus 8 jedinica, u 03 - 10,9 mmol/l, u 7.40 - 8,4 mmol/l, Primer 6:U 08h - 6,0 mmol/l, u 9.40 - -12,3 mol/l, u 12.30 - 12,8 mmol/l, u 14 - 10,7 mmol/l, u 16 - 16,9 mmol/l, u 20 - 14,6 mmol/l, u 22 - 12,4 mmol/l, Lantus 8 jedinica, u 04 - 2,9 mmol/l (mama je uzela jednu napolitanku zbog malog šećera), u 08 - 6,2 mmol/l, u 9.30 - 13,1 mmol/l, Molim Vas da mi kažete da li treba mama da promeni terapiju i šta da radi da bi se šećer normalizovao i zašto uvek različito reaguje na istu dozu insulina?Unapred zahvalna, s postovanjem U.

OdgovorDraga čitateljko,Vaša majka, u principu, ima logičnu terapiju ali ima nekih grešaka koje, kad ispravite, verovatno ćete postići idealnu glikoregulaciju. Prvo, noćna doza insulina daje se zbog hormonskih potreba a ne zbog obroka i sa tom dozom ne treba da se jede jer taj obrok, koliko god da bio mali, remeti glikoregulaciju. Drugo, kako su hormonske potrebe uvek iste noćna doza insulina je konstatnta. Ona se prilagođava potrebama na duži rok a ne iz dana u dan tako da to što ona daje 4-6 jedinice Lantusa, potpuno je pogrešno i ne znam, ustvari, ni kako proceni koliko će dati. Dalje, Lantus insulin kad se daje pre spavanja, kao i drugi dugodelujuci analog Levemir, obično noću i ujutro daje iste glikemije pa je vrlo lako dozirati ih. Kad neko ujutro ima visoku glikemiju, verovatno je imao noćnu hipo. Da rezimiram, isključite obrok uz Lantus, smanjite dozu na minimalnu koju ste davali (kako kažete to je 4 jedincie) i uradite glikemiju u 02 ili 03 sata (oko 4 sata posle davanja) i ujutro. Doza se onda na 2-3 dana postepeno koriguje prema potrebi.Što se tiče Apidre, to je rapidno delujuci insulin i uz ove insuline ne daju se obično užine pa predlažem da ih izbacite. Užine nisu ni uobičajene u našoj kulturi i većina osoba ih teško prihvata.Prim dr Miodrag Đorđević

Pitanje 2Poštovani g.dine dr. Đorđeviću,Zahvaljujem Vam se na brzom odgovoru. Nisam Vam odmah odgovorila jer sam htela da Vas obavestim o šećerima kada se izbaci noćna užina i da sa 4 jedinice lantusa u 22:30 dobijamo glikemijske profile :u 22:00 - 13,7 mmol/l, u 05:25 - 9,1 mmol/l, u 07:34 - 12,1 mmol/l, u 22:30 - 11,5 mmol/l, u 01:00 - 4,8 (mama je uzela jednu napolitanku), u 04:00 - 9,2 mmol/l. u 08:00 - 13,8 mmol/lu 22:20 - 14,7 mmol/l, u 01:00 - 7,1 mmol/l, u 05:20 - 7,1 mmol/l, u 08:00 - 11,9Izvinjavam se što ću Vam još malo vremena oduzeti, ali bih htela da pojasnim stanje moje mame. Ona je visioka 154 cm. a pre otkrivanja secerne bolesti imala je 54 - 56 kg. U narednom peridu smrsala je 15 kg i uvedena joj je noćna užina, upravo da bi se popravila. Sada ima 47 kg. Napomenula bih i to da joj je najnovije dijagnosticiran dijabet kao "LADA". Da li to ima i koliko znacaja nije nam objasnjeno, sem da je to razlog nestabilne i nepredvidljive glikoregulacije. Ona bi bila najsretnija kada noću ne bi strahovala i ustajala da meri šećer, oseća da ide u hipo, što je i par puta uhvatila.S postovanjem U.

OdgovorDraga čitateljko,Prema profilima koje mi šaljete, odmah vidim da je doza Apidre mala jer pre spavanja ima visoke glikemije. Drugo, nije uobičajeno da na istoj dozi Lantusa glikemije ovako variraju i proverite da ne pravite greške kod davanja insulina. Najčešće greške su:• nedovoljno mešanje insulina (tada prvo dajete vodu a posle gust insulin) jer svaki insulin treba dvadesteak puta okrenuti gore dole, pre davanja• davanje inslulina intramuskularno (to se desava ako se insulin ne daje u kozni nabor, obično kad osoba sama sebi daje insulin u nadlakticu ili ako mršave osobe daju u natkolenicu). Najsigurnije je davati insulin u trbušni zid jer tu ima najviše masnog tkiva.

• brzo izvlacenje igle pa insulin iscuri.Prema ovome sto mi pisete verovatno treba sve doze povecati za po 2 jedinice, i Apidru i Lantus pa uraditi profil glikemije pre i posle obroke i jednom sredinom noći.Prim dr Miodrag Đorđević               Spontani pobačaj i hipoglikemija   PitanjePoštovani,Pre 4 meseca sam imala spontani pobačaj, tačnije missed u 8 nedelji trudnoće. Između ostalog,po savetu lekara, odradila sam i OGTT test. Rezultati su pokazali da mi je prvo merenje glukoze na taste bilo 4.22 mmol/l, u 30 minuti 3.37, u 60 minuti 3.08, u 120 minuti 4.05 i u 180 minuti 3.66. Rezultati insulina su sve vreme bili korektni. Po mišljenju mog ginekologa,upravo je ovo moglo dovesti do spontanog pobačaja. Zanima me šta vi mislite o tome i koji je vaš savet s obzirom da planiram ponovo trudnoću. Napominjem da sam OGTT radila dok je još mrtav plod bio u meni i da sam 2 dana uoči testa bila pod velikim stresom tako da sam vrlo malo spavala i jela. Nikada nisam imala problema sa šećerom, nemam nikakve simptome hipoglikemije.Unapred hvala na odgovoru.

OdgovorDraga gospođo,Mislim da vaš spontani pobačaj nema nikakve veze sa ovim nalazom. Vrednosti glikemije u trudnoći znatno su niže od onih kod osoba koje nisu trudne i mi dajemo insulin već kad je glikemija pre obroka tek nesto malo veća od 5 mmol/l ili posle obroka veća od 7 mmol/l (postoje škole koje daju insulin i kad je glikemija veća od 6,7 mmol/l posle obroka). Što se tiče samog hipoglikemijskog sindroma, da bi neko bio ispitivan zbog toga, mora imati hipoglikemiju (napade znojenja, nesvestice, jake gladi, straha) a što je najvažnije, to mora biti 8-12 sati od poslednjeg obroka. Znači, sumnjive su samo one osobe koje imaju hipo pre doručka. Što se tiče simtoma hipo tokom dana, svaka peta osoba ima ih povremeno a isti broj imaće hipo posle OGTT-a ali to nije nešto što predstavlja poremećaj zdravlja i niti se leči niti ispituje.Prim dr Miodrag Đorđević               Insulinoma   PitanjePoštovani gdine Đorđeviću,Obaraća Vam se ćerka bolesnice sa Dg.Insulinoma Pancreatitis, 57 godina. U tom stanju je već 15 godina. Do sada su urađene tri receskcije, poslednja pre dve nedelje, ali je stanje ostalo isto, ako ne i gore (odstranjena i nadbubrežna žlezda). Glukoza u krvi joj se kreće oko 2 mmol/l, iako je na infuziji i Proglicem kapsulama (3X1). I DALJE JOJ NIVO GLUKOZE U KRVI PADA. Od pankreasa je ostala samo glava (deo od 2cm ispod duodenuma). Psihičko stanje joj je takođe alarmantno. Molila bih Vas za savet povodom transplantacije pankreasa (na Inrenet-u sam čitala da se posle tog zahvata živi do 5 godina) ili kome da se obratim sa pitanjima o transplantaciji. Kontaktirala sam Pancreatic Club, Ilinois i čekam odgovor. S poštovanjem, N.Š.

OdgovorDraga gospođo,Ja se ovim problemom odavno ne bavim. Skoro 20 godina bavim se isključivo dijabetesom. Doduše, pre dvadestak godina jednoj mladoj ženi dijagnostikovao sam insulinom i ona je tada operisana i više nikad nikakve tegobe nije imala. To je uobičajen ishod. Insulinom je solitarni obično benigni tumor i operacija dovodi do izlečenja. Ima nekih drugih ređih bolesti koje dovode do sličnih simptoma, kao napr nezidioblastoza ali se ona kod dece najčešće javlja. Ono što mogu da vam odgovorim je to da se transplantacija panreasa radi samo zajedno sa transplantacijom bubrega i to kod osoba sa dijabetesom (znaci manjkom insulina). U ovom slučaju postoji višak i on je tu, verovatno zato što se hiruški ne može više odstraniti. Vašoj majci treba ozbiljna endokrinološka konsultacija i savet a ja vam to ne mogu dati. Važno je da tumori pankreasa ovog tipa ponekad idu kao MEN sindrom (multipla endokrina neoplazija) a to je porodična bolest pa treba i decu ovih osoba testirati.Prim dr Miodrag Đorđević               Metformin u prevenciji dijabetesa   PitanjeImam 47 godina. Nikad nisam imao povišen šećer. Pre dva meseca sam kontrolisao šećer i bio je 6,6 mmol/l. Nakon 10-15 dana uz korigovanu ishranu je pao na 5,8 mmol/l. U poslednje vreme nisam baš pazio na hranu i ponovo je skočio na 6,4 mmol/l. Pročitao sam na vasem forumu da postoji lek METFORMIN pa me zanima da li ja mogu uzimati taj lek i da li se pije po potrebi ili je stalna terapija? Unapred zahvalan.

OdgovorDragi čitaoče,Vrednosti glikemije koje navodite spadaju u predijabetes i dobro je kad čovek u toj fazi počne da brine o svojoj glikoregulaciji. Cilj svake prevencije dijabtesa je da pronađu ovakve osobe. E sad, naredni cilj je da se što duže ostane u ovoj fazi i nastanak dijabetesa što više odloži ili izbegne. Glavni pristup tome je vođenje zdravog stila života, što u slučaju dijabetesa i nije tako teško. Treba šetati ili se nekom drugom umerenom fizičkom aktivnošču baviti bar pola sata na dan, izbegavati masnu hranu i smanjiti količinu hrane ako je osoba sa telesnom težinom većom od idealne i uzimati redovno sveže voće, salate, variva od povrća. Najteži deo je izgubiti telesnu težinu. To je zahtev koji se teško ostvari a još teže telesna težina održava ako se smanji i velika pažnja potrebna je da se ovaj cilj ostvari. Izgleda da je najbolji način za to formiranje grupa za podršku i mi u Zaječaru pokušaćemo to ove godine da započnemo sa volonterima iz Udruženja.Kada su lekovi u pitanju, ni jedan još uvek nije registrovan u prevenciji dijabetesa ali je metormin lek koji se daje čim se dijabetes dijagnostikuje a postoji studija koja pokazuje da kod osoba kao što ste vi za 30% odlaze nastanak dijabetesa. Ja ovaj lek dajem u dogovoru sa osobom koja ga pije. Znaci, ne dajem ga svima ali oni koji ga prihvate, rekao bih da imaju dobre efekte. Kako nema baš preciznih saveta kako ga ovde dozirati, ja ga dajem 2x500mg ili 1x500mg. Inače optimalna doza kod dijabetesa je 2x1000mgPrim dr Miodrag Đorđević               Dijagnoza dijabetesa   PitanjeZdravo doktore Đorđeviću, Zovem se I. Đ. i imam parpitanja za vas. Moj drug kome su nedavno otkrili da ima diabetes uzma dve vrste insulin, mutni i neki bistri što se ja ne razumem i jede sve po tablici lekara koji ga leči. Kako ja to svakodnevno gledam ja se malo uplasio pa ajd da meni izmeri jer ima neki aparat. Ujutro rano mi je merio 5.6 mmol/l a pola sata posle ručka 6.9 mmol/l. Ne lečim se ni od čega niti bolujem pa me zanima vaše mišljenje Imam 1,73 m visine i imam 81 kg mase, treniram body bilding i kondicioni trening.Molim vas da procenite kakav je moj rizik za dijabetes.

OdgovorDragi čitaoče,Vaši rezultati, potpuno su normalni i nemate razloga za brigu. Kako tip 2 dijabetesa nikavih tegoba u početku ne daje, kontrolišite se jednom godišnje, pogotovo ako imate u porodici nekog ko ima dijabetes. Inače, potpuno je normalna glikemija do 5,6 mmol/l pre obroka a do 7,8 mmol/l posle obroka a dijabetes je 2 puta izmerena glikemija veca od 7,0 mmol/l pre obroka ili veca od 11.0 mmol/l posle obroka.Prim dr Miodrag Đorđević

    Glikolizirani hemoglobin (HbA1c) u praćenju glikoregulacije   PitanjePoštovani, Uradila sam analizu HbA1c i rezultat je 5,6%, što predstavlja dobre rezultate prema referentnim vrednostima. Pročitala sam ponovo o ovoj analizi, da li mislite da ovu analizu bi bilo poželjno uraditi npr 2x godišnje kao kontrolni parametar?

OdgovorDraga čitateljko,Rezutat vam je sasvim normalan i ne treba da intenzivirate terapiju. HbA1c najblji je parametar za donošenje odluka o terapiji dijabetesa pa ga zaista povremeno treba ponavljati i 2 puta godisnje razumna je mera. U svakom slučaju, bar jednom godisnje.Prim dr Miodrag Đorđević               Lečenje tipa 2 dijabetesa kada metfomin više nije efikasan   Pitanje

Poštovani g-dine Đorđeviću,Moram da vam se obratim jer želim da čujem vaše mišljenje vezano za probleme sa dijabetesom, o kome sam vam već pričala (u daljem tekstu mail-a su naše ranije prepiske). Naime, posle ovih naših prepiski, ja sam napokon pronašla endokrinologa u NS koji bi zamenio mog dotadašnjeg endokrinologa Prof. Pantelinca, krenuli smo sa terapijom , Glukofage 1+0+1(1000 mg), međutim i nakon 6-7 meseci tepraije, meni se vrednost jutarnjeg nivoa šećera podiže u odnosu na početak bolesti. Moram naglasiti da je nivo šećera povezan i sa mojim menstrualnim ciklusom i mojim blagim disbalansom

estrogena (koji imam od ranije), pa je tako ta druga faza ciklusa uvek sa povišenom nivoom šećera u krvi, od sredine ciklusa kada dosegne maksimum od 7,5 do 8 mmol/l, pa do dobijanja menstruacije taj nivo je uvek oko 7 mmol/l i viši.Ja pokušavam da pravim analize tj, da nađem uzročnike koje izazivaju taj skok šećera, ali nema nikakvog pravila i pored redukcije hrane i načina života, to sve ide na gore, barem se meni čini da je tako.Koliko sam shvatila Glukofage i ne služi za obaranje nivoa glukoze u krvi, već za održavanje nivoa insulina i stimulacije pankreasa za lučenje insulina.Šta mislite, da li je potrebno da izvršim neke dodatne analize ili da promenim lek? Ne znam ni sam šta da radim, jer moja nova dr smatra da je to sasvim uredu i da nije alarmantno.Hvala unapred na odgovoru , V.D.

OdgovorDraga gospođo,Glucofage (metformin) prva je faza lečenja tipa 2 dijabetesa, uz zdrave stilove života koji se naravno trajno primenjuju i ovom terapijom postižu se efekti koji ponekad traju godinama ali ponekad ovaj lek nije dovoljan za dobru regulaciju pa se mora preći u narednu fazu. Meformin je lek koji se ne prekida već se daje uz sve druge terapijske pristupe. Uradite HbA1c (to je prosek glikemije za poslednja 3 meseca) i ako je on veci od 7% treba dodati još neki lek. Glikemije koje vi merite i kako kažete, samo ponekad su povišene, mogu biti od malog uticaja na vašu glikoregulaciju ali mogu biti i vrlo značajne ako su povišene u neko vreme kada se vi ne kontrolišete.Znači, ako je HbA1c manji od 7% možete nastaviti dosadašnji terapijski režim ako je veči imate nekoliko mogucnosti:1. Dodati neki preparat sulfonilureje (Amaryl, Diaprel MR, Glioral, Glikosan, Maninil, Daonil...). Ovo je najjednostavniji pristup i najjeftiniji. Problemi su to što ovi lekovi kod nekih osoba povećavaju telesnu težinu. Počinje se uvek najmanjim dozama i uvek se uzimaju samo pre doručka.2. Insulin u noćnoj dozi (pre spavanja, bez obroka insulin produženog dejstva). Ova terapija je gotovno idelana kada je dodata metforminu a problem je u samom ubodu a i u tome što još uvek postoji otpor prema insulinu i kod lekara i pacijenata a još treba znati da se onda, kod kontrole mora raditi i glikemija sredinom noći da se izbegne hipo. Kad osoba bude u mogućnosti da pređe na insulinske anloge (a to je prema nasem Fondu posle 6 meseci terapije humanim insulinom) onda je ovo zaista najbolji pristup terapijski. Analozi uz to ne daju noćne hipo pa je i kontrola znatno lakša.3. Lekovi iz grupa koje se kod nas redje koriste. 1. Jedini koji kod nas trenutno postiji je Januvia. Lek koji sprečava razgradnju hormona creva koji stimulise pankreas. Za nas relativno skupa terapija ali vrlo uspešna (nema porasta telesne tezine). Ja na ovom leku imam nekoliko pacijentata (uglavnom profesionlane vozače kojima je bolje da ulože novac u lečenje a da mogu da se bave svojim poslom). 2. Lekovi iz grupe tiazolidindiona kod nas se više ne koriste. Postojao je roseglitason (Avandia) koji je imao odlične metaboličke efekte ali je optužen za neke neželjene efekte i odbačen. Drugi koji u Evropi postoji je Atos koji ima sve blagotvorne efekte ove grupe ali bez uočenih neželjenih efekata ali kod nas nije na tržištu. 3. I treća grupa su inkretini kojih takođe kod nas nema ali kao i svi ostali lekovi, pojaviće se uskoro. To su Byetta i Viktosa. Međutim, ovi lekovi daju se injekcijama takođe.U svakom slučaju ovo vam je informacija o mogućnostima a odluka je na vašem doktoru i vama.Prim dr Miodrag Đorđević               Transplantacija pankreasau lečenju karcinoma   Pitanje 1Poštovani,Videla sam da se vi bavite tematikom transplantacije pankreasa u cilju lečenja dijabetesa. Da li slučajno imate neke informacije u vezi transplantacije pankreasa kada je isti zahvaćen malignim tumorom? Meni bliska osoba boluje od raka pankreasa, veličine 5,1 cm i bez metastaza za sada. Da li postoji za nju opcija transplantacije i da li se to uopšte radi u ovakvim slučajevima? Vaš odgovor bi mi mnogo značio. Unapred zahvalna, M. iz Niša

OdgovorDraga čitateljko, Karcinom pankreasa je često i vrlo maligno oboljenje i nažalost, obično nije operabilno i transplantacija se kod ovog oboljenja i ne razmatra kao mogućnost lečenja. Operabilne su promene na repu pankreasa ali je

ovaj deo retko zahvaćen procesom. Promene su znatno češće na glavi pankreasa i pokušavano je i da se ovi bolesnici operišu ali je njihovo preživljavanje posle operacije bilo isto ili često znatno kraće od konzervativno lečenih bolesnika, uz znatno smanjen kvalitet života. Dijagnoza karcinoma pankreasa gotovo nikad nije patohistološka pa smo ranijih decenija imali jako puno pogrešno dijagnostikovanih bolesnika. Sada se dijagnoza potrvđuje tumorskim markerima i ako osoba nema Ca 19.9 i CEA marker treba da ga uradi. Ako su ovi markeri niski dijagnoza karcinoma pankreasa nije verovatna. Ovaj tumor treba lečiti citostatskom polihemioterapijom pa ako vam ovu opciju ponude na Konzilijumu, treba je prihvatiti. Prim dr Miodrag Đorđević

Pitanje 2Vama mnogo hvala na tako brzom odgovoru. Ovoj osobi je već data dijagnoza da je u pitanju rak pankreasa i već je imao hemioterapiju nekoliko puta. Međutim već mesec dana ima temperaturu, izgubio je apetit, puno smršao i izgubio volju za životom. Pored toga, nađena mu je i enterokoka u urinu od 100 000 hiljada. Stolica mu je takodje crna i počinje da ima bolove. Pre desetak dana je išao na snimanje i rečeno mu je da nema metastaze: njemu je zahvaćena glava pankreasa i jetra u veličini od 0,8 mm. Ne znamo više ni odakle tolika temperatura, ni da li se u zadnjih deset dana rak proširio, ni kako da mu skinemo temperaturu. Primao je infuzije, pije antibiotike a stanje je sve gore. Imate li savet šta dalje da radimo? Čak smo hteli da kontaktiramo i jednog imunologa. Čovek je iz Rusije i dolazi povremeno u Beograd da radi sa pacijentima. Izvinite što vas zamaram i šaljem ovoliko dug mejl ali stvarno ne znamo šta dalje da radimo. Čovek počinje polako da odustaje od života, ali mi još nismo spremni da odustanemo i da ga pustimo. Mnogo hvala jos jednom

OdgovorDraga čitateljko, Prema ovom drugom pismu vidim da je oboljenje vašeg bolesnika prilično poodmaklo i da mu uz polihemioterapiju treba i ozbiljna suportivna terapija. Crna stolica nije dobar znak jer ukazuje na krvarnenje iz zeluca i treba proveriti hemoglobin jer su možda transfuzije neophodne. Treba u terapiji bola izbegavati antireumatike jer su oni obično uzrok ovakvih krvarenja (brufen, diklofen i slični). U terapiji bola treba davati paracetamol od blažih lekova a zatim kombinaciju ovog leka sa Trodonom (obavezno uzimati i laktulozu da se izbegne zatvor) a zatim i čim bude potrebno opijate kojih trenutno u Srbiji ima dosta i jako su dobri (počev od tabl Jurnista, preko flastera Duragesic pa i do Morphin Merz-a za proboj bola. Ako bolesnik nema bol uvek je bolje volje. Za loš apetit i gubitak telesne težine, mi obično dajemo Megace i sa njim imamo dobre rezultate. Moram da vam kažem, jer ste imali preambicioznu ideju, da kad neko ima tešku bolest glavna mu je usluga da ima što manje tegoba i da se što udobnije oseća. Svaka agresivna ideja škodi ovakvoj osobi pa nemojte te ‘’kvazi pristupe’’ primenjivati jer ćete potrositi mnogo novca uludo.Prim dr Miodrag Đorđević               Dijabetes tip 1 kod dece   PitanjePoštovani doktore, Lijepo bih Vas molila da mi pojasnite situaciju kod mog sedmogodišnjeg sina kojem je prije 2 mjeseca dijagnosticiran dijabetes tip 1. Naime, krvni nalazi su pokazali sljedeće rezultate: C-peptid 1.8 UG/L , GAD - antitijela 2.0 H, ali ICA islet antitijela su negativna. On trenutno dobiva i ujutro i navečer po 1 jedinicu. Insulatarda i po 0.5 jededinice. Novorapida, tj. 3 jedinice inzulina dnevno. Da li je ovo neki poseban tip dijabetesa i da li je moguće da u njegovom slučaju to nije autoimuna bolest? Unaprijed se zahvaljujem na odgovoru.

OdgovorDraga gospođo,Malo mi je komplikovano da vam kratko i konkretno odgovorim na pitanje koje ste mi postavili. Ja se bavim odraslim osobama a analize koje mi šaljete nisu neophodne za klinicki pristup pa ih ne koristim i normalne vrednosti bi trebalo da gledam po literaturi a to vam ne bi bilo od neke posebne koristi jer ste verovatno sa tim već upoznati.Ono što želim da vam kažem je da je dijabetes problem sa kojim se mora živeti i to što udobnjie moguće. Tip 2 dijabetesa sve je češći kod dece jer je gojaznost kod dece sve češća ali je se uglavnom javlja u Americi i znatno češće kod osoba koje imaju gene odredjenih indijanskih plemena ili gene afro porekla. U našim krajevima deca obično oboljevaju od tipa 1 dijabetesa. Kod ovog tipa očekuje se da budu pozitivni markeri za autoimunost ali to ne mora biti uvek slučaj jer postoji i takozvani neautoimuni dijabetes koji ima sličan tok tipu 1 dijabetesa.

Tip 1 dijabetesa ima karakteristiku da, ako se na vreme otkrije i dobro leči, nekoliko nedelja po dijagnozi ili čak i nekoliko meseci kasnije, dolazi do oporavka panreasa i potreba za insulinom postepeno se smanjuje tako da se i doze smanjuju. To dovodi do toga da osobe sa tipom 1 dijabetesa ponekad mesecima budu bez insulinske terapije ili doza bude jako niska. E sad, ono što želim da vam kažem. U našim krajevima veliki broj osoba koje dobijaju tip 1 dijabetesa, dobiju ga u kasnijim godinama (za razliku od Skandinavije, recimo) pa ja imam veliki broj odraslih osoba sa ovim problemom. A ono što je za vas značajno, jer se može i na decu odnositi, kad neko uspostavi remisiju, bilo kompletnu, bilo parcijalnu (kao što je kod vašeg deteta slučaj) dugo godina dobro se može regulisati jako malim dozama insulina. Stoga je važno da vaše dete dobija adekvatne doze kojima će biti glikoregulacija što bolja i to će, ustvari, znatno usporiti tok bolesti.Ja, obično, osobama u parcijalnoj remisiji dajem jednu dozu dugodelujuceg analoga ili 2 male doze bifaznog analoga (to su u Srbiji Levemir i Novomix 30) ali je svaki pristup koji dovodi do dobre glikoregulacije dobar.Prim dr Miodrag Đoršević               Tip 1 dijabetesa kod odrasle osobe   PitanjePostovani,Ja sam A. R., spec ginekologije. Moj brat ima 31 god i pre mesec dana mu je otkriven DM tip 1. Naime, posle viremije od 3-4 dana i urađenih laboratorijskih pretraga glikemija je bila 20 mmol/l. Svi ostali parametri su u referentnim granicama, uključujući i zapaljenjske, kao i transaminaze. Ništa od tipičnih znakova šećerne bolesti nije imao: ni žeđanje, niti glad, niti učestalo mokrenje. Oslabio je poslednjih mesec dana oko 5 kg, ali zato što je hteo da smrša. TM mu je 75 kg, TV 180 cm. Trigliceridi 2,5 mmol/l. Urinokultura i urin uredni. Hb A1c - 13,2%, C peptid 0,3 (0,5-5). Nalaz kardiologa, očnog dna, kao i EHO abdomena uredan. Pušač je. Po zanimanju viši fizio i RTG tehnicar –radi u službi Radiologije.Uvedena mu je terapija:Insuman basal u 22 h 20 IJ; Insuman rapid 10+10+10 IJ.Glavni obroci u 08h,12h,18h i 3 uzine.Uz puno poštovanje higijenskodijetetskog režima, date Th i fizičke aktivnosti u smislu šetanja, glikemiju održava u opsegu preporučenih preprandijalnih (5,1-6,5 mmol/l) i postprandijalnih (7,6-9 mmol/l) vrednosti, tj nikad nije iznad ovih vrednosti. Međutim, glikemija našte-u 06h :3,6..4,9..6,2..4,1 mmol/l; glikemija pre doručka u 08 h:4,4..6,0..4,4..3,6 mmol/lglikemija posle dorucka u 10 h:3,7..5,0 mmol/lglikemija pre rucka u 12 h:4,4..4,3 mmol/lglikemija posle rucka u 14 h:3,6..8,6 mmol/lglikemija pre vecere u 18 h:3,6..4,6 mmol/lglikemija posle vecereu 20 h:4,5..2,8 mmol/lglikemija u 03h:4,6..5,4 mmol/lDesilo se, par puta, da u stanju hipoglikemije ima lupanje srca, tremor ruku i pojačanu glad, i to pri glikemiji od 2,8 mmol/l, oko 2 sata posle jela, obično oko 13.30h-15h i uveče između 20 i 21h.Bili smo na kontroli kod endokrinologa-doktorka je zadovoljna stanjem i produžila je terapiju, kontrola za 2 meseca sa nalazom Hgb A1c.Možete li da mi odgovorite na sledeća pitanja:1. Da li se slažete sa ovakvim doziranjem inzulina?2. Da li se slažete sa ovom vrstom inzulina? Da li je možda bolji Glargin?3. Obzirom da je brat radio u zoni jonizacije, trazice promenu radnog mesta. Doktorka kaže da to nije neophodno. Šta Vi mislite?4. Brinu me ove hipoglikemije, tim pre što ih dosta dobro toleriše. Što se tiče kvaliteta, kombinacije i količine uzete hrane to je sve uredno i po tablicama ishrane, poštujući glikemijske indexe i kCal.5. Kada i gde mozemo doći kod Vas na pregled?Unapred zahvalna, dr A.

OdgovorDraga koleginice,U našim krajevima, tip 1 dijabetesa dobija se, iz nekog razloga, znatno kasnije nego što je to recimo u Skandinaviji i umesto da oni koji treba da obole dijabetes dobiju kao deca, oboljevaju tokom čitavog života pa nije retko da imamo osobe sa više od 80 godina koje imaju kliničku sliku tipa 1 dijabetesa. Znači, to što se vašem bratu dogodilo nije ništa neuobičajeno. Drugo, tip 1 dijabetesa je oboljenje u kome postoji genetska predispozicija ali je ispoljavanje 1/16. i to je rizik za bliske rođake, roditelje ili decu. S obzirom da je ovo vrlo mali rizik ovaj tip dijabetesa retko se javlja u više osoba iste porodice.

Što se terapije tiče, intenzivirana terapija (3 doze brzodelujućeg a noćna doza insulina produženog dejstva) standard je u terapiji. Prevođenje na insulinske analoge neophodno je samo ako se ne postigne dobra glikoregulacija ili želi neko drugo bolje dejstvo ovih insulina. U svakom slučaju, u našoj zemlji postoji ograničenje u njihovom korišćenju, koje nije preterano a to je da osoba mora biti najmanje 6 meseci na humanom insulinu i ga joj gliolizirani hemoglobin bude veći o 7%.Ono što se vašem bratu dešava uobičajeno je kod ovog tipa dijabetesa a to je remisija. Kratkotrajni oporavak beta ćelija tokom koga doza insulina znatno opadne ili potreba za njim prestane. To traje od nekoliko meseci do nekoliko godina a onda se insulinska potreba vrati na uobičajenu. Da bi se remisija izazvala, potrebno je doze insulina smanjivati postepeno i to tako da glikemija bude što normalnija a da se izbegnu hipoglikemije. Svaka hipo, povecava rezistenciju na insulin i doza se vraća na prethodnu. Zbog toga jako veliki broj osoba koje bi mogle biti bez insulina i ući u remisiju, mesecima imaju smenjivanje hipo i hiperglikemija dok remisija ne prođe i onda ove tegobe obično prestaju.Znači, savetujem postpeno smanjivanje doza insulina (ovo je najbolje u dogovoru sa doktorom koji leči osobu) i to je obično oko 2 jedinice po dozi na 2-7 dana, već po potrebi. Svaka hipo, zahteva dodatno smanjivanje doza.Jedna od uobičajenih grešaka u intziviranoj terapiji je obrok posle noćne doze. Noćna doza daje se bez obroka zbog pokrivanja potreba koje izaziva lučenje hormona rasta tokom noći a kortizola ujutro. Ova doza je obično 1/4 ukupne doze pa kako vaš brat ima znatno veću noćnu dozu od one koja bi se očekivala, moguće je da pravi i ovu grešku.Inace, humani insulin, koji se noću daje ima maksimum efekta posle 4 sata i to je vreme kada treba kontrolisati glikemiju, Jutarnja glikemija samo je senka ove glikmeije.Što se tiče vrste insulina, u principu nema nekih velikih razlika samo je važno napomenuti da bilo koji insulin kod nekih osoba ne deluje dobro pa se zato menja insulinom druge fabrike.Analoge treba davati ako se ne postigne dobra regulacija posle pola godine i tu postoje dve kompanije koje ih proizvode.Što se tiče posla, nema smisla da ga menja. Ništa mu ne škodi da radi to što zna i nema smisla da glupostima sebi zagorčava život.Što se mene tiče ja radim u Zaječaru u ZC i radim ambulantu u DZ utorkom i petkom od 9-13 sati.Prim dr Miodrag Đorđević               Trudnoća i tip 1 dijabetesa   PitanjePozdrav,Dijabetes imam već 10 godina. Bolujem od dijabetesa tip 1 i na insulinskoj sam terapiji. Insulin dajem 4 puta na dan, NOVORAPID: 6 jedinica prije doručka, 8 prije ručka i 10 prije večere i LANTUS: pred spavanje 24 jedinice.Ja i muž planiramo bebu pa me interesuje jel HbA1C mora bit ispod 7% i jel to baš granica il može bit i malo viši.Hvala unaprijed

OdgovorDraga gospođo,Doza insulina koju ste mi naveli, vrlo je logična i verovatno biste njome trebalo da budete dobro regulisani. Vi verovatno radite povremeno profile glikemije (glikemije pre i posle obroka, pre spavanja i u pola noći) i prema tome prilagođavate doze insulina. Ako to nije slučaj to je prva faza poboljšavanja glikoregulacije. Osobe koje imaju nestabilnu regulaciju, mogu i svakodnevno raditi glikemije pre obroka pa korigovati doze insulina prema savetu doktora. Ako sve to ne pomogne, jedna od mogućnosti je da se osoba koja želi da zatrudni prevede na insulinsku pumpu (to se radi u bogatim zemljama obavezno a u Srbiji ponekad). Dobro je da glikoregulacija pre zatrudnjivanja bude dobra bar 3 meseca i HbA1c manji od 7%. I to se zaista uglavnom može postići. Ipak, ako osoba to ne može postići i ako je sve pokušala, loša glikoregulacija samo povećava rizik tokom trudnoće i od malformacija ploda ali to nije obavezno. Često se dogode i slučajne trudnoće koje se dobro završe i ako majka nije bila baš dobro regulisana. Naravno, tu su potrebne česte kontrole, ultrazvučno praćenje ploda i naravno, što je pre moguće idealna glikoregulacija.Želim vam sve najbolje u vašem pokušaju da ostvarite potomstvo i ako imate još neke dileme, slobodno se javite.Prim dr Miodrag Đorđević               Porast glikemije posle fizičkog napora   PitanjeHvala puno na Vašem odgovoru u vezi trudnoće, ja se sad trudim da što bolje šećer održim, al imam jedan problem, koji je jako čudan. Odlučila sam da svaki dan 2 sata provedem u vožnji biciklom, i primjetila sam da mi se šećer naglo poveća. Danas, kad sam krenula izmjerila sam šećer i bio je 56 mg%, vratila se on 276

mg%. Ovo mi je skroz nelogično, jel vi možda imate neki odgovor na ovo.Hvala unaprijed

OdgovorFizicka aktivnost smanjuje potrebu za insulinom i obično je pre fizičkog napora (koji nije svakodnevan) potrebno smanjivati doze insulina za 1-4 jedince brzodelujućeg a nekad je potrebno smanjiti i narednu dozu. Ovo što se vama dešava može biti samo posledica neprimećene hipoglikemije. Kada se hipoglikemija desi ona može izazvati izlučivanje kontraregulatornih hormona koji jako podignu glikemiju (to je slučaj kad se hipo desi noću a ujutro se izmeri glikemija veća od 15 mmol/l (odnosno 270 mg%). Druga stvar koja bi mogla biti uzrok je da ne date insulin u potkožno masno tkivo (obavezno je napraviti kožni nabor pre uboda). Ako se insulin da bez kožnog nabora, lako ode u mišić a onda se brzo resorbuje, napravi pad glikemije oko 1 sat posle uboda a već posle 2 sata glikemija počne da raste i pre narednog obroka bude jako visoka.Znači, ako dajete dobro insulin, onda tokom fizičkog napora uradite nekoliko glikemija i proverite vašu reakciju na napor pa prema tome treba korigovati uobičajenu dozu.prim dr Miodrag Đorđević               Predijabetes i oralni preparati   PitanjePoštovani,Da li treba preuzeti terapiju oralnim lekovima poput Gluformina ako su nalazi sledeći: glikemija našte: 6,8 mmol/l, postprandijalna glikemija: 6,6 mmol/l, HBA1C: 5,59%, Nalazi urina uredni trigliceridi 1,53 mmol/l, Ukupan holesterol: 6,8 mmol/L, dnevni profil glukoze se kreće od 4,5 do 6.6. Tokom noći 5.6. Da li se posle ulaska u oralnu terapiju može i iz nje izaći, odnosno, da li to znači da se do kraja života mora biti pod terapijom? Pozzz S. M.

OdgovorDragi gospodine,Kratko rečeno, verovatno ne treba da pijete nikakav lek osim da se pridržavate zdravih stilova života. Ne postoji konsezus kad je u pitanju terapija predijabetesa (kada je jutarnja glikemija veca od 5,6 a posle obroka veca od 7,8 ali ne dositižu nivo dijbetesa 7,0 pre obroka ili 11,0 posle obroka. Ja osobama koje su ''visoko normalne'' ipak dajem metformin, jer je dokazano da on ipak odlaže nastanak dijabetesa. Drugi lek koje se može koristiti, ali ga nema u Srbiji je pioglitazon. Ipak, ova terapija je individualni dogovor lekara i osobe sa dijabetesom. Inače, svaka terapija dijabetesa može se prekinuti i onda se vraćate na stanje pre terapije. Ponovite vrednost holesterola i odredite HDL i LDL pa ako su LDL i ukupan holesterol povišeni, uzimajte statine.Prim dr Miodrag Đorđević               Dijabetes i relaksaciona masaža   PitanjeDobar dan,Imam 24 godine i a dijabetes imam 5 godina. Nemam nikakve komplikacije, ali mi je posao koji radim sedeći pa bih išla na parcijalne masaže za leđa. Interesuje me da li smem da idem, da li mogu da budu neki problemi?Unapred zahvalna, I.V.Draga čitateljko,

OdgovorNema razloga da vam masaža škodi. Osobe koje dugo imaju dijabetes treba da izbegavaju fizikalnu terapiju stopala ali se masaža ni tu ne računa.Prim dr Miodrag Đorđević               Terapija tipa 1 dijabetesa kod dece   PitanjePoštovani doktore,Mojoj ćerki je otkriven diabetes pre 5 meseci , tada je imala 18 meseci. Uradjeni su nam svi rezultati i HbA1c je bio 10,6% , glikemija je bila 15,5. mada je posle dostizala i 27. Bili smo u bolnici 7 dana i posle toga u Bukovičkoj banji dve nedelje, gde su nam pomogli da nam rezultati šećera budu u granicama normale. Bili smo na dve doze Insulatarda , ujutru i uveče, pa je ta večernja ukinuta, a jutarnja je smanjivana . Kući smo pošli sa 7j ujutru, i za nekih dve nedelje spali na 2j. međutim posle je nastupio period prehlada i virusa što je dovelo do visokih glikemija. Još je i naišao period nicanja trojki zubića. Morala sam da joj povećavam dozu i povremeno dajem Actrapid kada je bila preko 22, to je po savetu prof. Necica. Usput smo pošli i u vrtić. Nakon 3 meseca, bili smo na kontroli u Užicu i ponovo smo radili rezultate HbA1c koji je po njima bio 11,4%, ali doktorka je rekla da samo malo pooštrimo rezim ishrane.

kada smo otišli kod prof. Necica, on je rekao da su mu rezultati sumnjivi i trazio je da ponovimo privatno, pa da mu javimo. Tada je odredio doze 4-5j Insulatarda ujutru i po potrebi novorapid 0,5j ako je glikemija. 16 mmol/l a ako je preko 20 mmol/l, onda 1j. Rekao je da sam grešila što sam dodavala Actrapid tek posle 22 mmol/l, ali tako su mi rekli. Novi rezultati su pokazali da je HbA1c 9,1. Sada imam problem da nađem polujedinični pen. Na sreću, sada je malo stabilnije stanje, mada nas čeka teži period, jer ja treba da se porodim krajem novembra. Drugi problem je to što većina lekara kaže da treba da joj dopustim kada smo u gostima da uzme da pojede i slatko nešto samo da joj dam insulin koji ce to da sredi. Trudim se da pratimo režim ishrane iz banje, da jede na vreme i da užina na vreme. Ali njoj je uvek malo. Moja pitanja su:Da li je pametno da joj nekad i nekad dozvolim da pojede i tortu?Da li je bolji novorapid od actrapida?Gde mogu da nađem polujedinični pen?Molim vas vas savet o svemu ovom!Hvala unapred

OdgovorDraga gospođo,Moram priznati da ste me ovim pismom zatekli jer se ja bavim odraslim osobama a lečenje dece nekako ima sasvim druge ideje od lečenja odraslih, pogotovu kad su deca sa dijabetesom tako mlada. Što se tiče toka bolesti, to smanjivanje doza insulina bila je parcijalna remisija bolesti ali nažalost, ona nije dugo trajala. Iako pedijatri često daju dve doze insulina ja mislim da je lečenje sa 4 doze najjednostavnije i najbolje pa zaista ne znam zašto se i deca tako ne leče. Ideja intenzivirane terapije je da se da doza dugoelujućeg insulina pre spavanja a pre svakog obroka brzodelujći insulin. Čak je možda bolje sačekati obrok i videti koliko je dete pojelo pa mu onda dati dozu Novorapida (ili nekog drugog brzodelujućeg analoga). Večernja doza (pre spavanja odraslim osobama) daje se bez obroka i treba konslutovati pedijatra da li tako treba i kod dece. Inače, inslin se dozira po kilogramu telesne tezine i u Americi insulin koji se daje deci rastvara se 1:10. U Srbiji nema insulina u flasicama pa su polujedinični PEN-ovi najbolje rešene. Ipak, ako se ovakvim doziranjem ne može postići dobra regulacija, ne treba se libiti od rastvaranja. Polujediničnih PEN-ova ima kompanija Novonordisk i ako im se javite mislim da biste PEN vrlo brzo dobili. Imate kontakte na mom web site www.diabetes.rs pa pratite linkove. Što se tiče režima ishrane, mislim da ona, u principu može svu hranu da jede samo da ona bude usklađena sa dozama insulina. Što se tiče Novorapida i Actrapida, prvi je insulinski analog i napravljen je tako da deluje brže i kraće od Actrapida koji je humani insulin pa ga je ponekad potrebno davati 15-20 min pre obroka (zbog sporije resorpicije) i imati posle 3-4 sata od davanja užinu jer se pojedena hrana svari pre nego sto ovaj insulin prestane sa dejstvom. Da sam pedijatar, ja bih i decu lečio insulinskim analozima i Novorapid kombinovao sa Levemirom koji ima znatno povoljniji profil dejstva (ređe pravi hipoglikemije).Inače, polujedinični PEN-vi, napravljeni su samo za humane insuline (Actrapid i Insulatard) dok su analozi u jediničnim Flex penovima.Prim dr Miodrag Đorđević               Anti GAD antitela 2   Pitanje 1Poštovani doktore, Možete li da mi kažete da li imam dijabetes 1 ili dijabetes 2, jer sam vadila nalaze za anti GAD antitijela i vrijednost mi je 2,55 pa me interesuje šta to tačno znači, i imam li dijabetes?Unaprijed zahvalna!

OdgovorDraga Sanja, Ja anti GAD antitela ne koristim u svojoj kliničkoj praksi pa bih sad morao da gledam po knjigama koje su normalne vrednosti a vi to verovatno imate na izveštaju već napisano. I sto je najvažnije, većina analiza koje se bolesnicima uzimaju, uzimaju se sa idejom kako će to biti iskorišćeno pa će vam doktor koji vam je to tražio najbolje objasniti. Ali, želim da vam objasnim značaj ovog parametra. Anti GAD antitela koriste se:

• kada želite da identifikujete rođake osoba sa tipom 1 dijabetesa koji su u riziku za dijabetes (tako se rade studije prevencije tipa 1 dijabetesa)• kada imate novootkrivenog pacijenta za koga ne možete sa sigurnošću da kažete koji je tip dijabetesa u pitanju (rezultat toga bila bi odluka da li dati insulin ili tablete).

E sad zašto ja to ne radim. Kliničke studije rade veliki centri a ja radim u Zaječaru u opštoj bolnici i bilo bi pretenciozno da se u to upustim. Kada se ima dilema o tipu dijabetesa, uvek se prvo da insulin pa kad se bolesnik stabilizuje, uvek se može isključiti. I najvažnije, postoje osobe koje imaju tok sličan tipu 1 i tako se leče ali su negativni na ova antitela.

Pitanje 2Hvala vam puno na ovome. Baš zato što nam naši doktori ne mogu reći je li dijabetes ili ne, morala sam vam poslati mejl. Normalne vrijednosti su od 0,01 do 10, ali doktori ne umiju da kažu je li dijabetes 1 ili2, i imam li uopšte šećer. Pa sad kad sam vam poslala koje su normalne vrijednosti, a meni je 2,55, možete li mi napisati sta vi mislite? Hvala unaprijed!

OdgovorDraga Sanja,Kad bi tumačenje složenih nalaza bilo jednostavno, doktori ne bi ni postojali.Vašim rezultatom, takvim kakav je, ne može se sa sigurnošću postaviti dijagnoza tipa 1 dijabetesa. Međjutim, ove dve bolesti imaju i druge karakteristike koje nam pomažu diferencijaciji (ako je to uopšte važno). Tip 2 javlja se uglavnom kod osoba koje imaju više od 40 godina, malo se kreću i imaju nekog u porodici ko je imao tip 2 dijabetesa. Ovaj tip može se javiti i kod mladih ako su gojazni i slabo se kreću i ovo je u Americi sve češće. Ovaj tip ima postepen tok i ponekad ga osoba ima godinama pre nego što se otkrije i zato se tip 2 aktivno trazi raznim programima ranog otkrivanja. Zbog kasne dijagnoze osobe sa ovim tipom dijabetesa ponekad imaju ispoljene komplikacije već prilikom dijagnoze (retinopatiju, na primer) i kad se ovo uoči sigurno imaju tip 2 dijabetesa.Tip 1 javlja se naglo u svim životnim dobima mada je kod mladih uočljiviji jer ove osobe ređje imaju tip 2 dijabetesa. Tegobe bivaju vrlo brzo izražene. Do pre neki mesec vazilo je pravilo da kad tip 1 dijabetesa brzo uvedete u normoglikemiju i dobro ga lečite, to će izazivati remisiju koja traje to duže što je regulacija bolje i brže ostvarena. I ja sam sve bolesnike stoga, koji su imali povisene glikemije tako lečio i time pravio diferencijaciju. Međjutim, krajem prošle godine, Kinezi su uradili veliku studiju sa osobama sa tipom 2dijabetesa. Uveli su im insulin i idealno ih regulisali pa su i oni ušli u remisiju. Znači, bez obzira na tip dijabetesa, važzna je dobra regulacija glikemije.Drugo, ima osoba koje imaju dijabetes koji ide kao tip 1 dijabetesa a antitela su im negativna pa se označava kao neautoimuni (tu biste verovatno vi upali) ali se ovaj dijabetes leči isto kao i svaki tip 1 dijabetesa.Treće, diferencijacija tipova dijabetesa uočena je kao problem a uočeno je i da neke osobe počnu klinicku sliku kao jedan tip a završe kao drugi pa je urađjena jedna studija na genetske markere kako bi bilo procenjeno da li je to jedna bolest sa dva ispoljavanja ili su dve razlicite pa je zakljucak bio da su obe ove bolesti vrlo česte i da jedna osoba može imati i oba tipa dijabetesa tokom života.Da rezimiram, koji god tip da imate, važno je da imate dobro regulisanu glikemiju

Prim dr Miodrag Đorđević               Nejasan glikemijski profil   PitanjeImam 26 godina i DM1 skoro godinu dana. Actrapid 10-8-10 i Insulatard 12 u 22h. Doručkujem u 8h a Actrapid dam oko pola 8. Zanima me, zasto mi šećer skoci za do 2 kada pešačim do posla od 7do pola 8, i zašto skoci za 4-5 ako od insulina do doručka sa 70-80 g hleba, ako ne sačekam i do 40 minuta, što kod ručka u13h nije slucaj? U oba slucaja je mesto davanja ruka.Hvala!

OdgovorDragi Dragane,Nisam baš siguran da li sam sasvim razumeo vaše pismo jer ste želeli da budete sažeti pa ako ste nešto drugo pitali, vi se javite opet. Pre svega da vas upozorim da se insulin daje strogo u masno tkivo, što znači da pre uboda treba napraviti kožni nabor. Kada insulin sami dajete, nikako ga ne možete dati u nadlakticu a da to bude pouzano jer se vrlo često insulin tako da u mišić a onda ima sasvim drugu kinetiku dejstva. Stoga osoba sebi daje najčešće u trbuh a ako vam neko drugi daje insulin može i u nadlakticu. Drugo, doza koju dajete vrlo je logična. Treće, što vas i zanima, je skok glikemije ujutro. Jutarnja glikemija posledica je

noćnog dejstva hormona i tokom noćci dva hormona podizu glikemiju i troše insulin. Kad zaspite izluči se hormon rasta a neposredno pre buđenja hormon kortizol. Kortizol se luči tokom prepodneva u sve manjoj količini da bi do podne njegov nivo bio minimalan. Stoga je i jutarnja doza humanog insulina obično najveća (mislim na doze pred obrok). Insulatard insulin, koji dajete pre spavanja ima efekat oko 8 sati prosečno (hipoglikemija koja se javlja u vreme maksimalnog dejstva sprečava povećavanje doze i produžetak efekta).Tako da je sasvim normalno da posle buđjenja, ako ne date insulin, glikemija postepeno raste. Ovaj problem može se, ako je bitan, prevazici noćnim davanjem insulinskog analoga. Ako se pre spavanja da Levemir ili Lantus, doza može biti veća jer ova dva insulina imaju manju sklonost da 4 sata posle davanja insulina prave hipoglikemije, kao sto je to slučaj sa Insulatardom pa im se dejstvo proteže i na cello pre podne. Zato je, kad se lečite analozima, jutarnja doza obično manja od ostalih doza pre obroka. Četvrto, svaka osoba ima svoju brzinu resorpcije insulina iz masnog tkiva pa to što vi čekate dužze vreme nije nista neuobičajeno. Ovaj parametar većina ne meri, što je potpuno pogrešno. Ja sam imao a i sad imam pacijente koji Actrapid daju i po sat i po pre obroka kako bi postigli dobru glikemiju posle doručka. Ako glikemija pre ručka nije suviše niska, možete i povećati jutarnju dozu za 2 jedinice (ona treba da bude veća od one za rucak i večeru).

Prim dr Miodrag Đorđević               Terapija dijabetesa insulinom   PitanjePostovani,Imam jedno pitanje i molim za odgovor. Od dijabetesa TIP 1 bolujem od 2004 godine. Po izlasku iz bolnice primao sam insulin 4 puta dnevno (Novorapid pre obroka i Lantus). U poslednje vreme sam imao česte hipoglikemije i smanjivao sam doze. Došao sam do broja da kada se saberu dnevni i noćni insulin to iznosi 40 jedinica dnevno. Ali, i dalje, sa tom smanjenom dozom, imao sam hipoglikemije. Pošto mi je doktor trenutno van zemlje, morao sam sam da uradim nešto, a to je da krenem samo sa Lantusom ujutru. Nema više hipoglikemija, šećer je dobro regulisan. Moje pitanje je da li da nastavim da ujutru primam Lantus 40 jedinica odjednom. Lepo se osećam, nego da nije štetno ili opasno da se toliko jedinica ubrizga odjednom?? Molim da mi odgovorite što pre,Unapred zahvalan

OdgovorDragi Marko,Svako ima svoju potrebu za insulinom i nije ništa čudno da neko prima i preko 100 jedinica dnevno a neko 4 puta po 2-4 jedinice. Važno je da se aktuelnom dozom postignu dobri glikemijski profili i glikolizirani hemoglobin. Menjati šemu insulinske terapije posao je za ordnirajuceg doktora i ako me pitate šta je trebalo uraditi, trebalo je da se doze u postojećoj šemi smanjuju tako da glikemijski profil zadovoljava (nema hipo niti hiperglikemija). Ono što se kod nas često zaboravlja to je noćna glikemija koja je jako važna a nepredvidljiva je. Noćna hipoglikemija često se ne registruje a jedina manifestacija bude visoka jutarnja glikemija. Onda se doza uveče povaćava umesto da se smanji i situacija biva još gora.Međutim, i ono što ste vi uradili nije zabranjeno mada je malo verovatno da ćete vi, ako ste zaista tip 1 dijabetesa, biti dobro regulsani samo jednom dozom Lantus insulina. Lantus insulin je, kao i drugi dugodelujuci analog Levemir odličan bazalni insulin (insulin koji reguliše glikemiju pre obroka) ali je malo verovatno da nećete imati skokove posle obroka. Ali ako su glikemije i pre i posle obroka dobre to je dobar način regulacije a visina doze realna. Lantus insulin se može davati u visokim dozama jer nema neki poseban vrh dejstva u kome daje hipoglikemije. Najveća doza ovog insulina u jednoj dozi je 70 jedinica i to samo zato što aktuelni PEN-ovi ne mere vise pa osobe kojima treba veća doza dele je ujutro i uvece (što nebi moralo prema preporukama proizvođača).Ne zaboravite da, za neki mesec, prokontrolišete HbA1c da proverite da li vam je regulacija zaista dobra.

Prim dr Miodrag Đorđević               Autoimune bolesti, dijabetes i nasleđe   PitanjePoštovani doktore Đorđeviću,Pišem vam kao zabrinuta majka četvoromesečne ćerkice. Naime, ja sam od svoje 26 godine dijabetičar, takodje imam vitiligo od 24-te a u toku trudnoće konstatovan i Hašimotov tireoiditis, bez poremećene sekrecije hormona (u 28 godina). Od pre nekoliko dana koristim i Eutiroks, pošto su tireoidni hormoni niski a TSH povišen (oko 50). Ne pišem radi sebe. Brinem zbog mog andjela, kojoj se oko okica pojavila hipopigmentacija i dermatolog sumlja na vitiligo ali zbog suve kože nam preporučuje mazanje kremom itd. pre nego da konačnu dijagnozu. Tako je mala... Da li ovako rana pojava vitiliga ukazuje na jak uticaj genetike i moguću pojavu dijabetesa u ranom detinjstvu. Saznala sam da moj brat od tetke sa svoje 24

godine ima vitiligo od skora. Svemu sam se nadala ali ovome kod BEBE nikada. Ne mogu da opišem svoju bol. Molim vas na iskrenom odgovoru i savetu. U mojoj porodici nije bilo dijabetesa. Devojčica je primila i Prevenar vakcinu, po savetu pedijatra počeli smo da joj dajemo malo dohrane - zasad banana, inače je dojim. Koliko traje proces autoimune destrukcije do ispoljavanja tipa 1 dijabetesa i da li postoje klinički podaci, odnosno da li je vreme pojave vitiliga povezan sa vremenom pojave nečeg drugog?Pisala sam vam dok sam bila trudna i ovim putem se zahvaljujem na odgovorima koji su mi pomogli.

OdgovorDraga gospođo,Autoimune bolesti velika su nepoznanica u medicini i, ustvari, nisu mi predominantan predmet interesovanja. Ipak, mogu vam reći da kad imate jednu rizik za narednu je znatno veći pa i vi, kako navodite, imate ukupno tri. Međutim, kako vidite, to vas nije nešto mnogo ometalo da dobijete kćerku i, predpostavljam, normalno živite. Tip 1 dijabetesa ima probojnost nasleđa 1/16. Od 16 osoba koje imaju predispoziciju jedna dijabetes zaista i dobije. Zato i ne postoje genetska savetovališta za ovaj problem jer je gen u populacji široko zastupljen pa osoba sa dijabetesom gotovo da nema veći rizik da dobije potomstvo sa dijabetesom od osoba koje nemaju dijabetes. Mislim da ne treba da brinete jer vaša ćerka ima rizik jedva nešto veći od dece ćiji roditelji nemaju dijabetes. Što se rizika za vitiligo tiče, ne znam koliki je značaj nasleđa a Hashimoto tireoditis je hronična bolest koja se dugo manifestuje uvećanom štitastom žlezdom koja je nešto tvrđa i, osim što u svom toku zahteva supstiticiju tireoidnim hormonima, ne pravi osobama koje ga imaju neke posebne probleme.Ukratko, ne zaogrčavajte sebi život već uživajte uodrastanju svoje kćerke.

Prim dr Miodrag Đorđević               Predijabetes i metabolički sindrom   Pitanje 1Poštovani, Na poslednjoj kontroli krvnih analiza, dobila sam rezultat sa povišenim nivoom ŠUK - 6,7 mmol/l. Inače, verovatno spadam u potencijalne bolesnike dijabetesa tipa 2, obzirom da sam endokrinološki pacijent od 1996. godine. Rođena sam 1969, godine, od 1996. lečim se od hipofunkcije štitne žlezde i čvorića na žlezdi.Sve je kulmirilao 2005. kada su me u junu operisali u Institutu ‘’Sremska Kamenica’’ i "subtotalno" odstranili štitnu žlezdu. Nakon operacije , pored fizički dobro podnešene operacije, dobijam ceo kompleks raznih fizioloških problema: alergije na inhalatorne alergene (na koje nisam ranije bila alergična), zatim krvarenje iz desni, problemi sa lipidnim statusom. Za ove 4,5 godine alergije držim pod kontrolom, desni takođe, iako reaguju na promene imuniteta, međutim lipidni staus je iz početka bio pod kontrolom, a sada, i posle raznih terapija lekovima( boluzina, lipanora, fenolipa), njihove vrednosti dostigle su: ukupan hloesterol - 6,2 mmol/l (sa svim poremećnim vrednostima dobrog i lošeg holesterola), trigliceridi - 5,40 mmol/l. Pršole godine gamaGT iskače iz referntnih vrednosti – 56 mmol/l.Nisam htela da vas zamaram pojedinačnim rezultatima, treba mi savet šta dalje da radim, obzirom da je moje zdrastveno stanje u ovom pogledu očigledno sve gore i gore.Moj posao je vrlo statičan (kancelarijski) i radni dan traje 10 sati dnevno, posle operacije sam dobila 30 kg i sa njima se "dobro nosim" ali i borim oko njihovog skidanja.Da li je pojava povišenog ŠUK-a znak početka dijabetesa i da li da nabavim samomerač ŠUK-a kako bi ga češće pratila?!Hvala unapred

Draga čitateljko,U vašem pismu ima više dilema i pitanja i ono koje je meni namenjeno je ono o glikemiji 6,7mmol/l. Ova glikemija spada u predijabetes. Ne navodite da li neko od vaših rodjaka ima tip 2 dijabetesa jer se ovaj tip prenosi porodično. Ako imate jednog roditelja rizik vam je od 30-50%, ako oba roditelja imaju ovaj tip dijabetesa gotovo 95%. S obzirom da navodite vrlo značajan porast telesne težine i povišene masnoće imate i grupu problema koji se definišu i kao ''metabolički sindrom''. Ovde nedostaje samo hipertenzija koju ne navodite. Savet koji vam mogu dati je da se što je moguće pedantnije pridržavate pravila zdravog stila života (redukujete ishranu, pogotovo masnoće u ishani i približite se što je moguće bliže idealnoj telesnoj težini i da šetete najmanje pola sata dnevno). Što se tiče farmakološke terapije ona još uvek nije sasvim jasno definisana ali postoje jasni dokazi da metformin znatno uporava tok bolesti. ADA je u ovogodišnjim preporukama ovaj lek preporučila kod odabranih osoba sa predijabetesom a kako se ovaj lek već ispituje kod lečenja gojaznoti kod dece, savetujem vam da započnete terapiju ovim lekom. Optimalna doza je 2x1 g

a preparati koji se u Srbiji najčešće koriste su Glucofage, Gluformin, Siofor i Tefor (naravno ovo ne treba sami da radite već bi to trebalo da vam vaš lekar preporuči). Obavezno u terapiju treba uvesti lekove iz grupe statina i spustitiholesterol u optimalni opseg. Praparati koji se kod nas najčeče koriste su simvastatin (Cholipam, Vaslip, Holesta, Zocor...) i atorvastatin (Sortis,Tulip...). Ako pravilna ishrana i redukcija telesne težine ne dovedu do normalizacije triglicerida, uz statin treba dodati i neki fibrat (recimo,Fenolip).Međutim, kako ste operisali štitastu žlezdu, treba proveriti i tireoidnu funkciju jer porast holesterola i porast telesne težine može ukazati i na hipotireozu i potrebu za supstitucionom terapijom tireoidnim hormonima.Zašto su vam se javile alergije i krvarenje iz desni, ne mogu da vam objasnim.Prim dr Miodrag Đorđević

Pitanje 2Poštovani, Hvala na brzom odgovoru i sada ću dopuniti podatke koje sam preskočila u prvobitnom mailu.Što se tiče naslednih faktora u bližoj familiji nemamo dijabetičara, osim prabake po ženskoj liniji i ona ga je dobila u poznim godinama, nakon nje, nikom još nije konstatovan dijabetes, za razliku od problema sa štitnom koja je nasledna po ženskoj-njenoj liniji, nas 7 je operisalo štitnu žlezdu a njih još 3 imaju probleme, sve žene!Hipertenzija je registrovana i pod kontrolom je, nju držim pod kontrolom još pre operacije štitne žlezde. Pijem terapiju 2 x 2,5 mg Concor i 1 x1 Indapresa, ovo je nasledna bolest, ispoljena već sa 27 godina nakon izrazito stresnog perioda. Najveći skokovi pritiska su bili 150/100.Što se tiče hormona štitne žlezde, kako nije ostao ni onaj minimalni deo tkiva žlezde sa funkcijom ja sam na dnevnoj dozi 175 mg Eutiroxa inače kontrolu hormona radim na 6 meseci i uvek su u granicama referentnih vrednosti (TSH; FreeT4 i Free T3)Prema svemu što ste vi naveli u pismu, a i što sam mogla na vašem site-u da pronađem, kod mene je verovatno "metabolički sindrom". Moram da napomenem da ja do prošle godine nisam imala problema sa holesterolom, moj osnovni problem su bili trigliceridi i gamaGT, nakon toga počinju da "iskuču" prvo holesterol pa sad ŠUK.Moj lekar je otišao u penziju (Prof.dr P.Pantelinac) i potpuno sam se našla u "ćor sokaku" kad sam dobila rezultate i videla da lipidi ne padaju, gamaGT isti a pojavio se i povišen šećer u krvi, a pod terapijom sam u svakom pogledu.Metabolizam je došao u ovo stanje, verovatno zbog neuredne ishrane, jer mi se dešavalo da do 15h ne pojedem ništa, statičnost i mnogo sedenja je drugi veliki problem i vrlo je sve teško uklopiti sa ovim tempom, ali kako sam se zabrinula , počela sam da okrećem list sa pravilnim razmacima ishrane i ubacivanje više voća u užinskom delu . Inače sam i žuč operisala, pa baš ne mogu da jedem svo voće-nažalost.Da li treba da kupim samomerač da vodim evidenciju ŠUK-a neko vreme?Ove lekove koje ste predložili, da li se oni uvode da regulišu to predijabetično stanje ili ...? Hvala još jednom na odgovoru

Draga čitateljko,To sto vam prabaka ima tip 2 dijabetesa mali bi bio rizik da nemate nikakve znake predijabetesa ali je uz celu vašu kliničku sliku znak je da ste u vrlo visokom riziku. Metabolički sindrom imate i to je problem koji predstavlja rizik za makrovaskularne dogadjaje (infarkt, slog, ishemija nogu) i, ustvari, znači da morate više brige prevenciji zdravlja da posvetite. Vidim da ste takav pristup i usvojili i treba da istrajete u tome. Posla uvek previše ima ali morate ostavti sat vremena za neku šetnju ili drugu fizičku aktivnost koja vam prija. Doza tiroksina koju uzimate deljuje logično a vrednosti slobodnih tireoidnih hormona i TSH jesu parametri praćenja i dobro je sto su u opsegu normale. Ipak, klinicka procena jako je vazna i treba vasem doktoru da ukažete na porast holesterola i telesne težine.Što se terapije hiperlipidemije tiče, u dijabetologiji je stav da i kad su trigliceridi povišeni, ono sto osobi sa dijabetesom najviše škodi je LDL holesterol, čak i kad nije povišen i uvek terapiju treba zapoceti statinima a fenolip dodavati u drugoj fazi. U lečenju hipertenzije, kad neko ima dijabetes ili predijabetes, obavezan je u terapiji i ACE inhibitor (trenutno je u svetu ramipril najpopularniji jer su njegova blagotvorna dejstva najbolje dokazana - HOPE studija).Odlazak lekara u penziju, priličan je stres ali mislim da u Novom Sadu možete naći opet dobrog doktora.

Što se glukomera tiče, on je uvek koristan ali se će se kod vas promene glikemije događati tokom godina pa morate paziti da ne izgubite energiju čestim merenjima narednih mesec dana pa posle zanemarite problem. Vama je najvažnije da imate vagu i merite se svake nedelje i tu vrednost zapisujete. Glikemiju merite uvek pre i 2 sata posle doručka (ova druga vrednost pre bude previsoka) i jednom mesečno je dovljna kontrola. Što se glikemije posle obroka tiče, manja od 7,8 je normalana, veća od 11,1 mmol/l je dijabetes. Između je predijabetes.Prim dr Miodrag Đorđević               Lečenje dijabetesa tip 1   Pitanje:Zovem se D. Imam 35 godina, za dijabetes znam od 05 .01.2010 godine. Tada sam primljen u bolnicu sa dijabetesom tipa 1 i sa ketocidozom. Primljen sam sa glikemijom 27 mmol/l. Iz bolnice sam izašao 26.01.2010 i prepisano mi je 12j+12j+12j Actrapida pre obroka i 26j Insulatarda pre spavanja. Sa tim dozama meni je glikemija varirala od 5 -25 mmol/l, onda sam poceo blago da podižem dozu za po 2 jedinice i glikemija mi je i dalje bila visoka ali uglavnom do 20 mmol/l. Nakon prve kontrole doktorka mi je podigla Actrapid na 16j+16j+16j, a Insulatard na 30j. Sa tim dozama insulina ja sam i dalje u hiperglikemiji, i uglavnom su do 20mmol/l. Trenutno poslednjih par dana uzimam 20j+20j+20j Actrpida i 34j Insulatarda a glikemija je i dalje visoka do 20 mmol/l. Interesuje me da li mi može škoditi ovolika dnevna doza insulina? Ja mislim da meni ova kombinacija insulina ne odgovara, sta vi mislite? Molim vas da mi odgovorite u sto kracem roku. Unapred zahvalan....Dragi D.,

Odgovor:Tip 1 dijabetesa, oboljenje je koje počinje naglo i zahteva insulinsku terapiju. U nekim zemljama od ove bolesti oboljeva se u detinjstvu ali je u našim krajevima znatno češće oboljevanje u odrasloj životnoj dobi, kao što je to i kod vas bio slucaj. Nije retko da lecenje pocne ketoacidozom jer se tegobe brzo javljaju i ponekad se dijagnoza ne postavi pre ispoljavanja te akutne komplikacije dijabetesa.Karakteristika ovog tipa dijabetesa je i što se obično posle uvođenja insulina i uspostavljanja dobre glikoregulacije, doza insulina postepeno smanjuje i posle nekoliko nedelja osoba uđe u remisiju bolesti (privremeni potpuni oporavak ili jako mala potreba za insulinom). Ovaj period traje od nekoliko nedelja pa do nekoliko godina i cilj ranog i dobrog lečenja je da se remisija što pre indukuje i što duže očuva.Nije dobro što vam se glikemije tako smenjuju i mislim da u početnom periodu doze insulina nisu adekvatno snižavane. Posle dobre regulacije, obično se sve doze smanjuju za po 2 jedinice jednom ili čak dva puta nedeljno. Čini mi se da ste vi tim smenjivanjem hipo i hiperglikemija svoju remisiju veĆ potrošili ali vredi pokušata ponovo.Ideja lečenja tipa 1 dijabetesa je da se postigne dobra regulacija glikemie bez obzira na visinu doze a onda one postepeno smanjuju. Doze insulina povecaju se uz glikemijske profile i najvaznije je glikemiju raditi i tokom noci (02 ili 03 sata) jer je insulatardu tada maksimalno dejstvo pa povisena jutaranja glikemija moze biti posledica nedovoljne doze ili noćne hipoglikemije (posle svake hipo, glikemija poraste i do 20 mmol/l)I naravno, ovo što sam vam rekao ne pokušavajte sami. To je samo informacija da znate šta da očekujete od svog doktora.Prim dr Miodrag Đorđević               Poremećena regulacija dijabetesa posle korekcije doze tokom lečenja u banji   Pitanje:Poštovani gospodine Đorđeviću, Dijabeticar sam od 2004. Dijabetes sam dobio u 35-oj godini, sada imam 41 godinu. Završna dijagnoza posle hospitalizacije je: DM de novo. ketoacydosis diabetica. E10.1 Hiperlipoproteinemia. Šećerna bolest regulisana konvencionalnom terapijom, fiksna mešavina insulina u dve doze, Mixtard 20 HM 100: 28 IU pre dorucka i 12 IU pre vecere. Posle povlačenja Mixtarda 20, prešao sam na Mixtard 30. HbA1C 19.06.2006. - 5,4%, 27.07.2007. - 5,0%, 05.04.2008.- 5,1%. Jutarnje glikemije najviša 6,8 a najmanja 3,6. Terapija Mixtard 30: 20+0+10. Od 09.09.2009-19.09 2009 god. boravio sam u V.Banji. Po prijemu u stacionar HBA1C 6,4%, TT - 70kg, TV - 166, BMI - 25,4. Profil glikemije:10h-5,7,u 12h – 2,6 u 14h - 10,1 u 18h - 6,5 u 21h - 4,8 u 24h - 3,6 u 03h - 4,1 mmol/l. 11.09 smanjena jutarnja doza Mixtarda na 16 ij,a uveče Insulatard 6 ij. Profil glikemije 12.09 u 07h - 5,8 u 18h - 9,9, 13.09. u 07h - 6,5 u 12 - 5,8 u 18h - 6,5 u 21h - 3,6 u 03h - 5,5.14.09 u 07h - 6,5 u 10h - 9,4 u 18h - 5,8. 15,09. u 07h - 5,8 u 12h - 4,7. 16.09. promenjena terapija Insulatard 8+0+6 i.j. u 07h - 4,9 u 10h - 4,2 u 12h - 2,3 u 14h - 7,3 u 18h - 4,7 u 21h - 4,3 u 24h - 6,5 u 03h - 4,8 u 07h - 5,8 mmol/l. 17.09. glikemija u 10h - 4,9 u 12h - 2,8 u 14h - 7,8 u 18h - 5,7 u 24h - 7,9. 18.09. u 07h - 6,3 u 12h - 5,0. 19.09. u 07h - 5,4 mmol/l. Zavrsna dijagnoza: DM tip 2.Terapija: Insulatard 10+0+8.HBA1C, 05.02.2010 g., je 7,6%. Uradjen C-peptid ng/ml 0,43. Zbog povisenog HBA1C, vratio sam se na

Mixtard 20+0+10 i.j. Internista predlaze intenzivnu terapiju, da li je potrebna ta terapija sa ovakvim rezultatima?Pozdrav od Ivana.

Odgovor:Dragi Ivane,Vaše pismo oslikava jako dobro probleme koje osobe sa dijabetesom imaju u našoj zemlji. Jedna jako dobra i u suštini plemenita ideja Zavoda za zdravstveno osiguranje da osobe sa dijabetesom koje su na insulinskoj terapiji imaju pravo na povremenu rehabilitaciju i reedukaciju u banjskim uslovima vrlo grubo je izigrana. Vrnjačka Banja dobila je projekt rehabilitacije i edukacije osoba na insulinskoj terapiji ali umesto da to, i samo to radi, u Banji se pokušava neka reevaluacija i korekcija terapije što dovodi do teških posledica po regulaciju osoba koje se u tu priču upuste. Regulisati dijabetes je dugotrajan i kontinuiran posao i za desetak dana nije moguće ostvariti ga. Kako u Banji, osoba koja tamo ode obično ima drugačiji režim života (manje jede i to zdravije hrane, više se kreće) potpuno je normalno da doze insulina budu manje. Ozbiljni doktori, dobro edukovanim pacijentima, i inače, u kućnim uslovima, daju savet kako da koriguju terapiju u uslovima smanjene ishrane a povišene fizičke aktivnosti, kako kod raznih proslava ili neprospaavanih noći a kako kad imaju neku akutnu bolest. Lekari iz Banje zaborave da kažu svojim komitentima da kad pođu kući postepeno vrate doze insulina na one kojima su se lečili pre dolaska u Banju. Ja se nadam da niko ne veruje da banjska voda ili vazduh trajno leče dijabetes. Suština banjskog lečenja je u relaksaciji, šetnji, zdravom životu i to je način lečenja koji predstavlja tradicinonalnu evropsku medicinu (slično akupnukturi u Kini ili Ajur Vedi u Indiji) i prava šteta je što su ga savremeni doktori zloupotrebili i pomešali sa savremenom terapijom bolesti lekovima.Da budem grub, ispali ste naivni ali je to srećom bilo bez većih posledica. Ja vas savetujem da nastavite terapiju dozama koje ste pre banje imali i pratite glikoregulaciju. Ako glikemijski profili budu dobri, kao što su ranije bili, i glikolizirani hemoglobin normalizovaće se kroz 3 meseca. Intenzivirana terapija je jedan od načina lečenja dijabetesa (brzodelujući insulin pre svakog obroka, insulin produženog dejstva pre spavanja bez obroka) i ona se savetuje kada se sa 2 doze ne postiže dobra glikoregulacija ili kada navike ili temperament osobe više odgovara intenziviranoj terapiji. Osobe koje ne jedu uvek u isto vreme ili one koje imaju obaveze koje nisu predvidljive bolje je da budu u 4 doze insulina, osobe koje vode uredan i predvidljiv život dobro se mogu regulisati i sa 2 doze fiksne kombinacije.Inače, edukacija osoba sa dijabetesom i vežbe zdravog stila života važan su deo lečenja dijabetesa ali je to prilično težak posao koji traži veliku koncentraciju i znanje. Mnogo je lakše menjati doze i pridikovati osobi sa dijabetesom nego biti partner u lečenju. Ali sve što se započne na neki način nađe način da se ostvari. Ideja edukacije se pojavila i vremenom će taj deo lečenja osoba sa dijabetesom biti važan deo zdravstvenih usluga i u našoj zemlji.Prim dr Miodrag Đorđević               Mixtard insulin   Pitanje 1:Moja mama već skoro 7 godina ima DM tip 2 i sada je presla na insulin po preporuci lekara. Dobila je Mixtard i željela bih saznati nesto više o ovom inzulinu, jer kažu da uopšte nije dobar i da samo “ prazni nečije depoe” Da li je normalna varijacija šećera u krvi sa 19, 2 na > 26, 7 u roku samo 6 sati, ako je moja mama dobila unzulin od 18 jedinica, Pregledala sam vašu stranicu i upalo mi na oko, to da njen HbA1c, iznosi 7, 92%, a to je negde u rasponu sa prosečnim šećerom u krvi od 8,6 mmol/l. Da li to znači da je moja mama ranije prešla na insulin?Hvala unapred na odgovoru

Odgovor:Draga čitateljko,To što je vaša majka prešla na insulinsku terapiju posle 7 godina lečenja tipa 2 dijabetesa relativno je uobičajena pojava i ne treba da vas zabrinjava. Ako sam dobro shvatio, vaša majka imala je pre uvođenja ove terapije glikolizirani hemoglobin (HbA1c) oko 8% što je iznad dozvoljene granice dobre glikoregulacije. Preporuka je da glikolizirani hemoglobin bude manji od 7% a u nekim zemljama, a od ove godine i u SAD manji od 6,5% jer je to nivo regulacije kojim se izbegavaju mikrovaskularne komplikacije dijabetesa. E sad, svaki lekar koji se bavi dijabetesom ima neki svoj pristup terapiji i uvesti Mixtard 30 u jednoj dozi (pre doručka) sasvim je korektan pristup. Važno je samo nastaviti terapiju metforminom, najbolje u dozi 2x1g (Glucofage je najpoznatiji zaštićeni preparat). Preparati sulfonilureje, ako ih je osoba do tad uzimala, uvođenjem insulinske terapije prekidaju se. Ako vas moj pristup interesuje, ja obično uvodim insulinsku terapiju pre spavanja bez obroka uz nastavljanje metformina. Ovaj pristup je dobar jer je

noćna potreba nepromenljiva, zavisi od hormona koji se noću luće a ne od hrane i omogucava osobi da noću čuva svoj insulin i izlučuje ga tokom dana kada joj je potrebno da ikoristi hranu iz obroka. Ideja sa Mixtardom je da on omogući iskoriščavanje hrane koja se unese doručkom i ručkom i delimično večerom, da se insulin koji osoba luči čuva i da se ovaj sačuvani izlučuje noću i omogući noćnu regulaciju. Oba pristupa su savim legitimni mada mislim da je ovaj prvi trenutno uobičajeniji u svetu. Inace, Mixtard 30 je humani insulin koji sadrži 30% brzodelujuće frakcije i 70% frakcije insulina produženog dejstva i sasvim je dobar lek. Profil glikemije koji mi navodite nije dobar u svakom slucaju. Raspon glikemije treba da bude, pre obroka 4-6 mmo/l a posle obroka do 7 mmol/l u idealnim slučajevima ali su dozvoljeni i povremeni skokovi ako to nije suviše često. Naravno, regulacija dijabetesa ne treba da bude sama sebi cilj i da zagorčava čoveku život pa se u nekim slučajevima dozvoljavaju i veće glikemije. Šteta što niste naveli u koliko sati su bilie glikemije koje navodite. Ovako, kako glikemiju od 2 mmol/l, smenjuje hiperglikemija mogao bih zakljuciti da je doza prevelika i da je treba smanjiti. Naravno ako je i jutarnja glikemija visoka dobro je dozu podeliti pa davati i pre večere neku manju količinu. Ovako ako je ona glikemija od 19 jutarnja, ona od 2 i 26 tokom dana a ona od 7 večernja, savetovao bih da majka daje umesto 18 jedinica ujutro, 12 ujutro a 6 pre večere.prim dr Miodrag Đorđević

Pitanje 2: Doziranje insulinaPrvo želim da vam se zahvalim što ste mi odgovorili na moje pitanje. Moja mama je već mesec i po dana na inzulinskoj terapiji, ujutru prima 30 jedinica, a naveče 10 jedinica inzulina, ali ponekad, pogotovo posle podne, njoj skoči šećer čak na 24 mmol/l. Da li to znači da treba da joj povećam dozu ili da dajem inzulin tri puta na dan? No moje pitanje ovaj put bi bilo, naime zna se da dijabetičari imaju zadah, pa bih volela da mi kažete neka sredstva koja bi mogla da koristi. I još jedan problem, moja mama se od prelaska na inzulun vise znoji, a naravno nije rec o hipoglikemiji, pa me sve to zbunjuje i naravno zabrinjava, Hvala unapred. Pozdrav.

Odgovor:Draga čitateljko,Vaše pitanje sastoji se iz 3 dela pa ću tako i da vam odgovaram. Hiperglikemija (kao sto se kod vaše majke javlja posle podne) može biti posledica nedovoljne doze insulina ali moze biti i rekcija posle hipoglikemije. Za jasan odgovor potreban bi bio glikemijski profil (što je uobičajeno za kontrolne preglede osoba koje se leče insulinom). Potpuni profil glikemije podrazimeva glikemiju pre i 2 sata posle svakog obroka, glikemiju pre spavanja i glikemiju tokom noći u 02 ili 03 sata. Tako se dobija bolja slika o dejstvu insulina i moguće je dati savet o terapiji. Bez toga vas ne mogu ništa pouzdano posavetovati. Ali kako navodite znojenje, koje nije do terapije insulinom imala, vrlo je moguće da je jutarnja doza prevelika.Znojenje se kod osoba sa dijabetesom javlja kao jedan od simptoma hipoglikemije ali u redjim slucajevima moze biti znak autnomne dijabetesne neuropatije. U ovom drugom slucaju nema neke posebno efikasne terapije.Što se zadaha tice, on nebi trebalo da bude prisutan kod osoba sa dijabetesom ako nemaju neki drugi problem. Lećenje toga nije baš jednostavno a nije mi ni u opsegu rada ali vam mogu reći da je uzrok najčešće problem sa zubima ili desnima ili neki gastritis pa u tom smeru usmerite ispitivanja.Prim dr Miodrag Đorđević

              Lečenje dijabetesainsulinom kod dece   Pitanje 1Živim u K… (grad u Srbiji). Moj unuk ima dijabetes od 5. godine, a sad ima 7 godina. Njemu još nije regulisan šećer. Doktori non stop menjaju intezitet i tip terapije, na osnovu rezultata. Da li bi ste mi preporučili nekog doktora koj bi posvetio vreme rešavanju tog problema, a ne da ordinira putem telefona?

Odgovor 1Draga gospođo,Ne znam šta da odgovorim na ovakvo pitanje. Ja se bavim lečenjem odraslih i pedijatre poznajem ali ko kako i šta radi ne znam zaista. Telefonske konsultacije su koristan način za korekciju terapije ali samo kada je ona dobra pa za fino podešavanje. Kad je bolesnik neregulisan, to zahteva ozbiljan pristup uz praćenje bolesnika. Lečenje dece, u prinicpu je komplikovano jer su hormoni uzubrkani a deca nepouzdano uzimaju

hranu pa doza koju dobijaju može biti neočekivano prevelika (ako ne pojedu dovoljno) ili premala (ako pojedu previše). Insulinski analozi mnogo su doprineli dobrom lečenju osoba sa dijabetesom pa i dece. Dugodelujuci analozi ređe daju hipoglikemije i prilično su predvidljivog dejstva a brzodelujući deluju brže i kraće od humanog insulina pa se deci mogu davati i posle obroka kada procenite šta su pojeli. Principijeno vam mogu reći da obavezno idete na intenziviranu terapiju (4 doze insulina) jer je tako dejstvo najpredvidljivije a regulacija najbolja. Najčešće greške koje se prave dešavaju se kod noćne doze. Noćna doza zavisi od hormonskih potreba i uz nju se ne uzima obrok. Daje se pre spavanja i noćnim profilima se utvrđuje potreba. Kada se ovaj deo dana reguliše, dan i obroci regulišu se relativno lako.prim dr Miodrag Đorđević

Pitanje 2Hvala na iscrpnom odgovoru i na ažurnosti prilikom odgovaranja. Moj unuk već prima terapiju četri puta na dan, prvo primanje insulina u toku dana je Lantus, a sledeća tri su Actrapid i šećer mu varira od 4 do 19 mmol/l. Pri tome je ishrana veoma disciplinovana, sa te strane nemamo problema, jer unuk jako vodi računa o svom zdravlju.

Odgovor 2Draga gospođo,Šema koju dobija vaš unuk formano bi kao bila ispravna ali realno tom šemom niko ne može biti regulisan dobro. Lantus insulin je jedan od insulinskih dugodelujucih analoga i reklamira se kao insulin koji ima 24 casovno dejstvo, što naravno nije tacno. Farmaceutske kuce zloupotrebljavaju nivo koncentracije insulina u cirkulaciji i to predstavljaju kao meru njegovog dejstva. Kako deluje insulin meri se nivoom glikemije i pojedinačnu osobu uopšte ne treba da zanima koja mu je koncentracija insulina već kakva mu je glikemija. Stoga Lantus treba davati pre spavanja bez obroka, kao što se i humani insulini daju a dnevnu potrebu zadovoljavati brzodelujucim insulinima. Ako se za Lantus odlučite, uz njega se kombinuje Apidra. Druga mogucnost je kombinacija Levemira i Novorapida.Stoga vam savetujem da za početak Lantus dajete pre spavanja bez obroka i merite glikemiju 4 sata posle zaspavljivanja i ujutro (tako će vas lekar odrediti noćnu potrebu). Posle toga sve je jednostavno jer se dnevne doze znatno lakše određuju.Prim dr Miodrag Đorđević               Dileme o Lantusu i problemi sa Levemir insulinom   PitanjePoštovani doktore,Imam 37 godina a dijabetes imam od svoje 12.godine. U toku višegodišnjeg lečenja menjala sam razne vrste insulina sve u cilju bolje regulacije. Prethodnih 5 godina bila sam na terapiji Novorapida 8j+6j+6j i Lantusa 18j što mi je delimično i odgovaralo jer se HbA1C kretao oko 7 mmol/l tj. od 6,4 do7.8 mmol/l. Do sada nemam većih komlikacija sem blage hipertenzije za koju uzimam Norvasc 5mg. Pre dve godine, operisala sam fibroadenom na dojci ali se ubrzo pojavila cista, fibrocisticne displazije i sklerozno polje. Urađena je mamografija, nema maligniteta, a stanje redovno proveravam UZ pregledom. U poslednjih nekoliko meseci sam u velikoj dilemi kako da postupim jer sam čula za negativna tj. kancerogena dejstva Lantusa. Ne znam koliko je to istina. Ovih dana sam pokušala da pređem na Levemir i napominjem da mi veoma teško ide jer je glikemija neregulisana. Shvatila sam da je kraćeg dejstva i slabijeg od Lantusa. Ukoliko ga dam u 22h - 20j, ujutro sam u blagoj hipoglikemiji (oko 4 mmol/l), do ručka se kreće do 10 mmol/l ali već posle 14h ide uzlaznom putanjom do 20 mol/l i to stanje traje do 24h dok ne počne da deluje sledeca doza. Pokušala sam jednu dozu Levemira da podelim na večernju i jutarnju ali nažalost ishod je slab. Molim Vas pomozite mi da rešim svoje nedoumice i probleme.UNAPRED ZAHVALNA.

OdgovorDraga čitateljko,Ta priča sa kancerogneošću insulina još uvek je i za stručnjake vrlo mutna i sad je stvar lične odluke šta uraditi. Po svoj prilici je da insulin ne izaziva tumore ali treba videti da li postoji razlika među njima u uticaju na njihov tok. Što je tiče dugodelujućih analoga, sa oba se može postići jako dobra regulacija ali oni nisu isti i mora se ponovo utvrditi doza insulina. Prva greška koja se pravi potiče iz priče da oni deluju 24 sata i da se mogu davati kad vam je zgodno. Ni jedan insulin nema celodnevno isto dejstovo, već, koliko god dejstvo bilo po pricipu platoa, postoji vreme maksimalnog dejstva i vreme kad mu dejstvo postpeno opada. Levemir deluje nešto kraće od Lantsusa ali mu je dejstvo pouzdanije. Lantus ima depo u masnom tkivu a Levemir i tu i u krvi vezan za belancevine. Savetujem vas da Levemir, ako se za ovaj insulin

odlučite, dajete pre spavanja bez obroka a Novorapid pre obroka. Od Levemira se očekuje dobra noćna regulacija a to ćete ostvariti merenjem glikemije 4 sata posle davanja doze i jutarnje glikemije. Doze insulina pp povećavajete za po 2-3 jedinice na nekoliko dana dok ne postignete da glikemije tokom noći budu 4-5 mmool/l a ujutro iste ili nešto malo više. Dnevne glikemije regulište Novorapidom kada noćnu glikemiju regulišete. Doze Novorapida, zbog produzenog dejstva Levemira, kao i Lantusa, obično su najmanje ujutro a kasnije bivaju nešto veće. Ja mojom pocijentima, pogotovo kad imaju visoke doze, tokom dana, ako postoji potreba pojedine doze dajem Novomix-om 30, što je takođe jedna od mogućnosti da se postigne dobra glikoregulacija.Prim dr Miodrag Đorđević               Vrtoglavica povezana sa normalizacijom glikemije inslinskom terapijom   Pitanje 1:Dijabetes tip 1 imam 6 godina i 1982. godište sam. Od pre 4 meseca sam na insulinskoj šemi: Actrapid 8+8+6 pre obroka; Lantus 10 pre spavanja. TV 175; TM 65 kg. Unazad 2 meseca imam nešto kao vrtoglavicu i nestabilnost u hodu posebno kada mi je GUK oko 7 mmol/l i nize, pa se pitam da li je to posledica niskog GUK-a u odnosu na ranije vrednosti (18..15..12 ). (početni HbA1C – 11% a za 3 meseca uz insulin HbA1C – 6%) ili je posledica Lantusa. I pitanje da li je moguće da jutarnji GUK raste sa povećanjem doze Lantusa, na 12 jedinica - imam fenomen zore. Sve anlize krvi, očno dno su uredni. Napominjem da sam od primanja insulina imala sve opisane nuspojave oticanje, slabiji vid, ugojila se 7kg za 3 meseca. Pilas sam alfalipoic acid 600 mg 5 nedelja i pijem diabion . Da li ste za ovu ili neku drugu kombinaciju npr od istih proizvodjaca.

Odgovor 1:Draga čitateljko,Tegobe koje imate sigurno nisu posledica vrste insulina koje uzimate. Kombinacija je malo neobična jer se Lantus kombinuje sa Apidrom običcno Actrapid sa Insulatardom. To što ste imali smetnje sa vidom relativno je uobičajeno i nije zabrinjavajuće. Kad se nekome ko je duže vreme imao neregulisan dijabetes sa visokom glikemijom uspostavi dobra glikoregulacija sa normalnim glikemijama, ćelije više nisu dehidrirane i organizam se, što se toga tiče, stabilizuje za nekoliko dana. Međutim, oku je potrebno više vremena i obično se zamucen vid ili promena dioptrije za nekoliko nedelja vrati na stanje koje je bilo pre normalizacije glikemije.Lantus i Levemir, dugodelujuci analozi obično ne dovode do noćnih hipoglikemija (to se zove Somogy fenome) što se manifestuje jutarnjim skokom glikemije a takođe imaju takozvani plato efekat pa obično i nema skoka šećera ujutro. Ipak, ako imate visoke jutarnje glikemije, pratite noćni profil (obavezno 4 sata posle davanja insulina ali možete još neku glikemiju da uradite). Ako postoji bilo kad sumnja na hipo, smanjite dozu i ujutro ce glikemija biti normalna. Ako su glikemije i noću povišene, povećavajte dozu za 2-3 jedinice na 3-4 dana dok se glikemije ne normalizuju.Insulinskim analozima noćna doza (Lantusa ili Levemira ponekad bude vrlo visoka). Budite samo oprezni da pre podne ne upadate u hipo jer ovi insulini imaju jako produženo dejstvo pa je, za razliku od humanih insulina kada je doza za doručak najveća, ovde je doza za doručak obično najmanja.Što se vrtoglavice tiče, proverite centar za ravnotežu (postao specijaliste ORL) i uradite neurološki pregled (posao neurologa)

prim dr Miodrag Đorđević

Pitanje 2Hvala na odgovoru...ORL – urednan, očni – uredan, neurolog – uredan, HbA1C=6.4% posle 5 meseci insulinske terapije, prvi je bio 11,2%. Opšte stanje – vrtoglavica - nestabilnost kao otskakivanje kao hodas, šuštanje u ušima, pa čak i jutarnja mučnina. Pitanje - da li bi ovi simptomi mogli biti posledica 50% nižeg HbA1C ?Izbacila Lantus i uvela Insulatard opet (8 jedince u 22.30 sati) uz Actrapid. 6+6+6. ŠUK mi porastao za 2 jedinice, sa 6 u proseku na 8 mmol/l, a simptomi skoro nestali. Da li to može biti od toga što ne primam Llantus ili je zbog porasta ŠUK-a?Pitala razne specijalite interne medicine i dijabetologe i misljena oprečna - postoji li za mene relativna hipoglikemija (naglo pao suk za 3 mec. 50%)?Da li treba Insulatard obavezno davati u 22 h ili je bolje kasnije? Levemir imam u rezervi pa bih probao sa

njim jer sam rezervisana u vezi lantusa zbog mog iskustva i pisanja o tome da je kancerogen. Kako bi ste vi savetovali da sa njim počnem i da li bi savetovali?Veruje te li da su Apidra ili Novorapid isti ili minimalno bolji od Actrapida u dnevnoj oscilaciji suk-a, kako kaze moj dijabetolog, ili je to da bi me smirio jer ne može da ga prepisuje (i Lantus i Levemir nabaljam privatno).

Odgovor 2:Drago mi je da vam je bolje ali i dalje ne verujem da su vaše tegobe povezane sa vrstom insulina koji uzimate. A malo mi je verovatno i da ste imali hipoglikemiju na dozu lantusa koja je ista kao doza Insulatarda. U svakom slučaju glikolizirani hemoglobina od 6,4% spada u idealnu regulaciju. Naglo smanjenje glikemije, zaista daje tegobe ali ni jedan moj bolesnik na ovu se nije žalio (a imam oko 200 novih bolesnika godišnje na insulinu). Insulatard i svi ostali insulini koji se daju za balzalne potrebe, daju se strogo pre spavanja a ne u određeno vreme. Ideja ove terapije je da ovaj insulin pokrije noćne potrebe koje nastaju zbog izlučivanja hormona rasta (izlučuje se kad osoba zaspi) i kortizola (izlučuje se pre buđenja). Noćna doza daje se bez obroka i obrok se daje samo ako osoba ne zaspi 1-2 sata posle doze (onda nije izlučen hormon rasta pa bi se pojavili znaci hipoglikemije). Kada dajete Insulatard, njegovo maksimalno dejstvo je oko 4 sata od davanja i to je glikemija koju reguliše. Jutarnja glikemija je samo njena senka. Mođe biti ista ali i znatno veća. I tu je prednost analoga (Levemira i Lantusa jer imaju takozvano plato dejstvo) jer je kod njih glikemija noću i ujutro vrlo slična. Savetujem vas da prvo postignete dobru regulaciju humanim insulinima, kako ste i počeli pa ako to ne bude dovoljno pređite na analoge.Naravno, Lantus kombinujete sa Apidrom, ako se za ovu firmu odlučite, a Levemir sa Novorapidom. Pitali ste za prednosti brzodelujućih analoga. Oni deluju brže I kraće od humanog insulina pa obično nije potrebno čekati mnogo sa obrokom (Actrapid se daje 15-30 minuta pre obroka a neke osobe moraju i znatno duže vreme čekati početak dejstva) i što je najvažnije, obično nisu potrebne užine pa je rizik od porasta telesne težine manji

prim dr Miodrag Đorđević

              Dugotrajna mučnina kod osobe koja se dugo leči od dijabetesa   Pitanje: Moj otac ima 56godina i već 25 godina ima dijabetes. Prima insulin 4 puta dnevno Actrapid i Lantus, imao je šlog pre 4 godine, i prestao je da puši pre 3-4 meseca. Poslednjih 6 meseci ga muči mučnina, javlja se na skoro sve što pojede, ali to je sve bez povraćanja, čak mu se javi i gađenje na vodu. Da li možda to može da bude posledica prezasićenja organizma dugogodišnjim uzimanjem određenog insulina ili Vi možda imate neko drugo mišljenje i savet? Da napomenem i da mu je pritisak uredu,nema problema sa želudcem, i HbA1C je oko 8. Unapred zahvalna, I.V.

Odgovor:Draga čitateljko, Tegobe koje mi navodite mogu biti od raznih digestivnih bolesti, počevši od žučne kese, preko ulkusa želuca i dvanaesterca i drugih bolesti, uremije (ako ima dijabetesnu nefropatiju i porast azotnih materija) do raznih vertiginoznih problema. Ako se sve to isključi, jedna od mogućnosti je dijabetesna gastroenteropatija koja spada u autonomne neuropatije i relativno je teška za terapiju a za obolelog vrlo dosadna. Ovaj problem može se delimicno ređšiti lekovima koji ubrzavaju protok hrane kroz želudac. Najkorišćeniji je cisaprid i daje se 3x5mg ili 3x10 mg uz obrok. Alternativa je metoklopramid a pokazalo se i da eritromicin ima takva dejstva ali nije usao u terapijsku primenu. Da rezimiram, savetujem da prvo uradite ureu, kreatinin i proteine u mokraci, pa ako nema čir ili neko oboljenje žučne kese, neka pokuša cisapridom 3x5 mgTegobe sigurno nemaju veze sa insulinskom terapijom niti sa vrstom insulina

prim dr Miodrag Đorđević               Lečenje dijabetesa matičnim ćelijama   Pitanje:Moj sin ima 7 godina i skoro 2 godine ima šecernu bolest. Puno sam istraživala na internetu i svugde o lečenju ili o lekovima. Čula sam da ce biti moguće lečenje i sa matičnim čelijama pa vas molim da mi kažete nešto o tome i da li će stvarno uskoro izaći lek za lečenje dijabetesa tip 1?

M.

Odgovor:Draga gospođo,Odmah da vas posavetujem da iščekvanje novih načina lečenja nikako ne treba da vas demotiviše da iskoristite najviše što možete od uhodanog načina lečenja. Naime, aktuelna insulinska terapija dovodi do gotovo idealne glikoregulacije ako je čovek pažljiv, edukovan i ima dobrog doktora da ga posavetuje. Ne treba zaboraviti ni faktor sreće ali aktuelna terapija, zaista, jako velikom delu osoba sa dijabetesom adekvatno pomaže. Samo pre dvadesetak godina osobe koje dobiju dijabetes u detinjstvu kuražili su da imaju veliku šansu da dožive trideset godina a aktuelni saveti koriste sintagmu ''gotovno normalni životni vek''. Znači, terapija dijabetesa jako brzo napreduje i novi modaliteti intenzivno se istražuju. Ovo što vas zanima, matične ćelije, predmet je interesovanja, kako instituta tako i farmaceutskih kuća. NovoNordisk, recimo u Steno centru polovinu svojih istraživačkih kapaciteta usmerava ka ovoj temi. Nažalost, istraživanja dugo traju i jako mnogo vremena potrebno je da se dođe do kliničke primene. Prognoza autoriteta iz ove oblasti je za oko 20 do 30 godina (informaciju sam čuo na Seminaru povodom godišnjice Steno centra). Kako sam ja klinički lekar, informacije iz ove oblasti pratim samo informativno pa vam ne mogu dati neke specifičnije informacije. Interesantan način lečenja dijabetesa objavila je grupa autora iz Barcelone, ove godine na kongresu u Istambulu (potražite prikaz u rubrici vesti na web site www.diabetes.rs) gde je grupa velikih pasa bila zaražena virusom koji je genetski izmenjen tako da je butni mišić psa počeo da produkuje dovoljnu količinu insulina da su psi tokom naredne 2 godien bili euglikemični. Plan je, za sad, da ovaj vid lečenja bude namenjen dijabetesnim kućnim ljubimcima ali ako se pokaže bezbedan i pouzdan mislim da če mnogo pre ući u kliničku primenu od matičnih ćelija.

prim dr Miodrag Đorđević               Diabinese (hlorpropamid)   Pitanje 1Molim Vas da mi je odgovorite na pitanje vezano za lek Diabinese. Moja drugarica ima dijabetes tip 2 i dobila je uput za VMA. Nakon pregleda, savetovali su je da proba sa lekom Diabinese. Rečeno joj je da je to makedonski lek i to je sve. Našla sam nakon pretrage da je to lek koji izaziva kardiovaskularne poremećaje. Jel' možete da mi javite gde je moguće nabaviti ovaj lek i nešto više o njemu.L.

Odgovor:Draga gospođice,Diabinese (hlorpropamid farmalokosko ime) je lek iz grupe preparata sulfonilureje i to je jedan od prvih lekova za lečenje dijabetesa. Odavno je izbačen iz upotrebe jer su se pojavili bolji lekovi te grupe (sa boljom kinetikom i manje neželjenih dejstava a istim povoljnim farmakoloskim efektima). Ovo je lek koji je upotrebljavan u NIDDM studiji u Velikoj Britaniji i pokazao je jako povoljna dejstva u terapiji. Postojale su neke manje studije koje su kao rezultat prikazivale povećanu pojavu kardiovaskularnih komplikacija kod osoba koje ovaj lek uzimaju ali one nisu potvrđene. Glavni razlog što se ovaj lek više ne koristi je to što ima suviše dugo dejstvo pa se kod osoba koje ga uzimaju (posebno ako su starije ili imaju oštećene bubrege) javljaju teške i potencijalno smrtne hipoglikemije. Kad neko dobije hipoglikemiju zbog veće doze insulina to se reši čim uzme šećer i obrok. Hipoglikemije kod ovih preparata traju danima. Imao sam bolesnicu koja je 2 nedelje dobijala infuzije glukoze da bi prezivela. Sada postoji čitava paleta novijih lekova i neki od njih su jako dobro ispitani. Redimo glimepirid (Amaryl) ili gliklazid (Glioral, Glikosan, i slični). Ovaj poslednji bio je lek kojim je rađen ADVANCE studija (ovde je korišćen originalni preparat kompanije Serono - Diaprel MR koga ima i kod nas ali nije na listi pa ga bolesnici kupuju). E sad ima jedna kvaka, Diabineze se ponekad koristi u lečenju diabetes insipidusa koji je sasvim druga bolest. Međutim i ovo je relativno zastarela terapija jer se hormon čiji nedostatak izaziva ovaj poremecaj (antidiuretki hormon ili vasopresin) može dobiti kao kapi za nos ili tablete.Ukratko, nema razloga da neko pije Diabinese.

Prim dr Miodrag Đorđević

Pitanje 2Hvala Vam na ovako brzom odgovoru. Moram samo da napomenem da sam ja loše shvatila i da nije u pitanju dijabetes tip 2 nego vodeni dijabetes ali ja sam biolog po struci, pa ne razumem najbolje tematiku niti poznajem termine. Najlepse se zahvaljujem jos jednom.

Odgovor:Draga gospođice,Vodeni dijabetes ili diabetes insipidus je problem sasvim drugačiji od diabetes mellitusa (šećerne bolesti). Postoji hormon koji luči zadnji režanj hipofize i koji se zove vasopresin ili antidiuretski hormon i ovaj hormon određuje količinu vode u mokraći. Kada ga nema, osoba mokri i desetak litara dnevno. Dijagnoza se postavlja testom žeđanja. Osoba se hospitalizuje, ukine joj se tečnost i prate efekti. Postoji i nefrogeni dijabetes insipidus kada je problem u samom bubregu. U svakom slučaju, ovo je retko oboljenje i dijagnoza se dosta ozbiljno mora postaviti (ja lecim oko 4000 osoba sa dijabetesom mellitusom a samo 2 sa diabetes insipidusom). Diabinese je tu jedna od mogucnosti ali mislim da treba svakako prvo probati sa supstitucijom. Preparat koji kod nas postoji zove se Minirin i postoje tablete i kapi za nos. Interesantna je priča kako je Diabinese postao lek za lečenje diabetes inspidusa. U Andima su neke komšije, pre mnogo godina, imali ova dva tipa dijabetesa. Jedan je uzimao Diabinese a drugom su rekli da mu nema leka. Onda su se komšije, naravno, ispomogli i lekari su bili šokirani posledicama. I osobi sa diabetes insipidusom bilo je bolje. Kasnije se ispostavilo da 50% ovih bolesnika reaguje povoljno na Diabinese.

Prim dr Miodrag Đorđević               Hipoglikemija   Pitanje:Molim Vas za savet, ustvari je pitanje: koji su simptomi nedostatka šećera u krvi i koja je donja granica vrednosti. HVALA.

Odgovor:Dragi gospodine,Nedostatak šećera u krvi naziva se hipoglikemija. I tu moram odmah da vam kažem da moramo razlikovati 3 stvari:1. hipoglikemiju tokom lečenja dijabetesa. Javlja se kada bolesnik uzme preveliku dozu insulina, kada ima neplaniranu fizičku aktivnost ili ako uzme insulin a izostavi ili znatno umanji obrok. Hipoglikemija je najčešća akutna komplikacija dijabetesa i u mnogo slučajeva, ako nije učestala i teska, nije neprihvatljiva cena dobre glikoregulacije 2. simptome hipoglikemije ima svaka peta osoba povremeno, naročito ako uzme ugljenohidratni obrok. Osobe koje su sklone ovom problemu, treba da imaju češće obroke i da uzimaju obroke koji imaju balansirane sve grupe namirnica (i masti i ugljene hidrate i proteine). Ova hipoglikemija javlja se obično nekoliko sati posle obroka, nikad ujutro pre doručka 3. jutarnja hipoglikemija, koja se javlja pre doručka, kada se doručak odloži, jako je retka i posledica je hipersekrecije insulina. Ovaj problem obično izazivaju benigni tumori pankreasa koji izlučuju insulin i problem se rešava operacijom. Ali naglašavam, ovo je jako retko i ja sam za 20 i nešto godina rada imao samo jednu bolesnicu sa ovim problemom.Simptomi hipoglkemije imaju 2 faze, adrenergičku, kada se jave simptomi izlučivanja kontraregulatornih hormona, znojenje, drhtavica, jaka glad, strah od smrti i ako osoba u ovoj fazi uzme neki slatkiš i dodatni obrok prolazi bez posledica. Druga faza je neuroglikopenijska, kada je glikemija toliko niska da ometa funkciju mozga. Javlja se glavobolja, nerazumno i agresivno ponašanje, ponekad konvulzije slične epilepsiji, koma i smrt. U ovoj fazi bolesnik se može lečiti infuzijom glukoze ili mu se dati glukagon (hormon koji većina osoba sa dijabetesom treba da ima kod sebe). I iz ove faze bolesnik se moze oporaviti bez posledica. Granica hipoglikemije je individualna, neko ima tegobe čim glikemija padne ispod 5 mmol/l a neko na 2.5 mmol/l nema nikakve tegobe. U principu, ako neko leči dijabetes ne treba glikemija da mu bude niža od 4 mmol/l.

Prim dr Miodrag Đorđević               Anti GAD antitela   Pitanje:Molim Vas da mi odgovorite da li je moguće da je dijagnoza dijabetes mellitus tip 1 doneta samo na osnovu GAD antitela (180) iako ne postoji nijedan drugi simptom dijabetesa. Šta su uopšte GAD antitela i šta ona pokazuju? Unapred hvala

Odgovor:Dragi čitaoče,Anti GAD antitela marker su imunog procesa koji napada beta čelije pankreasnih ostrvaca kao i još neka antitela. Služe u većim zdravstvenim ustanovama za potrvrdu tipa dijabetesa ali i u istraživanjima kada se ispituju rodjaci obolelih da bi se testirali načini prevencije tipa 1 dijabetesa. Nekoliko metoda prevencije

ispitivano je do sada ali ni jedan nije pokazao neku posebnu efikasnost. Ako osoba nema povišene glikemije prisustvo ovih antitela samo je marker povišenog rizika za tip 1 dijabetesa.

Prim dr Miodrag Đorđević               Lečenje tipa 2 dijabetesa   Pitanje:Poštovani doktore,Sasvim slučajno mi je otkriven šećer od 8.5 dok su holesterol i drugi parametri gotovo idealni. Merio sam glikemiju nekoliko dana ujutro našte i uvek se kreće oko 8 mmol/l, dok se u toku krece od 5.4. do 6.7 mmol/l. Bio sam kod endokrinologa koji ja postavio dijagnozu diabetes meilitus tip 2 i dao mi je terapiju: Glucophage 1000mg ,2. puta po 1/2. Analiza s-HbA1c - 8.4%. Inače sam gojazan, BMI > 33.8. Molim vas da mi kažete da li je ova dijagnoza ok i da li ću posle dijete uspeti da dovedem šećer u normalu i prestanem sa terapijom ili će to biti za celi život . Inače, imao sam i oca koji je imao dijabetes. HVALA

Odgovor:Dragi gospodine,Vi ste kao primer za osobu sa tipom 2 dijabetesa. Imate ga u porodici, otkrili ste ga slučajno, gojazni ste a verovatno se ni fizičkim aktivnostima ne bavite previše. Ali prvu fazu ste prevazišli, otkrili ste svoj dijabetes. Ovo može delovati cinično ali svaka druga osoba koja ima tip 2 dijabetesa to ne zna pa se ne leči i vrlo često dijabetes bude otkriven kad se pojavi neka od komplikacija. Vama HbA1c nije suviše povišen i verovatno dijabetes nemate dugo, što je dobro. Dijabetes je doživotno stanje ali se dobrim pristupom glikemija može normalizovati a eventualne komplikacije izbeći ili znatno odložiti. Elem, doktor vam je dao dobru terapiju koju preporučuju trenutno svi konsenzusi i vodiči za lečenje tipa 2 dijabetesa. Čim se postavi dijagnoza, uvodi se metformin (Glucofage je jedan od zaštićenih naziva ovog leka) i preporučena doza mu je 2x1g. Lek treba postepeno uvoditi, otprilike svaka 3 dana dozu povećavati za pola tablete. Terapija se počinje sa pola tablete posle večere. Ali, najvažnija stvar je da osoba sa tipom 2 dijabetesa usvoji zdrav stil života. Da svakodnenevno ima oko pola sata fizičke aktivnosti, da smanji telesnu težinu što bliže idealnoj i da ima ishranu bogatu ugljenim hidratima uz izbegavanje masti a ograničenim unosom belančevina. Jako je važno da pregledate očno dno i da ovaj pregled ponavljate najmanje na 2 godine. Takodje uz dijabetes treba kontrolisati krvni pritisak i adekvatno ga lečiti uz ACE inhibitore kao obavezne lekove. Treba uraditi lipoidogram i lečiti se statinima ako je holesterol povišen. Tokom vremena, tip 2 dijabetesa ide ka svom pogoršanju (godine su u pitanju) i vremenom se dodaju drugi lekovi ili insulin. Ali to ne treba da vas brine jer je najvaznije da glikemija bude što bliza normalnim vrednostima jer to usporava tok dijabetesa.

Prim dr Miodrag Đorđević               Lečenje dijabetesa tip 1 u trudnoći insulinskim analozima   Pitanje:Poštovani,Obraćam vam se jer mi je potreban savet oko terapije insulinom u trudnoći.Imam 27 godina, dijabetes tip 1 imam 2 godine i trudna sam 8 nedelja. Doktori kažu da mi je hemoglobin A1c dobar, nisu rekli koliki je, ja sam trenutno na ispitivanju u bolnici. Terapija je 5 + 5+ 4 jedinica Novorapid-a i 14 jedinica Levemir-a. Levemir je diskutabilan i još uvek nismo odlučili da li će me vraćati na Insulatard. Problem je što sam pre dve godine teško podnosila Insulatard - imala sam jako česte i neprijatne hipoglmije, pogotovo noću. Hipoglikemiju u toku noći imala sam i u bolnici iako sam još na Levemir-u. Npr. posle večere šećer je bio dobar, pojela sam užinu pre spavanja, zatim je u 2 noću iznosio 10, a nakon toga u 5 je pao na 3. Jako brinem o uticaju insulina na fetus, ali sam svesna da je dobro regulisana glikemija najznačajnija za dobar ishod trudnoće. Pretpostavljam da treba da pokušam ponovo sa Insulatard-om, pa ukoliko rezultati ne budu dobri da se vratim Levemir-u. Molim Vas za mišljenje i unapred zahvaljujem.Jelena,

Odgovor:Draga Jelena,Formalno gledajući vraćanje na humane insuline potebno je jer Levemir insulin još nije registrovan za lečenje dijabetesa u trudnoći. Međutim, za svaki lek, pa i za insuline računa se mutageni indeks (faktor kojim se procenjuje rizik od nekog leka da dovede do genetskih poremećaja) i detemir insulin (Levemir) ima hiljadu puta manji indeks od humanog insulina. Shodno tome, rizik ne postoji. A kad se u obzir uzme i da je loša glikoreguliacija u trudnoći najveći mogući rizik ja bih vas savetovao da ne menjate terapiju. Preporuka za Levemir insulin ne postoji jer još uvek nije dovoljan broj žena izneo trudnoću na ovom

insulinu. Ako se bojite da preuzmete ovu odgovornost (jer morali biste vi lično da insistirate na ovoj terapiji), bolje je da privremeno budete na insulinskoj pumpi (tada se koristi samo Novorapid insulin). Inače, ideja lečenja sa 4 doze insulina je da se brzodelujući insulini daju pre obroka a bazalni insulini pre spavanja – BEZ OBROKA. Noćna doza služi da pokrije hormonske potrebe (kad osoba zaspi luči se hormon rasta a pre buđenja kortizol) i insulin je u toku noći potreban jer ova 2 hormona podižu glikemiju. Ako jedete pre spavanja, bojkotujete samu ideju terapije. Kada se uzimaju Actrapid insulini, ponekad je zaista potrebna užina 3 sata posle doze ali obično samo pre podne, po podne i uveče, gotovo nikad. Novorapid insulin ima kraće dejstvo pa je obično nepotrebno užine ubacivati u dijetetski režim. Noćne doze su sa insulinskim anolozima obično jako stabilne i kad se jednom uspostave potebne su male promene i jako je retko da neko noću ima varijacije glikemije. Moj savet vam je da užinu pre spavanja izbacite, smanjite dozu Levemira, recimo na 10 jedinica i onda prema glikemijama 4 sata posle date noćne doze (daje se pre spavanja kad god da je to) i ujutro dozu postepeno titrirate.Prim dr Miodrag Đorđević               Brige u remisiji tipa 1 dijabetesa   Pitanje:Postovani dr Đorđeviću,Već sam Vam se obraćala i pomogli ste mi da razrešim neke nedoumice, ali, nazalost,ima jos nekih... Dijagnozu dijabetes tip 1 imam od 31.10.2009. Od kraja novembra sam u remisiji. Kontrolisala sam insulinemiju i HbA1c u decembru i rezultati su bili dobri (čak mi je doktorka rekla da mi je insulinemija kao kod zdrave osobe). GAD-antitela su mi jedino i u novembru i u decembru bila visoka. Redovno kontrolisem glikemiju i u granicama normale je. Moram da napomenem i da sam vise od godinu dana koristila oralne kontraceptive i prestala sam sredinom januara. Od tada, možda nevezano sa tim?, jako često me noću bude košmari, preznojavanje... Prvog dana menstruacionog ciklusa, bila sam,usput i prehladjena, u sred noci sam se isto tako probudila mokra od znoja i sećer mi je bio 6,9... Noćas, oko 2 sata, dvadesetak dana od tad a ponovo sam prehlađena, opet sam se probudila potpuno mokra od preznojavanja i šećer mi je bio 10! Ima li nekog objašnjenja za to? Da napomenem i da sam pre 4 dana, dva puta u toku 24 sata,unela slučajno oko 10 grama šećera u 2 dl tečnosti i da je moj organizam oba puta u roku od dva sata to odlicno regulisao (5,4)!Unapred zahvalna Tina

Odgovor:Draga Tina,Pokušaću da razrešim ono iz vašeg pisma što mi se učini kao dilema. Ako nešto preskočim, podestite me. Prvo, kontracepcija nije mogla uticati na pojavu vašeg dijabetesa niti bi uticala na tok. Vi ste u remisiji tipa 1 dijabetesa čije trajanje ne može da se predvidi, nažalost. Anti GAD antitela imate kao marker tipa 1 dijabetesa i pokušavano je na razne načine da se produži remisija, od vitamina (nikotinamid), preko malih doza insulina pa sve do nekih imunosuperesora ali nije bilo efekata od ovakve terapije. To sto se noču budite i loše spavate odraz je vaše psihičke opterećenosti i sad bi trebalo da vam savetujem stručnu pomoc ali pokušajte da pijete 3 mg Bromazepama pre spavanja za početak jer je to odličan anksiolitik. Pokušajte da čašu gledate kao polu punu a ne polu praznu. Vi imate dijabetes a remisija vam je pauza da malo uzmete vazduha, nemojte se sekirati već uživajte u njoj. I važno je na vreme uvesti opet insulin jer parcijalna remisija, kada se osobe leče jednom malom dozom takođe, ponekad, traje godinama.Budite hrabri i problem koji imate pokušajte da iskontrolišete jer tako imate prilike da vodite gotovo potpuno normalan život (ovo gotovo je zbog uboda insulina, kontrola, vremena koje potrošite na kontrole)To sto ste uzimali šećer, potpuno je nevažno jer slatka hrana, ustvari, uopšte ne škodi osobama sa dijabetesom, i kad je insulinemija zadovoljavajuca (u vreme maksimalnog dejstva insulina kada ga dajete injekcijom sve jedno je da li je hrana slatka ili nije). Treba izbegavati masnu hranu i paziti da se ne ugojite.Prim dr Miodrag Đorđević               Osećaj hladnoćeu stopalima   Pitanje:Poštovani doktore Đorđeviću,Imam 53 godine, visok sam 175 cm, težak 85 kg. Obim oko struka mi je 94 cm. Od laboratorijskih nalaza već više od 10 godina imam povećane vrednosti triglicerida (od 2,5 do 3,3 – zadnji nalaz x/2008 je 2,8), mokraćne kiseline (od 430 do 530 – zadnji nalaz X/2008 je 476), amilaze (u opsegu od 103 do 133 – zadnji nalaz X/2008 je 121). Holesterol mi se u istom periodu kretao u rasponu od 5,5 do 5,9 (zadnji nalaz X/08 je 5,8), LDL 3,6 do 4,1 (zadnji nalaz X/08 je 3,6), HDL 0,75 do 1,04 (zadnji nalaz X/08 je 0,9), a glukoza od 5,2 do 6,2 (zadnji nalaz X/08 je 6,2, pre toga 5,6, pa 5,3 pa 5,2, pa 5,7, pa 5,2, pa 5,02 itd – svi manji od 5,6). Dijagnostifikovan mi je pesak u desnom bubregu i ciste veličine oko 16 mm u oba bubrega. U

poslednjih godinu dana osećam u prstima obe ruke neke promene, neko blago trnjenje a sada kao neku vrućinu u jagodicama, dok u stopalima osećam kao neku hladnoću. Imao sam 1995 povećan pritisak (140/100) i od tada pijem Prilazid ½ od 2,5mg svako jutro, sad je 130/85. Kardiolog mi je na kontroli (XII/08) savetovao da zbog povećane AU svakodnevno pijem Alopurinol 100mg, a radi regulacije triglicerida po jednu tabletu dnevno Fenolip od 160mg. Međutim, nefroog za sada nije pristalica da uzimam ova dva leka nadajući se da ja mogu redukcijom ishrane i vežbama da regulišem ove probleme. Da navedem da sam 2005 god imao jednu „oštru“ dijetu i da sam tada uspeo da dovedem AU i TG u granice normale. Posle sam se malo „opustio“, a sad me brine „metabolički sindrom“ – tu sam izgleda negde na granici, i posebno ovo sa prstima, što mi trnu. Interesuje me vaše mišljenje o Fenolipu i statinima komparativno, i dali je možda bolje pokušati sa statinima ako ne uspem sa ovom dijetom koju sada držim, da li su to lekovi koji moraju uvek da se piju, te ukoliko je moje trnjenje prstiju neki oblik angiopatije da li se to može izlečiti i kako. Zanima me još i to kako se pouzdano može utvrditi da neko boluje od dijabetesa tipa 2, koga se plašim, da budem iskren. Od lekova sem prilazida pijem još Oligovit i Santegal po jednu tbl dnevno. Nadam se da će moj dopis stići do Vas i da ćete mi odgovoriti, pa Vam se unapred zahvaljujem. N.V.

Odgovor:Dragi gospodine,Nisam odavno dobio ovako složeno pitanje pa ću morati potanko, po temama da ga analiziram i dam odgovor gde mogu. Metabolički sindrom ima nekoliko definicija i ja, kao dijabetolog koristim onu koju je dao IDF – International Diabetes Federation. Osnov definicije je da osoba ima povećan obim struka (žene veći od 80 cm a muškarci veći od 94, kad je naša populacija u pitanju) i najmanje 2 od nabrojanih kriterijuma : glikemija veća od 5,6 mmol/l, hipertenzija koja se leči, ili krvni pritisak veći od 135/85 mm Hb, povišeni trigliceridi ili snihžen HDL holesterol. Ali da stvar ne bude tako jednostavna, među kardiolozima i endokrinolozima tinja sukob da li je ovo posebno oboljenje ili samo slup kardiovaskularnih rizika. Ove dve grupe doktora naizmenično promovišu i negiraju značaj ovog sindroma i moram reći da su mu trenutno kardiolozi naklonjeniji. Čovek koji je ovaj sindrom, doduše pod drugim imenom definisao 1978. Reaven nedavno je oštro kritikovao one koji mu daju značaj. U svakom slučaju, mišljenja sam da čovek treba da što više smanjuje sve poznate faktore rizika ali da time ne treba da sebi zagorčava život.Vaš indeks telesne mase (BMI je 27,76, što ukazuje da imate povišenu telesnu masu ali još uvek niste gojazni. Obim struka vam je graničan, što ukazuje da nemate gojaznost abdominalnog tipa. Zdrav stil života (svakodnevna fizička aktivnost, zdrava ishrana bez mnogo masnoća a sa dosta dijetnih vlakana) jedan je od dobrih pristupa problemu. Naravno potrebno je imati telesnu težinu što bližu normalnoj ali je i to ponekad težak zahtev. Ponekad je dovoljno da nam telesna težina ne raste (što je, inače, karakteristika kod svih osoba sa povišenom telesnom težinom). Povišen krvni pritisak koji ste imali dobro ste regulisali i to lekom koji se smatra najprihvatiljivijim jer se pokazalo da značajno smanjuje rizik od kardiovasularnih događaja (najpoznatija studija je HOPE u kojoj je korišćen ramipril). Što se tiče povišenih lipida pristup vašeg kardiologa je jedan od mogućih. Fenolip je lek iz grupe fibrata i dobar je u snižavanju trigicerida i neHDL holesterola. Moram priznati da ja svojim bolesnicima (koji imaju svi dijabetes) radije uvodim prvo statin jer nekako mislim da je aterogeni potencijal LDL čestica u ovoj grupi znatno veći od svih ostalih masnoća u cirkulaciji. LDL kod osoba sa dijabetesom ćak ne mora biti ni povišen da bi bio aterogen. Što se tiče mokraćen kiseline i gihta, time se ne bavim mnogo pa bi vam neki reumatolog možda dao bolji odgovor ipak ako su vam vrednosti povišene verovatno je bolje prevenirati napad gihta. Tegobe koje imate mogle bi ličiti na polineuropatiju da imate dijabetes ovako je verovatno potrebno konsultovati neurologa ali tegobe mogu biti i psihogene. Dijabetolozi osobama sa dijabetesom koji imaju polineuropatiju daju alfalipoičnu kiselinu, uobičajena doza je 600 mg ujutro i za doručak izbegavati mleko i sir. Studija ALADIN potvrdila je vrednost ove terapije mada se kaže da od 5 osoba koje se leče 1 ima znatno poboljšanje, 2 umereno a 2 nikakvo. Što se tiče vitaminske terapije ja je ne preporučujem jer ne postoji ni jedna preporuka da ima neki značaj ali ljudi vole da piju vitamine i dok se ne pokaže da je to škodljivo ne treba im braniti. Mišljena sam da za svaki problem ima više pristupa rešenju pa to što je klasična medicina moj metod ne znači da ne postoje i neki drugi.Što se tiče dijabetesa, odgovor je jednostavan, Po ADA kriterijum koji se trenutno u celom svetu koristi, U 2 uzastopna dana izmerena glikemija ujutro pre doručka veća od 7,0 mmol/l ili bilo kad u toku dana (znači posle obroka) veća od 11,0 mmol/l daje dijagnozu dijabetesa. Osobe koje imaju ujutro glikemiju veću od 5,6 mmol/l ili posle testa opterećenja sa 75 g glukoze veću od 7,8 imaju predijabetes.Srdačan pozdrav,

Prim dr Miodrag Đorđević               Remisija tipa 1 dijabetesa   Pitanje:Poštovani,Dijagnozu dijabetesa tip 1 imam oko dva meseca. Posle tri nedelje primanja insulina (jako male doze) ušla sam u fazu remisije.Glikemija mi ne prelazi 5,5, i čak ide nisko (oko 3) i bez insulina. Imam dva pitanja:1.Da li je moguče da ishrana koja mi je preporučena nije dovoljna za moj organizam, odnosno da bi moj pankreas mogao da reguliše i unos malo više šećera i da li da pokušavam da unosim po malo "slatkiša"?2.GAD-At su mi bila visoka i pre mesec dana i još uvek su, a ja imam već nekoliko meseci upalu desni koju nikako da saniram (stavila sam je u drugi plan). Da li postojanje te stalne upale i doprinosi količini tih anti-tela i ako doprinosi, šta preporučujete da uradim? I da li, uopste, svaka infekcija koja pokrene moj imunitet, pokreće i tu auto-imunu reakciju? Ima li šanse i kako da se zaštitim od svega toga (vakcine,antibiotici..) da bih što duže ostala u remisiji?Unapred zahvalna, T.

Odgovor:Draga čitateljko,Remisija je deo toka tipa 1 dijabetesa i traje različito, obično nekoliko meseci. Pojava i dužina trajanja remisije uglavnom zavisi od toga koliko je dijabetes rano otkriven i koliko je doktor vešt da što pre pacijenta uvede u normoglikemiju. Tip 1 dijabetesa je autoimuna bolest a marker toga su antitela koja su i vama rađena. Nivo glikemije koju ste mi naveli pokazuje da ste u kompetnoj remisiji trenutno. Količina hrane, naravno, treba da bude ograničena tako da imate normalnu telesnu težinu ali dok ste u kompletnoj remisiji za vas postoje samo ograničenja kao i za svaku drugu osobu koja nema dijabetes (izbegavati masnu hranu i previše slatkiša i grickalica). Remisija tipa 1 dijabetesa je nažalost ograničenog trajanja (mada imam pacijente koji su po više godina bili u kompletnoj remisiji) ali redovne kontrole omogućavaju da se insulinska terapija u maloj dozi na vreme ponovo uvede pa opet možete godinama biti u parcijalnoj remisiji (kada je život, naravno, znatno lakši jer imate velike rezerve svog insulina). Pokušavano je na više načina da se produži tok remisije ali, nažalost, ni jedan nije bio efikasan. Rađene su studije gde su osobe u remisiji dobijale male doze insulina, nikotinamid pa i neke supresore imunog sitema ali ni jedan postupak nije bio posebno efikasan. Inače, nije poznato šta izaziva pojavu autoimune reakcije koja dovodi do tipa 1 dijabetesa pa ni prevencija jos uvek nije moguća. U skandinavskim zemljama, gde je učestalost tipa 1 dijabetesa kod dece jako visoka, ispitivane su razne mogućnosti. Kravlje mleko je bilo najčešće optuživano ali ni ova istraživanje nisu dala još uvek neke posebne rezultate. Što se tiče uticaja upale desni na nivo antitela, tu ne znam odgovor pa je najbolje da konsultujete doktora koji vam je ovu analizu tražio ali ne vidim neku posebnu povezanost. Pokušaje da uzimate Daktanol oral gel jer osobe sa dijabetesom čecto imaju dosadne infekcije gljivicom Candida albicans.Da rezimiram, remisiju shvatite kao čist poklon da malo uzmete vazduha, da bez stresa prilagodite svoje aktivnosti obavezama koje dijabetes daje i da normalno živite.Dijabetes jeste velika obaveza ali uz dobru informisanost i malo pažnje može se sa dijabetesom dobro živeti. Prim dr Miodrag Đorđević