Conf. Dr. Grigoras Dorin

Definitie:

Placenta praevia este un termen folosit pentru a descrie o placenta care este inserata pe orificiul cervical sau foarte aproape de orificiul cervical intern.

Termenul deriva din limba latina "prae via" insemnand inaintea drumului (fatului)

Placenta praevia este aproape sinonima cu hemoragia, fiind la fel de grava, atat pentru mama, cat si pentru fat.

Incidenta:In USA placenta praevia complica 1 din 300 de

nasteri (Martin and co-workers, 2005)Frecventa placentei praevia este de aproximativ

0,5 % din totalul nasterilor in Romania (Tratat de Obstetrica- Ioan Munteanu).

Mortalitatea perinatala asociata cu placenta praevia este in jur de 2-3% (Ghidul 19 al Ministerului Sanatatii-2008)

Femeile de peste 30 de ani au un risc de 3 ori mai mare de a avea placenta praevia decat cele de 20 de ani (Patrick Ko 2011)

La o femeie cu o cezariana anterioara, frecventa placentei praevia este de 3,9% si de 1,9% la cele cu nasteri pe cale vaginala.

Notiuni de anatomie:Se descriu cinci varietati de palcenta praevia:

Centrala sau totala, cand placenta acopera complet orificiul intern al colului

Partial centrala, cand placenta acopera partial orificiul cervical intern

Marginala, cand marginea placentei atinge orificiul intern al colului

Laterala "low -lying placenta", cand placenta este implantata la nivelul segmentului uterin inferior in asa fel incat marginea placentei nu ajunge la nivelul orificiului cervical intern dar este situata in proximitatea sa.

Vasa praevia cand traiectul vaselor fetale trec prin membrane si se prezinta la nivelul orificiului cervical intern

Anatomie patologica:Macroscopic, placenta

vicios inserata este intinsa, subtire, cu contur neregulat.

Microscopic, se constata transformari conjunctive ale tesuturilor si degenerescenta grasoasa a elementelor vilozitare.

Anatomie patologica:Placenta praevia

prezinta aderente anormale in 5% din cazuri :Accreta: aderenta la

miometru, fara interpunere de decidua

Increta: vilozitatiile penetreaza in miometru

Percreta: vilozitatiile strabat peretele uterin invadand, in special, vezica

Patogeneza: Exista trei teorii privind aparitia placentei praevia:

Capsulara (Hofmeier): vilozitatiile coriale se dezvolta de pe decidua bazala

Istmica primara(Pankov): nidarea blastocitului la nivelul istmului uterin, care va deveni segment inferior

Istmica secundara (Stievie) migratia trofoblastului spre cervix(zone trofice mai favorabile)

Implantarea placentei este initiata de aderenta embrionului in partea caudala a uterului. Odata cu atasarea si cresterea placenta poate acoperi orificiul cervical intern. Totusi se crede ca la nivelul cervixului exista o vascularizatie deciduala deficitara secundar modificarilor inflamatorii sau atrofice.

Mecanismul de intretinere a sangerarii: exista studii in derulare care au demonstrat ca trombina are puternica activitate oxitocica deci este implicata in declansarea nasterii premature prin hemoragie din placenta praevia si mentinerea activa a hemoragiei prin crearea unui cerc vicios (Oxytocic activity of thrombin: modulation of thrombin-induced gravid rat myometrial contractions by 5-hydroxytryptamine receptor antagonistsA. Adebiyi / P. G. Adaikan / R. N. V. Prasad)

Factori de risc :Multiparitatea este asociata cu un risc crescut de placenta

praevia (80-85% din cazuri)Varsta inaintata materna (risc de 1 la 100 pentru varsta

de >35 ani fata de 1 la 1500 pentru varsta de <19 ani)Sarcina multipla, gemelara (rata placentei preavia in

sarcina gemelara este cu 40% mai mare fata de sarcina unica)

Uterul cicatricial post operatie cezariana (incidenta de 8,7 la 1000 de nasteri) (Risk of Placenta Previa in Second Birth After First Birth Cesarean Section A Population-based Study and Meta-analysis Ipek Gurol-Urganci, David A Cromwell, Leroy C Edozien, Gordon CS Smith, Chidimma Onwere, Tahir A Mahmood, Allan Templeton, Jan H van der Meulen-2011)

Fumatul (hipoxemia produsa de monoxidul de carbon produce hipertrofie placentara compensatorie)

Chiuretaje uterine multiple in antecedente sau endometrite

Interval scurt intre sarcini

Manifestari clinice:Prin freventa si gravitate, hemoragia este semnul

clinic dominant in placenta praevia, putand fi considerat chiar semn patognomonic.

De obicei apare la sfarsitul trimestrului II si inceputul trimestrului III, este brusca cu sange rosu mai rar cu cheaguri, indolora.

In multe cazuri de placenta praevia sangerarea incepe brusc, fara a fi precedata de alte simptome sau semne.

Aproape doua treimi din pacientele cu placenta praevia se prezinta cu hemoragie inaintea saptamanii 36 de gestatie iar jumatate dintre acestea se prezinta inainte de 30 de saptamani de gestatie.

Manifestari clinice:In unele cazuri, in mod particular la cele cu

placenta praevia implantata in apropierea orificiului cervical intern dar care nu-l acopera, hemoragia nu debuteaza decat la declansarea travaliul.

Examenul clinic general urmareste rasunetul hemodinamic al hemoragiei asupra mamei evidentiat prin masurarea tensiunii arteriale, alura ventriculara.

Diagnostic clinic:La orice gravida incepand cu trimestrul II care se

prezinta cu sangerare vaginala trebuie efectuat un examen cu valve urmat de examinare ecografica daca sarcina nu a fost dispensarizata si nu a fost exclusa existenta placentei praevia.

Examenul obstetrical poate evidentia:Prezentatie pelviana sau asezare transversa la

palparea abdominalaSangerare din canalul cervical Tactul vaginal este periculos si trebuie efectuat cu

sala de operatii pregatita pentru operatie cezariana de urgenta.

Diagnostic clinic:La tuseul vaginal se poate constata:

Puls vaginal (Ossiander) sincron cu pulsul matern

Masa spongioasa intre segment si prezentatie “semnul saltelei”

Membrane rugoase sau placenta in aria orificiului uterin dilatat

Diagnosticul paraclinic:Examinarea

ecografica este mijlocul cel mai precis de stabilire a sediului de insertie a placentei, grosimea placentei corespunzand unei zone clare, lipsita de ecouri.

Diagnosticul paraclinic: Cea mai sigura, simpla si cea mai exacta metoda de localizare

placentara este efectuarea ecografiei transabdominale (acuratete de 96%).

Rezultatele fals pozitive apar de obicei datorita distensiei vezicii urinare. Asadar investigatia trebuie repetata dupa golirea in prealabil a vezicii urinare.

Utilizarea ecografiei transvaginale a imbunatatit acuratatea localizarii placentei praevia si desi poate parea periculos introducerea sondei in vagin, tehnica s-a dovedit sigura.

Este important sa se precizeze distanta dintre marginea inferioara a placentei si orificiul cervical intern. O placenta care se intinde pana la nivelul orificiului cervical intern este la 0 mm de acesta. Gradul de suprapunere a placentei peste orificiul cervical intern trebuie deasemenea masurat si distanta raportata in milimetri.

Este cunoscut faptul ca localizarea placentei se modifica in cursul sarcinii ca urmare a doua cauze: formarea segmentului uterin inferior si trofotropismului placentar. Peste 90 % din placentele care apar jos inserate, la 20 de saptamani de gestatie vor avea pozitie normala la termen.

Diagnosticul paraclinic:

Diagnosticul paraclinic:RMN-ul poate fi

folosit, cu o acuratete foarte buna, pentru a diagnostica cazurile de placenta praevia accreta, increta sau percreta.

In prezent utilizarea RMN pentru a diagnostica placenta praevia ar trebui sa fie rezervata cazurilor selectionate si unde examinarea ecografica nu a fost concludenta.

Diagnosticul diferential:Diagnosticul diferential trebuie efectuat cu

toate afectiunile care produc hemoragii in timpul sarcinii:Apoplexia utero-placentara:

Sangerarea este insotita de durere Sangele este negricios, necoagulabil Uter hiperton, tetanizat Prima sangerare este mare

Varice vulvo-vaginale, polipi cervicali, fibroameCancer de col uterinRuptura uterina sau a vaselor praeviaAnomalii de hemostaza congenitale sau dobandite.

Complicatii:Complicatiile placentei praevia pot fi de doua tipuri :

Complicatii materne: Hemoragia ante, intra si postpartum Nasterea prematura Distocii mecanice si lipsa de angajare Ruptura prematura a membranelor Prolaps de cordon ombilical Retentie de placenta Placenta accreta, increta si percreta care se asociaza in 5%

din cazuriComplicatii fetale:

Prematuritate Asfixie

Atitudine terapeutica: Exista urmatoarele categorii de paciente cu placenta

praevia:Fatul este prematur deci nu exista indicatie pentru

nastereFatul este suficient de matur pentru a se produce

nastereaTravaliul este declansatHemoragia este importanta si trebuie sa se produca

nasterea indiferent de varsta gestationala a fatuluiConduita in cazul unui fat prematur dar fara

hemoragie persistenta, consta in supravegherea atenta (este ideala internarea prelungita in sectia de obstetrica-ginecologie)

Atitudine terapeutica:Operatia cezariana este metoda de nastere

acceptata in aproape toate cazurile de placenta praevia si are ca indicatie majora placenta praevia centrala.

Indicatia de cezariana este dictata de gravitatea hemoragiei si vizeaza, in primul rand, salvarea mamei.

Cel mai des este posibila o incizie transversala a segmentului. Totusi cand placenta este localizata anterior, pare mai sigura incizia verticala a uterului.

Atitudine terapeutica:Cand sangerarea din patul

placentar nu poate fi controlata prin metode clasice se poate tenta ligatura arterelor uterine bilateral sau ligatura arterelor iliace interne.

Daca utilizare acestor metode conservative esueaza prin persistenta hemoragiei este necesara practicarea histerectomiei de necesitate.

La pacientele cu placenta praevia implantata anterior la nivelul unei vechi transe de histerotomie exista posibilitea asocierii unei placente accreta si cresterea necesitatii unei histerectomii.

Atitudine terapeutica:Exista mai multe tipuri de agenti uterotoni care se pot

utiliza pentru a preveni presistenta hemoragie dupa delivrenta sau atonia uterina postpartum.Oxitocina se foloseste in cele mai multe clinici dupa

delivrenta prin administrare intravenoasa sau intramusculara pentru preventia atoniei uterine.

Daca oxitocina nu se dovedeste eficienta in preventia atoniei uterine, se poate administra 0,2 mg metilergonovina (derivat de ergot) intramuscular. Nu se administreaza intravenos deoarece pot produce hipertensiune, in special la gravidele cu preeclampsie.

Se poate administra Carbetocinum (Pabal) 100 µg intravenos. Poate da hipotensiune si aritmii.

Se mai poate administra misoprostol (Cytotec) 200 µg intrarectal.

Prognostic:In ultima jumatate a secolului XX s-a realizat o

reducere marcata a mortalitatii materne datorata placentei praevia. Factorii de risc majori pentru mama sunt socul, boala trombemboelica, anemia si infectia.

Totusi mortaliatea materna se situeaza undeva la 30 din 100.000 de cazuri de placenta praevia (Oyelese and Smulian 2006).

Nasterea prematura datorita placentei praevia este o cauza majora de mortalitate perinatala.

Bibliografie:Danforth’s –Obstetrics and GynecologyObstetrics and Gyneacology-Linda Cardozo, James

Drife, Lucy KeanWilliams Obstetrics 23rd Edition-Cunningham,

Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, SpongTratat de Obstetrica Ioan MunteanuTratat de Ultrasonografie in Obstetrica si

Ginecologie- Donald School- Asim Kurjak, Frank A. Chervenak, Radu Vladareanu

Obstetrica si Ginecologie Clinica- Radu VladareanuTratat de ultrasonografie clinica- Florin Stamatian