PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI … · 2019. 8. 29. · pengendalian berbagai faktor risiko (PERDOSSI, 2011). Pencegahan stroke sekunder dapat dilakukan dengan pemberian

i

PERBANDINGAN KEJADIAN PENDARAHAN SALURAN CERNA

ANTARA ASPIRIN DENGAN CLOPIDOGREL PADA PASIEN STROKE

ISKEMIK AKUT DI RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA

SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu SyaratMemperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S. Farm)

Program Studi Farmasi

Oleh :

Debora Purwasista Ciptasari

NIM : 158114028

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS SANATA DHARMA

YOGYAKARTA

2019

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

ii

Persetujuan Pembimbing


iii

Pengesahan skripsi berjudul


iv

Kupersembahkan untuk :

Allah Bapa, Putra, dan Roh Kudus sebagai sumber kekuatan, penghiburan, dankekuatanku

Orang tua dan kakak serta keluarga tercinta yang memberi semangat

Komunitas sel, sahabat, dan teman-teman terkasih yang selalu mendukung

Universitas Sanata Dharma


v

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI

KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS


vi

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA


vii

PRAKATA

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karenaatas rahmat dan penyertaan-Nya penulis dapat menyelesaikan skripsi yangberjudul “” sebagai syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S. Farm) diUniversitas Sanata Dharma Yogyakarta.

Penulis sungguh menyadari bahwa skripsi ini tidak dapat diselesaikanapabila tidak ada bimbingan, bantuan, doa, dan dukungan dari berbagai pihak.Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis menyampaikan rasa terimakasihkepada :

1. Allah Bapa, Putra, dan Roh Kudus yang telah memberi tuntunan danhikmat-Nya untuk menyelesaikan skripsi ini.

2. Orang tuaku Ibu Trifena Ciptowati dan Kakakku Andreas PurwasistaYogatama yang selalu memberikan dukungan materi, semangat, dandoa selama proses studi dan penyusunan skripsi ini sehingga dapatselesai dengan baik, serta saudaraku Eusebeia Thea Tania danYemima Nira Alberty yang selalu memberi semangat dan selalumenjadi tim support.

3. Ibu Dr. Yustina Sri Hartini, Apt. selaku dekan Fakultas FarmasiUniversitas Sanata Dharma Yogyakarta dan sekaligus sebagai DosenPembimbing Akademik.

4. Bapak Dr. dr. Rizaldy Tazlim Pinzon, M.Kes., Sp.S. selaku dosenpembimbing skripsi yang memberikan bimbingan, dukungan, saran,dan doa selama proses penyusunan skripsi ini sehingga dapat selesaidengan baik.

5. Bapak Christianus Heru Setiawan, M.Sc., Apt. dan Ibu Dr. Rita Suhadi,M.Si., Apt. selaku dosen penguji yang dengan telah memberi masukan,waktu, kritik dan saran selama penyelesaian skripsi ini.

6. Direktur dan Staf Rekam Medis di Rumah Sakit Bethesda Yogyakartayang telah memberikan izin dan kepercayaan kepada penulis untukmelakukan penelitian.

7. Tim Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Kristen DutaWacana yang telah memberikan arahan dan izin terkait pembuatanEthical Clearance kepada penulis.

8. Komunitas Sel Chashaq yang terus memberi semangat, dukungan, dandoa.

9. Komunitas UGM Warriors Community yang selalu menopang dalamdoa dan mengajari untuk memberi yang terbaik.

10. Bapak dr. Abdul Gofir, Sp.S(K) yang bersedia memberikan bukuManajemen Stroke karangan beliau tahun 2011.


viii


ix

DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL .................................................................................... iLEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING .................................................. iiHALAMAN PENGESAHAN ..........................................................................iiiHALAMAN PERSEMBAHAN ..................................................................… ivLEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI........................... vPERNYATAAN KEASLIAN KARYA .......................................................... viPRAKATA ....................................................................................................... viiDAFTAR ISI .................................................................................................... ixDAFTAR TABEL ............................................................................................ xDAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... xiABSTRAK ....................................................................................................... xiiABSTRACT ..................................................................................................... xiiiPENDAHULUAN .........................................................................................…1METODE PENELITIAN ................................................................................. 4

A. Rancangan Penelitian ...........................................................….…...4B. Variabel Penelitian…………………………………………………4C. Subjek Penelitian, Kriteria Inklusi, dan Kriteria Eksklusi…………4D. Izin Penelitian..............…........................................................….....5E. Teknik Sampling.........….............................................................….5F. Instrumen Penelitian………………………………………………. 6G. Pengambilan Data dan Analisis Data………………………………6

HASIL DAN PEMBAHASAN ....................................................................… 8KESIMPULAN ............................................................................................… 16SARAN ........................................................................................................… 16DAFTAR PUSTAKA .................................................................................…..17LAMPIRAN .................................................................................................… 21BIOGRAFI PENULIS ...............................................................................……27


x

DAFTAR TABEL

Tabel I. Karakteristik Subjek Penelitian ………………..……………………8

Tabel II. Hubungan Faktor Risiko terhadap Pendarahan Saluran Cerna

pada Pasien Stroke Iskemik di RS Bethesda Yogyakarta…………..11

Tabel III. Hasil analisis regresi logistik ………………………………………13


xi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Ethical Clearance…………………………………………………….22

Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian…………………………………………………..23

Lampiran 3. Perhitungan Besar Sampel…………………………………………..24

Lampiran 4. Definisi Operasional………………………………………………….25

Lampiran 5. Instrumen Penelitian………………………………………………….26


xii

ABSTRAK

Antiplatelet tetap menjadi andalan pengobatan antitrombotik untukpencegahan sekunder stroke iskemik. Penggunaan antiplatelet dapat menyebabkanpendarahan saluran cerna. Prevalensi pendarahan saluran cerna di RS BethesdaYogyakarta sebesar 4,1% orang/tahun. Penelitian ini membandingkan kejadianpendarahan saluran cerna akibat penggunaan monoterapi antiplatelet Aspirin danClopidogrel pada pasien stroke iskemik akut di RS Bethesda Yogyakarta.

Penelitian ini bersifat observasional dengan desain nested case control.Rasio kelompok kasus dan kontrol adalah 1:10. Penelitian ini melibatkan 318orang dengan 29 orang mengalami pendarahan saluran cerna dan 289 orang tidak.Data yang digunakan adalah data elektronik stroke registry dan rekam mediselektronik pasien dari bulan Januari 2018 sampai Mei 2019. Subjek penelitianadalah semua pasien stroke iskemik akut yang baru pertama kali menerimaantiplatelet dan memenuhi kriteria inklusi. Data dianalisis dengan uji Chi-squareatau uji Fisher.

Pasien yang menerima Aspirin memiliki risiko lebih kecil mengalamipendarahan saluran cerna dibandingkan dengan Clopidogrel, yaitu 0,410 kali (OR0,410; IK 95% 0,189-0,888; p 0,026). Pasien dengan dislipidemia memiliki risikolebih rendah mengalami kejadian pendarahan saluran cerna dibandingkan denganpasien tanpa dislipidemia, yaitu 0,324 kali dengan nilai p 0,014. Hasil regresilogistik menunjukkan bahwa penggunaan antiplatelet Aspirin atau Clopidogreltunggal dengan dislipidemia berpengaruh terhadap kejadian pendarahan salurancerna.

Kata kunci : stroke iskemik, pendarahan saluran cerna, monoterapi antiplatelet,Aspirin, Clopidogrel.


xiii

ABSTRACT

Antiplatelet remains a mainstay of antithrombotic treatment forsecondary prevention of ischemic stroke. The use of antiplatelet can causegastrointestinal bleeding. The prevalence of gastrointestinal bleeding in BethesdaHospital Yogyakarta is 4.1% per year. This study compares the incidence ofgastrointestinal bleeding due to the use of Aspirin and Clopidogrel antiplateletmonotherapy in acute ischemic stroke patients at Bethesda Hospital Yogyakarta.

This research is observational with nested case control design. Thecase and control group ratio is 1:10. This study involved 318 people with 29people experiencing gastrointestinal bleeding and 289 people did not. The dataused are electronic stroke registry data and electronic patient medical recordsfrom January 2018 to May 2019. The study subjects were all acute ischemicstroke patients who had received antiplatelet for the first time and met theinclusion criteria. Data were analyzed by Chi-square test or Fisher's exact test.

Patients who received Aspirin had a lower risk of gastrointestinalbleeding compared with Clopidogrel, which was 0.410 times (OR 0.410; 95% CI0.189-0.888; p 0.026). Patients with dyslipidemia have a lower risk ofgastrointestinal bleeding compared with patients without dyslipidemia, which is0.324 times with a p value of 0.014. The logistic regression results show that theuse of an aspirin or single Clopidogrel antiplatelet with dyslipidemia influencesthe incidence of gastrointestinal bleeding.

Keywords: ischemic stroke, gastrointestinal bleeding, antiplatelet monotherapy,Aspirin, Clopidogrel.


1

PENDAHULUAN

Stroke adalah suatu sindrom yang berupa gangguan fokal (atau global)

dengan gejala dan atau tanda-tanda klinis yang berkembang pesat, berlangsung

24 jam atau lebih, mengarah ke kematian, dengan dugaan penyebab vaskuler

(infark dan atau perdarahan) (Markus, 2016). Sebanyak 87% dari semua kasus

stroke yang terjadi adalah stroke iskemik (AHA/ASA, 2017). Stroke iskemik

merupakan kumpulan gejala defisit neurologis akibat gangguan fungsi otak akut

baik fokal maupun global yang mendadak, disebabkan oleh berkurangnya atau

hilangnya aliran darah pada parenkim otak, retina, medulla spinalis, yang dapat

disebabkan oleh penyumbatan pembuluh darah arteri maupun vena, yang

dibuktikan dengan pemeriksaan imaging dan/atau patologi (PERDOSSI, 2016).

Prevalensi stroke di seluruh dunia pada tahun 2013 adalah sebesar 25,7

juta. Stroke menjadi penyebab kematian kedua secara global setelah penyakit

jantung. Sebanyak 11,8% dari total kematian di seluruh dunia disebabkan oleh

stroke (AHA, 2017). Indonesia adalah negara dengan angka kematian dan

kecacatan tertinggi akibat stroke di Asia Tenggara (Narayanaswamy et al., 2017).

Stroke merupakan penyebab kematian tertinggi di Indonesia yang membunuh

328,5 ribu orang pada tahun 2012 (WHO, 2015). Prevalensi stroke di Indonesia

naik dari 7% menjadi 10,9% (Kemenkes RI, 2018). Proporsi stroke iskemik di RS

Bethesda sebesar 76% (Pinzon dkk, 2016).

Pencegahan primer pada stroke meliputi upaya perbaikan gaya hidup dan

pengendalian berbagai faktor risiko (PERDOSSI, 2011). Pencegahan stroke

sekunder dapat dilakukan dengan pemberian antiplatelet (aspirin, clopidogrel,

cilostazol) atau antikoagulan (warfarin, dabigatran, rivaroxaban) (PERDOSSI,

2016). Antikoagulan tidak menunjukkan hasil yang lebih baik dibandingkan

dengan antiplatelet dalam pencegahan sekunder stroke non-kardioembolik. Pasien

yang menerima antikoagulan lebih berisiko mengalami pendarahan (Field and

Benavente, 2011). Antiplatelet tetap menjadi andalan pengobatan antitrombotik

utama untuk pencegahan sekunder stroke non-kardioembolik (Field et al., 2013).

Tujuan pemberian terapi antiplatelet untuk mencegah agregasi platelet pada

pasien stroke iskemik (PERDOSSI, 2011) dan menurunkan angka kejadian stroke


2

berulang dari 68% menjadi 24% serta menurunkan angka mortalitas dan

morbiditas (Karuniawati dkk, 2015). Terapi antiplatelet efektif untuk mengurangi

kejadian stroke, namun penggunaan antiplatelet dapat menyebabkan pendarahan

saluran cerna (Lanas et al., 2015).

Antiplatelet oral dapat diberikan tunggal maupun kombinasi. Dua jenis

antiplatelet yang sering digunakan adalah Aspirin dan Clopidogrel (Srivastava,

2010). Aspirin dan Clopidogrel dapat digunakan secara monoterapi ataupun

kombinasi, tetapi pada umumnya untuk pengobatan awal diberikan monoterapi

antara Aspirin atau Clopidogrel (Purnama dkk, 2013). Kombinasi Aspirin dan

Clopidogrel lebih efektif daripada Aspirin tunggal untuk pasien stroke, namun

memiliki risiko pendarahan lebih tinggi (Huang et al., 2013). Husted (2008)

menunjukkan secara signifikan bahwa terapi antitrombotik kombinasi dapat

mengurangi kejadian iskemik namun sering dikaitkan dengan peningkatan

perdarahan. Pendarahan dapat terjadi di saluran cerna (gastrointestinal) atau di

intrakranial. Kejadian pendarahan saluran cerna lebih banyak terjadi

dibandingkan dengan kejadian pendarahan di intrakranial (McQuait and Laine,

2006).

Berdasarkan penelitian Susanti (2014), prevalensi pendarahan saluran

cerna di RS Bethesda Yogyakarta sebesar 4,1% orang/tahun. Kriteria inklusi

adalah subjek dewasa dengan stroke iskemik pertama kali yang baru

menggunakan antiplatelet, mengalami perdarahan saluran cerna (untuk kasus),

atau tidak mengalami perdarahan saluran cerna (untuk kontrol). Ada 60 orang

pada masing-masing kelompok. Kemudian secara retrospektif diteliti faktor risiko

yang dapat meningkatkan kejadian perdarahan saluran cerna. Outcome pada

penelitian ini adalah perdarahan saluran cerna. Pada studi frekuensi, jumlah

pasien stroke iskemik selama 3 tahun (Januari 2011 sampai Desember 2013)

adalah 1.267 pasien, dan yang mengalami perdarahan saluran cerna sebanyak 52

pasien (4,1%).

Park et al. (2016) melakukan penelitian kejadian pendarahan saluran

cerna akibat penggunaan monoterapi antiplatelet Aspirin atau Clopidogrel setelah

12 bulan menerima terapi DES (Drug-Eluting Stents) berupa dual antiplatelet.


3

Penelitian tersebut dilakukan secara observasional pada tahun 2003 hingga 2010

di Korea. Hasil penelitian Park et al. (2016) adalah 0,8% dari 3.243 orang yang

mendapat terapi Aspirin dan 0,9% dari 2.472 orang yang mendapat Clopidogrel

mengalami pendarahan saluran cerna (IK = 95%; p = 0,91). Penelitian tersebut

menunjukkan bahwa pasien yang mendapat terapi Clopidogrel lebih banyak

mengalami pendarahan saluran cerna dibandingkan pasien yang mendapat

Aspirin tunggal. Perbedaan pada kedua antiplatelet Clopidogrel dan Aspirin tidak

berbeda bermakna secara statistik.

Penelitian yang dilakukan oleh McQuaid dan Laine (2006) menunjukkan

bahwa Aspirin meningkatkan kejadian pendarahan saluran cerna dibandingkan

Clopidogrel (RR 1,45; IK 95% 1.00-2.10). Penelitian ini dilakukan secara RCT

(randomized controlled trial). Pasien yang mendapat terapi Aspirin memiliki

risiko mengalami pendarahan saluran cerna 1,45 kali lebih besar dibandingkan

dengan pasien yang mendapat Clopidogrel.

Penelitian serupa yang dilakukan oleh Hansen et al. (2010)

menunjukkan hasil bahwa pemberian Aspirin tunggal memiliki risiko lebih

rendah terhadap kejadian pendarahan dibandingkan pemberian Clopidogrel

tunggal. Penelitian ini dilakukan secara kohort pada 118.606 pasien atrial fibrilasi.

Pada pasien yang mendapat terapi Aspirin tunggal terdapat 1.299 orang (2,7%)

yang mengalami pendarahan dan 144 orang (3,9%) pada kelompok Clopidogrel

tunggal.

Penelitian ini berbeda dari penelitian-penelitian di atas karena penelitian

ini membandingkan kejadian pendarahan saluran cerna akibat penggunaan

antiplatelet tunggal antara Aspirin dengan Clopidogrel pada pasien stroke

iskemik akut serta melihat faktor risiko yang meningkatkan pendarahan saluran

cerna. Penelitian ini dilakukan dengan metode nested case control pada 318

pasien stroke iskemik akut. Penelitian dilakukan di RS Bethesda Yogyakarta

karena memiliki unit stroke.

Penggunaan antiplatelet harus dipertimbangkan secara hati-hati terhadap

peningkatan risiko kejadian pendarahan saluran cerna. Obat dengan risiko

pendarahan terendah harus digunakan terlebih dahulu. Peneliti berharap bahwa


4

nantinya hasil penelitian dapat diteruskan dan dijadikan pertimbangan pemilihan

antiplatelet sehingga dapat mengurangi kejadian pendarahan saluran cerna pada

pasien stroke iskemik akut.

METODE PENELITIAN

A. Rancangan Penelitian

Penelitian ini menggunakan metode observasional analitik yaitu nested

case control restrospektif. Data yang digunakan adalah data sekunder berupa data

elektronik stroke registry dan rekam medis elektronik pasien dari bulan Januari

2018 sampai Mei 2019. Pengambilan data dilakukan pada bulan Mei sampai Juli

2019. Penelitian dilakukan di RS Bethesda Yogyakarta yang berlokasi di Jalan

Jenderal Soedirman No. 70 Yogyakarta.

B. Variabel Penelitian

Variabel yang digunakan dalam penelitian ini dibagi menjadi tiga, yaitu

variabel bebas, variabel terikat, dan variabel perancu. Variabel bebas yaitu

antiplatelet Aspirin dan Clopidogrel. Variabel tergantung yaitu kejadian

pendarahan saluran cerna. Variabel perancu dalam penelitian ini adalah penyakit

penyerta, lama rawat inap, penggunaan obat lain, usia, dan jenis kelamin.

Komorbiditas dalam penelitian ini adalah hipertensi, diabetes melitus, dan

dislipidemia. Obat lain yang dapat memengaruhi terjadinya pendarahan saluran

cerna adalah obat-obatan golongan OAINS (obat antiinflamasi nonsteroid),

kortikosteroid, dan antikoagulan.

C. Subjek Penelitian, Kriteria Inklusi, dan Kriteria Eksklusi

Subjek yang digunakan dalam penelitian ini adalah semua pasien stroke

iskemik akut di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta yang baru pertama kali

menerima antiplatelet dan memenuhi kriteria inklusi. Diagnosis stroke dilakukan

oleh dokter spesialis saraf dan tercatat pada rekam medis. Jumlah sampel yang

digunakan sebanyak 318 orang. Terdapat 224 orang pada kelompok Aspirin dan

94 orang pada kelompok Clopidogrel. Kelompok kasus adalah kelompok pasien

yang mengalami pendarahan saluran cerna. Kelompok kontrol adalah kelompok

pasien yang tidak mengalami pendarahan saluran cerna.


5

Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah pasien stroke iskemik akut;

pasien rawat inap atau pasien rawat jalan kontrol pertama yang mendapat terapi

antiplatelet tunggal, yaitu Aspirin atau Clopidogrel; dan pasien yang berusia ≥18

tahun. Kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah pasien yang memiliki riwayat

pendarahan saluran cerna sebelumnya dan data rekam medis tidak lengkap. Data

rekam medis tidak lengkap adalah data yang tidak memiliki informasi lengkap.

D. Izin Penelitian

Penelitian ini telah mendapat izin dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana dengan nomor surat

902/C.16/FK/2019. Penelitian ini juga mendapat izin dari Rumah Sakit Bethesda

dengan nomor surat 1406/KC.58/2019.

E. Teknik Sampling

Teknik pengambilan sampel secara consecutive sampling, yaitu

pemilihan sampel dengan memasukkan semua subjek yang memenuhi kriteria

inklusi sampai jumlah subjek yang diperlukan terpenuhi (Pinzon dan Edi, 2018).

Besar sampel didapatkan melalui software Openepi Sample Size Calculators

dengan memasukkan nilai perbandingan jumlah sampel kelompok pendarahan

dan tidak pendarahan, proporsi kelompok kontrol terhadap paparan, dan OR

(Odds Ratio). Nilai OR (Odds Ratio) dan proporsi paparan yang digunakan untuk

menghitung sampel berturut-turut adalah 3 dan 19%. Nilai OR didapatkan dari

penelitian sebelumnya yaitu 2,4 pada kelompok Aspirin tunggal (Husted, 2008).

Proporsi kelompok kontrol yang terpapar Aspirin tunggal adalah 18,1%

(Rodriguez et al., 2011). Besar sampel yang diperoleh adalah 29 orang untuk

kelompok pendarahan dan 289 orang untuk kelompok tidak pendarahan.

Perbandingan besar sampel kelompok pendarahan dengan kelompok

tidak pendarahan 1:10. Perbandingan yang digunakan pada penelitian ini

mengacu pada penelitian Lin et al. (2013) yang meneliti Aspirin dosis rendah dan

pendarahan saluran cerna pada pencegahan kardiovaskuler primer dibanding

sekunder dengan desain nested case control. Penelitian tersebut melibatkan 1.303

orang sebagai kelompok kasus dan 15.530 orang sebagai kelompok kontrol.


6

Berdasarkan data The Fukuoka Stroke Registry (FSR), ada 89 orang

pada kelompok kasus dan 6.440 orang pada kelompok kontrol. Rasio antara

kelompok kasus dan kontrol adalah 1:72 (Ogata et al., 2014). Peneliti

menggunakan perbandingan jumlah kontrol terhadap kasus sebesar 10:1 karena

jumlah kasus yang terbatas. Penambahan jumlah kontrol hingga 10-20 kali lipat

jumlah kasus akan menaikkan nilai χ2 menjadi sekitar 80%–90% dari nilai

maksimum, tetapi lebih dari itu, meningkatkan jumlah kontrol memiliki sedikit

efek (Hodge et al., 2011).

F. Instrumen Penelitian

Instrumen penelitian berupa lembaran kertas yang digunakan sebagai

alat bantu dalam pengambilan data penelitian. Instrumen penelitian memuat

nomor sampel, tanggal pengambilan nomor rekam medis, inisial pasien, umur,

jenis kelamin, diagnosis, pendarahan saluran cerna, penyakit penyerta (hipertensi,

diabetes, dan dislipidemia), obat antiplatelet (Aspirin, Clopidogrel), dosis obat,

aturan pakai obat, dan penggunaan bersama obat lain (OAINS, kortikosteroid,

dan antikoagulan).

G. Pengambilan Data dan Analisis Data

Data yang sesuai dengan kriteria inklusi dicatat pada instrumen

penelitian. Data dikumpulkan sampai mencapai jumlah sampel minimal sesuai

perhitungan software Openepi Sample Size Calculators. Data dianalisis

menggunakan Software SPSS (Statistical Package for Social Science) versi 22

oleh Pusat Kajian CE&BU Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan

Keperawatan Universitas Gadjah Mada. Data dianalisis dengan analisis univariat,

bivariat, dan multivariat. Uji multivariat digunakan untuk menjelaskan hubungan

antara banyak variabel bebas dengan suatu variabel terikat. Digunakan regresi

logistik karena variabel terikat berupa variabel kategorik (Dahlan, 2010).

Analisis dilakukan dengan uji Chi-square jika data yang diperoleh

memenuhi syarat. Uji Fisher dilakukan apabila data yang diperoleh tidak

memenuhi syarat. Dilakukan uji Chi-square untuk menguji hipotesis kategorik

tidak berpasangan. Suatu variabel disebut kategorik karena mempunyai kategori.

Data tidak berpasangan karena data tidak berasal dari individu yang sama


7

(Dahlan, 2010). Syarat uji Chi-square adalah tidak boleh ada cell dengan

frekuensi kenyataan sebesar 0 dan tidak boleh ada cell dengan frekuensi harapan

kurang dari 5 sebanyak lebih dari 20% total cell (McHugh, 2013).

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Karakteristik Subjek Penelitian

Subjek penelitian merupakan pasien stroke iskemik yeng memenuhi

kriteria inklusi. Karakteristik subjek penelitian dilihat dari usia, jenis kelamin,

obat antiplatelet yang diresepkan, penyakit penyerta (hipertensi, diabetes melitus,

dislipidemia), dan penggunaan bersama obat lain (OAINS, kortikosteroid, dan

antikoagulan. Sejak bulan Januari 2018 sampai dengan bulan Mei 2019 terdapat

2.024 pasien stroke di RS Bethesda Yogyakarta. Pasien stroke iskemik berjumlah

1.579 orang dan 1.255 orang diantaranya merupakan pasien stroke iskemik

dengan serangan pertama. Sebanyak 1.185 pasien stroke iskemik serangan

pertama mendapat terapi antiplatelet. Ditemukan kasus pendarahan saluran cerna

pada 43 pasien stroke iskemik akut dengan serangan pertama. Hanya 29 pasien

stroke iskemik serangan pertama dengan pendarahan saluran cerna yang

mendapat terapi antiplatelet tunggal. Dari pasien tersebut, 14 pasien mendapat

terapi Clopidogrel dan 15 pasien mendapat terapi Aspirin. Dosis antiplatelet yang

digunakan dalam penelitian ini adalah Aspirin 80 mg, Aspirin 100 mg, dan

Clopidogrel 75 mg.

Aspirin banyak digunakan sebagai pilihan terapi antiplatelet tunggal

pada pasien stroke iskemik akut. Pasien yang mendapatkan Aspirin berjumlah

224 orang (70,44%) dan 94 orang (29,56%) mendapat terapi Clopidogrel. Pada

kelompok Aspirin terdapat 15 orang mengalami pendarahan saluran cerna dan

209 orang tidak mengalami pendarahan saluran cerna. Terdapat 14 orang

mengalami pendarahan saluran cerna dan 80 orang tidak mengalami pendarahan

saluran cerna pada kelompok Clopidogrel.


8

Tabel I. Karakteristik Subjek Penelitian

Karakteristik

Aspirin (n = 224) Clopidogrel (n = 94)

Pendarahan

(n = 15)

Tidak

Pendarahan

(n = 209)

Pendarahan

(n = 14)

Tidak

Pendarahan

(n = 80)

Usia ≥65 tahun 7 79 8 36<65 tahun 8 130 6 44

Jenis

KelaminLaki-laki 8 116 9 51

Perempuan 7 93 5 29

Hiper-

tensiYa 8 80 4 34

Tidak 7 129 10 46Diabetes

MelitusYa 1 38 0 10

Tidak 14 171 14 70Dislipid Ya 1 80 4 33

Tidak 14 129 10 47OAINS Ya 3 15 1 8

Tidak 12 194 13 72Kortiko-

steroidYa 0 0 0 5

Tidak 15 209 14 75Anti-

koagulanYa 1 0 0 1

Tidak 14 209 14 79

Pasien stroke iskemik akut dengan pendarahan saluran cerna memiliki

jumlah pasien yang hampir sama antara pasien usia ≥65 tahun dan pasien usia

<65 tahun. Terdapat 7 orang dari 15 pasien stroke iskemik dengan pendarahan

saluran cerna yang berusia ≥65 tahun pada kelompok Aspirin. Pasien stroke yang


9

mengalami pendarahan saluran cerna pada kelompok Clopidogrel dengan usia

≥65 tahun berjumlah 8 orang dari 14 pasien. Usia dikelompokkan menjadi <65

tahun dan ≥65 tahun karena lebih dari 70% dari semua stroke terjadi pada usia

lebih dari 65 tahun (Kelly-Hayes, 2010).

Pasien stroke iskemik akut pada kelompok Clopidogrel didominasi oleh

laki-laki, yaitu sebanyak 60 orang dari 80 pasien. Terdapat 124 pasien laki-laki

dan 100 pasien perempuan pada kelompok Aspirin. Penelitian Sofyan dkk (2012)

pada 220 pasien stroke menunjukkan bahwa pada stroke lebih banyak terjadi

pada laki-laki, yaitu sebanyak 40 pasien (52,0%) dibandingkan dengan

perempuan, yaitu sebanyak 37 pasien (48,0%).

Penyakit penyerta yang paling banyak ditemukan adalah hipertensi.

Sebanyak 88 orang mengalami hipertensi pada kelompok Aspirin dan 38 orang

pada kelompok Clopidogrel. Dari 29 orang yang mengalami pendarahan, terdapat

12 pasien mengalami hipertensi. Hasil penelitian ini didukung oleh penelitian

Yanti dan Pinzon (2018) di RS Bethesda Yogyakarta dengan subjek penelitian 79

pasien stroke iskemik pada kelompok pendarahan (kasus) dan 79 pasien pada

kelompok tidak pendarahan (kontrol). Ada 44 orang (55,7%) mengalami

hipertensi pada kelompok kasus.

Penyakit penyerta lain yang diteliti pada penelitian ini adalah diabetes

melitus dan dislipidemia. Pada kelompok Aspirin terdapat 39 orang yang

mengalami diabetes dan 81 orang mengalami dislipidemia. Terdapat 10 orang

yang mengalami diabetes dan 37 orang dengan dislipidemia pada kelompok

Clopidogrel. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa penyakit hipertensi paling

banyak terjadi pada pasien stroke, kemudian dislipidemia, dan diabetes melitus.

Obat lain yang paling banyak diberikan bersama antiplatelet Aspirin atau

Clopidogrel tunggal pada pasien stroke iskemik adalah OAINS. Terdapat 27

orang yang mendapat OAINS. Pada kelompok Aspirin ada 18 orang dan 9 orang

pada kelompok Clopidogrel. Penggunaan kortikosteroid sebanyak 5 orang pada

kelompok Clopidogrel. Tidak ada pasien yang mendapat kortikosteroid pada

kelompok Aspirin. Antikoagulan paling jarang diberikan bersama antiplatelet

dalam penelitian ini. Terdapat hanya 1 orang yang mendapat terapi antikoagulan


10

pada masing-masing kelompok. Obat yang paling sering digunakan bersama

antiplatelet Aspirin atau Clopidogrel tunggal pada pasien stroke iskemik akut di

RS Bethesda Yogyakarta adalah OAINS. Antikoagulan adalah obat kedua setelah

OAINS yang sering digunakan bersama antiplatelet. Kortikosteroid paling jarang

diberikan bersama antiplatelet dibandingkan dengan OAINS dan antikoagulan.

Pasien usia ≥65 tahun tidak berbeda bermakna dengan pasien usia <65

tahun terhadap kejadian pendarahan saluran cerna (OR 1,621, IK 95%

0,754-3,485, p 0,217). Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian Alfialini

(2018) yang menyatakan bahwa usia ≥65 tahun memiliki perbedaan bermakna

dengan usia <65 tahun terhadap kejadian pendarahan saluran cerna pada pasien

stroke iskemik (OR 2,410; p 0,029). Peningkatan frekuensi stroke seiring dengan

peningkatan umur berhubungan dengan proses penuaan, dimana semua organ

tubuh mengalami kemunduran fungsi termasuk pembuluh darah otak. Pembuluh

darah menjadi tidak elastis terutama bagian endotel yang mengalami penebalan

pada bagian intima, sehingga mengakibatkan lumen pembuluh darah semakin

sempit dan berdampak pada penurunan aliran darah otak (Kristiyawati dkk,

2009).

Laki-laki tidak memiliki perbedaan signifikan dengan perempuan

terhadap kejadian pendarahan saluran cerna pada pasien stroke iskemik akut (OR

1,035; IK 95% 0,477-2,246; p 0,931). Penelitian ini sejalan dengan penelitian

Yanti dan Pinzon (2018) di RS Bethesda Yogyakarta pada pasien stroke iskemik

akut. Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa risiko laki-laki mengalami

pendarahan saluran cerna tidak berbeda dibandingkan dengan perempuan (OR

1,675; p 0,109).

Pasien dengan hipertensi tidak menunjukkan adanya perbedaan bermakna

dengan pasien tanpa hipertensi terhadap risiko mengalami pendarahan saluran

cerna (OR 1,084; IK 95% 0,499-2,354: p 0,840). Penelitian ini menunjukkan

hasil berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Yanti dan Pinzon (2018) di

RS Bethesda. Laki-laki lebih berisiko mengalami pendarahan saluran cerna

dibanding perempuan (OR = 0,516; IK 95% 0,267-0,997; p = 0,048). Penelitian


11

Ogata et al. (2014) sejalan dengan hasil penelitian ini, ditandai dengan nilai p

0,60.

Tabel II. Hubungan Faktor Risiko terhadap Pendarahan Saluran Cerna pada

Pasien Stroke Iskemik Akut di RS Bethesda Yogyakarta

KarakteristikKasus

(n = 29)

Kontrol

(n = 289)OR IK 95 % p

Usia

≥65 tahun 15 115 1,621 0,754-3,485 0,217

<65 tahun 14 174

Jenis Kelamin

Laki-laki 17 169 1,035 0,477-2,246 0,931

Perempuan 12 120

Obat Antiplatelet

Aspirin 15 209 0,410 0,189-0,888 0,026

Clopidogrel 14 80

Komorbid Hipertensi

Ya 12 114 1,084 0,499-2,354 0,840

Tidak 17 175

Komorbid Diabetes Melitus

Ya 1 48 0,179 0,024-1,350 0,062

Tidak 28 241

Komorbid Dislipidemia

Ya 5 113 0,324 0,120-0,875 0,014

Tidak 24 176

Penggunaan bersama OAINS

Ya 4 23 1,850 0,593-5,775 0,289

Tidak 25 266

Penggunaan bersama kortikosteroid

Ya 0 5 - 1,064-1,142 1,000

Tidak 29 284

Penggunaan bersama antikoagulan

Ya 1 1 10,286 0,626-168,947 0,174

Tidak 28 288


12

Penggunaan Aspirin memiliki perbedaan bermakna dengan penggunaan

Clopidogrel terhadap kejadian pendarahan saluran cerna di RS Bethesda

Yogyakarta. Pasien yang menerima terapi Aspirin memiliki risiko lebih rendah

mengalami pendarahan saluran cerna yaitu 0,410 kali dibandingkan pasien yang

mendapat terapi Clopidogrel (OR 0,410; IK 95% 0,189-0,888; p 0,026).

Penelitian ini berbeda dengan penelitian CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in

patients at risk of ischaemic events) yang menyatakan bahwa kejadian

pendarahan saluran cerna akibat penggunaan Aspirin tunggal lebih besar

dibandingkan dengan penggunaan Clopidogrel tunggal. Kejadian pendarahan

saluran cerna akibat Aspirin dan Clopidogrel berturut-turut adalah 2,66% dan

1,99% (p <0,05). Penelitian tersebut dilakukan pada 19.185 orang stroke iskemik

dengan manifestasi aterosklerosis (Creager, 1998).

Pasien diabetes tidak memiliki perbedaan signifikan dengan pasien tanpa

diabetes terhadap kejadian pendarahan saluran cerna pada pasien stroke iskemik

(OR 0,179; IK 95% 0,024-1,875; p 0,062). Penelitian ini didukung dengan

penelitian Rumalla dan Mital (2016) yang ditandai dengan nilai p <0,001.

Pasien dislipidemia memiliki risiko lebih rendah mengalami pendarahan

saluran cerna dibandingkan pasien tanpa dislipidemia (OR 0,324; IK 95%

0,120-0,875; p 0,014). Penelitian ini didukung oleh penelitian Ogata et al. (2014)

yang menyatakan bahwa dislipidemia memiliki pengaruh bermakna (OR 0,05; p

0,03). Hasil analisis dislipidemia memiliki nilai p <0,05 sehingga dilakukan

analisis multivariat dengan regresi logistik.

Penggunaan OAINS tidak memberi pengaruh signifikan terhadap

peningkatan kejadian pendarahan pada pasien stroke iskemik (OR 1,850; IK 95%

0,593-5,775; p 0,289). Kerja OAINS yang tidak selektif dalam menghambat

enzim siklooksigenase, penghambatan COX-1 pada mukosa lambung dapat

menyebabkan pendarahan pada lambung (Michael, 2017). Salah satu OAINS

yang sering digunakan adalah Ibuprofen.

Pengaruh pemberian kortikosteroid terhadap kejadian pendarahan saluran

cerna tidak dapat diketahui pada penelitian ini. Ada sel bernilai nol pada

kelompok pendarahan saluran cerna. Hal ini berarti tidak ada pasien stroke


13

iskemik akut dengan pendarahan saluran cerna yang mendapat kortikosteroid.

Qisilbash et al. (2002) melaporkan tidak ada perbedaan efek samping seperti

perdarahan saluran cerna, infeksi dan perburukan kadar gula darah pada pasien

stroke iskemik yang mendapat kortikosteroid.

Pasien yang menerima antikoagulan tidak memiliki perbedaan bermakna

dengan pasien yang tidak mendapat antikoagulan terhadap kejadian pendarahan

saluran cerna (OR 10,286; IK 95% 0,626-168,947: p 0,174). Penelitian ini

didukung dengan penelitian Rumalla dan Mital (2016) yang ditandai dengan nilai

p <0,001. Contoh antikoagulan adalah Warfarin. Mekanisme aksi warfarin adalah

menghambat sintesis faktor yang tergantung pada vitamin K (protrombin; faktor

VII, IX, dan X; protein C; protein S) (Blann, 2002).

Tabel III. Hasil analisis regresi logistik

Karakteristik OR IK 95% Nilai p

Dislipidemia 0,309 0,114-0,840 0,021

Aspirin 0,390 0,178-0,853 0,018

Pasien dislipidemia yang mendapat Aspirin memiliki pengaruh

signifikan terhadap kejadian pendarahan saluran cerna pada pasien stroke iskemik.

Dari hasil regresi logistik didapatkan nilai OR = 0,309; IK 95% = 0,114-0,840; p

= 0,021. Pasien dislipidemia 0,309 kali lebih berisiko mengalami pendarahan

saluran cerna dibandingkan dengan pasien tanpa dislipidemia. Hal ini dapat

terjadi karena pasien dislipidemia mendapat terapi golongan statin. Terapi statin

sebagai penurun lipid intensif direkomendasikan untuk mengurangi risiko stroke

dan kejadian kardiovaskular pada pasien dengan stroke iskemik (Kernan et al.,

2014). Statin (penghambat HMG-CoA reduktase) telah terbukti menunjukkan

beberapa efek perlindungan pembuluh darah termasuk sifat antitrombotik yang

tidak terkait dengan perubahan profil lipid. Pengobatan dengan statin dapat

menyebabkan penurunan regulasi yang signifikan dari kaskade koagulasi darah,

kemungkinan besar sebagai akibat dari penurunan ekspresi faktor jaringan, yang

mengarah pada berkurangnya generasi trombin (Undas, 2004).


14

Berdasarkan hasil analisis multivariat, Aspirin berpengaruh signifikan

terhadap kejadian pendarahan saluran cerna. Pasien yang mendapat terapi Aspirin

memiliki risiko 0,390 kali mengalami pendarahan saluran cerna dibandingkan

dengan pasien yang mendapat Clopidogrel (OR = 0,390; IK 95% = 0,178-0,853;

p = 0,018). Penelitian ini berbeda dengan hasil penelitian CAPRIE Clopidogrel

versus Aspirin in patients at risk of ischaemic events) yang menyatakan bahwa

kejadian pendarahan saluran cerna akibat penggunaan Aspirin tunggal lebih besar

dibandingkan dengan Clopidogrel tunggal. Kejadian pendarahan yang terjadi

akibat pemberian Aspirin tunggal dan Clopidogrel tunggal berturut-turut adalah

2,66% dan 1,99% (p <0,05). Penelitian tersebut dilakukan secara RCT

(randomized controlled trial) dengan melibatkan 9.586 orang pada kelompok

Aspirin dan 9.599 orang pada kelompok Clopidogrel (Creager, 1998).

Penelitian ini didukung dengan penelitian Chi et al. (2018) yang

menunjukkan adanya kejadian pendarahan saluran cerna lebih rendah pada

kelompok Aspirin tunggal dibandingkan dengan Clopidogrel tunggal. Penelitian

ini merupakan penelitian real-world di Taiwan dengan subjek penelitian pasien

stroke iskemik. Jumlah subjek penelitian setelah dilakukan Propensity Score

Matching ada 6.443 orang pada masing-masing kelompok. Pasien yang

mengalami pendarahan saluran cerna pada kelompok Aspirin ada 119 orang

(1,85%) dan 173 orang (2,69%) pada kelompok Clopidogrel tunggal. Perbedaan

pendarahan saluran cerna antara kelompok Aspirin dengan Clopidogrel bermakna,

ditandai dengan nilai p = 0,001.

Pada pasien yang mendapat terapi Aspirin memiliki risiko pendarahan

saluran cerna lebih rendah dibandingkan dengan Clopidogrel tunggal. Telah

diakui bahwa hasil praktik real-world tidak sejalan dengan hasil yang diperoleh

dari uji klinis acak (RCT) (Marietta, 2015). Sebanyak 75% dari populasi pasien

stroke dapat dikeluarkan berdasarkan kriteria eksklusi yang ditetapkan dalam uji

klinis pada pencegahan stroke (Maasland et al, 2009). Pasien yang digunakan

dalam penelitian uji klinis mungkin tidak mewakili seluruh populasi pasien dalam

praktik real-world (Chi et al, 2018). Hal ini dapat menyebabkan perbedaan hasil

penelitian ini dengan penelitian CAPRIE yang merupakan penelitian uji klinis.


15

Lama pengamatan terhadap subjek penelitian juga dapat memengaruhi hasil

penelitian. Peneliti tidak melakukan follow up terhadap pasien. Pada penelitian

CAPRIE dilakukan follow up selama rata-rata 1,91 tahun (Creager, 1998).

Keterbatasan penelitian ini adalah pengambilan sampel dilakukan secara tidak

acak sehingga dapat menjadi bias penelitian.

Kerusakan saluran cerna yang disebabkan oleh penggunaan Aspirin

biasanya disebabkan oleh kombinasi efek epitel dan mikrovaskuler dengan

sedikit atau tanpa peradangan. Aspirin dosis rendah menyebabkan mukosa

saluran cerna dan efek sistemik dari deplesi prostaglandin melalui penghambatan

siklooksigenase-1. Prostaglandin memiliki peran penting dalam melindungi

mukosa lambung melalui peningkatan aliran darah lokal dan mempromosikan

sintesis dan sekresi lendir dan bikarbonat. Jika tidak terjadi sintesis prostaglandin

secara normal, lingkungan lambung menjadi lebih rentan terhadap eksogen

(misalnya merokok) atau faktor endogen (H. Pylori, asam, pepsin, garam empedu)

sehingga lebih rentan untuk menjadi ulkus peptikum dan komplikasi perdarahan.

Lingkungan asam menyebabkan Aspirin tetap tidak terionisasi, sehingga

berakumulasi dalam sel mukosa lambung yang mengubah permeabilitas sel dan

menyebabkan ulserasi (Cryer andMahaffey, 2014).

Clopidogrel merupakan turunan Thienopyridine. Clopidogrel

menghambat agregasi platelet yang diinduksi oleh agonis seperti faktor pengaktif

platelet dan kolagen. Clopidogrel juga mengurangi pengikatan ADP ke

purinoreseptor permukaan platelet. Mekanisme aksi penghambatan ini tidak

tergantung pada siklooksigenase (COX) (Blann et al., 2002). Peran Clopidogrel

atau kombinasi Aspirin dan Clopidogrel pada pasien stroke iskemik adalah

sebagai terapi antiplatelet jika pasien terindikasi angina pektoris tidak stabil dan

jika pasien alergi terhadap Aspirin (PERDOSSI, 2011).


16

KESIMPULAN

Ada perbedaan bermakna antara penggunaan Aspirin tunggal dengan Clopidogrel

tunggal terhadap kejadian pendarahan saluran cerna pada pasien stroke iskemik

akut di RS Bethesda Yogyakarta. Pasien yang menerima Aspirin memiliki risiko

lebih kecil mengalami pendarahan saluran cerna dibandingkan dengan

Clopidogrel, yaitu 0,410 kali.

SARAN

Penelitian lebih lanjut diperlukan dengan teknik pengambilan sampel secara acak

untuk meminimalkan bias seleksi.


17

DAFTAR PUSTAKA

Alfialini, R. R., 2018. Usia Lanjut sebagai Faktor Risiko Pendarahan Saluran

Cerna Akibat Penggunaan Antiplatelet pada Pasien Stroke Iskemik.

Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma. Yogyakarta.

AHA/ASA, 2017. Heart disease and stroke statistics 2017. Circulation.

AHA, 2017. Stroke Fact Sheet: 01. American Heart Assosiation/American Stroke

Assosiation.

Blann, A. D., 2002. ABC of antithrombotic therapy: An overview of

antithrombotic therapy. BMJ, 325(7367), 762–765.

Chi, N., Wen, C., Liu, C., Li, J., Jeng, J., Chen, C. et al., 2018. Comparison

Between Aspirin and Clopidogrel in Secondary Stroke Prevention

Based on Real‐World Data. Journal of the American Heart Association,

7 (19).

Creager, M. A., 1998. Results of the CAPRIE trial: efficacy and safety of

clopidogrel. Vascular Medicine, 3(3), 257–260.

Cryer, B., and Mahaffey, K.W., 2014. Gastrointestinal Ulcers, Role of Aspirin,

And Clinical Outcomes: Pathobiology, Diagnosis, And Treatment.

University of Texas Southwestern Medical School, Dallas, TX,

Department of Medicine, Stanford University, Stanford, CA, USA.

Dahlan, M. S., 2010. Statistik Untuk Kedokteran Dan Kesehatan, Seri 1, Edisi 6.

Salemba Medika. Jakarta. Hal. 3, 246.

Field, T.S., and Benavente, O.R., 2011. Current Status of Antiplatelet Agents to

Prevent Stroke. Current Neurology and Neuroscience Reports, 11(1),

6–14.

Field, T.S., Nakajima, M., Benavente, O.R., 2013. Combination Aspirin and

Clopidogrel for Secondary Prevention of Ischemic Stroke. Current

Treatment Options in Cardiovascular Medicine, 15(3), 348–359.

Hansen, M. L., Sorensen, R., Clausen, M. T., Fog-Petersen, M. L., Raunso, J.,

Gadsboll, N. et al., 2010. Risk of Bleeding With Single, Dual, or Triple


18

Therapy With Warfarin, Aspirin, and Clopidogrel in Patients With

Atrial Fibrillation. Archives of Internal Medicine, 170(16).

Hodge, S. E., Subaran, R. L., Weissman, M. M., & Fyer, A. J. 2012. Designing

Case-Control Studies: Decisions About the Controls. American Journal

of Psychiatry, 169(8), 785–789.

Huang, Y., Li, M., Li, J.-Y. et al., 2013. The Efficacy and Adverse Reaction of

Bleeding of Clopidogrel plus Aspirin as Compared to Aspirin Alone

after Stroke or TIA: A Systematic Review. PLoS ONE, 8(6), e65754.

Husted, S., 2008. Benefits and risks with antiplatelet therapy: how great a

problem is bleeding? European Heart Journal Supplements, 10(Suppl

I), I19–I24.

Kelly-Hayes, M., 2010. Influence of Age and Health Behaviors on Stroke Risk:

Lessons from Longitudinal Studies. Journal of the American Geriatrics

Society, 58, S325–S328.

Kemenkes RI, 2018. Riset Kesehatan Dasar. Badan Penelitian dan

Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Jakarta.

Karuniawati, H., Ikawati, Z., Gofir, A., 2015. Pencegahan Sekunder untuk

Menurunkan Kejadian Stroke Berulang pada Stroke Iskemik, Jurnal

Manajemen dan Pelayanan Farmasi (JMPF), Vol. 5 No.1.

Kernan, W. N., Ovbiagele, B., Black, H. R., Bravata, D. M., Chimowitz, M. I.,

Ezekowitz, M. D., 2014. Guidelines for the Prevention of Stroke in

Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline for

Healthcare Professionals From the American Heart

Association/American Stroke Association. Stroke, 45 (7).

Kristiyawati, S. P., Irawaty, D., Hariyati, Rr. T. S., 2009. Faktor Risiko yang

Berhubungan dengan Kejadian Stroke di RS Panti Wilasa Citarum

Semarang. Jurnal Keperawatan dan Kebidanan (JIKK), Volume 1(1),

hal. 1-7.

Lanas, Á., Carrera-Lasfuentes, P., Arguedas, Y et al., 2015. Risk of Upper and

Lower Gastrointestinal Bleeding in Patients Taking Nonsteroidal


19

Anti-inflammatory Drugs, Antiplatelet Agents, or Anticoagulants.

Clinical Gastroenterology and Hepatology, 13(5), 906–912.

Lin, K. J., De Caterina, R., Rodriguez, L. A. G., 2013. Low-Dose Aspirin and

Upper Gastrointestinal Bleeding in Primary Versus Secondary

Cardiovascular Prevention: A Population-Based, Nested Case-Control

Study. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, 7(1),

70–77.

Marietta, M., 2015. Direct oral anticoagulants in atrial fibrillation: can data from

randomized clinical trials be safely transferred to the general

population? No. Intern Emerg Med, 10, 647–650.

Markus, 2016. Stroke: causes and clinical features. Medicine, 40(9), 484-486.

Maasland, L., van-Oostenbrugge, R. J., Franke, C. F., Scholte, O. R. W. J.,

Koudstaal, P. J., Dippel, D. W., Netherlands Stroke Survey

Investigators., 2009. Patients enrolled in large randomized clinical

trials of antiplatelet treatment for prevention after transient ischemic

attack or ischemic stroke are not representative of patients in clinical

practice: the Netherlands Stroke Survey. Stroke, 40, 2662–2668.

McHugh, M. L., 2013. The Chi-square test of independence. Biochemia Medica,

143–149.

McQuait, K.R. and Laine, L., 2006. Systematic Review and Meta-analysis of

Adverse Events of Low-dose Aspirin and Clopidogrel in Randomized

Controlled Trials. The American Journal of Medicine, 119 (8),

624-638.

Michael, Z. M. R., 2017. Obat Penginduksi Perdarahan. Farmaka, Volume 15,

No 4.

Narayanaswamy, 2017. Stroke Epidemiology in South, East, and South-East Asia:

A Review. Journal of Stroke, 19(3), 286-294.

Ogata, T., Kamouchi, M., Matsuo, R., Hata, J., Kuroda, J., Ago, T. et al.,

2014. Gastrointestinal Bleeding in Acute Ischemic Stroke: Recent

Trends from the Fukuoka Stroke Registry. Cerebrovascular Diseases

Extra, 4(2), 156–164.


20

Park, T. K., Song, Y. B., Ahn, J., Carriere, K. C., Hahn, J.-Y., Yang, J. H. et al.,

2016. Clopidogrel Versus Aspirin as an Antiplatelet Monotherapy

After 12-Month Dual-Antiplatelet Therapy in the Era of Drug-Eluting

Stents. Circulation: Cardiovascular Interventions, 9(1), e002816.

PERDOSSI, 2011. Guideline Stroke Tahun 2011. Perhimpunan Dokter Spesialis

Saraf. Indonesia. hal. 17.

PERDOSSI, 2016. Acuan Panduan Praktik Klinis Neurologi. Perhimpunan

Dokter Spesialis Saraf Indonesia. hal. 150,152.

Pinzon, R. dan Edi, D. W. R., 2018. Metodologi Penelitian Kesehatan: Dengan

Contoh Kasus Neurologi. Sumber Aksara. Yogyakarta. hal. 49.

Pinzon, R.T., Adnyana, K.S.G., Sanyasi, R.D.L.R., 2016. Profil Epidemiologi

Stroke: Gambaran Tentang Pola Demografi, Faktor Resiko, Gejala

Klinik, dan Luaran Klinis Pasien Stroke. Betha Grafika Yogyakarta.

Yogyakarta.

Purnama, S. D., Pambudi, P., Audhah N. A., 2013. Perbandingan Efektivitas

Asetosal dan Kombinasi Asetosal-Klopidogrel terhadap Pasien Stroke

Iskemik Akut. Berkala Kedokteran, 9 (2), 109-118.

Rodriguez, G., Lin, L. A., Hernandez-Diaz, K. J., Johansson, S., 2011. Risk of

Upper Gastrointestinal Bleeding With Low-Dose Acetylsalicylic Acid

Alone and in Combination With Clopidogrel and Other Medications.

Circulation. Circulation, 123(10), 1108–1115.

Rumalla, K., & Mittal, M. K., 2016. Gastrointestinal Bleeding in Acute Ischemic

Stroke: A Population-Based Analysis of Hospitalizations in the United

States. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 25(7),

1728–1735.

Sofyan, A. M., Sihombing, I. Y., dan Hamra, Y. 2012. Hubungan Umur, Jenis

Kelamin, dan Hipertensi dengan Kejadian Stroke. Program Pendidikan

Dokter Fakultas Kedokteran UHO.

Srivastava, P., 2010. Optimization of antiplatelet/antithrombotic therapy for

secondary stroke prevention. Ann Indian Neurol, 13, 6-13.


21

Susanti, M. E., 2014. Evaluasi Penggunaan Obat Antiplatelet Terhadap Kejadian

Pendarahan Saluran Cerna Beserta Faktor Risikonya Pada Pasien

Stroke Iskemik Di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta. Fakultas Farmasi

Universitas Gadjah Mada. Yogyakarta.

Undas, A., 2004. Statins and Blood Coagulation. Arteriosclerosis, Thrombosis,

and Vascular Biology, 25(2), 287–294.

Qisilbash, N., Lewington, S.L., Lopez-Arrieta, J.M., 2002. Corticosteroids for

Acute Ischemic Stroke (Review). Cochrane Database Syst Rev.(3),

CD000064.

WHO, 2015. Indonesia: WHO Statistical Profile. World Health Organization.

Yanti, N. P. G., dan Pinzon, R. T., 2018. Perbandingan Kejadian Pendarahan

Saluran Cerna Antara Penggunaan Antiplatelet Tunggal dan Ganda

Pada Pasien Stroke Iskemik Akut. Berkala Ilmiah Kedokteran Duta

Wacana, Volume 03(02).


22

Lampiran 1. Ethical Clearance


23

Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian di RS Bethesda Yogyakarta


24

Lampiran 3. Perhitungan Besar Sampel Penelitian


25

Lampiran 4. Definisi Operasional

Variabel Definisi Operasional Skala

Antiplatelet

Monoterapi Aspirin atau Clopidogrel oral. Dosis

Aspirin 80-100 mg 1x1. Dosis Clopidogrel 75 mg

1x1.

Nominal

Stroke IskemikDiagnosis stroke dilakukan oleh dokter spesialis

saraf dengan data penunjang klinik dan CT Scan.Nominal

Pendarahan

Saluran Cerna

Kejadian pendarahan saluran cerna selama rawat

inap berdasarkan diagnosis dokter, dapat juga

dilihat dari terapi H2RA dan atau PPI yang

diberikan bersamaan dengan pemberian pertama

antiplatelet tunggal pada rekam medis.

Nominal

Komorbiditas

Penyakit lain yang menyertai, berdasarkan

diagnosa dokter yaitu hipertensi, diabetes melitus,

dan dislipidemia. Komorbid dilihat dari rekam

medis pasien dan terapi yang diberikan pasien

pada catatan rekam medis pasien.

Nominal

Obat-obat lain

Obat lain yang dapat memengaruhi kejadian

pendarahan yang dikonsumsi pasien dilihat dari

catatan rekam medis, yaitu OAINS,

kortikosteroid, dan antikoagulan.

Nominal

Stroke iskemik

akut

Pasien yang mengalami stroke iskemik serangan

pertama, onset tidak lebih dari 48 jam, dan bukan

merupakan pasien rujukan.

Rasio


26

Lampiran 5. Instrumen Penelitian


27

BIOGRAFI PENULIS

Penulis bernama lengkap Debora Purwasista Ciptasari

lahir di Jakarta, 20 Oktober 1997. Penulis merupakan

anak kedua dari 2 bersaudara. Penulis telah menempuh

pendidikan di TK Dharma Wanita (2000-2003), SDN 1

Karangrejo (2003-2006), SDN 1 Kandat (2006-2009),

SMPN 1 Kediri (2009-2012), SMAN 2 Kediri

(2012-2015), dan pada tahun 2015 penulis melanjutkan

pendidikan di Fakultas Farmasi Universitas Sanata

Dharma Yogyakarta. Penulis pernah mendapat

penghargaan sebagai mahasiswa aktif Jaringan Mahasiswa Kesehatan Indonesia

2015 dan menjadi asisten dosen praktikum Botani Farmasi pada tahun 2016.

Selain itu, penulis juga aktif dalam berbagai kegiatan kemahasiswaan dan

kepanitiaan yaitu Anggota Divisi Hubungan Masyarakat (Humas) & Publikasi

Retreat Persekutuan Mahasiswa Kristen (PMK) Apostolos 2016, Koordinator

Divisi Pendaftaran & P3K Retreat PMK Apostolos 2017, Anggota Divisi Humas

Herbal Cosmetic Competition 2017, Anggota Divisi Humas Seminar Nasional

2017, dan Pengurus PMK Apotolos periode 2016/2017 sebagai Anggota Divisi

Doa & Pemerhati. Selain itu penulis juga aktif terlibat dalam organisasi luar

kampus. Penulis pernah menjadi Pemimpin Komunitas Sel “Chashaq” 2016-2019.


Documents

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI … · 2019. 8. 29. · pengendalian berbagai faktor risiko (PERDOSSI, 2011). Pencegahan stroke sekunder dapat dilakukan dengan pemberian